ANKYLOSE RECTILIGNE DU COUDE

la raideur de l’articulation du coude se montre dans la flexion à angle droit, ou bien, au contraire, dans une position voisine de l’extension complète. La position du coude à angle droit est compatible en effet avec la plupart des usages du membre. Le malade peut porter la main à sa bouche, sur sa tête; il peut s’en servir pour écrire et pour la plupart des usages de la vie. Avec l’ankylose dans la position voisine de l’extension complète, comme chez notre malade actuel, il en va tout autrement. La main se trouve en effet portée au bout d’un long levier rigide qui ne lui permet d’atteindre, ni la bouche, ni l’extrémité céphalique, et la rend impropre à la plupart de ses fonctions. Aussi est-ce une raison pour ne jamais négliger, dans le traitement de toutes les arthrites où l’on peut redouter la terminaison par ankylosé, de placer le membre dans la demi-flexion. Du fait de l’attitude vicieuse du coude, le pronostic est donc particulièrement fâcheux chez notre jeune garçon. Quant à la variété d’ankylose que nous avons sous les yeux, il ne saurait y avoir de doute à cet égard, il est bien évident qu’il ne s’agit pas ici d’une fusion osseuse complète, puisqu’il subsiste encore des mouvements dans l’articulation. C’est une ankylosé fibreuse produite par l’existence de brides intra-articulaires.

Quant à la nature de l’accident qui a donné naissance aux phénomènes que nous observons, il ne me semble pas très difficile d’y remonter, étant donné la connaissance des commémoratifs et les signes que nous avons sous les yeux. Il s’est agi bien évidemment d’une fracture oblique de la trochlée produite par cause directe pendant la chute qu’a faite notre jeune malade. C’est à l’abaissement du fragment interne constitué par la trochlée et l’épitrochlée, et à la saillie exubérante du cal qu’est due

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la tuméfaction osseuse que nous notons aujourd’hui au côté interne du coude. Repoussée par ce cal volumineux, la cupule radiale a été rejetée en dehors et subluxée. La limitation des mouvements est due certainement à l’arthrite consécutive, qui a déterminé la production de néo-membranes dans l’intérieur de l’articulation; mais elle est due aussi, en grande partie, à la saillie volumineuse que forme en avant et en dedans le cal exubérant.

Pour ce qui est du pronostic, sans doute on pourrait espérer, grâce à un traitement orthopédique bien institué et suivi avec persévérance, voir se produire une amélioration. Mais il ne faut pas oublier qu’en pareil cas, le traitement présente toujours de grandes difficultés. Ce n’est pas sans provoquer d’assez vives douleurs qu’on réussit à mobiliser une articulation où siègent encore des traces d’inflammation. Il faut toujours compter avec l’indocilité du malade ; et les difficultés redoublent quand on a affaire, comme ici, à un enfant. Et du reste, vînton à triompher des adhérences fibreuses, on ne pourrait jamais arriver à faire disparaître la saillie osseuse dont nous avons noté la présence à la partie antérieure et interne de l’articulation; de sorte que les mouvements seraient toujours limités, et que la guérison resterait nécessairement incomplète.

Étant donné qu’il s’agit ici du bras droit, que notre malade est un jeune garçon bien portant, mieux vaut recourir à une intervention sanglante, et cette intervention sera nécessairement la résection.

Cette résection appartient à la classe des résections dites anaplastiques ou encore orthopédiques. Pendant longtemps à peu près inusitées, à cause des dangers inhérents à toutes les opérations chirurgicales, ces opérations sont, à l’heure actuelle, entrées définitivement dans

la pratique chirurgicale, grâce à l’antisepsie. Mais, quand il s’agit, à propos de l’articulation du coude, d’établir les indications et contre-indications d’une pareille résection, il est une distinction à établir entre l’ankylose dans la flexion à angle droit ou en bonne position, compatible avec un fonctionnement utile du membre, et l’ankylose dans une position vicieuse. C’est cette dernière, bien évidemment, qui, seule, commande une intervention. Il faut encore tenir compte de l’âge du malade, du sexe, de l’état de santé générale. A quoi bon soumettre à une opération un vieillard, un sujet dont la santé générale est débile? Ne vaut-il pas mieux, également, respecter, chez un homme obligé de se livrer à de durs travaux, une ankylosé dans une position légèrement vicieuse, mais cependant compatible avec un fonctionnement utile du membre, plutôt que d’exposer cet ouvrier à guérir avec une articulation, mobile sans doute, mais trop lâche pour lui permettre de déployer une grande force. Ici, nous le répétons, nous avons affaire à un jeune garçon robuste, très bien portant ; l’ankylose est dans une attitude vicieuse ; l’intervention nous semble donc des plus légitimes.

L’histoire de ces résections orthopédiques du coude a été faite par Ollier dans un mémoire de la Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, en 1878, et aussi dans son récent Traité des résections (1).

Dans ce chapitre de son livre auquel je vous renvoie, M . Ollier pose les indications des résections orthopédiques en cas d’ankvlose. Il les admet, non seulement dans les ankylosés vicieuses, mais même dans les ankylosés à angle droit, si le malade a encore plus besoin de mobilité que

(1) Ollier, Traité des résections , 1889, t. II, p. 252.

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de force et de résistance du membre. Il faut, d’ailleurs, pour entreprendre l’opération dans ces dernières conditions, que toutes les circonstances relatives à l’âge, à la santé générale, dont nous avons parlé plus haut, se trouvent réunies; il faut surtout que le chirurgien soit sûr du manuel opératoire et d’une parfaite antisepsie. Lorsque l’ankylose du coude est bilatérale, elle appelle encore plus impérieusement une intervention; M. Ollier nous dit avoir opéré six fois dans de semblables conditions. On peut faire de chaque côté la résection du coude, ou bien, si l’on craint d’avoir une reproduction osseuse incomplète et des articulations trop lâches, on peut se contenter d’une seule résection, et faire, du côté opposé, une ostéoclasie qui permet de placer le membre dans une attitude compatible avec son fonctionnement utile.

Du reste, ce que l’on a à redouter dans ces résections orthopédiques du coude entreprises pour remédier aux inconvénients de l’ankylose, c’est moins une articulation lâche et flottante, par suite du défaut de reproduction osseuse, qu’une soudure consécutive des extrémités réséquées, amenant la reproduction de la difformité. En effet, dans ces articulations qui ont été le siège d’une inflammation vive et prolongée, le périoste a la plus grande tendance à former de l'os, et l’on voit quelquefois, en dépit d’un traitement consécutif bien dirigé, et d’une mobilisation hâtive, se reproduire l’ankylose. Aussi M. Ollier donne-t-il le conseil défaire toujours, en pareil cas, une résection osseuse assez étendue. De plus, pour se mettre plus sûrement en garde contre une ossification trop abondante, il recommande la suppression d’une zone circulaire du périoste. De cette manière, on ménage un point au niveau duquel la reproduction osseuse fera défaut et qui sera le siège de la nouvelle articulation.

11 est encore, dans l’élude des résections orthopédiques du coude, un autre point qui a trait à la médecine opératoire, et que je veux examiner devant vous. Tantôt on a fait des résections complètes, portant sur les trois extrémités osseuses qui entrent dans la constitution de l’articulation, tantôt on a fait des résections incomplètes. C’est ainsi qu’on a fait des résections portant uniquement sur l’extrémité inférieure de l’humérus, dites par Ollier résections semi-articulaires supérieures , et des résections limitées aux os de l’avant-bras, que le même auteur décrit sous le nom de résections semi-articulaires inférieures. Ces résections partielles, en ce qui concerne la tuberculose articulaire, n’ont pas en général une grande valeur. Il est bien rare, en effet, que les lésions soient assez limitées pour qu’on puisse se contenter d’enlever une seule des extrémités articulaires. Il est, en outre, indispensable, en pareil cas, d’ouvrir largement l’articulation pour en explorer tous les recoins et la débarrasser de toutes les fongosités et des matières caséeuses contenues dans son intérieur. Or, cet examen minutieux de l’article ne va point sans une large résection qui doit habituellement porter sur les trois extrémités osseuses qui participent à l’articulation du coude. Dans les cas de résections orthopédiques, il en est tout autrement, pourvu que l’on puisse obtenir la mobilisation qui est le but de l'opération, il n’y a pas de raison qui doive faire considérer comme indispensable la résection totale. En particulier, dans les faits analogues à celui que nous avons actuellement sous les yeux, dans les cas d’ankylose consécutive à une luxation irréductible, à une fracture vicieusement consolidée, les résections partielles peuvent fort bien être de mise. Au cours d’un voyage que j’ai fait à Londres en 1885, j’ai eu l’occasion de voir faire au

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professeur Lister une de ces résections (1). Sur une fillette d’une douzaine d’années qui avait été atteinte d’une fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus avec subluxation de l’avant-bras en dehors, cet éminent chirurgien se contenta d’une résection limitée à la partie inférieure de l’os du bras. Il compléta son opération en créant avec la gouge sur les faces antérieure et postérieure de l’os réséqué, deux cavités destinées à remplacer les cavités coronoïde et olécrânienne supprimées par la résection. Ce que j’ai pu voir des suites de cette opération me l’a fait considérer comme excellente. Dans les cas où il s’agirait d’une luxation irréductible, on pourrait se contenter d’une résection portant sur l’extrémité supérieure des os de l’avant-bras. Ici les lésions sont limitées à l’humérus, il n’est donc pas nécessaire de pratiquer une résection totale ; aussi interviendrons-nous par une résection partielle portant uniquement sur l’extrémité inférieure de cet os.

Quant au manuel opératoire, j’aurai recours au même procédé que vous m’avez vu déjà mettre en œuvre dans une résection faite contre une arthrite tuberculeuse du coude, c’est-à-dire que j’ouvrirai largement la face postérieure de l’articulation à l’aide d’une section préalable de l’olécrane que j’unirai ensuite par la suture au reste de l’extrémité supérieure du cubitus. Je ne suivrai pas ici le conseil donné par M. Ollier, dont je vous ai entretenu déjà, et qui consiste à pratiquer la suppression circulaire d’une zone périostique, dans le but d’éviter plus sûrement la reproduction de l’ankylose. Et voici pourquoi, dans le cas particulier, je n’aurai pas recours à cette pratique. C’est surtout dans les casoù l’ankylose reconnaît

(1) Relation d’un voyage chirurgical à Londres (Revue de chir., 1885, p. 857).

pour cause une arthrite que la tendance à l’ossification est grande, et qu’on doit redouter, après la résection, la reproduction de la difformité. Vous connaissez, sou& ce rapport, la fâcheuse tendance à la plasticité qu’affectent certaines inflammations articulaires, par exemple l’arthrite puerpérale, les arthrites rhumatismales et blennorrhagiques. Dans les cas de fractures inlra-articulaires et de luxations irréductibles, les circonstances ne sont plus les mêmes; sans doute, il y a bien eu un certain degré d’inflammation de la jointure, mais la tendance à la formation de dépôts osseux périostiques est beaucoup moins marquée. Nous nous contenterons donc ici de la résection de l’extrémité inférieure de l’humérus, sans y joindre l’excision d’une zone circulaire du périoste. 11 est, du reste, une autre circonstance qui contribue à rendre moins nécessaire la précaution indiquée par Ollier, je veux parler de la simplification extrême de la guérison due à l’antisepsie. L’absence de fièvre, l’absence de suppuration, et l’atténuation des douleurs qui en est la conséquence, permettent de recourir beaucoup plus tôt à la mobilisation méthodique de l’articulation, et ainsi de diminuer les chances de récidive el de reproduction de l’ankylose.

N. B. — A la suite de cette leçon, la résection du coude a été pratiquée suivant le plan tracé précédemment, le 22 août 1889. Une incision verticale, faite le long du bord externe du coude est venue, en se recourbant, croiser perpendiculairement l’olécrane à su base. Cette incision formait donc une courbe à concavilé supérieure et interne. Toutes les parties molles étant incisées jusqu’à l’os, nous sommes arrivés sur l’olécrane

Kirmisson. — Leçons. 20

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qui a été sectionné à sa base avec l’ostéotome de Mac Ewen, en laissant intacte l’insertion du triceps à cette saillie osseuse. L’extrémité inférieure de l’humérus a été ensuite dénudée avec la rugine, non sans quelque difficulté à cause du volume considérable de la trochlée et du déplacement résultant de la fracture antérieure; la résection de l’os a été pratiquée immédiatement au-dessus des tubérosités épitrochléenne et épicondylienne. Après quoi, l’olécrane a été remis en place et suturé à l’extrémité supérieure du cubitus à l’aide d’un fil d’argent. Un drain introduit dans la plaie pénètre dans l’intérieur de l’articulation; puis, le plan musculo-aponévrotique est réuni à l’aide d’un catgut fin, et l’opération se termine par la suture de la peau avec le crin de Florence. Le pansement est fait avec la gaze iodoformée, et le membre immobilisé dans une gouttière plâtrée.

Malgré les précautions que nous avions prises pendant l’opération, la marche de la plaie n’a pas été tout à fait aseptique, ce que j’attribue à l’insuffisance du drainage. J’aurais bien fait d’établir, au côté interne du coude, une contre-ouverture qui m’eût servi à placer un drain; faute de cette précaution, il y a eu sans doute rétention des liquides dans la plaie et, comme suite de cette rétention, une suppuration peu abondante, qui, du reste, n’a point eu de gravité. Dès le 3 septembre, le petit malade a pu quitter l’hôpital, en conservant encore dans sa plaie un drain de peu de longueur. Il y est revenu depuis lors trois fois par semaine pour se faire panser. Le 7 septembre, nous avons commencé avec précaution la mobilisation de la jointure, et le 9, le drain a été supprimé. Enfin, le 24 septembre, nous avons enlevé l’attelle plâtrée qui maintenait le membre dans l’intervalle des séances de mobilisation et des pansements.

Depuis lors, nous n’avons pas perdu de vue ce petit malade, et nous n’avons pas cessé de diriger nous-même les mouvements de flexion et d’extension, de pronation et d’extension, imprimés à la nouvelle articulation. Aujourd’hui, cinq mois après l’opération, le résultat est fort satisfaisant (voyez fig. 10). Sans doute, les mouvements de flexion et d’extension n’ont pas encore toute

Fig. 10. — Résection du coude.

leur amplitude normale ; mais pendant l’extension l’avantbras se place dans une position voisine de la rectitude ; le mouvement de flexion dépasse très notablement l’angle droit. Sur les parties latérales de l’articulation, on sent par la palpation deux tubérosités osseuses de nouvelle formation, qui reproduisent l’épitrochlée et l’épicondyle enlevés par la résection. L’olécrane est solidement fixée au reste du cubitus; mais il y a eu élimination du fil d’argent qui avait été employé pour la suture osseuse.