HISTORIQUE

c’est là la trace d’une morsure de chien dont elle a été atteinte il y a plusieurs années déjà, et nous pouvons parfaitement admettre cetle explication ; il n’est pas rare en effet, de voir, chez un syphilitique, un traumatisme vulgaire devenir le point de départ d’une lésion qui révèle la diathèse dont le malade est porteur.

En résumé, cette malade, comme la première, présente du gonflement et des douleurs dans le genou ; chez toutes deux, l’articulation est le siège d'un épanchement de liquide ; chez toutes deux, l’on constate des tuméfactions localisées, soit de la synoviale, soit des extrémités osseuses. J’ajoute que, chez toutes deux, le traitement spécifique, en amenant une prompte amélioration, est venu vérifier l’exactitude du diagnostic qui avait été porté. Vous avez donc une occasion extrêmement favorable de vous rendre compte des lésions qui caractérisent l’arthrite syphilitique, de suivre sa marche et d’étudier son histoire.

L’influence de la syphilis sur les articulations, vaguement signalée par les anciens chirurgiens et syphiliographes (Fracastor, A. Paré, Swediaur), niée par d’autres, comme J. Hunter, n’est prouvée définitivement que depuis un assez petit nombre d’années. Son histoire est donc relativement récente. Étudiée en 1853 par le professeur Richet (1), qui lui donne le nom de tumeur blanche syphilitique , elle a été depuis lors l’objet de nombreux travaux. Follin (2), dans sa description de la syphilis, étudie les tumeurs blanches syphilitiques; il en rapporte même une observation personnelle. En 1863, M. Lancereaux en décrivait devant la Société de chirurgie les lésions anatomo-pathologiques, caractérisées par

(1) Mémoires de l'Académie de médecine, 1853, t. XVII.

(2) Follin, Pathologie externe, t. I, p. 713.

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une infiltration gommeuse dans le tissu séreux soussynovial. M. Fournier s’est occupé à son tour de la question, et il a inspiré à ses élèves plusieurs thèses. Citons encore les travaux de Voisin (1875) (t) et de Bouilly (2), les thèses de Méricamp (3) et de Defontaine (4), et, enfin, les travaux de Gangolphe (5). A l’étranger, ont paru les mémoires de Virchow (6), de Schüller (7) et de Landerer (8), pour l’Allemagne ; celui de Clutton (9) pour l’Angleterre.

Malgré ce grand nombre de travaux, il reste encore beaucoup d’inconnues dans cette question, tant au point de vue anatomo-pathologique qu’au point de vue clinique, et la connaissance de cette affection n’a pas éié suffisamment vulgarisée dans la pratique courante. Je n’en veux pour preuve que l’histoire de nos deux malades actuelles qui, souffrantes depuis plusieurs années, n’ont pas encore été soumises à un traitement rationnel.

Quoi qu’il en soit, par analogie avec ce qui existe pour les autres manifestations syphilitiques, on a voulu décrire des arthrites dans chacune des trois périodes qui caractérisent cette maladie infectieuse. Pour ma part, cette classification me semble un peu forcée. Dans la première période, il n’y a, à vrai dire, que des arthralgies , c’est-à-dire des douleurs plus ou moins vagues du côté des articulations; c’est une véritable exagération que de parler d’arthrites à cette période. Dans la période

(1) Thèse de doctorat, Paris, 1875.

(2) Bouilly, Thèse d' agrégation, 1878.

(3) Méricamp, Thèse de doct., Paris 1882.

(4) Defontaine, Thèse de doct., Paris 1883.

(5) Gangolphe, 1er Congrès français de Chirurgie, 1885, p. 381.

(6) Virchow, Berliner Klin. Wochensch., XXI, p. 534 et 549.

(7) Schüller, Berlin. Klin. Wochensch., 8 août 1881, n° 32.

(8) Landerer, Archiv für Klin. Chir , Band XXX, p. 217.

(9) Clutton, The Lancet, 27 février 1887.

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secondaire, les formes sont multiples, et M. Fournier en distingue trois variétés ; l’arthralgie; l’arthrite subaiguë, affection polyarticulaire avec fièvre et malaise général, qui revêt les allures d’un véritable rhumatisme syphilitique; et, enfin, l’hydarthrose pure et simple. Les formes aiguës sont admises également par Schüller et par Landerer ; mais ces formes, existant simultanément ou à très peu de distance des accidents primitifs et secondaires, sont généralement faciles à rattacher à leur véritable cause, et présentent dès lors beaucoup plus d’intérêt pour le syphiliographe que pour le chirurgien.

Il n’en est pas de même des arthrites tertiaires ; survenant longtemps après l’éclosion de la diathèse, qui est quelquefois niée par les malades ou qui même a été tout à fait oubliée par eux, elles sont beaucoup plus difficiles à rapporter à leur véritable origine. Elles peuvent toutefois s’affirmer, et par l’influence merveilleusement curatrice du traitement spécifique, et aussi par leurs caractères spéciaux.

Au point de vue anatomo-pathologique, ces caractères sont variables ; tantôt ce sont des infiltrations gommeuses du tissu sous-synovial, comme dans le cas de M. Lancereaux; tantôt encore, et plus souvent, ce sont des lésions osseuses. Le siège de prédilection des dépôts gommeux est au point de réflexion de la synoviale sur le fémur. Cette forme répond à la synovite syphilitique de M. Richet; toutefois le terme synovite est discutable en ce sens que l’irritation, d’abord extérieure à la séreuse, ne retentit que secondairement sur elle. Quant aux lésions osseuses, elles siègent, soit dans le périoste et à la surface de l’os, soit dans l’épaisseur même des diaphyses ou des épiphyses. La thèse de M. Méricamp renferme un très bel exemple de ces dernières lésions.

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M. Gangolphe a également présenté, en 1885, à la Société anatomique, une série de pièces très démonstratives à cet égard.

C’est seulement à la longue et dans des cas exceptionnels, que les lésions osseuses gagnent de proche en proche les surfaces articulaires elles-mêmes. 11 y a là une marche analogue à celle de l’ostéosarcome, qui, débutant dans les extrémités osseuses, n’envahit qu’au bout d’un temps fort long la jointure voisine. Toutefois, les lésions des cartilages articulaires, dans les arthrites syphilitiques', ont été étudiées d’une manière spéciale par Virchow. MM. Duménil (de Rouen), Méricamp et Gangolphe ont signalé des altérations articulaires comparables à celles de l’arthrite sèche.

Au point de vue clinique, l’arthrite syphilitique se caractérise par l’existence d’un ou plusieurs points douloureux à la périphérie de l’articulation, soit au niveau de la synoviale, soit sur les extrémités osseuses. En même temps on constate une tumeur limitée; c’est, ou bien une périostose, une hyperostose, et, dans ce cas, la tumeur fait corps avec l’os; ou bien une gomme soussynoviale, mobile, comme dans les deux faits qui nous occupent aujourd’hui. Il existe du liquide en quantité plus ou moins considérable dans la jointure .

Les troubles fonctionnels sont beaucoup moindres que dans les autres variétés d’arthrites chroniques. Il n’y a pas d’attitude fixe du membre, pas de contracture musculaire; souvent l’amplitude des mouvements est à peu près normale; les douleurs spontanées ou provoquées par la pression directe et la pression à distance sont peu vives et limitées aux tuméfactions articulaires.

Si l’on prend en considération le début par les parties extérieures à la jointure et le peu d’intensité des trou-

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blés fonctionnels, on est porté à donner à l'affection le nom d’arthropathie plutôt que celui d’arthrite syphilitique. Ce n’est pas là, en effet, une véritable arthrite, puisque les éléments constituant essentiellement l’articulation, synoviale, cartilages, ligaments, ne sont pas pris primitivement; mais ressentent seulement d’une manière plus ou moins directe le contre-coup d’une inflammation voisine, développée dans les os ou dans le tissu cellulaire sous-synovial. Du reste, il ne s’agit pas là d’une affection caractérisée par une lésion unique, toujours identique à elle-même, mais bien d’altérations anatomiques multiples, et qui peuvent varier suivant les cas.

Je ne possède, pour ma part, aucun exemple de la forme dite arthrite sèche avec destruction des cartilages; je n’ai du reste à vous présenter aucun résultat d’autopsie. Mais j’ai assez souvent observé en clinique les arthropathies syphilitiques; et ce sont les faits que j’ai eus sous les yeux qui me permettent d’esquisser le tableau de cette affection.

Je possède dans mes notes, en y comprenant les deux faits actuels, quatorze observations d’arthropathie s syphilitiques, dont deux ont été publiées déjà dans la thèse de M. Méricamp. Tous ces faits se rapportent à l’articulation du genou qui, du reste, est le plus souvent envahie par les différentes variétés de l’arthrite syphilitique. Sur sept observations, Landerer en compte six dans lesquelles le genou était envahi.

Et ce n’est pas seulement dans la syphilis acquise, mais aussi dans la syphilis héréditaire, que se rencontrent les manifestations du côté des articulations. Clutton, qui s’occupe de ce point particulier, a réuni onze observations à l’appui ; il note que le maximum de fréquence des lésions se voit de huit à quinze ans. Knaak

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(de Brême) (1) rapporte le cas d’un petit enfant de quatorze jours, qui présentait une tuméfaction assez considérable de l’articulation du coude droit, ressemblant, dit-il, à une tumeur blanche. Les jours suivants, les mêmes phénomènes se montrèrent au coude gauche. L’enfant ne portait aucun autre symptôme d’infection ; mais le père et la mère étaient notoirement syphilitiques. Sous l’influence du traitement, les lésions articulaires ne tardèrent pas à disparaître.

On peut, du reste, voir les lésions articulaires associées chez un même malade avec les lésions osseuses ; ce qui n’est pas fait pour nous surprendre, puisque ces lésions sont de même nature. Déjà je vous ai cité, à propos de la syphilis osseuse héréditaire, un jeune homme observé par moi à l’hôpital Necker, et qui, en même temps qu’une déformation caractéristique du tibia, présentait de l’épanchement et des douleurs dans les deux genoux. Une autre de nos malades avait, en même temps qu’une hyperostose du tibia, un épanchement dans le genou gauche. Enfin la dernière de ces deux femmes dont je vous ai rapporté aujourd’hui même l’histoire, est un exemple de cette coïncidence entre les lésions osseuses et articulaires. Vous vous rappelez, en effet, qu’elle porte en même temps qu’une arthropathie syphilitique du genou gauche, une périostose de l’extrémité inférieure du tibia du même côté.

Dans tous les faits qui me sont personnels, le diagnostic a été fait d’après les mêmes considérations que nous avons utilisées chez nos malades actuelles, savoir, l’existence d’un ou plusieurs points douloureux et d’une tumeur localisée surajoutés à l’hydarthrose.

(1) Knaak (de Brême), Gelenkaffection bei Lues hereditaria. Berlin. Klin. Wochensch.y 14 avril 18 79