QUINZIÈME LEÇON

Volumineux fibrome de la paroi abdominale antérieure chez un jeune homme de dix-huit ans. — Fréquence beaucoup plus grande de ces tumeurs dans le sexe féminin. — Développement aux dépens des tissus fibreux; absence de pédicule. — Rapport intime avec le péritoine; importance de cette notion au point de vue du traitement. Traitement: extirpation complète de la tumeur; ses dangers, hémorrhagie ; ouverture du péritoine; septicémie.

Dans le cas actuel, extirpation avec ouverture du péritoine, suivie de guérison.

Je désire appeler aujourd’hui votre attention sur un jeune homme que je vais opérer dans quelques instants devant vous, et qui est porteur d’une volumineuse tumeur de la paroi abdominale antérieure. Le volume considérable de cette tumeur, ses caractères cliniques, le sexe même du malade qui en est atteint, sont autant de circonstances qui contribuent à donner à ce fait un intérêt exceptionnel. Il s’agit d’un jeune homme de dix-huit ans, chez lequel le début de la maladie remonte à deux ans environ. C’est, en effet, au commencement de 1887, qu’il s’est aperçu de l’existence, au-dessus de l’arcade crurale gauche, d’une petite tumeur aplatie, dure, du volume d’une bille. Cette tumeur ne causait point au malade de douleurs; c’est seulement sous l’influence de la fatigue qu’elle devenait le siège d’une certaine sensibilité.

HISTOIRE CLINIQUE

Pendant six mois, ce jeune homme ne consulta personne; mais, au bout de ce temps, la tumeur s’étalant et grossissant de jour en jour, il se décida à aller voir un médecin; à ce moment, la tumeur mesurait à peu près, nous dit-il, le diamètre d’une pièce de cinq francs. On fit, durant deux mois, des applications de cataplasmes, on pratiqua des onctions laudanisées, tout cela sans résultat.

La tumeur augmentait toujours et devenait douloureuse. C’est dans ces conditions que le malade entra, le 24 décembre 1887, à l’hôpital, dans le service d’un de nos collègues. Il y resta pendant plus d’un an, puisque c’est seulement en février 1889 qu’il quitta l’hôpital. Quelle fut l’idée qu’on se fit de la nature de la maladie, c’est ce que nous ne saurions indiquer. Toujours est-il qu’on ne fit aucune tentative opératoire ; pensa-t-on, chez ce garçon, à l’existence de la syphilis? La chose est peu probable. Voulut-on attendre pour intervenir que la tumeur eût pris un plus grand développement; ou bien, la jugeant inopérable, se proposa-t-on seulement, par un traitement médical, de tromper le malade, en lui laissant quelque espérance? Quoi qu’il en soit, pendant toute la durée de son séjour à l’hôpital, on le soumit à l’emploi d’un traitement interne, consistant dans l’administration de pilules. Ce traitement resta, comme les précédents, sans résultat. La tumeur augmentait progressivement de volume, et s’étalait de bas en haut dans l’épaisseur de la paroi abdominale antérieure. De temps en temps en parlait des élancements douloureux.

Le malade, ayant quitté l’hôpital à la fin de février, fut vu par notre excellent ami et ancien collègue d’internat, le docteur Guyard, qui voulut bien nous l’adresser à l’Hôtel-Dieu, au commencement d’avril.

Lorsque nous procédons actuellement à l’examen de

ce jeune homme, nous constatons, à la vue, un relief anormal dans toute la moitié gauche de l’abdomen. Le palper vient immédiatement confirmer la sensation obtenue par la vue, en permettant de reconnaître l’existence d’une tumeur volumineuse qui occupe toute la paroi antéro-latérale de l’abdomen du côté gauche. Remplissant la fosse iliaque et la région du flanc, cette tumeur s’approche, par en haut, du rebord des fausses côtes; par en bas, elle confine à la crête iliaque et à l’arcade de Fallope. Son bord antérieur remonte jusqu’à un travers de doigt au-dessus de l’ombilic; au-dessous delà région ombilicale, elle est encore plus étendue, car elle dépasse de deux travers de doigt la ligne médiane. Son bord postérieur se perd insensiblement dans la région du flanc. Sa direction générale est oblique en bas et en avant, dans le sens des fibres du muscle grand oblique. Sa surface n’est pas lisse ; elle présente deux bosselures séparées par des dépressions qui paraissent répondre aux intersections du grand droit. Elle est étalée, en forme de gâteau, parfaitement mobile sur la peau, très mobile aussi sur les parties profondes ; cette mobilité permet de la déplacer en tous sens. La main insinuée sous le bord supérieur de la tumeur peut l’attirer en avant et lui imprimer un mouvement de bascule dans lequel elle décrit presque un quart de cercle. Le même déplacement ne peut être imprimé au bord inférieur. La tumeur a, dans ce point, des connexions beaucoup plus intimes avec les parties profondes. Les adhérences paraissent siéger surtout au niveau de l’arcade de Fallope et de la partie antérieure de la crête iliaque.

Afin de nous rendre compte des rapports exacts de la tumeur avec la paroi antérieure de l’abdomen, nous avons cherché ce qu’elle devenait pendant la contraction

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des muscles abdominaux. Pour cela, nous avons engagé le malade à faire effort pour s’asseoir sur son lit. Or, nous avons senti, pendant la contraction musculaire, la corde formée par le grand droit antérieur de l’abdomen se tendre au-devant de la tumeur. De plus, dans le même moment, la tumeur, si mobile précédemment, devient presque complètement fixe. 11 est donc évident qu’elle possède des connexions très intimes avec les muscles de l’abdomen, ou, pour mieux dire, qu’elle fait elle-même partie de la paroi abdominale antérieure.

Quant à la consistance du néoplasme, elle est extrême ment dure, presque osseuse; elle est partout uniforme; nulle parLon ne sent de rénitence, encore moins de fluctuation. Ses dimensions transversales mesurent 23 à 24 centimètres; elle a 14 centimètres dans le sens vertical. J’ajoute que, depuis plus d’un mois que le malade est soumis à notre examen, les caractères de la tumeur ne se sont pas modifiés. L’état général du malade esl resté excellent; les urines ont été analysées; elles ne renferment rien d’anormal. Il n’existe, en un mot, aucûne contre-indication opératoire.

Dans la discussion que nous avons à établir à propos du diagnostic de cette tumeur, nous devons tenir compte tout d’abord de son siège exact. Or, nous l’avons déjà dit, il est évident, d’après l’examen clinique auquel nous nous sommes. livrés, que le néoplasme s’est développé dans l’épaisseur même de la paroi abdominale antérieure. En effet, la contraction musculaire l’immobilise ; il n’y a au-devant de lui qu’une couche assez mince de tissus ; cependant la tumeur est développée dans les parties profondes de la paroi abdominale, car nous avons constaté la corde tendue formée par le muscle grand droit de l’abdomen, qui passe au-devant d’elle. À l’appui du siège

Kirmisson. — Leçons. 45

intra-pariétal du néoplasme que nous avons sous les yeux, nous pouvons faire valoir encore la manière dont il s’est développé. Le malade note, en effet, qu’il a constaté, au début, l’existence d’une petite tumeur dure, du volume d’une bille, faisant saillie au-dessus de l’arcade de Fallope. Cela dénote bien que, dès les premiers moments de son développement, la tumeur était superficielle ; si, en effet, elle avait pris naissance dans la profondeur de la cavité abdominale, le malade n’eut pif constater sa présence h un moment où elle avait encore un si petit volume.

Quant aux caractères de la tumeur, elle présente, avons-nous dit, une consistance très ferme et partout uniforme ; on n’y observe pas des points ramollis à côté de parties très dures, comme c’est souvent le cas dans les sarcomes. Sans doute la tumeur a acquis un développement considérable; mais son évolution n’a pas été très rapide, car son début remonte maintenant à plus de deux ans. Elle n’a point amené d’engorgement ganglionnaire, point de troubles de la santé générale ; elle a conservé une très grande mobilité sur les parties voisines ; en un mot, elle s’est comportée tout à fait à la façon des tumeurs bénignes. Or, parmi les tumeurs bénignes de la paroi abdominale, il en est une variété à laquelle il faut penser tout d’abord à cause de sa fréquence ; ce sont tes fibromes. Je crois donc que nous sommes ici en présence d’un fibrome de la paroi abdominale. Sans doute on peut m'objecter la consistance extrêmement dure de la tumeur, qui a fait croire à quelques personnes qu’il s’agissait d’un chondrome. Il n’est pas impossible en effet que la masse renferme dans son épaisseur des îlots cartilagineux; peut-être même a-t-elle subi par places la transformation calcaire. Mais je pense qu’il s’est agi