QUATORZIÈME LEÇON

DU MAL DE POTT

Histoire de deux malades atteints de mal de Pott. — Diagnostic de cette affection avec l'hystérie. — De la trépanation des lames vertébrales dans les différentes lésions chirurgicales du rachis, dans le mal de Pott, en particulier. — Valeur de l’opération liée au rôle qu’on fait jouer à la compression mécanique, rôle secondaire comparativement à celui de la pachyméningite. — Trépanation applicable dans certains cas d’abcès par congestion.

Nous avons actuellement dans notre service deux malades atteints de mal vertébral de Pott, dont l’étude comparée peut donner naissance à d’utiles enseignements. Le premier est un jeune homme de seize ans, couché au n° 2 de la salle Saint-Landry. Au mois de mars dernier, il a fait un violent effort pour soulever un sac de farine très pesant. Immédiatement il a ressenti une douleur vive dans les reins ; mais il a pu cependant continuer à marcher. Quinze jours après l’accident, s’est montrée la déformation de la colonne vertébrale dont il est aujourd’hui porteur. Mais il est à noter que déjà, deux ans auparavant, ce jeune homme avait eu des douleurs de reins qui l’avaient obligé à garder le lit pendant deux mois.

Actuellement nous constatons l’existence d’une courbure à convexité postérieure, courbure à grand rayon, occupant toute la région lombaire de la colonne vertébrale. La percussion, à ce niveau, est douloureuse. Il y a aussi des douleurs irradiées, principalement du côté droit, sur le trajet des nerfs lombaires. Il n’existe rien

DIAGNOSTIC AVEC L’IIYSTÉRIE.

d’anormal du côté des membres inférieurs; rien du côté des organes urinaires, ni du rectum. La palpation profonde de l’abdomen fait constater l’existence d’une tumeur fluctuante dans la fosse iliaque, du côté gauche.

Le diagnostic est évident ; la déformation de la colonne vertébrale, rapprochée des douleurs lombaires et de l’abcès de la fosse iliaque, montre que nous avons affaire à un mal de Pott. Mais quelle en est la nature? Si l’on s’en rapportait exclusivement au récit qui nous est fait par le malade, on pourait être tenté de rattacher sa maladie à l’effort violent qu’il a fait, effort suivi presque immédiatement d’une vive douleur. Dans cette hypothèse, les partisans de l’origine traumatique du mal de Pott , comme le professeur Sayre, de New-York, | pourraient triompher. Mais avant d’admettre une semblable interprétation, il faut examiner minutieusement toutes les circonstances du fait. Car, d’une part, la nature tuberculeuse du mal de Pott est aujourd’hui bien démontrée ; et, d’autre part, le défaut d’examen suffisant peut conduire aux interprétations les plus erronées. Laissez-moi vous raconter, à cet égard, une erreur de diagnostic dont je me suis rendu moi-même coupable. Le fait, d’ailleurs, mérite d’être signalé, car il comporte un précieux enseignement. Il y a deux ans, je trouvai, dans le service de clinique chirurgicale de l’hôpital Necker, où j’avais l’honneur de remplacer le professeur Le Fort, deux malades atteints d’affections douloureuses de la colonne vertébrale. L’un d’eux était un charretier, homme de vingtsix ans, présentant tous les signes classiques du mal de Pott, gibbosité à la partie inférieure de la région dorsale, abcès par congestion dans la fosse iliaque droite, douleurs irradiées aux membres inférieurs. L’autre était un maçon, garçon de vingt ans, qui, trois mois avant son

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entrée à l’hôpital, avait fait une chute d’une hauteur de 3 mètres environ. Il n’avait point eu de fracture de la colonne vertébrale, car, après avoir gardé le lit pendant un mois, il avait pu reprendre son travail. Mais des douleurs vives et persistantes au niveau des deux dernières dorsales et des deux premières lombaires l’avaient obligé à interrompre de nouveau ses occupations, et ne voyant pas d’amélioration dans son état, il s’était décidé à entrer à Necker. Il n’existait aucune déformation appréciable du côté du rachis ; mais la pression y réveillait une vive sensibilité ; le malade accusait en outre des douleurs irradiées dans les membres inférieurs. Enfin, dans les mouvements d’incurvation du tronc en avant, toute la région douloureuse de la colonne vertébrale présentait une immobilité anormale. Comme aujourd’hui, nous rapprochions l’un de l’autre 1 (s deux malades soumis à notre observation, et nous faisions remarquer à nos élèves que, tandis que le premier malade, avec sa gibbosité, son abcès par congestion et ses douleurs, était un type classique du mal vertébral de Pbtt de nature tuberculeuse; le second, au contraire, dont la santé générale était florissante, qui ne présentait aucun signe douteux du côté du poumon, aucune menace de suppuration, pourrait, si le diagnostic de mal vertébral venait à se confirmer chez lui, passer pour un exemple de l’origine traumatique de cette affection. Mais il fallut bientôt revenir sur cette première interprétation. En effet, nous ne vîmes se développer chez ce jeune homme, ni déformation vertébrale, ni abcès; mais nous constatâmes chez lui une perte de la sensibilité du membre inférieur droit avec conservation de la motilité. Une pareille dissociation des phénomènes paralytiques n’est point habituelle dans le mal vertébral; mais ce qui vint bientôt achever de nous

DIAGNOSTIC

éclairer, c’est que celte perte de la sensibilité s’étendit peu à peu à toute la moitié droite du corps, circonstance inexplicable dans l’hypothèse d’un mal de Pott de la partie inférieure de la région dorsale. Enfin des accidents convulsifs nous démontrèrent, à n’en pas douter, que nous étions là en présence d’accidents liystériformes éclos sous l’influence du traumatisme. Ce diagnostic d’hysléro-traumatisme fut vérifié parle professeur Charcot, qui voulut bien examiner notre malade et qui en fit même l’objet d’une intéressante leçon clinique. De notre côté, nous avons présenté ce jeune homme à la Société de chirurgie, dans la séance du 7 mars 1888.

Pour en revenir à notre malade actuel, il est chez lui bien des circonstances qui s’opposent à ce que nous considérions le mal de Pott dont il est atteint comme d’origine purement traumatique. Sans doute il semble y avoir eu chez lui coïncidence entre l’effort qu’il a fait et l’apparition des douleurs et de la difformité rachidienne. Mais n’oubliez pas que, déjà, deux ans auparavant, ce jeune homme avait eu, du côté de la région lombaire, des douleurs qui l’avaient retenu au lit pendant deux mois. Il est donc infiniment probable, pour ne pas dire certain, que déjà à cette époque les lésions rachidiennes dont il est aujourd’hui porteur avaient pris naissance. L’effort qu’il a fait n’a eu d’autre influence que d’imprimer un coup de fouet à une lésion préexistante. Sans doute on ne trouve chez lui aucun antécédent héréditaire; ses parents sont en bonne santé. L’examen de la poitrine ne décèle l’existence d’aucun signe de tuberculose pulmonaire ; mais ce jeune homme a toussé l’hiver dernier ; pendant longtemps il a présenté une ulcération persislante à la région cervicale du côté gauche ; aujourd’hui encore il porte, à la joue droite, une plaque sail-

Kirmisson. — Leçons. 14

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lante qui offre tous les caractères dulupus érythémateux. Enfin, son affection vertébrale a déterminé de la suppuration, comme nous le prouve l’existence d’un abcès dans la fosse iliaque gauche. En résumé donc, tout vient démontrer que nous sommes en présence d’un mal de Pott tuberculeux; et ce n’est pas encore l’histoire de ce malade qui peut confirmer le dire des chirurgiens qui pensent, avec Sayre, que le mal de Pott est dû à un traumatisme et non à une maladie constitutionnelle. Faisons, du reste, observer que, dans les cas même où le mal vertébral succède manifestement à un traumatisme, par exemple à une fracture du rachis, ce n’est pas là une raison suffisante pour déclarer que ce mal de Pott est bien véritablement d’origine traumatique. Le traumatisme en effet n’a pas eu d’autre influence que d’appeler sur un point particulier de la colonne vertébrale la localisation de la diathèse tuberculeuse.

Le second malade dont je désire vous entretenir est un homme de 36 ans, couché au n° 16 de la salle Saint- Landry. Il y a cinq ans, en 1884, il a souffert de douleurs en ceinture, calmées par le salicylate de soude. L’année suivante, nouvelles douleurs et crampes dans les reins; le salicylate de soude amène encore une fois du soulagement. A partir de ce moment, les douleurs reviennent chaque année, et retiennent pendant quelque temps le malade au lit. C’est depuis trois ans qu’est apparue la déformation de la colonne vertébrale; enfin, depuis un an, cette déformation a beaucoup progressé. A diverses reprises, des pointes de feu en grand nombre ont été appliquées sur les parties latérales du rachis; jamais le malade n’a porté d’appareil. Depuis trois mois et demi, un nouveau symptôme est survenu; c’est une faiblesse croissante des membres inférieurs précédée par

DIAGNOSTIC

des douleurs dans les genoux. Depuis même que le malade est à l’hôpital, c’est-à-dire depuis un mois environ, cette paralysie motrice a beaucoup progressé.

Il existe, au niveau des trois dernières vertèbres dorsales, une saillie angulaire et médiane extrêmement prononcée. De chaque côté de cette gibbosité, la pression permet de constater l’existence d’un point douloureux, plus marqué à gauche. Les membres inférieurs sont dans l’extension; les pieds eux-mêmes sont dans une extension forcée, et quand on leur imprime une flexion à angle droit sur la jambe, on détermine une trépidation épileptoïde plus marquée à gauche, mais se généralisant, au bout de quelques instants, au côté non excité. Les réflexes plantaires sont très exagérés des deux côtés, mais surtout à gauche ; il en est de même des réflexes rotuliens. Il existe une atrophie marquée des membres inférieurs, en particulier, de la cuisse gauche. Le malade n’arrive à s’asseoir dans son lit qu’avec de grandes difficultés ; le moindre effort détermine des crampes douloureuses. L’appareil urinaire est sain ; il existe de la paresse intestinale. La palpation profonde de l’abdomen ne fait pas reconnaître d’abcès, mais de l’empâtement dans la région du flanc droit.

Les antécédents de notre malade sont les suivants : Dans son enfance, il a eu des ganglions cervicaux engorgés; à vingt ans, il a contracté la syphilis; en 1883, une orchite blennorrhagique, à droite, suivie d’abcès; en 1884, nouvelle orchite blennorrhagique du côté gauche. Comme traces des inflammations précédentes, nous trouvons aujourd’hui une induration de la queue de l’épididyme à droite, et, à gauche, une tuméfaction totale de l’épididyme, accompagnée d’un peu d’hydrocèle.

Les antécédents héréditaires ne nous apprennent rien

DU MAL DE POTT

au point de vue de la tuberculose; le père du malade est mort d’accident; sa mère et une de ses sœurs sont rhumatisantes.

Bien que le malade soit manifestement syphilitique, nous n’avons pas la pensée d’attribuer à la diathèse spécifique le mal de Pott dont il est porteur; il n’y a là bien évidemment qu’une coïncidence, et c’est à la tuberculose que nous devons rapporter l’affection vertébrale chez lui, comme chez le jeune homme dont je vous ai précédemment exposé l’histoire. Néanmoins le traitement spécifique peut être chez lui un modificateur utile; aussi avons-nous déjà soumis ce malade à l’usage de l’iodure de potassium combiné aux frictions mercurielles. Quant au traitement local, chez notre premier malade, nous aurons à agir contre l’abcès de la fosse iliaque gauche ; le traitement auquel nous aurons recours consistera dans la ponction aspiratrice suivie de l’injection d’éther iodoformé. Chez notre second malade, nous aurons à nous occuper de la paraplégie commençante dont je vous ai exposé les symptômes. Est-ce un traitement médical que nous opposerons à cette paraplégie, ou bien aurons-nous recours contre elle à une intervention chirurgicale?

Sous l’influence de l’impulsion considérable qu’a prise dans ces dernières années la médecine opératoire, on est intervenu contre bon nombre d’affections de la moelle et du rachis qui semblaient jusque-là devoir rester en dehors de l’action chirurgicale. On est intervenu, non seulement contre la paraplégie du mal de Pott, mais encore contre les lésions de la moelle résultant des fractures de la colonne vertébrale et même conlre les tumeurs de la région. Comme exemples d’intervention contre des tumeurs de la moelle, il me

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suffît de vous rappeler les cas de Horsley et Gowers, de Lloyd et Deaver (1), d’Abbe (2), de Weir (3). Dans le cas de Horsley et Gowers (4), en particulier, il s’agissait d’un homme de quarante-deux ans qui présentait une paralysie motrice et sensitive, avec contracture, commençant au niveau de la sixième ou de la septième paire dorsale. Le malade avait, en outre, de la rétention d’urine, avec un peu de cystite. Il ressentait de violentes douleurs en ceinture au niveau de la sixième vertèbre dorsale. Il y avait évidemment compression de la moelle par un produit morbide. L’histoire du malade faisait rejeter l’idée du mal de Pott: bien que possible, un anévrysme était peu probable. Le diagnostic hésitait surtout entre une tumeur osseuse et un néoplasme des enveloppes médullaires. L’opération fut faite par le Dr Horsley : après quelques difficultés, la tumeur fut découverte et enlevée avec de minutieuses précautions antiseptiques. La plaie guérit par première intention; le malade fut peu à peu débarrassé de ses douleurs; il recouvra le mouvement et la sensibilité; le rectum et la vessie reprirent leurs fonctions. L’opéré reste en parfaite santé. C’est là, certes, un magnifique succès chirurgical, auquel nous ne pouvons qu’applaudir sans réserve. Du moment où il existe un néoplasme sur lequel la thérapeutique médicale n’a pas de prise, et qui doit fatalement aboutir à la mort du malade par la désorganisation de la moelle et de ses enveloppes, il est indiqué de l’enlever. La seule réserve à faire a trait à la difficulté du diagnostic, concernant la nature exacte et le siège de la tumeur.

(1) Lloyd et Deaver, American Journ. med. Sciences, décembre 1888.

(2) Abbe, New-York Med. Journ., 16 février 1889.

(3) Weir.

(4) Gowers and Horsley, The Lancet, 16 juin 1888, p. 1194.

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Il en va autrement, en ce qui concerne l’intervention chirurgicale, dans les fractures du rachis. Bon nombre d’observations ont été publiées dans ces derniers temps, mais presque aucune d’elles, on peut le dire, n’a donné un succès complet. Si vous lisez, par exemple, les deux faits d’Allingham, vous voyez que, dans le premier d’entre eux, le malade qui avait subi, le 16 août 1888, la trépanation du rachis, présentait encore, au mois d’avril suivant, une paraplégie avec contracture. La seconde malade succomba, en dépit de l’opération, aux progrès de sa cystite et d’une eschare au sacrum (1). Dans le fait de Dawbarn (2), il y eut de l’amélioration; mais l’observation est rapportée dix semaines après l’opération, beaucoup trop tôt, par conséquent, pour qu’on puisse se faire une idée exacte du résultat définitif. Dandridge (3) note que l’incontinence d’urine, la paralysie du mouvement et de la sensibilité persistent, chez son malade, après la trépanation ; l’auteur lui-même regarde le résultat de son opération comme tout à fait négatif. Horsley enleva les lames des onzième et douzième vertèbres dorsales, avec un résultat marqué pour le malade, mais sans obtenir la disparition complète de la paralysie motrice. Mac Ewen est le seul qui rapporte un succès complet chez un malade auquel il a fait, cinq semaines après l’accident, la résection des lames de la douzième dorsale et de la première lombaire. On se rend compte aisément de ces résultats, si l’on réfléchit que les modifications subies par les lames et les apophyses épineuses dans les fractures de la colonne vertébrale ne constituent qu’un des éléments de la lésion. D’autres

(1) Herbert W. Allingham, The Lancet , 1er juin 1889.

(2) Dawbarn, New-York med. Journal , 29 juin 1889.

(3) N. P. Dandridge, The Journal of the American med. associationy 13 juillet 1889.

INTERVENTION CHIRURGICALE

altérations, non moins essentielles, se passent du côté des corps des vertèbres et des disques interverlébraux, et ce sont là des causes de compression pour la moelle que l’opération exercée sur la moitié postérieure de l’arc vertébral ne saurait supprimer. Joignez à cela que la moelle elle-même et ses enveloppes ont trop souvent subi des altérations traumatiques, écrasements, épanchements sanguins, dégénérescences secondaires, contre lesquelles l’action chirurgicale est fatalement impuissante. 11 est donc permis de conclure que, sauf des cas tout à fait exceptionnels, l’intervention sanglante n’est pas de mise dans les fractures du rachis.

Avec la trépanation appliquée aux paraplégies liées au mal de Pott, nous revenons au sujet de cette leçon. Ici encore, les observations se sont multipliées depuis quelque temps, mais les succès sont restés bien exceptionnels. Ce ne sont pas, en effet, des cas, comme ceux de Dercum^gt White (1), qui sont de nature à nous convaincre des avantages fournis par l’opération. En effet, le premier des deux malades cités par ces auteurs a guéri, il est vrai, de l’intervention, et a même été amélioré. Mais il y a peut-être une pure coïncidence; car, pendant l’opération, on n’a rien trouvé du côté des os, seulement des adhérences entre l’arachnoïde et la dure-mère. Le second malade est mort trente heures après l’intervention. Là encore, on n’avait rien rencontré du côté des os; mais, à l’autopsie, on trouva des lésions tuberculeuses très étendues, en avant, sur le corps des vertèbres dorsales et lombaires. Le résultat ne fut pas, non plus, brillant dans le fait qu’a rapporté J. -H. Thompson (2), et oùla trépanation fut faite par G. -A. Wright. Il s’agissait

(1) Dercum et White, Annals of surgery, juin 4889, p. 424.

(2) J. H. Thompson, The Lancet. 44 juillet 4888.

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d’un enfant de sept ans, présentant un mal de Pott avec paralysie complète des membres inférieurs, incontinence des urines et des matières fécales. Il y eut d’abord une amélioration momentanée; mais, deux mois après l’opération, la zone d’anesthésie remonta au niveau qu’elle atteignait auparavant; à peu près au même moment, on constata la disparition de tout mouvement volontaire des membres inférieurs. La trépanation, pratiquée par le Dr Southam et rapportée par William Thorburn (1), n’a pas empêché le malade qui en fut l’objet, enfant de six ans, de succomber aux progrès de l’asphyxie déterminée par un mal de Pott siégeant au niveau de la troisième vertèbre dorsale. Sans doute le résultat a été meilleur dans l’observation que nous devons à Arbuthnot Lane (2); mais nous lui ferons la même objection que nous avons déjà faite à une observation précédente. Elle est rapportée par l’auteur un mois après l’opération; c’est là un temps beaucoup trop court pour qu’on puisse se prononcer d’une manière définitive sur la valeur de l’amélioration obtenue. Les conditions particulières sont tout autres dans un fait de Mac Ewen (3), qui a valu à ce chirurgien un beau succès. Il s’agissait d’un enfant de neuf ans, atteint d’une paraplégi complète datant de deux ans; mais, trois ans auparavant, ce petit garçon avait présenté une courbure angulaire du rachis entre la cinquième et la septième vertèbre dorsale, qui, traitée par l’extension et l’immobilisation, avait abouti à l’ankvlose. L’ablation des lames des cinquième, sixième et septième vertèbres dorsales permit de reconnaître l’existence, entre la dure-mère et

(1) William Thorburn, The Brit. med. Journal, 22 septembre 1888.

(2) Arbuthnot Lane, The Brit. med. Journ., 20 avril 1889.

(3) Voyez Pilcher, Surgery of the brain and spinal cord. Annals of surgery, octobre 1888.

INTERVENTION CHIRURGICALE. 217

les os, d’une production fibreuse épaisse, inlimement adhérente aux méninges, qui fut soigneusement disséquée et enlevée. Dès le lendemain, les membres avaient perdu leur couleur livide; ils étaient manifestement plus chauds ; le chatouillement de la plante du pied était perçu, et la sensation du contact avait fait de grands progrès. Au bout de huit jours, les mouvements reparurent pour la première fois; bientôt les sphincters reprirent leur tonicité. Six mois après, l’enfant pouvait marcher sans appui; et, au bout de cinq ans, il faisait à pied trois milles pour venir voir son chirurgien. C’est là, sans doute, un excellent résultat; mais il est à remarquer qu’au moment où on est intervenu, le mal de Pott était depuis longtemps guéri. C’est contre les suites de cette affection, la paralysie persistante, que fut dirigée l’intervention. D’ailleurs, dans d’autres cas, Mac Ewen fut moins heureux; dans un fait, entre autres, il perdit son malade, quelques mois après, d’une tuberculose généralisée.

Nous en avons dit assez pour montrer que, dans le mal vertébral, aussi bien que dans les fractures du rachis, l’intervention dirigée contre les lames des vertèbres n’a qu’une valeur très limitée. On se heurte ici contre les mêmes obstacles qu’on rencontre dans tous les cas où l’on agit contre des lésions tuberculeuses. D’une part, on peut se trouver dans l’impossibilité d’enlever la totalité de la lésion. C’est ce qui est arrivé dans le cas de Dercum et de White que nous avons rapporté précédemment et où on a rencontré, à l’autopsie, des lésions tuberculeuses très étendues sur la face antérieure des corps vertébraux. D’autre part, la généralisation de l’affection tuberculeuse peut entraîner la mort des malades. D’ailleurs, la valeur de l’opération est intimement

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liée à l’idée qu’on se fait du mécanisme de la paraplégie dans le cas particulier du mal de Pott. Si l’on pense qu’il s’agit là de phénomènes de compression purement mécaniques, il est bien évident que la trépanation est indiquée pour lever l’obstacle et faire cesser les accidents. Dernièrement encore, le Dr George Elliott (1) a écrit un plaidoyer en faveur de l’origine mécanique, et non inflammatoire, des altérations médullaires dans le mal de Pott. Mais j’ai à peine besoin de vous rappeler les travaux de M. Charcot et de ses élèves, la thèse de Michaud (2), entre autres, qui démontrent que, dans l’immense majorité des cas, la compression mécanique ne joue qu’un rôle tout à fait secondaire, et que les phénomènes paralytiques sont dus à des lésions de voisinage de la moelle et de ses enveloppes. La pacliyméningite externe caséeuse est la principale de ces lésions, et M. Cornil a même pu, par l’examen de faits semblables, reconnaître la nature tuberculeuse de ces lésions (3). Les choses se présentent donc ici comme dans les cas de fractures du rachis, c’est-à-dire qu’il existe, du côté de la moelle et de ses enveloppes, des altérations profondes que l’intervention chirurgicale ne saurait supprimer. Du reste, il ne faut pas oublier que, même après une paraplégie de longue durée, les fonctions des membres inférieurs peuvent se rétablir. MM. Charcot et Michaud ont fait connaître un fait de cette nature, et l’autopsie leur a permis de constater ultérieurement la présence de quelques fibres nerveuses saines au milieu d’une moelle atrophiée et sclérosée. C’est là encore une circonstance

(1) George Elliot, The Pressure Paralysis ofPotts’ Diseuses, the New-York med. Journal, 2 juin 1888.

(2) Michaud, Sur la méningite et la myélite dans le mal vertébral, thèse de doct., Paris, 1871.

(3) Cornil et Ranvier, Manuel d’histologie 'pathologique, t. I, p. 711.

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qui est de nature à retarder toute tentative d’intervention chirurgicale, puisque, avec de la patience et un traitement convenable, on peut espérer voir se rétablir les fonctions nerveuses. Existe-t-il un abcès à la présence duquel on puisse rapporter les phénomènes de paraplégie par compression, il en va autrement, et, dans ces cas, l’intervention chirurgicale a pu fournir des résultats utiles. Je vous rappellerai tout d’abord à cet égard un fait d’Israël, de Berlin (1), qui a pu, en évidant un corps vertébral, pénétrer dans le canal médullaire et évacuer un abcès qui comprimait la moelle. Cette tentative ne fut malheureusement pas couronnée de succès; car, trente-sept jours après l’opération, le malade mourut de pleurésie. Un autre fait intéressant est celui qui a été rapporté par Frænkel(2). Il s’agit d’un jeune homme de vingt et un ans, qui avait un abcès par congestion au niveau de la dernière vertèbre dorsale et de la première lombaire. Une injection d’iodoforme ayant échoué, on fît, le 26 janvier 1888, une opération sanglante, qui consista dans l’évidement du corps de la première vertèbre lombaire jusqu’à la dure-mère; mais on dut s’arrêter en présence d’une hémorrhagie veineuse très abondante. La réparation fut marquée par un accident intéressant; au cours d’injections de sublimé pratiquées dans le foyer opératoire, le liquide injecté fut rejeté par la bouche, ce qui dénote l’existence d’une communication de l’abcès avec les bronches; néanmoins la guérison fut obtenue. Un cas plus intéressant encore, c’est celui qui a été communiqué à la New-York Surgical Society par le Dr Abbe (3). Il a trait à un jeune homme de vingt et

(1) Berliner klin. Wochens., 1882, n. 10.

(2) Alexander Fraenkel, zur Behandlung der tuberciilüsen Wirbelcaries, Wiener klin. Wochens. 12 juillet 1888.

(3) Voyez Bull, méd., 6 mars 1889.

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un ans qui présentait, au niveau des neuvième et dixième vertèbres dorsales, une saillie volumineuse, en même temps qu’il avait une paraplégie incomplète extrêmement douloureuse. On fit, au niveau de la tumeur, une opération qui permit de constater l’altération des lames et des apophyses épineuses des huitième, neuvième et dixième vertèbres dorsales ; ces parties furent enlevées. Il existait, en outre, un abcès tuberculeux, situé entre la paroi du canal vertébral et la dure-mère, et dépendant de la lésion de cette dernière membrane. Après l’évacuation de deux onces de pus environ, les troubles fonctionnels s’amendèrent graduellement; et, trois mois plus tard, ils avaient complètement disparu.

En dépit des succès précédents, il est évident que l’action chirurgicale dans les paraplégies liées au mal de Pott sera toujours limitée, et par la nature tuberculeuse des lésions qui doit faire craindre la généralisation, et par l’impossibilité de supprimer, dans un grand nombre de cas, des altérations étendues, soit des vertèbres elles-mêmes, soit de la moelle et de ses enveloppes. C’est là du reste une question encore à l’étude; les opérations sont trop peu nombreuses, elles sont encore de date trop récente pour qu’on puisse se prononcer à cet égard d’une manière définitive.

Des observations ultérieures sont nécessaires pour établir si l’intervention chirurgicale, en pareil cas, doit être regardée comme une véritable conquête de la chirurgie.

Quoi qu’il en soit, chez le malade qui fait l’objet de cette leçon, il ne saurait être question d’opération sanglante; chez lui, les phénomènes paralytiques ne sont ni assez graves, ni de date assez ancienne pour qu’on ne puisse espérer une amélioration par un traitement conve-

I INTERVENTION CHIRURGICALE

nable. Mais j’étais bien aise de profiter de la présence dans notre service d’un malade atteint d’un mal de Pott compliqué de paraplégie, pour vous exposer les tentatives opératoires qui, dans ces dernières années, ont été dirigées contre cette affection.

Je vous l’ai déjà dit, notre malade étant syphilitique, nous aurons recours chez lui au traitement spécifique. En même temps, nous le soumettrons à une immobilisation prolongée, et nous essayerons ce que pourra donner la suspension par la méthode de Sayre, soit contre la paraplégie elle-même, soit contre les irradiations douloureuses.

N. B. — Le traitement a été institué suivant le plan précédent. La suspension par la méthode de Sayre pratiquée pendant huit jours a paru soulager les douleurs; mais la paraplégie s’accentuant de plus en plus, nous avons renoncé à ce traitement pour revenir à l’emploi du traitement mixte, qui n’avait pas paru tout d’abord amener grand résultat. Quoi qu’il en soit, l’étatdu malade s’est notablement amélioré; les douleurs se sont amendées, l'irritabilité spinale est beaucoup moindre, la motilité des membres inférieurs est en partie rétablie : mais en même temps que ces symptômes favorables, on constate, dans la fosse iliaque droite, dans le point où existait précédemment de l’empâtement, un volumineux abcès par congestion, qui laisse naturellement en suspens le pronostic.