COMPLICATIONS VASCULAIRES

la suppression du pouls dans les artères radiale et cubitale; une gangrène de plusieurs doigts se montra. Le malade ayant succombé, on constata, à l’autopsie du membre, une rupture des deux tuniques internes de l’artère, avec oblitération de son calibre. Nélaton, qui rapporte le cas précédent, eut l’occasion d’observer un fait semblable. 11 s’agit d’une rupture de l’axillaire à la suite d’une luxation sous-glénoïdienne. Il se développa un anévrysme faux consécutif ayant nécessité la ligature de l’artère au-dessous de la clavicule. Parise a rapporté un fait semblable, se compliquant d’une déchirure du nerf circonflexe. Enfin Hamilton cite un quatrième fait, celui de O’Reilly, qui dut lier la sous-clavière dans un cas de rupture de l’axillaire consécutive à une luxation. Le malade mourut avec une gangrène de deux doigts.

Le fait actuel diffère nolablement de ceux qui ont été signalés jusqu’ici ; nous n’avons en effet ni gangrène, ni anévrysme diffus. Sans doute cet énorme gonflement et la présence de cette ecchymose, qui s’est diffusée jusqu’à la région fessière, dénotent la rupture de vaisseaux importants. Toutefois, en l’absence de tout battement anormal au niveau de cette volumineuse tuméfaction, il est bien difficile d’admettre que l’artère axillaire elle-même ait été rompue en totalité; la même objection est applicable à l’arrachement d’une collatérale volumineuse comme la sous-scapulaire, à son insertion sur le tronc principal. Dans cette dernière hypothèse, on devrait observer un anévrysme diffus, comme dans une rupture totale de l’axillaire elle-même. Et cependant, on ne peut négliger la suppression complète et persistante du pouls. Ce qui nous semble le plus probable, c’est que le traumatisme éprouvé par notre malade a été le même que chez le blessé de Bérard, c’est-à-dire une rupture des

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deux tuniques internes de l’artère. De cette façon, nous pouvons nous expliquer et l’absence de battements dans l’épanchement sanguin axillaire, et la suppression du pouls par oblitération du tronc artériel principal du membre. Sans doute notre malade n’a pas eu de gangrène ; mais le sphacèle n’est pas une complication nécessaire à la suite de la ligature ou de la rupture d’un gros vaisseau, et la circulation collatérale a très bien pu être suffisante pour entretenir la nutrition du membre, chez cet homme de quarante-huit ans, qui ne porte pas de signes évidents d’athérome. C’est à la dilatation des capillaires périphériques que Broca rapporte, dans son Traité des anévrysmes , l’élévation de température que l’on constate dans les membres à la suite de la ligature du tronc principal, élévation de température qui était si marquée chez notre malade, puisque chez lui elle dépassait de près de 7 degrés la température du membre sain. Dans cette hypothèse d’une déchirure incomplète de l’artère axillaire, portant seulement sur ses deux tuniques internes, le volumineux épanchement sanguin constaté chez notre malade ne saurait avoir été fourni par l’artère axillaire elle-même; il serait attribuable à la rupture d’artères et de veines collatérales, circonstance obligée d’un traumatisme aussi grave.

(Le malade dont nous venons de rapporter l’histoire a quitté l’Hôtel-Dieu, complètement guéri ; il a été revu depuis lors, à deux reprises différentes, par des externes de notre service. La dernière fois où nous avons eu de ses nouvelles, le 11 septembre, cinq mois, par conséquent, après l’accident, son état était le suivant : il avait repris son métier de cocher et disait ne pas être gêné pour conduire. Les mouvements du bras étaient cependant un peu limités; le malade avait quelque difficulté à mettre la

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main sur la tête ; la main droite était aussi moins forte que la gauche. 11 n’existe pas de douleurs dans le membre. Le pouls radial n’a pas reparu).

En même temps que le malade précédent si intéressant par la complication qu’il nous présente, le hasard a amené dans notre service un second cas de luxation de l’épaule, remarquable à un autre titre. C’est en effet une luxation qui date déjà de quaire mois, et qui sera pour nous l’occasion de vous entretenir des luxations anciennes. Il s’agit d’une femme de soixante ans, entrée dans notre service, le 30 avril dernier, pour un traumatisme de l’épaule droite datant du courant de janvier dernier. La malade ne saurait préciser la date ; à ce moment, elle est tombée dans la rue, la face en avant. Elle a ressenti immédiatement des douleurs dans l’épaule droite; elle a consulté un médecin-pharmacien, qui lui a affirmé qu’elle n’avait rien de luxé et lui a ordonné des frictions. Elle est restée ainsi avec une impotence fonctionnelle extrêmement marquée, surtout pour les mouvements d’abduction et d’élévation du moignon de l’épaule.

Actuellement, tous les muscles de l’épaule sont le siège d’une atrophie considérable; aussi l’examen des saillies osseuses est-il rendu très facile. Au-dessous de l’acromion, on constate l’existence d’une dépression très nette ; il existe une légère abduction du membre ; il est cependant possible de rapprocher le coude du tronc. La tête humérale est facilement sentie au-dessous de l’apophyse coracoïde ; elle est également très accessible par l’aisselle.

Il est, chez cette malade, un symptôme particulièrement marqué, c’est l’allongement du membre. La tête

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humérale a subi un abaissement très prononcé ; il en résulte une augmentation de hauteur évidente de la paroi antérieure de l’aisselle. On s’en rend encore mieux compte en pratiquant la mensuration; on trouve, du côté malade, de l’acromion à l’épicondyle, 29 centimètres, tandis que, du côté sain, il y a seulement 27 centimètres ; c’est donc une augmentation de longueur de 2 centimètres pour le côté malade. Il n’existe aucun trouble du côté de la circulation et de l’innervation.

Dans les jours qui ont suivi l’entrée de la malade à l’hôpital , le 9 mai, nous avons fait une première tentative de réduction sous le chloroforme. Après avoir cherché, au préalable, à mobiliser la tête humérale, en imprimant au membre des mouvements de rotation et de circumduction, nous avons fait opérer des tractions par deux aides. Plusieurs craquements se sont fait entendre; la tête s’est laissée légèrement abaisser; mais aucun résultat définitif n’a été obtenu. Pendant les jours suivants, la malade a ressenti de la douleur, une ecchymose s’est montrée à la partie antérieure de l’articulation ; force a été de laisser prendre à cette femme une quinzaine de jours de repos. Aujourd’hui nous allons faire, à l’aide des moufles, une nouvelle tentative de réduction. Mais nous ne devons pas oublier que quatre mois déjà se sont écoulés depuis l’accident; ce qui représente une durée considérable pour une luxation de l’épaule; aussi le pronostic doit-il être des plus réservés.

Il importe, si l’on veut pouvoir compter sur un bon résultat, de bien se rendre compte des obstacles que l’on -a à combattre. Dans les luxations récentes, les obstacles tiennent surtout à la contraction musculaire ; d’où l’utilité du chloroforme. Dans les luxations anciennes, les «muscles sont atrophiés; les obstaces viennent d’autre

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part. En ce qui concerne les luxations de l’épaule, notre collègue, M. Ch. Nélaton, examine, dans un récent travail (1), les causes de l’irréductibilité. Cet auteur passe en revue les différentes causes qui ont été incriminées; il les range dans les trois catégories suivantes : 1° les déformations des surfaces articulaires; 2° les rétractions musculaires ; 3° les brides fibreuses accidentelles. Pour lui, les déformations des surfaces articulaires n’existent que dans les luxations très anciennes ; intéressantes en anatomie pathologique, elles sont donc beaucoup moins importantes pour le chirurgien. Quant aux deux derniers groupes de causes, la rétraction des muscles et la présence de brides fibreuses accidentelles, tout en ayant une existence très réelle, elles ne jouent pas le rôle principal. Reprenant une idée ancienne de Desault et de J.-L. Petit, M. Ch. Nélaton croit que l’obstacle principal à la réduction est dans les modifications qui se passent du côté de la capsule articulaire. Celle-ci constitue tout d’abord une véritable boutonnière dont les lèvres étranglent le col huméral; plus tard, la capsule tendue et rigide forme une barrière qui s’oppose à la rentrée de la tête dans sa cavité. Déjà, en 1836, Lisfranc a rapporté un bel exemple de cet obstacle formé par la rétraction capsulaire et constaté à l’autopsie d’une luxation qui était demeurée irréductible. Dans des opérations sur le vivant, aussi bien que dans des expériences entreprises sur le cadavre, M. Nélaton a pu se rendre compte du rôle joué par la capsule articulaire. Nous pensons qu’il serait dangereux de vouloir généraliser en pareil cas ; toutefois l’on peut dire que les obstacles à la réduction consistent, d’une part dans les liens fibreux accidentels qui main-

(1) Arch. gén. de médecine, 8 octobre 1888.

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tiennent la tête dans sa nouvelle position, et tendent à la formation d’une néarthrose ; d’autre part, dans les modifications qui ont pour résultat l’oblitération de la cavité articulaire déshabitée.

De son étude sur les causes d’irréductibilité, M. Nélaton, d’accord avec M. Farabeuf, conclut à l’adoption du procédé suivant de réduction : il consiste à combiner les tractions avec des mouvements alternatifs de rotation en dedans et en dehors, dont le but est d’élargir les bords de la fente capsulaire, et par là, de faciliter la rentrée de la tête dans sa cavité. Grâce à l’emploi de ce procédé, les tractions n’ont pas besoin d’être poussées aussi loin que lorsqu’elles sont exercées seules. C’est un but analogue qu’on se propose, lorsqu’on imprime au membre des mouvements de rotation et de circumduction, lorsqu’enun mot, on fait la mobilisation préalable, avant de commencer les tentatives de réduction.

Si l’on échoue en employant les méthodes précédentes bien dirigées, on peut avoir recours à des opérations sanglantes. On peut s’aider tout d’abord de la section sous-cutanée, faite avec le ténotome, des adhérences et brides fibreuses accidentelles qui s’opposent à la réduction; dans ces dernières aimées, M. Polaillon (1) a appelé l’attention sur ce procédé; on peut toutefois lui reprocher d’être un procédé aveugle, dans lequel on ne voit pas ce que l’on coupe, et où l’on est exposé à intéresser des vaisseaux et nerfs importants. Pour ma part, je préférerais beaucoup avoir recours à l’arthrotomie à ciel ouvert, qui permet de sectionner dans une étendue suffisante toutes les brides fibreuses, et de ménager les organes importants. Mais il peut arriver, et M. Nélaton,

(1) 'Réduction des luxations anciennes de V épaule après la section souscutanée des adhérences. Bull. Ac. de médecine, août 1882, n° 32.

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dans son mémoire, nous en fournit des exemples, que, même après l’arthrotomie à ciel ouvert, quand on a les parties sous les yeux, la réduction soit impossible; il ne reste alors d’autre ressource que de pratiquer la résection de la tête humérale.

Mais est-il nécessaire d’aller aussi loin, et ne peut-on espérer voir les fonctions du membre se rétablir en partie, si la luxation est demeurée non réduite? Ce sont là des questions auxquelles nous pouvons répondre en nous guidant sur les notions qui nous sont fournies par la pathologie, et sur les indications et contre-indications que comporte chaque cas particulier.

Chez notre malade, nous nous trouvons en présence d’une luxation datant de quatre mois ; c’est là, nous l’avons dit, un temps considérable et qui doit rendre le pronostic extrêmement réservé. Pour ma part, je n’ai point eu affaire encore à une luxation de l’épaule aussi ancienne; si je consulte mes notes à cet égard, je vois que j’ai réduit une fois une luxation sous-coracoïdienne datant de douze jours, chez un homme de quarantesept ans. Trois fois j’ai réduit des luxations sous-coracoïdiennes datant d’un mois, chez des malades de cinquante-quatre, cinquante-cinq et soixante-trois ans. Le cas le plus difficile en face duquel je me sois trouvé est celui d’une femme de quarante ans, entrée l’année dernière dans mon service à l’hôpital Necker, avec une luxation intra-coracoïdienne de l’épaule datant de cinq semaines. Or, dans ce cas, la réduction a pu être obtenue sous le chloroforme à l’aide des tractions combinées aux mouvements de rotation et de circumduction, sans l’emploi des moufles. Ici, outre la longue durée du temps qui s’est écoulé depuis l’accident, nous avons encore contre nous l’âge de la malade. C’est une femme de

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soixante ans, faible, amaigrie, et, si nous poussions trop loin chez elle les tractions, nous aurions à craindre la rupture des tissus. Nous ne porterons donc pas les tractions combinées aux mouvements de rotation au delà de 80 kilogrammes. Si nous échouons, nous nous abstiendrons de toute intervention sanglante, vu l’âge avancé de la malade, comptant sur la formation d’une pseudarthrose qui, avec le temps, amènera le rétablissement progressif des mouvements.

(En effet, malgré les tractions combinées aux mouvements de rotation, et poussées jusqu’à 80 kilogrammes, la réduction de la luxation a été impossible, et quelques jours après, la malade a quitté l’hôpital.)