PATHOGÉNIE DU TORTICOLIS MUSCULAIRE

non sans quelque raison, que celle déchirure n’amènerait pas une contracture de muscle, mais, au contraire, une séparation des deux extrémités rompues, et, par conséquent , un allongement du slerno-mastoïdien ; Volkmann (1) pense qu’il ne faut pas être aussi exclusif; à côté des cas de torticolis congénitaux, il admet ta rupture musculaire pendant l’accouchement. Il donne comme preuves à l’appui deux observations dans lesquelles un hématome succédant à la déchirure des fibres musculaires amena à sa suite un torticolis. Il rappelle que des contractures des doigts, des pieds-bots équins, ' ont pu se développer à la suite de déchirures et d’inflammations des muscles; je tiens à rapprocher de ces faits de Volkmann un malade que je vous ai déjà montré dans le service, et qui est un bel exemple de rétraction musculaire, à la suite d’épanchement sanguin dans l’intérieur d’un muscle. Chez ce garçon, qui est hémophile, un hématome volumineux s’est produit dans l’épaisseur du jumeau interne; il en est résulté une rétraction du muscle, et un pied-bot équin pour lequel nous avons dû pratiquer la section du tendon d’Achille. Chez lui, le mécanisme de la rétraction musculaire est absolument celui qui est indiqué par le chirurgien allemand. Du reste, je n’insiste pas pour le moment sur ce fait plein d’intérêt, me proposant d’y revenir longuement, quand je vous entretiendrai du pied-bot.

Le torticolis acquis peut encore êlre la conséquence de convulsions, de troubles oculaires déterminant une attitude vicieuse. Il peut succéder à des inflammations de voisinage, à des refroidissements,

(1) Volkmann, Dus sogenannte angeborene Caput obstipum , und die offene Durchschneidung des musculus sterno-cleido mcistoïdcs. Centralblatt fur chir., 1885, n° 14.

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torticolis rhumatismal qui, de passager, devient chronique.

Si nous cherchons à nous rendre compte des particularités du cas que nous avons sous les yeux, nous constatons que, chez notre petit malade, la lésion siège du côté droit, et, chose curieuse, pour laquelle il n’a pas été fourni d’explication, c’est le sterno-mastoïdien droit qui est le plus souvent atteint. Les autres muscles du cou, le trapèze, le splénius, le peaucier lui-même peuvent être rétractés et amener la déviation latérale du cou. Sous le nom de torticolis postérieur , M. Delore (de Lyon) a fait connaître des cas dans lesquels les muscles de la nuque, trapèze, splénius, grand complexus, étaient atteints. Enfin M. Dubreuil (de Montpellier) a décrit le torticolis des scalènes. Lorsque la lésion siège dans le sterno-mastoïdien, les deux chefs du muscle ne participent pas également à la difformité. C’est habituellement le chef sternal qui présente la rétraction la plus forte. Ici, au contraire, c’est le faisceau claviculaire qui est le plus atteint.

Je vous rappelle, en arrivant au traitement, les tentatives de redressement brusque faites par Delore dans le torlicolis postérieur, mais ici la section tendineuse est le seul procédé qui soit de mise. Sa pratique remonte au xviic siècle, comme nous le montrent les faits de Tulpius et de Roonliuysen. A cette époque, le tendon était sectionné à ciel ouvert, et l’on comprend que les accidents auxquels cette petite opération pouvait donner lieu, avant l’ère antiseptique, fussent de nature à en détourner les chirurgiens. Aussi la ténotomie sous-cutanée, faite pour la première fois par Dupuytren, en 1822, eut-elle un très grand retentissement, et lut-elle bientôt répandue, en Allemagne, par Dieffenbach et Stromeyer; en France,

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par Bouvier et J. Guérin. Cependant cette section tendineuse, faite en quelque sorte à l’aveugle, n’est pas sans présenter quelques dangers. Les veines jugulaires antérieure et externe qui passent dans la région peuvent être ouvertes. On cite un fait de Robert dans lequel la veine jugulaire externe fut blessée; une phlébite s’ensuivit, et le malade mourut d’infection purulente. Volkmann raconte qu’il lui est arrivé d’ouvrir la jugulaire interne ; mais il put remédier à l’hémorrhagie consécutive. La section sous-cutanée expose en outre à des échecs. Il est, en effet, difficile de sectionner, non seulement le tendon dans toute sa largeur, mais encore de détruire toutes les brides fibreuses qui maintiennent la tête dans son attitude vicieuse. C’est pour cela qu’on revient aujourd’hui à la section à ciel ouvert ; grâce à l’antisepsie qui nous met à l’abri des complications des plaies, la méthode n’offre plus d’inconvénients, et elle présente d’immenses avantages . Recommandé par Volkmann, dans les Archives de Lan genbeck de 1884, ce procédé a été adopté, à l’étranger, par Lorenz, Heineke, Billroth, Keetley; en France, M. Levrat (de Lyon) (1) en conseille également l’usage. En sectionnant couche par couche les tissus, des parties superficielles vers les parties profondes, on a l’immense avantage de voir ce que l’on fait, et de pouvoir couper toutes les brides qui mettraient obstacle au redressement. En outre, on simplifie considérablement le traitement consécutif.

Sur quel faisceau du sterno-mastoïdien faut- il agir? J. Guérin soutenait qu’il suffisait de la section du chef sternal. Tel n’est pas l’avis de Bonnet, qui dit, avec raison, qu’il est nécessaire de sectionner les deux chefs

(1) Levrat, La Province médicale , 1888, n° 43, p. 609. Kirmisson. — Leçons.

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du muscle. Chez notre petit malade, le doute ne saurait exister; il faut certainement couper les deux tendons, puisque tous deux participent à la rétraction.

La section tendineuse faite, le traitement n’est pas achevé; il est de toute nécessité d’appliquer un appareil susceptible de maintenir la réduction. Ces appareils n’étaient appliqués autrefois qu’après la cicatrisation de la petite plaie opératoire ; ils peuvent l’être avec avan-

Fig. 7. — Torticolis.

tage immédiatement après l’opération. En outre, après la ténotomie sous-cutanée, le redressement ne s’obtenait que très lentement, et souvent même le résultat définitif restait incomplet. Cela tenait à ce que la section des brides fibreuses rétractées avait été insuffisante, et aussi à ce qu’on laissait à la cicatrisation le temps de reproduire en partie l’obstacle, avant de compléter l’intervention par l’application d’un appareil. Au contraire, en faisant suivre immédiatement la ténotomie du port d’un appareil, en sectionnant complètement à ciel ouvert tous les obstacles au redressement, on abrège beaucoup la

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durée du traitement consécutif, et l’on assure le succès* définitif.

Les appareils usuels connus sous les noms de colliers et de minerves sont fort compliqués et ont l’inconvénient d’être très chers. Nous les laisserons de côté pour nous servir ici d’un bandage plus simple dérivé de celui qu’emploie Lewis Sayre (1). Nous prendrons point d’appui sur la tête d’une part, sur le thorax d’autre part, à l’aide de

Fig. 8. — Torticolis.

deux bandes de diachylon enroulées autour de la poitrine et de l’extrémité céphalique. Nous rapprocherons ensuite l’une de l’autre ces deux bandes à l’aide d’un tube de caoutchouc qui maintiendra la tête constamment inclinée sur l’épaule gauche, c’est-à-dire du côté opposé à la difformité. Les figures ci-jointes permettront, du reste, de se rendre compte à la fois de l’appareil employé et du résultat obtenu (fig. 7 et 8).

(1) Lewis Sayre, Leçons cliniques sur la chirurgie orthopédique, trail. Thorens. Paris, 1887, p. 468.

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L’opération a été faite le 10 janvier dernier, suivant le plan tracé dans la leçon précédente. La peau incisée, nous avons dû sectionner une grande épaisseur de tissus fibreux s’étendant assez loin en largeur et en profondeur, et nous avons pu nous rendre compte qu’il eût été impossible de comprendre toutes ces brides fibreuses dans une ténotomie sous-cutanée. La plaie a été réunie par première intention, sans drainage; l’appareil à traction élastique mis immédiatement en place a permis d’obtenir promptement le redressement. L’enfant complètement guéri a été présenté, le 21 février, à la Société de chirurgie. Depuis lors, il a été revu, et la guérison ne s’était pas démentie.