ONZIEME LEÇON

Arthrites tuberculeuses du genou; attitude vicieuse dans la demi- Ilexion jointe à la rotation en dedans, ou plus souvent en dehors ; luxations pathologiques en arrière et en dehors les plus fréquentes. — Arthrites traumatiques. — Importance des traumatismes, et en particulier, de l’entorse sur la production des arthrites chroniques ; nécessité dans ces cas, d’une immobilisation rigoureuse et suffisamment prolongée. — Résection du genou faite avec succès dans un cas d’arthrite traumatique.

Un grand progrès a été accompli par la démonstration de la nature tuberculeuse des lésions autrefois décrites sous le nom d’altérations fongueuses des articulations. Mais une tendance à l’exagération a fait regarder comme tuberculeuses toutes les maladies chroniques des jointures, autrefois décrites sous le nom de tumeurs blanches. Déjà, à propos de la coxalgie, nous avons fait remarquer que toutes les arthrites chroniques de l’articulation coxo-fémorale n’étaient pas de nature tuberculeuse. A côté des coxalgies tuberculeuses, qui sont les plus nombreuses, nous avons décrit les coxalgies rhumatismales, les coxalgies dues à l’ostéo-myélite de l’os iliaque ou de la tête fémorale.

De même pour l’épaule; à côté des scapulalgies tuberculeuses, nous avons étudié un fait dû à une ostéite chronique de la tête humérale, à laquelle la diathèse tuberculeuse était complètement étrangère. Ce qu’il faut, c’est, dans chaque cas particulier, chercher à faire la

part de ce qui appartient à la tuberculose, et de ce qui lui est étranger. C’est cette étude que nous essayerons de faire pour le genou, à propos des nombreux malades qui sont actuellement en cours de traitement dans notre service.

Comme type des arthrites tuberculeuses du genou, nous prendrons le malade actuellement couché au n° 42 de notre salle Saint-Landry. C’est un homme de trentetrois ans, exerçant la profession de garçon de restaurant, qui est entré, le 11 mars 1889, à l’Hôtel-Dieu.

En 1887, il a fait une chute, et a ressenti une vive douleur dans le gros orteil gauche. Entré à la Pitié, il fut soigné pendant deux mois et demi dans le service du professeur Jaccoud. Au bout de ce temps, la suppuration apparaît au niveau du pied ; le malade passe dans le service de M. Yerneuil, qui diagnostique une ostéite tuberculeuse, et pratique, le 11 juin, l’amputation du gros orteil et de la tête du métatarsien correspondant. Le malade sort guéri, le 28 juillet.

La même année, en décembre 1887, il entre de nouveau dans le service de M. Yerneuil pour une grosseur siégeant à l’angle de l’omoplate gauche, et développée à la suite d’un coup de couteau reçu un an auparavant. Peu de temps après son entrée à l’hôpital, la tumeur s’ouvre; le malade sort au bout de trois semaines; mais la suppuration continue pendant plusieurs mois. C’était là, bien évidemment, une gomme tuberculeuse.

Au mois de mai 1888, notre malade fait une chute dans un escalier, et se contusionne le genou droit. Au bout de trois jours, il est obligé de s’arrêter, tant sont fortes les douleurs qu’il ressent dans l’articulation. On exerce de la compression sur la jointure, et l’on applique un appareil silicaté qui est laissé en place pendant

ARTHRITES TUBERCULEUSES.

quatre semaines. Le malade reprend son travail, mais l’enflure du genou reparaît avec de vives douleurs. Le 21 octobre, on pratique une nouvelle compression, et l’on applique un appareil immobilisateur qui est laissé en place pendant un mois. Cependant le genou reste gros et douloureux; c’est alors que le malade se décide à entrer à l’Hôtel-Dieu, le 11 mars.

Actuellement le genou est placé dans la demi-flexion; la jambe forme avec la cuisse un angle de 135° environ. En même temps le genou repose par sa face externe sur le plan du lit. C’est là, du reste, l’atlitude classique, dans les arthrites chroniques du genou. En effet, la demiflexion a pour résultat de relâcher les ligaments et la synoviale articulaire. Aussi est-ce la situation que prend le genou lorsque la synoviale vient à être distendue par du liquide ou par des fongosités. C’est cette même attitude que l’on détermine au moyen des injections forcées pratiquées dans l’intérieur de l’articulation, comme nous l’ont appris dès longtemps les expériences de Bonnet. Pour peu que le malade soit resté quelque temps au lit sans être convenablement immobilisé dans un appareil, il est habituel de voir se combiner à la demi-flexion, soit l’adduction et la rotation en dedans, soit l’abduction jointe à la rotation en dehors. Parfois en effet la cuisse éprouve un mouvement de torsion en dedans, et le genou malade vient appuyer par son côté interne sur le genou du côté opposé. Mais, plus souvent, c’est l’abduction jointe à la demi-flexion et à la rotation en dehors qui se produit. Celte abduction peut être assez complète pour que le genou repose par toute sa face externe sur le plan du lit; mais, dans la plupart des cas, l’abduction et la rotation en dehors se font incomplètement; le membre appuie seulement par la face externe de la jambe et de

la cuisse sur le plan sous-jacent, tandis que le genou lui-même est privé de soutien. Il en résulte une distension, et, à la longue, une usure du ligament latéral externe, dangereuse au point de vue de la production des luxations pathologiques. En effet, c’est le plus souvent une subluxation du tibia en arrière que l’on observe, et cette subluxalion se combine, chez la plupart des malades, à l’abduction et à la rotation en dehors, dont on juge bien par le déplacement qu’a subi la crête tibiale par rapport à l’axe du fémur. C’est précisément ce même déplacement qui existait chez la malade couchée au n° 3 de la salle Notre-Dame, et chez laquelle nous avons fait hier un redressement sous le chloroforme. Chez elle aussi, le genou était dans la demi-flexion, et déjà l’on pouvait constater un certain déplacement du tibia en arrière et en dehors; nul doute que si cette attitude vicieuse du membre n’eût été corrigée, on aurait vu se produire à la longue une véritable luxation dans le même sens.

Pour en revenir à notre malade actuel, chez lui le genou affecte la forme globuleuse ; sa consistance est partout uniforme. C’est la consistance mollasse, pâteuse que donne au doigt la présence des fongosités. La palpation permet de constater une indolence complète au niveau de la rotule et du condyle interne du fémur; il existe, au contraire, une assez vive sensibilité au niveau du condyle externe; il est probable que les lésions osseuses sont surtout localisées en ce point. Nous constatons en même temps une vive douleur au niveau de l’interligne articulaire, de chaque côté du tendon rotulien. C’est là du reste un point au niveau duquel la douleur est souvent localisée dans l’arthrite du genou; beaucoup de malades se plaignent de souffrir sur les

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parties latérales du tendon rotulien, et de très bonne heure, on observe le gonflement du tissu adipeux qui double normalement la synoviale en ce point.

Il n’y a point d’ankylose ; mais les mouvements de flexion et d’extension ne peuvent être exécutés complètement; la flexion n’atteint pas tout à fait l’angle droit. La douleur et la contracture des muscles péri-articulaires sont les deux causes qui entravent les mouvements de l’articulation. Nous en aurons fini avec l’exposé des symptômes, si nous disons qu’ici, comme dans tous les faits semblables, on retrouve la douleur à la pression à distance. Il suffit, en effet, d’exercer un léger choc sur le talon pour réveiller une vive sensibilité au niveau de l'interligne articulaire du genou.

Le diagnostic ne me semble prêter ici à aucun doute. Tout paraît bien, chez ce malade, plaider en faveur de la nature tuberculeuse de la lésion articulaire. Déjà, du reste, cet homme a été atteint d’une ostéo-arthrite tuberculeuse du pied pour laquelle il a subi la résection du premier métatarsien ; il a eu ensuite une gomme scrofuleuse du dos. A l’appui de notre diagnostic, nous pouvons invoquer encore les caractères cliniques de l’arthrite que nous avons sous les yeux. Nous y retrouvons en effet cette sensation uniforme de mollesse pâteuse que donnent les fongosités. L’évolution lente, la marche chronique qu’a prise l’affection, dès le début, est bien encore en rapport avec la nature tuberculeuse des lésions. Enfin, si notre diagnostic avait besoin d’une confirmation, nous la trouverions aisément dans les lésions existantes du côté du larynx et des poumons. Notre malade, en effet, a la voix voilée, éteinte, de la laryngite tuberculeuse; il tousse incessamment. Au sommet de la poitrine, nous constatons de la submatité ; à droite,

la respiration est rude; à gauche, il existe même des craquements humides.

Du malade que je viens d’analyser devant vous, nous pouvons rapprocher celui que nous allons opérer ce matin pour une lésion étrangère à l’articulation du genou, et qui est couché au n° 18 de la salle Saint-Landry. Cet homme est atteint, en effet, d’une ostéo-arthrite tuberculeuse suppurée de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, du côté gauche, pour laquelle nous allons pratiquer la résection. Mais en même temps il porte une hydarthrose du genou droit, survenue lentement, froidement, sans aucune cause apparente, sans avoir jamais causé au malade de vraies douleurs. Bien que, dans ce cas, nous ne puissions percevoir la sensation caractéristique des fongosités, et que le terme d’hydarthrose soit le seul qui nous paraisse convenir pour désigner en clinique l’affection que nous avons sous les yeux, il est cependant bien à craindre que la présence du liquide ne révèle ici l’existence d’une arthrite tuberculeuse, étant donnée la lésion du pied dont la véritable nature ne saurait prêter à aucun doute. Ce qui vient encore confirmer cette manière de voir, c’est, que le malade a eu, dans le cours de l’année 1888, une pleurésie qui a laissé comme traces de son passage un affaissement marqué du thorax du côté gauche, et un affaiblissement du murmure vésiculaire du même côté. Or, j’ai à peine besoin de vous rappeler combien la pleurésie est souvent l’indice de la diathèse tuberculeuse, et les relations intimes qui existent entre les inflammations pleurales et les manifestations externes de la tuberculose que nous observons en chirurgie.

Du reste, aucun des deux malades dont nous étudions l’histoire en ce moment n’a d'antécédents héréditaires

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tuberculeux; il est donc permis de songer ici à la tuberculose acquise, sans que rien vienne nous éclairer sur les circoustances de la pénétration de l’agent pathogène dans l’économie. Pour le premier malade, il est bien intéressant de noter la coïncidence frappante qui existe chez lui entre le traumatisme et les diverses localisations de la diathèse tuberculeuse. Il fait une chute, se contusionne le gros orteil, et voit apparaître en ce point une ostéo-arthrite tuberculeuse, qui nécessite l’amputation. C’est ensuite une gomme tuberculeuse qui se montre en un point de la région dorsale sur lequel avait porté précédemment un coup de couteau. Plus tard enfin, une nouvelle chute vient déterminer chez ce même malade l’arthrite tuberculeuse du genou, dont nous nous occupons en ce moment. Il est impossible, en recueillant de pareils faits, de ne pas les rapprocher des données expérimentales d’après lesquelles Max Scliüller, après avoir rendu des animaux tuberculeux, pouvait déterminer chez eux, au moyen du traumatisme, les manifestations de la tuberculose articulaire.

Chez les deux malades, le pronostic est fâcheux, vu la nature des lésions, et surtout vu l’existence des complications pulmonaires. Il est bien difficile de préciser d’une manière exacte quelle marche suivra la diathèse; mais il est à craindre que, chez le premier des deux malades dont nous avons parlé, les altérations tuberculeuses déjà fort avancées qui existent du côté du larynx et du poumon, ne déterminent la mort à brève échéance.

Quant au traitement, il consistera, chez le premier malade, dans le redressement de l’articulation pratiqué avec l’aide du chloroforme ; nous y joindrons l’immobilisation au moyen d’une gouttière plâtrée et la compres-

sion ouatée. De cette façon, nous pouvons espérer cal-

mer les douleurs, qui sont imputables surtout à la mauvaise attitude de l’articulation. Chez le second malade, le genou étant dans la rectitude, nous aurons uniquement recours à la compression pour provoquer la résorption du liquide épanché dans la jointure. Quant à l’arthrite suppurée du pied, nous pratiquerons la résection des extrémités osseuses malades; ou même, si nous trouvions les lésions trop étendues, nous serions obligés d’en venir à l’amputation du gros orteil, y compris la tête du métatarsien correspondant.

(Le traitement indiqué a été mis en œuvre chez nos deux malades. Le second a quitté l’hôpital avant la cicatrisation complète de la plaie opératoire du pied; l’hydarthrose du genou était améliorée, mais non complètement guérie. Quant au premier malade, il a été grandement soulagé par le redressement et l’immobilisation de la jointure malade, et depuis lors, aucun phénomène n’est venu attirer notre attention du côté de son genou. Mais la marche des lésions tuberculeuses a été extrêmement rapide du côté du larynx et des poumons, et la mort est survenue moins de huit mois après l’entrée du malade h l’hôpital. L’autopsie nous a permis de vérifier la nature tuberculeuse des lésions. La synoviale était entièrement tapissée de fongosités, et renfermait dans son intérieur une sérosité louche. Deux lapins et deux cobayes inoculés avec le contenu de la jointure n’ont pas tardé à se cachectiser, et lorsqu’on les a sacrifiés, ils présentaient les lésions manifestes de la tuberculose).

A côté des arthrites tuberculeuses, il y a lieu de décrire parmi les inflammations chroniques de l’articulation du genou les arthrites traumatiques. Nous en

ARTHRITES TRAUMATIQUES.

donnerons comme exemples deux malades actuellement en cours de traitement dans notre salle des femmes. La première est une femme de trente et un ans, domestique, entrée le 2 novembre 1888 à Y Hôtel-Dieu, et actuellement couchée au n° 2 de la salle Notre-Dame. Elle est atteinte d’une arthrite chronique du genou droit. Son histoire est la suivante : il y a douze ans, elle a fait une chute dans un escalier, en même temps qu’elle a reçu un coup de pied sur le genou. A ce moment, elle est restée trois semaines sans marcher, et a subi l’application de plusieurs vésicatoires au niveau du genou.

Il y a trois ans, la malade fait une nouvelle chute à la suite de laquelle le genou se tuméfie ; elle reste au lit pendant huit ou dix jours. Mais à la suite de ce second accident, la marche reste plus difficile ; la malade conserve une légère claudication. Enfin, six mois avant son entrée à l’hôpital, cette femme fait une troisième chute; cette fois, le genou enfle pour ne plus dégonfler; aucun traitement actif n’est fait. Il devient impossible de faire porter le poids du corps sur la jambe droite; la malade marche avec des béquilles, et ressent de vives douleurs pendant les mouvements.

Au moment de l’entrée de la malade à l’hôpital, on pouvait constater l’état suivant : le genou est très augmenté de volume ; les culs-de-sac synoviaux sont fortement empâtés. Il existe des douleurs à la pression au niveau de l’interligne articulaire; pas de douleurs au repos. L’auscultation des poumons est négative. Le 6 novembre, on pratiqua l’immobilisation au moyen d’un appareil plâtré, on fit, à deux reprises, le 10 et le 17 novembre, des pointes de feu.

Ayant pris. la direction du service, le 21 novembre,

Kirmisson. — Leçons. 1 1

je joignis au traitement précédent la compression ouatée, qui fut renouvelée le 7, et le 21 décembre. A cette dernière date nous constatons que le gonflement a diminué. La rotule est mobile et frotte sur la face antérieure des condyles, en donnant la sensation de craquements. 11 existe des mouvements notables de flexion et d’extension; et, pendant l’extension complète, on constate des mouvements anormaux de latéralité. Les parties molles péri-articulaires sont le siège d’un empâtement manifeste; mais dans la jointure elle-même, il n’existe ni liquide, ni fongosités.

Le 25 décembre, nous fîmes l’application d’un appareil silicaté, qui, le 15 février 1889, fut fendu suivant la longueur du membre, à son côté interne, et muni d’œillets, de façon à pouvoir le lacer et le transformer en appareil amovo-inamovible. En même temps nous avons recours à l’électrisation du triceps et au massage, de façon à favoriser la nutrition des muscles et la résorption des produits inflammatoires. Depuis lors une amélioration très sensible s’est produite dans l’état de la malade. Hier encore, 18 mars, nous avons pu nous en rendre compte à la levée de l’appareil. Le gonflement du genou a beaucoup diminué, ainsi qu’en témoigne la laxité de la peau. Le triceps reprend des forces et commence à pouvoir soulever le membre au-dessus du plan du lit. En même temps l’état général s’est très notablement amélioré; la malade a pris beaucoup d’embonpoint.

En résumé, malgré le gonflement énorme du genou constaté lors de l’entrée de la malade, malgré l’apparence fongueuse de la jointure, nous nous croyons en droit d’affirmer qu’il ne s’agit pas ici d’une arthrite tuberculeuse. En effet, depuis que nous observons cette malade, il n’y a eu aucune tendance à l’aggravation,

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bien moins encore à la suppuration; au contraire, sous l’influence du traitement, une amélioration considérable s’est produite. En même temps, l’état général est devenu beaucoup meilleur ; cette femme a notablement engraissé; la poitrine, examinée par nous à plusieurs reprises, ne nous a jamais décelé la moindre trace de lésions tuberculeuses. Nous en concluons qu’il s’agit ici d’une arthrite purement traumatique, développée sous l’inlluence des chutes successives qu’a faites cette femme. De là, des entorses répétées de l’articulation du genou, et des altérations chroniques du côté des surfaces articulaires et des ligaments, qui ont abouti à l’état actuel. Aussi, bien qu’une pareille arthrite n’aille pas sans laisser une gêne persistante des fonctions de la jointure, croyons-nous pouvoir porter ici un pronostic favorable. (En effet, la malade, très améliorée, a pu quitter l’hôpital pour se rendre au Vésinet; depuis lors, nous n’avons plus eu de ses nouvelles.)

La seconde malade dont je désire vous présenter l’histoire, couchée au n° 5 de la salle Notre-Dame, nous offre un exemple intermédiaire entre l’arthrite traumatique pure et l’arthrite rhumatismale.

En effet, née d’un père rhumatisant, cette jeune femme, qui a aujourd’hui vingt-quatre ans, a eu, il y a quatre ans, un rhumatisme articulaire du genou droit. Au mois de février 1888, elle a fait une chute. Elle est tombée sur un trottoir, et son genou a présenté tout de suite un gros gonflement; ce qui doit nous faire penser à l’existence d’une hémarlhrose traumatique. Nous savons, en effet, que lorsque, à la suite d’un accident, une hydarthrose se produit dans le genou, l’épanchement de liquide ne se manifeste souvent que deux ou trois jours après le traumatisme. L’épanchement sanguin, au

contraire, se produit immédiatement. La douleur, nous dit la malade, était surtout marquée au niveau du ligament latéral interne. Il y a donc eu très probablement entorse, déchirure partielle de ce ligament. Vous savez, du reste, et c’est un point sur lequel je ne cesse d’attirer votre attention, que, pour chaque articulation, il existe un ligament qui est tout particulièrement le siège de l’entorse. Or, pour le genou, ce ligament, c’est le ligament latéral interne; pour le coude, c’est le ligament latéral interne également; pour l’articulation tibio-tarsienne, c’est le ligament péronéo-astragalien antérieur, qui est le siège habituel des lésions dans l’entorse.

Trois mois après ce premier accident notre malade faisait une nouvelle chute, à la suite de laquelle elle put se relever et marcher. Mais, continuant à souffrir, elle se présenta vers la fin de juillet à la consultation de l’Hôtel-Dieu. On lui fit d’abord de la compression ouatée, puis on appliqua un appareil silicaté que la malade garda, tout en marchant, jusqu’au jour de son entrée à l’hôpital, le 26 novembre. A ce moment, l’examen nous a donné les résultats suivants :

La rotule es! soulevée par un épanchement abondant de liquide. La synoviale est surtout distendue du côté interne ; au côté externe, il y a moins de gonflement. Par la pression l’on provoque une vive douleur au niveau de l’insertion inférieure du ligament latéral interne; au côté externe, l’on ne réveille pas de douleurs. La mobilité latérale du genou dans l’extension complète est très marquée. Il existe une atrophie très manifeste du triceps; il est impossible à la malade de soulever le membre au-dessus du plan du lit. Celte femme est enceinte de huit mois. Elle ne tousse pas; elle ne présente

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rien d’anormal du côté des poumons, ni à la percussion, ni à l’auscultation. J’appliquai un appareil silicaté englobant tout le membre inférieur, et, le 2 décembre, la malade quitta l’hôpital pour aller faire ses couches chez elle.

Le 28 janvier, elle se présente de nouveau dans le service; elle a accouché heureusement, et son accouchement ne semble avoir rien amené de spécial du côté de son genou. Du reste elle continue à en souffrir. Elle ne peut appuyer le poids du corps sur le membre malade et marche seulement à l’aide de béquilles. Nous la revoyons à la fin de février. Elle porte son appareil depuis trois mois. Celui-ci est fendu sur son bord interne, et nous pouvons constater qu’aucune amélioration ne s’est produite du côté du genou. Nous remettons l’appareil en place, et nous engageons la malade à sevrer son enfant, qu’elle nourrissait jusqu’ici, et à rentrer dans le service.

Elle y est revenue le 13 mars; et nous pouvons constater actuellement que les douleurs sont plus vives que par le passé. Elles s’exaspèrent sous l’influence du moindre mouvement. Il y a delà chaleur à la main; l’épanchement articulaire est devenu beaucoup plus abondant ; le cul-de-sac supérieur de la synoviale est énormément dilaté. Cependant la tension intra-articulaire n’est pas très forte; aussi est-il possible d’imprimer à la rotule des mouvements très étendus. La distension et l’usure des ligaments sont telles que les mouvements anormaux de latéralité sont de plus en plus prononcés; la jambe, mobile en tous sens, mérite véritablement le nom de jambe de polichinelle.

En résumé, chez celte malade, nous ne trouvons aucun antécédent tuberculeux. L’examen minutieux de la poi-

trine ne nous permet de constater aucune manifestation actuelle de tuberculose du côté des poumons. Du côté de l’articulation malade, nous ne rencontrons, non plus, aucune trace de fongosités; en revanche, nous constatons une arthrite chronique avec tendance à la destruction de plus en plus marquée de tous les éléments constituants de l’articulation; et, comme causes, nous pouvons invoquer l’existence d’un rhumatisme antérieur, et les deux chutes que la malade a faites successivement sur la même articulation. Il est bien évident, en outre, qu’ici, comme dans beaucoup de cas analogues, la puerpéralité a exercé une influence fâcheuse. C’est elle qui' a déterminé la tendance à la purulence, qui se traduit par l’exacerbation dans les douleurs, l’augmentation de la chaleur locale, la rougeur de la peau, la distension croissante de la synoviale.

D’après ce que nous venons de dire, le pronostic nous semble ici beaucoup moins grave que s’il s’agissait d’une arthrite tuberculeuse. Cependant, au point de vue local, le pronosticne laisse pas que d’êtreextrêmement fâcheux. Il existe, en effet, une dislocation telle de l’articulation qu’il est impossible d’espérer lui voir reprendre un fonctionnement utile. Les symptômes que nous venons d’énumérer nous montrent que la maladie est entrée désormais dans une phase nouvelle, celle de la suppuration; et il est à craindre que si l’on n’intervient pas par une opération, des abcès ne s’ouvrent à l’extérieur, laissant à leur suite des trajets fistuleux et des suppurations interminables qui peuvent mettre en danger les jours de la malade.

Depuis sept mois, le traitement méthodique par l’immobilisation et la compression a été mis en œuvre sans résultat. Du reste, à l’heure actuelle, les lésions nous

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paraissent beaucoup trop avancées et beaucoup trop graves pour qu’on puisse espérer la guérison par les seuls moyens de douceur. Il est devenu nécessaire de recourir à une opération chirurgicale. Celte opération nous semble devoir être ici la résection du genou. Sans doute une amputation pratiquée à la partie inférieure de la cuisse nous permettrait d’obtenir une guérison à la fois plus rapide et plus radicale. Mais étant donné l’âge de la malade, qui n’a que vingt-quatre ans, ce fait que les lésions ne nous paraissent pas trop étendues, et que surtout nous ne les regardons pas comme étant de nature tuberculeuse, il nous semble qu’une résection peut être tentée avec les plus grandes chances de succès.

C’est d’après la même considération, à savoir qu’il ne s’agissait pas d’une arthrite tuberculeuse, que je suis intervenu, il y a deux ans, chez une femme atteinte d’une arthrite chronique du genou droit, malgré son âge avancé. Cette femme avait cinquante-cinq ans. Elle portait une arthrite dont l’origine était dans une contusion violente de l’articulation, et qui avait causé la suppuration sous la forme d’un volumineux abcès siégeant au côté externe de la jointure. Malgré ces circonstances défavorables, la résection du genou donna un excellent résultat. La cicatrisation se fit très rapidement avec une suppuration des plus minimes, et la malade put quitter l’hôpital entièrement guérie, conservant seulement de très faibles mouvements de flexion et d’extension au niveau du genou, et marchant avec facilité.

Pour en revenir aux deux malades qui sont l’objet de cette leçon, l’enseignement pratique qui se dégage de leur histoire, c’est qu’il faut toujours accorder la plus grande importance aux traumatismes des articulations. Chez l’une et l’autre de nos deux malades, l’articulation

du genou a été le siège de traumatismes répétés qui n’ont jamais été soignés méthodiquement. Jamais, en effet, les malades n’ont été soumises à une immobilisation rigoureuse et suffisamment prolongée. Aussi l’arthrite a-t-elle fait des progrès continuels, et a-t-elle abouti aux lésions graves que j’ai eu l’occasion de vous signaler. Il semble bien que, chez l’une et l’autre de ces deux femmes, la lésion initiale ait consisté dans une entorse du ligament latéral interne. Or, de toutes les lésions traumatiques des articulations, il n’en est pas qui méritent une plus grande attention que l’entorse. Vous voyez, d’après l’histoire des deux malades précédentes, à quelles fâcheuses conséquences peut aboutir un pareil traumatisme, s’il n’est pas l’objet d’un traitement convenable. J’ai pu observer, en 1883, à l’hôpital Saint-Louis, et suivre ensuite pendant plusieurs années, un jeune homme qui, pour n’avoir pas reçu de soins suffisants à la suite d’une entorse du genou, conserva pendant un temps forL long, de l’impuissance et des douleurs du membre, en même temps qu’un épanchement séreux dans l’articulation. Pour ma part, j’ai l’habitude de déclarer aux malades présentant une entorse du ligament latéral interne du genou qu’ils sont atteints d’une lésion grave, et nécessitant pour son entière guérison un temps au moins aussi long que le ferait une fracture de jambe. Ayant traité d’après ces idées un certain nombre de ces entorses du genou, j’ai eu la satisfaction d’obtenir de très bons résultats. J’ai conservé notamment le souvenir très net d’nn homme de cinquante-deux ans auquel j’ai donné des soins, en 1883, à l’hôpital Saint-Louis, pour une entorse du genou. Cet homme, qui exerçait laporfession d’emballeur, avait été contusionné, la veille de son entrée à l’hôpital, par une caisse du poids de

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40 kilos environ, qui était venue le frapper au niveau du genou gauche. Au moment même de l’accident, le malade était tombé, sans qu’il eût pu, ni se relever, ni marcher depuis lors. Le lendemain, nous constations un gonflement considérable du genou, avec un volumineux épanchement dans le cul-de-sac supérieur de la synoviale. Il existait une déviation considérable de la jambe en dehors , de sorte que la cuisse et la jambe formaient, par leur réunion, un angle obtus ouvert en dehors. Cette déformation pouvait être exagérée au point d’amener la cuisse et la jambe à former presque un angle droit. Il existait un point très douloureux au niveau de l’attache supérieure du ligament latéral interne sur le condyle interne du fémur. Les mouvements anormaux de latéralité présentaient une amplitude considérable.

Après avoir ramené autant que possible la jambe dans l’axe de la cuisse, nous appliquâmes un appareil ouaté compressif, et nous déposâmes le membre dans une gouttière, où il resta jusqu’au 19 juin. A celte époque, le gonflement du genou ayant presque entièrement disparu, un appareil silicaté fut appliqué. Le malade commença à marcher, le 24juin, en s’appuyant sur des béquilles; mais il conserva pendant deux mois son appareil immobilisateur. Nous avons pu le revoir longtemps après sa sortie de l’hôpital ; à pari un peu de raideur de l’articulation, il était complètement guéri; il ne conservait aucune trace des mouvements anormaux de latéralité.

A la suite de cette leçon, nous avons pratiqué la résection du genou chez la jeune femme dont nous donnons plus haut l’histoire. Après avoir ouvert l’arti-

culation, nous avons constaté dans son intérieur l’existence de liquide purulent et de fongosités en grande abondance tapissant la face interne de la synoviale. L’extrémité supérieure du tibia était le siège de lésions très avancées; il existait, en effet, dans l’épaisseur du plateau tibial deux foyers d’ostéite remplis de fongosités que nous dûmes enlever avec la cuiller tranchante. La suture osseuse fut faite avec deux fds d’argent. Afin de maintenir plus exactement les os en rapport, et de s’opposer au déplacement du tibia en avant, qui a tant de tendance à se produire à la suite de la résection du genou, j’entrecroisai chacun des fils en huit de chiffre. Une des anses du fil tournée vers le creux poplité reliait la face postérieure des deux os, l’entrecroisement avait lieu vers la partie centrale des extrémités osseuses, et la seconde anse formée par l’entortillement des deux extrémités libres du fil répondait à la partie antérieure du fémur et du tibia. Nous avions conservé la rotule; les deux bouts du tendon rotulien furent suturés au catgut et la peau réunie à l’aide du crin de Florence, après interposition de deux drains sortant par les angles interne et externe de la plaie. La guérison ne fut point aseptique; il y eut de la suppuration, surtout au niveau de l’extrémité supérieure de la jambe, sans doute en rapport avec les lésions dont nous avions constaté l’existence du côté du tibia. Nous dûmes même pratiquer une incision et un drainage en ce point. Nous arrivâmes ainsi à tarir la suppuration, et la malade put quitter l’hôpital. Nous l’avons revue depuis lors. Son état général reste excellent. Mais elle conserve au niveau du genou de légers mouvements de flexion et d’extension, qui l’obligent à porter un appareil.