SUITES ÉLOIGNÉES DE LA MALADIE

celui du membre du côté opposé. Ce ne sont pas seulement des raccourcissements et des allongements anormaux que nous avons à noter, mais bien aussi des déviations des membres tenant à ces mêmes lésions des cartilages épiphysaires. Si, en effet, dans un segment de membre composé de deux os, comme la jambe, l’avantbras, l’une des extrémités osseuses continue à s’accroître, tandis que l’extrémité correspondante du second os reste stationnaire, celui des deux os dont la longueur est la plus grande doit nécessairement s’infléchir pour s’adapter aux dimensions de l’os voisin. De là des déjettements du membre, soit en dedans, soit en dehors.

Vous en avez la preuve sur cette photographie que je vous présente, et qui est relative à un malade observé par moi récemment à l’hôpital Broussais : âgé de vingt-huit ans, ce malade avait eu, à l’âge de deux ans, une ostéomyélite de l’extrémité inférieure du tibia droit; il en était résulté un arrêt d’accroissement de cet os en longueur. Le péroné continuant à s’allonger avait dû s’infléchir pour s’adapter à la longueur du libia, et il avait entraîné avec lui le pied dont la plante est fortement déviée en dedans.

Outre les déformations osseuses, il faut signaler encore, au nombre des complications de l’ostéomyélite prolongée, les lésions viscérales. Ce sont des dégénérescences amyloïdes ou graisseuses, semblables à celles qu’on rencontre dans bon nombre de suppurations osseuses chroniques; ce sont aussi, des néphrites dont la production est due aux mêmes micro-organismes que l’on trouve dans les foyers d’ostéomyélite eux-mêmes; d’où le nom de néphrites infectieuses qu’on leur adonné. Aucun des malades que nous avons actuellement sous

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les yeux ne présentant d’exemple de ces complications viscérales, nous n’y insisterons pas.

Traitement. — Il est impossible de formuler un traitement général de l’ostéomyélite, applicable à tous les cas; ici, en effet, comme dans les autres affections chirurgicales, il faut s’efforcer de proportionner, autant que possible, le remède à l’intensité du mal. On aura recours à des traitements divers, suivant les différentes formes de l’affection auxquelles on aura affaire. Le traitement doit donc être étudié dans les cas aigus et dans les cas chroniques auxquels convient le nom d’ostéomyélite prolongée.

À. Cas aigus. — Une faut point attendre, pour intervenir, que la suppuration traduise son existence par une fluctuation évidente. Dès que les phénomènes généraux s’accompagnent d’empâtement et de douleurs localisées sur le trajet d’un os, n’hésitez pas à recourir à de larges débridements comprenant le périoste lui-même. Si tôt que vous interveniez, vous donnerez presque toujours issue à du pus, tant est rapide, dans ces cas, la production de la suppuration. Les abcès sous-périostiques étant largement ouverts, il convient de les désinfecter soigneusement avec l’un des liquides antiseptiques que vous aurez à votre disposition (acide phénique, sublimé, alcool, etc.). Un drainage bien fait et un pansement antiseptique rigoureux compléteront l’ensemble des mesures à prendre, mesures dont le but doit être d’assurer l’écoulement des liquides et de s’opposer à la décomposition du pus, qui serait une menace de septicémie.

Toutefois ce traitement ne suffirait pas, d’après le professeur Lannelongue. Partant de ses vues théoriques sur le siège initial de la maladie, cet auteur recommande d’avoir recours, dans tous les cas, à la trépanation de

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l’os. Que la chose soit nécessaire chez les très jeunes enfants où l’os est pour ainsi dire gorgé de sucs et d’éléments embryonnaires, qui aboutissent rapidement à la suppuration dans toute son épaisseur, nous ne saurions y contredire. Mais chez les adolescents et les jeunes gens, où le mouvement de nutrition est moins actif, on voit quelquefois la suppuration se limiter aux couches profondes du périoste ; chez ces malades, l'abcès souspériostique de Chassaignac a bien véritablement une existence réelle. J’en citerai, entre autres preuves, l’exemple d’un jeune homme de quinze ans que j’ai opéré en 1883, dans le service du professeur Duplay, à Lariboisière. Une incision pratiquée à la partie supérieure et externe de la cuisse immédiatement au-dessous du grand trochanter me permit d’évacuer une cuillerée de pus environ. Le fémur était dénudé, une tréphine enfoncée dans le canal médullaire n’amena pas l’écoulement d’une seule goutte de pus ; un mois plus tard, le malade avait quitté l’hôpital, complètement guéri.

Quoi qu’il en soit, dans les cas où la surface osseuse dénudée est rugueuse, dans les cas où les canaux de Havers ont subi une énorme dilatation, où même ils livrent passage à des gouttelettes de pus, la trépanation s’impose comme une absolue nécessité. La persistance des accidents, après l’ouverture d’un abcès sous-périostique, la propagation de la suppuration tout le long de la diaphyse osseuse, sont encore des indications de recourir au trépan. Voici sous ce rapport un fait intéressant : sur un jeune homme de dix-sept ans j’avais ouvert, à la partie supérieure et externe de la cuisse, immédiatement au-dessous du grand trochanter, un volumineux abcès sous-périostique. Le drainage et les lavages antiseptiques avaient été pratiqués avec soin; néanmoins les

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accidents ne furent point enrayés, le malade continuait à avoir de la fièvre et même un peu de délire. Il se produisit de fœdème de la jambe et du pied, et un peu de liquide dans l’articulation du genou. Enfin, cinq jours après la première intervention, nous découvrîmes, en examinant le membre, une plaque saillante d’œdème à sa partie inférieure et interne, remontant jusqu’au tiers inférieur de la cuisse, et descendant au niveau de l’interligne articulaire du genou. Immédiatement le malade fut endormi, je pratiquai sur le point le plus saillant de ce gonflement une incision longitudinale au devant du tendon du grand adducteur. Le périoste incisé, il s’écoula une certaine quantité de pus, et nous constatâmes que la dénudation osseuse se prolongeait du côté du creux poplité. Comme ce second foyer périostique s’était produit à distance du premier, sans qu’il y eût entre les deux aucune communication appréciable, il était évident que l’affection avait suivi dans sa marche envahissante la voie du canal médullaire. L’épanchement articulaire que nous avions constaté dans le genou en était encore une preuve. Latrépanation était donc indiquée. J’appliquai au côté interne du fémur une couronne de trépan, et à peine la rondelle osseuse fut-elle enlevée, que le pus s’écoula du canal médullaire.

En résumé, la trépanation s’imposera dans un très grand nombre de cas d’ostéomyélite de développement; et comme il est très difficile, en se basant sur les seuls symptômes cliniques, de dire s’il existe, oui ou non, du pus dans le canal médullaire, le plus sage sera de suivre dans tous les cas le conseil du professeur Lannelongue, et de pratiquer avec la tréphine une ponction exploratrice. Si du pus s’écoule, on élargira l’orifice à l’aide d’une. couronne de trépan.

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Si l’os est décollé de son périoste en totalité, s’il est baigné par le pus à l’intérieur et à l’extérieur, si le cartilage épiphysaire est décollé et que déjà la suppuration se soit produite dans l’articulation voisine, si même, comme on l’observe parfois, cet os dénudé et raréfié est le siège d’une fracture spontanée, c’est à l’amputation ou à la désarticulation qu’il faut avoir recours, suivant les cas, pour soustraire le malade au danger d’une infection générale et de la mort par pyohémie.

Toutefois, pour éviter le sacrifice du membre, on a conseillé la résection sous-périostée de la diaphyse. Le périoste conservé permet d’obtenir la reproduction osseuse. Pratiquée par Holmes, Giraldès, Duplay, Letenneur (de Nantes), cette opération est bonne seulement dans les segments de membre pourvus de deux os. Ici, en effet, l’os demeuré sain représente en quelque sorte une attelle qui conserve au membre sa forme et sa direction normales. Mais, lorsque le membre ne possède qu’un seul os, il est à craindre que la résection de la diaphyse ne le laisse sans soutien, et absolument impuissant, si la reproduction osseuse est insuffisante.

Enfin, dans ces dernières années, un nouveau procédé s’est fait jour, à la faveur de la méthode antiseptique. Il consiste dans l’évidement de la moelle des os atteints d’ostéomyélite suppurée.

En 1882, Bleckwenn (1) a rapporté un cas d’ostéomyélite chronique de l’humérus, dans lequel il réséqua la tête humérale, trépana le corps de l’os, évida la moelle et pratiqua le drainage du canal médullaire. Le malade guérit avec un bras utile.

(1) Bleckwenn. Deutsche Zeitschrift fur Chir.} 1882, Band XVII, Heft 3 et 4.

Kirmisson. — Leçons.

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Charles Keetley (1) recommande la même pratique ; il cite trois faits dont un seul, il est vrai, s’est terminé par la guérison. Dans un cas, la mort a été causée par une méningite tuberculeuse; dans l’autre, une hémorrhagie secondaire a entraîné la terminaison fatale.

Depuis lors, des faits semblables ont été publiés par Nebel (2) et par Thomas Jones (3); entre autres, celui d’un jeune homme de seize ans, atteint d’ostéomyélite aiguë suppurée de toute la diaphyse humérale du côté gauche. L’enlèvement d’un séquestre et le grattage des fistules avec la curette tranchante s’étant montrés insuffisants, on élargit les trajets fîstuleux, et l’on enleva toute la moelle suppurée, ce qui donna une hémorrhagie assez abondante. On pratiqua ensuite le drainage et le lavage de la cavité médullaire avec une solution de sublimé à 1/2000. La guérison complète fut obtenue; seuls les mouvements du coude restèrent un peu gênés. Tscherning (4), dans les Archives de médecine du Nord , conseille la même pratique.

B. Cas chroniques . — Souvent, avons-nous dit, la maladie se termine par le passage à l’état chronique. Cette dernière forme de l’affection donne naissance à des indications nouvelles. S’il existe des trajets fîstuleux fournissant une suppuration continuelle, ces trajets doivent être explorés à l’aide du stylet pour s’assurer de l’existence ou de l’absence de séquestre. Des débridements, des incisions nouvelles, seront pratiquées, de manière à mettre le foyer suppuratif osseux à nu dans

(1) Charles B. Keetley, Annals of surgery, janvier 1885, n° 1.

(2) Nebel, Berliner klin. Wochenschr., 1886, n° 7.

(3) Thomas Jones, Two cases of osteomyelitis successfully treated by operation (Med. Chronicle, juin 1886).

(4) Tscherning, A kute infeciôse Osteo?nyelitis (Nord.med.Arkiv, Ba.nd XIX, Heft 2, 1887).

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toute son étendue. Les fongosités seront enlevées à l’aide de la curette tranchante. L’ablation des séquestres existant sera pratiquée, et pour cela, on aura recours à l’évidement osseux, à la trépanation, s’il est nécessaire. Le foyer sera soigneusement détergé, drainé et pansé antiseptiquement.

Dans d’autres cas, l’ostéomyélite chronique ne s’accompagne point de trajets fîstuleux, mais elle traduit son existence parla formation d’abcès intra-osseux. Une douleur nettement localisée, une élévation locale de température, du gonflement, et, plus tard, de l’œdème, tels sont les symptômes qui permettent de diagnostiquer cette suppuration de l’intérieur des os. Dès que ces symptômes sont perçus, il ne faut pas hésiter à pratiquer une ou plusieurs incisions comprenant le périoste lui-même. L’os mis à nu, on constatera parfois à sa surface de petits pertuis donnant passage à des gouttelettes de pus.

C’est à cette disposition que Chassaignac avait donné le nom de trépanations spontanées ; mais, même en l’absence de suppuration à la surface de l’os, on n’hésitera pas à appliquer une ou plusieurs couronnes de Irépan dans le point correspondant au maximum des douleurs et de l’élévation de température. L’issue du pus suivie du lavage soigneux et du pansement antiseptique de la cavité osseuse fera cesser comme par enchantement tous les accidents.

Il est encore une forme d’ostéomyélite chronique ou prolongée dans laquelle on ne rencontre ni trajets fistuleux, ni séquestres, ni suppurations intra-osseuses. Dans cette forme, tout se borne à une augmentation de volume de l’os, à une hyperostose qui atteint parfois des proportions considérables. Dans cette dernière forme en-

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core, la trépanation convient admirablement au traitement. Elle fait cesser les douleurs souvent très vives ressenties par le malade, et qui ont mérité à cette affection la dénomination d’ostéite à forme névralgique sous laquelle Gosselin l’avait décrite.