DOUZIÈME LEÇON

Arthrites rhumatismales. — Arthrite liée à’ une’ ostéite épiphysaire du condyle interne du fémur avec un léger degré de genu-valgum. — Arthrites syphilitiques du genou , leur fréquence. — Arthropathie tabétique traitée par la résection du genou. — Indications des travaux récents sur la question. — Déformation particulière du tibia simulant la luxation du tibia en arrière.

Nous avons étudié, dans noire dernière leçon, les arthrites chroniques du genou de nature tuberculeuse, et les arthrites traumatiques. A côté des deux variétés précédentes, il nous faut examiner maintenant les arthrites rhumatismales.

Déjà, la malade qui a subi mardi dernier la résection du genou, nous offrait un intermédiaire entre les deux variétés traumatique et rhumatismale, puisque, comme nous l’avons signalé, avant ses deux chutes successives, elle avait eu une attaque de rhumatisme articulaire. La malade couchée au n° 3 de la salle Notre-Dame nous fournit un exemple bien net d’arthrite rhumatismale pure.

C’est une femme de quarante-huit ans, entrée à l Hôtel-Dieu le 11 mars 1889. Elle exerce la profession de cardeuse de matelas, et, dans son travail, elle appuie constamment la carde sur son genou gauche, ce qui a pu être une cause de la localisation de la maladie à celle jointure. Le 29 décembre dernier, cette femme a com-

mencé à souffrir de l’épaule gauche d’abord, puis du coude droit, el de l’articulation tibio-tarsienne du même côté. Enfin, le mal s’est localisé au genou gauche. Le début de sa maladie s’est accompagné de frissons et de vomissements. «

A son entrée, le genou gauche était dans la flexion à angle aigu, de forme globuleuse, arrondie; excessivement douloureux à la pression, et sous l’influence des moindres mouvements. Il a été heaucoup plus volumineux, nous dit la malade; ce qui tenait sans doute à la présence d’un épanchement articulaire. Actuellement, il est impossible de constater l’existence de la plus petite quantité de liquide dans l’articulation. La malade n’ayant jamais été soumise à l’immobilisation, il existe déjà une subluxation marquée du tibia en arrière et en dehors ; on s’en rend bien compte par ce fait que la crête tibiale prolongée par en haut vient tomber en dehors de la rotule. On ne constate point de ganglions engorgés à la racine du membre, ni aucune lésion viscérale à signaler. La percussion et l’auscultation du thorax, restent tout à fait négatives.

Pour arriver au diagnostic, nous devons prendre en considération le mode de début de l’affection. Ici plusieurs articulations ont été envahies successivement; puis, le mal s’est localisé sur une seule jointure. C’est là une marche qu’affecte souvent le rhumatisme blennorhagique. Mais, dans le cas particulier, nous n’avons aucune raison de suspecter une semblable origine. A aucun moment, la malade n’a souffert en urinant; elle n’a point eu, et elle ne présente pas encore, à l’heure actuelle, de pertes leucorrhéiques. En revanche, elle habile un rez-de-chaussée, et peut-être a-t-elle été soumise à l’humidité, bien qu’elle n’accuse

ARTHRITES RHUMATISMALES. 173

pas nettement cette cause. Le début fébrile est aussi en faveur du rhumatisme; il contraste avec ce que Ion observe habituellement dans la tuberculose, où les lésions s’établissent lentement, sourdement, du côté des jointures, affectant dès l’origine une marche chronique.

Nous ne trouvons non plus, chez cette malade, aucun antécédent personnel ou héréditaire qui puisse nous faire admettre chez elle l’existence de la tuberculose. Son père est mort asthmatique; sa mère a vécu jusqu’à l’âge de quatre-vingt-deux ans, et a toujours été bien portante. La malade elle-même n’a aucun signe de tuberculose pulmonaire. En résumé, tout concourt ici à nous faire regarder le diagnostic d’arlhrite rhumatismale comme évident.

Le traitement a déjà été commencé; le vendredi, 15 mars, nous avons pratiqué le redressement brusque sous le chloroforme, et nous avons pu réussir à placer le membre dans une rectitude parfaite. Nous l’avons ensuite immobilisé dans une gouttière plâtrée, et nous avons pratiqué la compression ouatée. Les bons effets de ce traitement n’ont pas tardé à se faire sentir; déjà la malade se déclare grandement soulagée, et nous pouvons espérer chez elle une entière guérison. Nous devons toutefois faire des réserves sur la possibilité de la terminaison par ankylosé, tant est grande, dans cette variété d’arthrites, la tendance à la formation de dépôts plastiques et de brides fibreuses, qui amènent la soudure des extrémités articulaires.

Nous possédons encore en ce moment un autre fait intéressant d’arlhrite chronique du genou sur lequel je désire attirer votre attention. Il s’agit d’une jeune fille

entrée à l’Hôtel-Dieu le 9 janvier dernier, et couchée au n° 6 de la salle Notre-Dame. Agée de seize ans, elle a commencé à souffrir du genou gauche, trois mois avant son entrée dans notre service. Le début de cette affection a été lent, et ne s’est point accompagné de fièvre. Cette jeune fille est employée dans un magasin, où elle travaille constamment debout. Elle ressentait dans le membre inférieur gauche des douleurs qui occasionnaient la claudication, surtout le soir, après la fatigue de la journée. Un repos de huit jours amena un soulagement; mais à peine la malade reprit-elle ses occupations que les douleurs reparurent. Il y a un mois, un nouveau symptôme a fait son apparition, c’est un gonflement marqué du genou.

A son entrée parmi nous, nous notons l’existence d’un certain degré de genu valgum. Le genou malade présente un gonflement, surtout prononcé au-dessous de la rotule, sur les bords du tendon rotulien, dans ce point qui correspond au lissu adipeux doublant normalement la synoviale, et où se localisent si souvent les lésions de l’arthrite au début. Un peu de liquide existe dans la jointure; la synoviale donne à la palpation la sensation mollasse, pâteuse, des fongosités.

Quant à l’état général, il ne laisse rien à désirer. La malade a seize ans, et est très développée pour son âge. Elle ne présente aucun antécédent scrofuleux; rien d’anormal du côté du poumon.

Le 13 janvier, nous avons pratiqué l’immobilisation de la jointure au moyen d’un appareil plâtré, et nous y avons joint la compression ouatée. En dépit de ce traitement, aucune amélioration n’a été obtenue. Au contraire, nous avons vu se développer sous nos yeux un point de plus en plus douloureux au niveau du condyle interne

ARTHRITE LIÉE A UNE OSTÉITE ÉPIPHYSAIRE. 175

du fémur. Les douleurs étaient surtout violentes pendant la nuit.

En présence de ces symptômes, nous nous demandâmes si nous n’avions pas affaire à une ostéite syphilitique du condyle interne, et nous eûmes recours au traitement spécifique, emplâtre de Vigo sur le genou, sirop de Gibert à l’intérieur. Nous n’obtînmes aucun résultat. Les douleurs et la tuméfaction étaient de plus en plus marquées au niveau du condyle interne; on percevait à la main une augmentation de la température locale dans le même point. Nous craignions de voir d’un jour à l’autre la suppuration se manifester à ce niveau.

C’est alors que, le 21 février, nous eûmes recours à l’application de pointes de feu sur toute la surface du genou, surtout multipliées au niveau du condyle interne ; et nous fîmes suivre ce traitement de l’emploi de la compression ouatée. Sous l’influence de cette intervention, une amélioration considérable ne tarda pas à se montrer. Le gonflement a beaucoup diminué, les douleurs également. Il reste seulement un peu de sensibilité à la pression.

Quel nom devons-nous donner à l’arthrite chronique que nous présente cette jeune fille, et dont je viens de vous rappeler brièvement l’histoire? Etant donné l’âge de la malade, le début lent et insidieux de l’affection, la première idée qui se présente à l’esprit est celle de la tuberculose. Mais il est à remarquer que la malade présente un état général excellent; elle est robuste, ne tousse point. On ne trouve, à l’examen de la poitrine, aucun indice d’une altération pulmonaire. Pour toutes ces raisons, nous rejetons chez elle l’idée d’arthrite tuberculeuse. Nous n’avons pas, non plus, à penser au

rhumatisme dont l’arthrite actuelle n’a pas eu le début aigu, et dont la malade n’a jamais présenté de manifestations. Enfin, nous ne trouvons dans l’histoire de l’affection aucun traumatisme auquel nous puissions rapporter les lésions.

En revanche, nous avons affaire à une arthrite survenant chez une jeune fdle de seize ans, qui reste debout pendant toute la journée, et qui présente un certain degré de genu valgum. Dans ces conditions, il nous semble que les douleurs localisées au condyle interne du fémur que nous avons notées chez cette jeune fille peuvent être mises sur le compte d’un point d’ostéite juxta-épiphysaire. A cet âge, en effet, l’épiphyse inférieure du fémur n’est pas encore soudée au corps de l’os; les fatigues occasionnées par la station debout longtemps continuée, les pressions exagérées qui s’exercent au niveau du condyle interne sur un membre légèrement dévié en valgum, sont autant de circonstances qui peuvent être invoquées pour expliquer chez notre malade le développement de l’ostéite. Nous formulerons donc notre diagnostic de la façon suivante : arthrite chronique du genou développée au voisinage d’un point d’ostéite juxta-épiphysaire. Le pronostic qui en découle est nécessairement favorable. Déjà, du reste, une amélioration considérable a été obtenue. Nous aurons désormais recours au massage, à l’électrisation du triceps et aux bains sulfureux, dans le but de rétablir les mouvements. (Ce traitement a eu tout le succès que nous en attendions, et la malade a pu quitter l’hôpital entièrement guérie.)

J’ai à peine besoin de vous rappeler l’existence des arthriles syphilitiques du genou. Dans la leçon que nous

ARTHR0PATH1E TABÉTIQUE.

devons consacrer à l’étude des arthropathies syphilitiques en général, vous pourrez voir que tous les faits sur lesquels sera basée notre description se rapportent à l’articulation du genou. Je n’y insiste donc pas. Je désire maintenant appeler votre attention sur un homme couché au n° 25 de la salle Saint-Landry, et qui nous offre un exemple d’arthropathie tabétique du genou. C’est surtout au point de vue du traitement qui a été mis en œuvre dans ce cas particulier que je me propose d’insister.

Cet homme est entré dans mon service à l’hôpital Broussais, le 18 octobre 1888. Cinq ans auparavant, il avait ressenti pour la première fois des douleurs dans les membres supérieurs et inférieurs. Ces douleurs affectaient le caractère des douleurs fulgurantes; elles revenaient par accès, persistaient quelquefois huit jours, se reproduisant à tout instant. Elles étaient surtout prononcées l’hiver. Dans l’intervalle de ces crises, il ressentait dans les deux genoux des douleurs continues, mais peu violentes. Le malade raconte en outre que chaque fois qu’une douleur fulgurante se produisait, elle s’accompagnait d’une secousse provoquant dans les genoux un léger mouvement de flexion. Ces douleurs n’ont pas reparu depuis l’hiver dernier.

Un an après le début de ces accidents, parurent des troubles oculaires. Le malade constata, à plusieurs reprises, qu’il y voyait trouble, et sa femme lui fît remarquer que ses pupilles étaient inégales, la droite étant largement dilatée, tandis que la gauche paraissait au contraire contractée. C’est vers cette même époque qu’il fut pris de rétention soudaine d’urine. Mais cette rétention n’était que passagère, et n’a d’ailleurs persisté que fort peu de temps.

Kirmisson. — Leçons. 12

Le malade était à peu près bien, ne présentant plus ni trouble sensitif, ni trouble moteur, lorsqu’il y a sept mois il fit un léger faux pas et perçut un craquement clans le genou droit. La douleur fut si peu prononcée que le malade put continuer sa route et faire encore plusieurs kilomètres. Mais, les jours suivants, le genou se tuméfia, le malade continua à souffrir et se mit à boiter. Néanmoins il ne dut pas interrompre son travail.

En dépit de l’application de plusieurs vésicatoires, le genou augmenta progressivement de volume. De plus, il y a trois mois environ, la jambe commença à se porter en dehors, le membre inférieur s’incurva sur lui-même et décrivit une concavité interne dont le sommet siégeait au niveau de l’interligne articulaire fémoro-tibiale. Cette pseudo-luxation fît des progrès tels que bientôt tout travail devint impossible.

Au moment de l’entrée du malade à l’hôpital, l’articulation malade présentait une tuméfaction considérable. En effet, tandis que le genou gauche mesuré au niveau de la partie moyenne de la rotule mesure 33 centimètres, le genou droit présente, au même niveau, une circonférence de 41 centimètres. Les méplats existant normalement de chaque côté de la rotule sont remplacées par des bosselures si saillantes que la rotule, cachée au fond d’une dépression, est difficile à explorer. La palpation de l’articulation n’est pas douloureuse. Les condyles du fémur et le plateau tibial sont très augmentés de volume, mais non douloureux. Le tibia se trouve subluxé en dehors. Pendant la marche, le condyle interne du fémur fait en dedans une saillie très prononcée, tandis que le plateau tibial se porte en dehors; la concavité' interne que forment les deux parties du membre inférieur s’accentue de plus en plus, et il semble à

ARTHROPATHIE TABÉTIQUE.

chaque instant que la flexion en dedans venant à s’exagérer, le malade va s’affaisser. Malgré cette difformité, la marche est facile et ne s’accompagne pas de douleurs, mais la fatigue est rapide; le malade est obligé de s’appuyer sur une canne, et ne peut fournir de courses un peu longues. Les mouvements de flexion et d’extension ont conservé toute leur amplitude et s’accompagnent de légers craquements. Il existe des mouvements anormaux de latéralité très prononcés. L’articulation est distendue par une grande quantité de liquide, et l’on provoque aisément le choc rotulien. Le réflexe rotulien est aboli des deux côtés.

Aucune lésion viscérale ne paraissant contre-indiquer une intervention opératoire, je pratiquai chez ce malade la résection du genou, le 29 octobre 1888, dans le but de rétablir les fondions du membre. L’opération nous permit de reconnaître la cause de la dislocation de l’articulation et de la courbure à concavité interne formée par le membre inférieur. Le condyle interne du fémur avait, en effet, disparu en presque totalité, et était remplacé par une cavité; de là l'affaissement du genou, à son côté interne, et le déjettement du tibia en dehors. La synoviale, énormément épaissie, avait même subi par . places la dégénérescence calcaire, à tel point que je dus la sectionner avec la pince de Liston pour mettre à découvert le plateau tibial. La résection porta sur le fémur immédiatement au-dessus des condyles, et ne supprima du tibia qu’une mince épaisseur, un demi-centimètre environ. La dilatation de tous les vaisseaux de l’articulation était telle qu’après l’ablation de la bande d’Esmarch, le malade perdit une très notable quantité de sang. Plusieurs artères durent être liées ; un tamponnement provisoire nous rendit maîtres de l’hémor-

i 80 DES ARTHRITES CHRONIQUES DU GENOU.

rhagie. Les extrémités osseuses furent alors réunies au moyen de deux gros fils de catgut, et la plaie fut suturée au crin de Florence, après avoir été drainée au moyen d’un tube transversal dont les extrémités sortaient au côté interne et externe de l’incision. Un pansement à la gaze iodoformée et l’application d’une attelle plâtrée postérieure terminèrent l’opération.

Malgré les précautions antiseptiques dont nous nous étions entourés pendant l’opération, nous vîmes pendant les jours suivants survenir une élévation de la température et un peu de suppuration. De la rougeur au niveau de la plaie nous obligea à substituer au pansement à l’iodoforme un pansement à la pommade borique. Néanmoins les choses marchèrent d’une façon satisfaisante.

Quand je vins prendre la direction de la clinique chirurgicale à l’Hôtel-Dieu vers la fin de novembre 1888, le malade m’y suivit. La cicatrisation n’était pas encore complète ; il y avait aussi quelques légers mouvements au niveau du foyer de la résection. Le 4 janvier, je fis l’application d’un appareil silicaté qui fut laissé en place jusqu’au 1er mars. A ce moment, la guérison n’était pas achevée; on pouvait constater encore de très légers mouvements de la jambe sur la cuisse, et au côté interne du genou, un petit trajet fistuleux. Néanmoins les choses étaient dans un état assez satisfaisant, et nous pouvions espérer un résultat favorable, lorsque tout d’un coup la température s’éleva d’une manière inquiétante; le malade présenta pendant plusieurs jours 39° et même 40°, sans que nous pussions trouver, ni dans l’état de la plaie, ni dans l’examen des viscères, la cause de cette élévation thermique. Enfin, le 10 mars, nous découvrîmes l’existence d’un très petit abcès au côté interne du genou. Incis£, cet abcès donna issue à une quantité

RÉSECTION DANS L’ARTHROPATHIE TABÉTIQUE. 181

insignifiante de pus; mais la température resta assez élevée, et le lendemain soir, 11 mars, le malade mourut subitement, peu d’instants après avoir pris un potage et avoir causé à la religieuse du service, à un moment où rien ne pouvait faire présager un pareil dénouement.

L’autopsie permit de constater ui\e congestion veineuse intense de tous les viscères, rate, reins, foie et poumons. Les valvules du cœur étaient saines, mais le myocarde présentait une teinte feuille morte. Il n’y avait rien d’anormal du côté du cerveau. Les méninges spinales présentaient, soit à leur face interne, soit à leur face externe, des adhérences anormales. Le tissu nerveux était très diffluent et s’échappait en grosses gouttelettes par la moindre piqûre faite à la dure mère. Sur les coupes transversales, on ne remarquait plus la forme normale de la substance grise, mais seulement trois petites traînées grisâtres antéro-postérieures. La queue de cheval présentait une congestion des plus prononcées; ses veines étaient énormément dilatées. Du reste, la moelle a été confiée à notre collègue et ami M. Déjerine, qui a bien voulu l’examiner et y a constaté les lésions classiques de l’ataxie locomotrice.

Du côté du foyer de résection, nous avons trouvé les choses dans un état satisfaisant. En dehors du trajet fistuleux qui s’était rouvert quelques jours avant la mort et avait donné naissance à l’abcès que nous avons précédemment signalé, il n’y avait pas trace de suppuration. Les extrémités osseuses étaient solidement reliées entre elles par un tissu fibreux très court et abondant, aussi la mobililé était-elle très limitée. Bien qu’au moment de l’opération les sections osseuses eussent été aussi horizontales que possible, elles avaient pris du côté du fémur une forme légèrement convexe, à laquelle

répondait une concavité peu marquée du côté du tibia, de sorte qu’il existait un emboîtement osseux favorkble à la solidité de la pseudarthrose.

Telle est cetle observation que je désirais vous communiquer, parce qu’elle est fort instructive et vous présente un cas type d’arlhropathie tabétique; mais, comme je vous l’ai déjà dit, le point sur lequel je me propose surtout d’insister, c’est le traitement auquel j’ai eu recours chez ce malade. Prenant en considération ce fait bien connu à l’heure actuelle, à savoir, que les fractures qui se produisent chez les ataxiques comme expression d’un trouble de nutrition, peuvent arriver de la façon la plus heureuse à la consolidation, je pensai qu’il était logique de tenter chez eux, dans les cas d’arlhropathies, le rétablissement des fonctions du membre, au prix d’une résection. J’émettais cette opinion en* octobre 1887, à propos d’une malade entrée à Necker dans le service du professeur Le Fort, que je remplaçais à ce moment. Mais l’affection portait sur les deux genoux; l’état général laissait beaucoup à désirer, aussi ne mis-je pas, à ce moment, mon projet à exécution. Ayant trouvé l’année suivante dans le cas que je viens de vous raconter un fait qui me paraissait favorable, vu l’âge du malade, le bon état de la santé générale, l’existence d’une arthropathie unique, je me décidai à tenter la résection. Le résultat définitif n’a point été favorable, puisque la mort est survenue quatre mois et demi environ après l’opération. Toutefois il serait injuste de mettre ce résultat fatal sur le compte de la résection, puisqu’au moment où la mort est survenue, il ne restait plus de l’opération qu’un trajet fistuleux insignifiant. Le malade a succombé bien manifestement aux progrès des lésions ataxiques.

RÉSECTION DANS L’ARTHROPATHIE TABÉTIQUE. 183

Ce n’est pas la première fois que pareille opération est tentée. Cette année même, le Dr Julius Wolfî (de Berlin) a publié un travail dans lequel il rappelle des faits semblables (1). Czerny a pratiqué quatre fois des opérations s’adressant à des arthropathies nerveuses (2). Dans un de ces cas relatif à une résection du coude, le résultat a été peu satisfaisant; dans une résection de l’épaule, le résultat était encore fort douteux à la sortie du malade; dans les deux autres faits relatifs à une arthrectomie du pied et à une résection de l’épaule, une amélioration notable a été obtenue.

D’après une communication faite à la Société de chirurgie de Berlin, le 13 février 1888, par Schlange, quatre opérations du même genre ont été faites à la clinique de Bergmann. Deux d’entre elles ont trait à l’articulation tibio-tarsienne, une au genou et une à la hanche. Pour le pied et le genou, il s’agissait d’obtenir i’ankylose en bonne position; pour la hanche, on se proposait de corriger l’attitude vicieuse. Le but que l’on recherchait a été obtenu pour la hanche et pour la première résection du pied. Dans les deux autres résections, on a été moins heureux; il s’agissait là de tabès avancé, et l’on n’a pu obtenir, ni ankylosé complète, ni même une simple amélioration.

Wolff lui-même rappelle que, dans une communication antérieure faite par lui à la Société de médecine de Berlin, en décembre 1886, il a rapporté l’histoire d’une résection du genou pour arthropathie tabétique, dans laquelle la guérison a été entravée par des crises gastriques et des spasmes musculaires; une suppuration

(1) Ueber einen Fall von Arthrectomie des Kniegebcnks wegen neuropathischer Gelenksaffection. Berlin , klin. Wochenschrift , il fév. 1889, n° 6.

(2) Ueber neuropathische Gelenksaffectionen. Archiv fur klin. Chir., Band XXXIV, S. 267.

prolongée s’est établie, et il a fallu en venir à l’amputation de la cuisse pour éviter l’épuisement du malade. Enfin, ce même auteur, dans le travail que nous avons précédemment cité, rapporte un fait dans lequel l'arthrectomie du genou, pratiquée chez un ataxique de quarante-trois ans, lui a donné un meilleur résultat. La guérison a été obtenue par première intention, et le malade put même marcher et reprendre son travail; mais déjà une première fois une rupture de la cicatrice avec suppuration a nécessité l’emploi d’un curettage ; et au moment même où l’auteur publie son observation, vingt mois environ après l’opération, une seconde fistule s’était formée et nécessitait un nouveau grattage.

D’après les faits que je viens de vous citer, vous pouvez voir que les résultats de l’intervention chirurgicale dans les cas d’arthropathie sont loin d’avoir été toujours favorables. Dans plusieurs des opérations de Czerny et de Bergmann, aucune amélioration n’a été obtenue; enfin, dans la première observation de Wolff, la marche a été encore bien plus fâcheuse, puisque l’abondance de la suppuration a été telle qu’il a fallu pratiquer l’amputation de la cuisse pour sauver les jours du malade. Dans le fait qui nous est personnel, il est bien certain que la terminaison funeste ne peut pas être mise directement sur le compte de la résection, car la petite fistule qui persistait au niveau du genou était tout à fait insignifiante. Cependant il est permis de se demander si le traumatisme opératoire n’est pas intervenu pour accélérer la marche de la maladie et hâter le dénouement fatal. D’autre part, il ressort de l’observation que je viens de vous exposer, qu’en dépit des précautions prises par nous, nous n’avons point obtenu une marche aseptique de la plaie. Le malade a présenté de la fièvre et une

RÉSECTION DANS L’âRTHROPATHIE TABÉTIQUE. 185

légère suppuration qui a conduit à l’établissement d’une fistule persistante, et cela dans un service où nous obtenions tous les jours des guérisons parfaitement aseptiques. Du reste, ce fait de la suppuration est noté dans plusieurs observations appartenant aux auteurs que je viens de vous citer. Nous devons nous souvenir que si beaucoup d’ataxiques arrivent, comme je le faisais remarquer au début, à consolider très heureusement leurs fractures, il en est d’autres, en revanche, chez lesquels des suppurations abondantes sont survenues à l’occasion d’une fracture fermée. Il semble, d’après cela, que les modifications de la nutrition chez les ataxiques les placent dans des conditions défavorables pour lutter contre les microbes de la suppuration.

Vous comprenez dès lors combien est complexe le problème de l’intervention chirurgicale chez de pareils malades. Il est bien certain que, chez un très grand nombre d’entre eux, l’état général est tel que toute tentative opératoire est contre-indiquée. Dans les conditions opposées, c’est-à-dire quand l’examen soigneux des viscères ne révélera aucune contre-indication, on pourra être autorisé à intervenir par les quelques faits heureux que nous vous avons signalés. Les observations ne sont encore ni assez nombreuses, ni assez démonstratives pour nous permettre de poser des conclusions. Il y a là un sujet d’études extrêmement intéressant pour le chirurgien. Tout en laissant à l’avenir le soin de nous apporter la solution d’un problème aussi délicat, la conduite la plus sage à l’heure actuelle, c’est, il nous semble, de nous montrer extrêmement réservé à l’égard de pareilles interventions.

Je ne veux pas terminer ce qui a trait à l’étude des

inflammations chroniques de l’articulation fémorotibiale sans attirer votre attention sur une singulière déformation du genou qui n’a pas encore trouvé place dans nos livres classiques. Je vous ai dit que lorsque, au cours d’une arthrite chronique, un déplacement du tibia venait à se produire, ce déplacement se faisait en arrière et en dehors, et s’associait le plus souvent à une rotation de l’os dans le même sens. C’est là, en effet, le déplacement le plus ordinaire dans les luxations pathologiques; mais on rencontre au genou une déformation singulière qui peut, à la première inspection, en imposer pour une luxation, bien qu’en réalité le plateau tibial et les condyles du fémur soient restés dans leurs rapports normaux. Je veux parler d’une flexion qui se produit au niveau du cartilage épiphysaire supérieur du tibia; il en résulte une courbure à concavité antérieure du membre extrêmement prononcée. On pourrait croire que la saillie osseuse considérable, qui existe à la partie antérieure du genou, est due tout entière à l’extrémité inférieure du fémur que le tibia aurait abandonnée, en se portant en arrière. Mais lorsqu’on cherche à se rendre compte des rapports réels des deux os, on constate aisément, en imprimant à l’articulation de petits mouvements alternatifs de flexion et d’extension, que le centre de ces mouvements correspond, non pas au sommet de l’angle existant sur la face antérieure du membre, mais bien à un point un peu supérieur. En d'autres termes, le sommet de l’angle que présente la face antérieure du genou répond, non pas à l’interligne articulaire, mais bien à un point situé plus bas, au niveau de l’extrémité supérieure du tibia. Dans les cas où la déformation existe d’un seul côté, on a encore à sa disposition un autre moyen pour juger de sa véritable nature; ce

moyen, c’est la mensuration. Si, en effet, on mesure la longueur de la cuisse en prenant comme point de repère inférieur, du côté sain, l’interligne articulaire, du côté malade, le sommet de l’angle anormal, on trouve pour le côté déformé une augmentation de longueur qui répond à la portion du plateau tibial existant au-dessus de la courbure de l’os. Nombre de fois déjà j’ai pu constater l’existence de cette courbure à concavité antérieure de l’extrémité supérieure du tibia, chez des malades qui avaient présenté autrefois, ou qui portaient encore des lésions inflammatoires de l’articulation du genou. Dernièrement encore j’attirais votre attention sur une déformation de ce genre existant chez un jeune homme de vingt-quatre ans, qui présentait une ankylosé fibreuse du genou droit dans la demi-flexion. Il était facile de s’assurer chez ce malade qu’il n’y avait point de subluxation du genou en arrière, mais que les surfaces articulaires du fémur et du tibia étaient restées dans leurs rapports normaux. Ce qui, du reste, achève de démontrer la véritable nature de la déformation, c’est que, chez ce malade, nous avons bien pu remettre le membre dans la rectitude, en ayant recours au redressement forcé sous le chloroforme aidé de la section des tendons fléchisseurs. Mais, bien que nous eussions replacé le fémur et le tibia dans leurs rapports normaux, nous n’avons pas pu faire disparaître l’angle rentrant existant à la partie antérieure du genou, parce que cette déformation angulaire était inhérente à l’extrémité supérieure du tibia, qui avait échappé à notre intervention opératoire.

Ainsi que je vous le disais à l’instant, cette déformation est liée le plus souvent à une inflammation de l’articulation du genou. Le fait que je viens de vous citer en est

la preuve; mais la chose n’est pas nécessaire. Je puis, par exemple, mettre sous vos yeux les photographies de deux malades que j’ai observés, l’un (fig. 5) en 1887 à l’hôpital Laënnec, le second, en 1888, à Necker. Chez ces deux malades, la difformité existe, bien qu’à un de-

gré inégal, des deux côtés. Or, chez tous les deux, une seule des articulations du genou avait été atteinte autrefois d’arthrite. Ainsi, chez le jeune homme dont l’état est représenté dans la figure 5, le genou gauche, celui qui est le plus déformé, avait été atteint pendant l’enfance d’une arthrite ayant laissé à sa suite une ankylosé

incomplète, et une atrophie très marquée du membre. Mais le genou droit, qui était toujours resté indemne d’inflammation, offre aussi, bien qu’à un degré moindre, la même difformité. De même aussi chez le malade de la figure 6, celui que j’ai pu observer à Necker, le genou

Fig. 6.

droit seul avait été atteint d’arthrite. Et cependant la difformité que nous étudions en ce moment existait des deux côtés, bien qu’à la vérité elle fût beaucoup plus prononcée sur le genou qui avait souffert autrefois de phénomènes inflammatoires. Interrogés par nous sur

l’époque précise à laquelle celle difformité s’était montrée, les malades ne pouvaient répondre d’une manière satisfaisante. Chez tous les deux, la déformation osseuse était survenue peu à peu, sans avoir jamais causé au malade ni g^ne marquée, ni grande douleur. Un fait qui prouve bien que la difformité en question n’est pas nécessairement liée à l’existence de phénomènes inflammatoires, c’est celui d’un jeune garçon de seize ans, qu’il m’a été donné d’observer dans le cours de cette année. Grand, fort et vigoureux, ce jeune homme présente, à un degré très prononcé, sur le genou droit la flexion dans l’épiphyse supérieure du tibia, donnant naissance à l’apparence d’une luxation de l’os en arrière. Or, à aucun moment de sa vie, il n’a fait de maladie grave ; jamais il n’a eu de maladie inflammatoire du genou; il n’a jamais souffert de cette articulation. Ses assertions sont confirmées par le dire de ses parents. Chez lui, le genou du côté opposé est parfaitement bien conformé. Les faits que je viens de vous citer prouvent qu’à côté de la flexion dans l’épipliyse supérieure du tibia liée aux arthropathies chroniques du genou déjà signalée par Sonnenburg (1) au cours d’un travail sur les luxations pathologiques du genou, il y a lieu de décrire une seconde variété de la même difformité, imputable à une maladie du cartilage épiphysaire lui-même, à une sorte de rachitisme local, sur la nature duquel nous n’avons encore aucune donnée. C’est donc un sujet qui appelle de nouvelles recherches anatomo-pathologiques et cliniques. Il est bien possible que, dans la difformité que nous envisageons en ce moment, il faille faire également une part à l’hypertrophie des condyles du fémur qui contribuerait à

(I) E. Sonnenburg, Die Spontanen Luxationen des Kuiegelenkes, Deutsche Zeitschrift fur chir , 6teBand, 1876, pag. 489.

exagérer la saillie osseuse du genou, et ainsi rendrait plus sensible l’angle rentrant existant à la partie antérieure du membre. Quoi qu’il en soil, chez les sujets que j’ai pu observer, et en particulier chez le jeune homme dont je viens de vous parler en dernier lieu, la déformation du genou s’accompagnait de mouvements de latéralité anormaux très prononcés de l’articulation. Il existait en outre une hyperextension de la jointure, par laquelle la partie inférieure de la jambe et le pied étaient projetés en avant dans une étendue anormale ; de là une courbure à concavité antérieure du membre dans sa totalité. Cette même particularité se retrouvait chez une femme que j’ai observée il y a deux ans à l’hôpital Laënnec. Chez elle, cette hyperextension de l’articulation était liée à un certain degré de déviation de la jambe en dehors. Tl y avait, en un mot, du genu valgum. Du reste, cette jeune femme avait souffert autrefois d’une arthrite du genou.