NOTIONS PATHOLOGIQUES

primitivement d’un fibrome; c’est en somme la variété de tumeurs bénignes qui se rencontrent le plus fréquemment au niveau de la paroi abdominale antérieure.

Ces fibromes de la paroi abdominale ont une histoire spéciale, qui ne date pas encore de bien loin. C’est, en effet, en 1860, que Huguier attira pour la première fois l’attention sur eux; depuis lors, des faits semblables ont été publiés par Nélaton, Gosselin, Guyon, Nicaise et par un grand nombre d’auteurs. Dernièrement, enfin, en 1888, MM. Labbé et Rémy ont réuni dans une monographie l’ensemble des documents que nous possédons sur cette question (1).

Il est deux points très particuliers dans leur histoire. Ces deux points ont trait au sexe des malades qui en sont porteurs, et au siège précis de leur développement dans l’épaisseur de la paroi abdominale.

C’est presque toujours chez la femme qu’on les rencontre; sur cent tumeurs de cette nature rassemblées par Labbé et Rémy, il en est quatre seulement qui ont trait à des hommes. Sous ce rapport, notre fait actuel constitue donc une véritable rareté.

Chez la femme, c’est surtout pendant lajeunesse, dans l’âge de la vie sexuelle, qu’on les rencontre; la grossesse, les accouchements antérieurs, semblent avoir une influence réelle comme causes prédisposantes. Dans certains cas aussi, on a pu incriminer l’influence du traumatisme. Chez notre malade, nous ne rencontrons aucune circonstance étiologique particulière que nous puissions incriminer.

Quant au point précis occupé par ces tumeurs dans l’épaisseur de la paroi abdominale, on a pu croire autre-

(1) Traité des fibromes de la paroi abdominale, in-8°, Paris, 1888.

fois qu’elles possédaient un véritable pédicule les reliant au périoste de l’os iliaque. L’examen ultérieur des faits est venu démontrer qu’il n’en est rien; parfois même ces tumeurs sont si bien dépourvues de pédicule qu’elles jouissent d’une grande mobilité en tous sens. Elles se développent au milieu des tissus fibreux de la paroi, et si elles ont quelquefois de solides adhérences, ce sont des adhérences qu’elles ont contractées secondairement. Mais le point le plus important à bien connaître dans cette détermination du siège précis occupé par les fibromes, c’est que ces tumeurs envahissent toujours la partie la plus profonde de la paroi abdominale antérieure. Aussi sont-elles en rapport intime avec le péritoine; quelquefois même elles affectent avec cette séreuse des adhérences très étendues. C’est là, on le comprend sans peine, une donnée extrêmement importante à connaître pour le chirurgien. A chaque fois, en effet, que nous intervenons contre ce genre de tumeurs, nous devons nous attendre à ouvrir le feuillet pariétal du péritoine, ou du moins à le dénuder dans une très grande étendue.

Le pronostic des fibromes de la paroi abdominale antérieure est celui des tumeurs bénignes en général, c’est-à-dire qu’ils n’ont point de tendance à la généralisation, mais il est possible d’observer leur récidive, si l’extirpation a été incomplète. Quant aux opérations dirigées contre cette variété de tumeurs, elles doivent toujours être considérées comme présentant une certaine gravité, vu la possibilité de rapports intimes avec le péritoine. Chez notre malade, en particulier, le développement considérable atteint par le néoplasme doit nous faire envisager comme probables ses connexions avec la séreuse péritonéale.

Avant l’ère antiseptique, une très grande variété de

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procédés opératoires avaient été imaginés dans le but d’éviter la blessure du péritoine. De ce nombre sont les injections interstitielles dans le tissu de la tumeur, les sétons passant dans son épaisseur, les cautères et les fondants appliqués à sa surface. Partant de celle idée fausse que les fibromes possédaient un pédicule les reliant au périoste des os voisins, on s’est proposé la section et la ligature sous-cutanée de ce pédicule. On a conseillé également l’extirpation incomplète, en se contentant d’enlever les parties superficielles du néoplasme, et laissant les parties profondes, celles qui sont en rapport avec le péritoine; on espérait que celte partie adhérente, loin de prendre un nouveau développement, finirait, au contraire, par s’atrophier. Mais plus d’une fois cette attente a été trompée ; des récidives se sont montrées, entraînant avec elles une recrudescence dans les douleurs ressenties par les malades.

Non seulement ces différents procédés peuvent se montrer insuffisants, mais ils sont parfois même dangereux. S’ils arrivent, en effet, à déterminer de l’irritation ou même de la suppuration dans l’intérieur de la tumeur, cette irritation, cette suppuration peuvent se transmettre au péritoine voisin, et, parla, donner naissance à la péritonite que l’emploi de ces procédés spéciaux avaitjustement pour but d’éviter. Le seul procédé recommandable, c’est donc l’extirpation complète de la tumeur. Ces opérations rencontrent des difficultés de plus d’une sorte, inhérentes à la possibilité d’hémorrhagies abondantes et à l’existence d’adhérences qui nécessitent l’ouverture de la cavité péritonéale. Contre les hémorrhagies, nous avons à notre disposition l’emploi des pinces hémostatiques et du tamponnement; le mieux sera de procéder rapidement à l’ablation de la tumeur, pour pouvoir faire

plus aisément ensuite l’hémostase, lorsqu’on ne sera plus gêné par la présence de cette masse dans le fond de la plaie. Quant à la blessure du péritoine, on l’évitera en apportant un soin scrupuleux à la dissection vers la face profonde de la tumeur. Mais, pour peu que les adhérences soient très solides et étendues, le mieux sera de sacrifier le péritoine plutôt que de prolonger indéfiniment l’opération par une dissection pénible; d’autant plus qu’on peut se demander, comme nous le dirons dans un instant, si une large dénudation du péritoine n’est pas plus fâcheuse encore que son incision. Si la séreuse a été ouverte, on se comportera différemment vis-à-vis d'elle, suivant les circonstances. Quand la perte de substance n’est pas trop large et que ses bords se laissent aisément rapprocher, on en fera la suture, et l’opération se terminera comme une laparotomie ordinaire. Mais il est des cas dans lesquels la perte de substance faite au péritoine est beaucoup trop considérable pour qu’on puisse espérer en rapprocher les bords. Force est bien, en pareil cas, de renoncer à la suture et de laisser largement béante la plaie faite au péritoine. Un bon nombre de chirurgiens ont déjà pratiqué ces excisions du péritoine avec suture; les cas dans lesquels on a laissé largement ouverte la cavité péritonéale sont beaucoup plus rares. Dans ce nombre, nous pouvons citer les deux faits qui appartiennent à Sklifossowski (1). Dans deux cas, ce chirurgien a excisé toute une moitié de l’aponévrose abdominale avec le péritoine pariétal y adhérant, et ses deux malades ont guéri. Sklifossowski a cherché à se rendre compte, par des expériences sur les animaux, de la manière dont se faisait la réparation à la

(1) Quelques données sur la chirurgie de la cavité abdominale , Vraclh 1884 ; et Revue de Chirurgie , novembre 1884, p. 925.

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suite de ces larges pertes de substance faites au péritoine. Il a trouvé toujours des adhérences étendues entre la paroi abdominale et le grand épiploon. Il en conclut que tel est le mode habituel de réparation, qui a l’avantage de protéger les viscères abdominaux. Si donc on se trouvait dans la nécessité de faire subir au péritoine pariétal une vaste perte de substance, ne permettant pas la suture, le mieux serait d’étaler soigneusement au devant des viscères abdominaux le grand épiploon, et même de le fixer en place parla suture, afin qu’il comble la brèche et joue le rôle du péritoine pariétal excisé. On comprend qu’à gauche, comme chez notre malade actuel, on se trouvera dans des conditions plus favorables pour utiliser la présence de l’épiploon.

Après l’opération, les plus grands dangers qui menacent les malades sont la périlonile et la rétention dans la plaie des liquides qui peuvent y subir une transformation septique. C’est évidemment une antisepsie parfaite et un drainage ne laissant rien à désirer, qui conslituenl les deux conditions fondamentales pour se mettre à l’abri de pareils accidents. Mais, en dehors de ces précautions qui sont communes à toutes les opérations, il est encore une question que nous devons nous poser, c’est celle de savoir si, dans les cas où une très large dénu dation de la face externe du péritoine est nécessaire, il n’est pas préférable d’en faire l’excision, plutôt que de laisser au fond de la plaie le péritoine ainsi largement dénudé. Poser la question dans ces termes, c’est la résoudre ; mieux vaut certainement la résection et la suture exacte de la séreuse, plulôt que de voir le péritoine isolé sur une grande étendue se spliacéler. Il serait à craindre également que ce feuillet péritonéal llottant ne formât une véritable poche dans laquelle viendraient

s’accumuler le sang et les matières septiques, mettant ainsi le malade dans les conditions les plus fâcheuses au point de vue de la péritonite et de la septicémie.

Plus tard, après la guérison delà plaie opératoire, un autre danger auquel le chirurgien devra parer, c’est celui de l’éventration résultant de l’affaiblissement de la paroi abdominale. Aussi sera-t-il prudent de faire porter au malade une ceinture soutenant la cicatrice et l’empêchant de se laisser distendre.

A la suite de cette leçon, je procédai à l’extirpation de la tumeur. Le malade étant endormi, je fais, suivant le grand axe du néoplasme, une incision légèrement oblique en haut et en dehors, qui, partant de la ligne médiane, gagne la région du flanc gauche. Cette incision comprend la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et les muscles delà paroi abdominale, y compris le grand droit antérieur de l’abdomen. L’artère épigastrique et les veines qui l’accompagnent sont saisies avec des pinces et sectionnées entre deux ligatures au catgut. Voulant alors dégager l’extrémité antérieure et inférieure de la tumeur que recouvraient encore des tissus fibreux, je soulève ces tissus sur le doigt et les sectionne avec les ciseaux. Je m’aperçois immédiatement que je viens d’ouvrir le péritoine dans une petite étendue, car l’épiploon fait légèrement hernie. Je le réduis, j’applique des pinces sur l’ouverture péritonéale, et je commence à isoler la tumeur de ses connexions avec les parties voisines. Sa face antérieure étant mise à nu sur un point, je puis avec le doigt décoller les plans fibreux qui l’enveloppent, et, m’aidant quelquefois des ciseaux pour sectionner quelques brides fibreuses, j’arrive, au bout d’un instant, à faire basculer