VINGT-DEUXIÈME LEÇON

Pseudarthrose du cubitus gauche consécutive à une fracture ayant eu lieu sept ans auparavant ; luxation de la tête radiale en haut et en avant. — Étiologie générale des pseudarthroses : causes locales; causes générales. — Dans le cas particulier, aucune cause générale appréciable. — La pseudarthrose est due sans doute à l’interposition de fibres musculaires. — Nécessité d’une intervention chirurgicale ; avivement et suture des extrémités osseuses.

Le malade que je vous présente et que je vais tout à l’heure opérer devant vous a été atteint, le 22 février 1882, il y a sept ans par conséquent, d’une fracture de l’avant-bras gauche, dans des conditions assez spéciales. Il était occupé, avec un autre ouvrier, à soulever un bloc de pierre au moyen d’un levier en fer, lorsque, son compagnon ayant lâché prise, tout le poids de la charge vint retomber sur l’avant-bras gauche, que le malade tenait appuyé au niveau du coude sur la parlie antérieure de la cuisse. Il en résulta une extension forcée de l’avant-bras, et une fracture de ce segment de membre au tiers supérieur. L’avant-bras fut immobilisé au moyen d’un appareil roulé, qui fut enlevé au bout de trente jours. La consolidation n’était sans doute pas complète à ce moment, car on appliqua un second appareil semblable qui fut laissé en place pendant trois semaines.

Deux mois environ après le traumatisme, le malade reprit son travail, et il put le continuer pendant cinq

HISTOIRE CLINIQUE

mois. Mais, au bout de ce temps, son avant-bras manquant de force, il dut interrompre ses occupations, et il entra à l’hôpital Tenon, dans le service de M. Delens. A ce moment, la consolidation de la fracture n’était pas encore complète, et l’on appliqua un appareil silicaté. Au bout d’un mois, cet appareil était enlevé, et Ton constatait encore de la mobilité anormale entre les fragments. On appliqua une gouttière en fil de fer qui resta en place pendant trois semaines. Après cela, le malade garda encore le repos pendant deux mois; puis, il reprit son travail. Son bras paraissait solide, nous dit-il, et il avait une force suffisante pour lui permettre de se livrer à ses occupations. Il est vrai que, dans ces derniers temps, cet homme n’avait point à faire des travaux exigeant une grande force ; il était employé comme garçon de magasin. C’est dans ces conditions qu’il s’est aperçu, trois semaines environ avant son entrée dans noire service, que son avant-bras était devenu de nouveau mobile au niveau de l’ancienne fracture. Incapable de travailler désormais, le malade se présenta à la consultation, et fut admis à l’Hôtel-Dieu, le 17 septembre 1889. Voilà donc, en résumé, un homme qui, sept ans auparavant, a eu une fracture dont la consolidation a été longue et difficile à obtenir, mais qui, en définitive, a paru solide, se présentant à nous avec une mobilité anormale au niveau de l’ancien foyer de fracture. Et, chose remarquable, cette mobilité que nous constatons à l'heure actuelle n’est pas la conséquence d’un traumatisme nouveau; non, le malade n’a eu ni coup, ni chute : il n’a fait aucun effort violent; c’est lentement et progressivement que s’est produite la mobilisation des fragments.

Lorsque nous examinons l’avant-bras gauche, nous constatons qu’il est dans une situation intermédiaire à

la flexion et à l’extension complète. Lorsqu’on le place dans une extension aussi marquée que possible, le membre se laisse infléchir au niveau du foyer de la fracture, de telle sorte que l’avant-bras forme en avant une convexité anormale, tandis que sa face postérieure présente une concavité. En même temps que cette déviation dans le sens antéro-postérieur, il existe aussi une déviation dans le sens latéral qui porte la main vers le bord cubital de l’avant-bras. Le foyer de la fracture répond à un angle ouvert en dedans, et dont le sommet est dirigé en dehors. Lorsqu’on prend entre les mains les extrémités osseuses, on sent très manifestement une mobilité anormale qui s’accompagne d’une crépitation abondante. Il existe un léger chevauchement des fragments; le fragment inférieur étant porté en dedans, tandis que le fragment supérieur est refoulé en dehors, du côté du radius.

Les mouvements de flexion et d’extension de l’avantbras, comme nous l’avons déjà dit, sont en partie conservés ; mais ils ne s’exécutent pas complètement. La flexion ne peut aller jusqu’à l’angle droit; l’extension, bien que plus prononcée, reste aussi incomplète. Les mouvements de pronation et de supination sont également imparfaits. Le coude, dans son ensemble, est augmenté de volume. Il a certainement participé au traumatisme, soit qu’il y ait eu arthrite, ou même fracture des extrémités osseuses.

Un point intéressant à déterminer, c’était celui de savoir si les deux os étaient fracturés, ou si le cubitus seul était le siège de la lésion. Tout d’abord , à voir la mobilité anormale si considérable de l’avant-bras, il ne paraissait guère douteux que les deux os ne fussent atteinis. En effet, dans l’hypothèse de l’intégrité du radius, il

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était difficile de comprendre comment l’avant-bras pouvait présenter des mouvements anormaux d’ensemble aussi étendus. L’os conservé intact aurait dû jouer par rapport aux fragments de l’os voisin le rôle d’une véritable attelle, et s’opposer aux déplacements. Du reste, quand on cherchait à se rendre compte de l’état du radius, il semblait bien que cet os eût des mouvements anormaux, et même s’accompagnant de l’existence d’une crépitation, ce qui ne laissait guère de doute sur la réalité d’une fracture. Et cependant, en examinant de plus près les choses, j’ai pu m’assurer que la diaphyse du radius est. intacte dans toute son étendue. C’est la tête de l’os qui est le siège des mouvements anormaux ; elle subit en effet un mouvement de glissement anormal sur le condyle huméral de Chaussier, mouvement qui la porte en avant et en haut, et qui s’accompagne d’une crépitation cartilagineuse, fine et abondante, pouvant en imposer pour la crépitation d’une fracture. C’est cette subluxation de la tête du radius en haut et en avant, qui limite la mobilité de l’articulation du coude; c’est elle qui empêche la flexion d’aller jusqu’à l’angle droit, et rend incomplets les mouvements d’extension. Y a-t-il eu, au moment de l’accident, fracture du radius? La chose n’est pas impossible ; mais il me semble beaucoup plus probable que le cubitus seul a été fracturé, et que le traumatisme qui tendait à imprimer à l’avant-bras un mouvement forcé d’extension a eu pour conséquence de déterminer du côté du radius la subluxalion de la tête de l’os en avant et en haut. C’est à ce déplacement de la tête radiale qu’est due la mobilité anormale que présente l’avant-bras en totalité. C’est lui aussi qui a causé, du côté de l’articulation du coude, une inflammation se traduisant aujourd’hui par

une augmentation transversale de volume. De la discussion précédente nous sommes donc amenés à conclure que noire malade est atteint actuellement d’une pseudarthrose isolée du cubitus. Cet état particulier du radius ■était un point intéressant à fixer, tant sous le rapport de la pathogénie que sous celui du traitement. Il nous rend compte de tous les phénomènes observés, et nous permet d’espérer qu’il suffira de s’attaquer au cubitus pour obtenir la guérison.

Mais nous devons chercher à pénétrer encore plus avant dans la pathogénie de cette pseudarthrose que nous avons sous les yeux. L’étiologie despseudarthroses -en général est un sujet qui, malgré l’examen soigneux des malades, reste souvent obscur en clinique. Nous ne pouvons pas toujours arriver à déterminer la véritable cause de l’absence de consolidation des fractures.

Si l’on veut mettre un peu d’ordre dans ce sujet difficile, il faut de toute nécessité séparer en deux groupes les causes qui peuvent donner naissance aux pseudarthroses. Les unes tiennent, en effet, à l’état général du sujet; ce sont, en un mot, des causes générales ; tandis que les autres sont uniquement d’ordre local, c’est-àdire tenant aux particularités mêmes de la fracture ou au mode de traitement employé. Les causes générales que l’on a invoquées sont extrêmement nombreuses ; ce sont d’abord toutes celles qui ont pour conséquence la débilitation des malades, telles que les fièvres graves, le. scorbut, les perles abondantes de sang. Le Dr Gabetin (1) a publié autrefois un travail dans lequel il démontre que l’hydrémie provoquée chez les animaux par des saignées

(1) W. Gabetin, De l'influence de la saignée sur la consolidation des fractures. Archiv für norm. und pathol. histologie , von Rudneff , 1873, p. 216; «t Centralblatt für chir., 1874, n° 12.

ÉTIOLOGIE DES PSEUDARTHROSES.

abondantes et répétées, ralentit considérablement la consolidation des fractures. Le rachitisme, la syphilis, sont également des causes générales que l’on peut invoquer. Que les malades soient dans la période d’invasion des accidents, ou qu’ils soient depuis longtemps entachés de la diathèse syphilitique, la consolidation des fractures peut être] chez eux fort lente et aboutir à la formation d’une pseudarlhrose. Il est encore d’auires causes générales qui sont tirées de l’état des fonctions urinaires ; les malades peuvent être en effet polyuriques ou glycosuriques ; ils peuvent être phosphaturiques. Dans ces dernières années, M. Verneuil a communiqué à l’Académie de médecine (1) un mémoire dans lequel il démontre que le diabète peut exercer l’influence la plus fâcheuse sur les fractures, dont il retarde et quelquefois même empêche définitivement la consolidation. Connaissant l’influence des causes précédentes, nous avons examiné soigneusement notre malade à cet égard. Nous n’avons rencontré chez lui aucune lésion viscérale, il n’a jamais eu de fièvres graves, ni fièvre typhoïde, ni fièvres intermittentes. Il nie toute espèce d’antécédent syphilitique, et nous ne trouvons rien chez lui qui soit de nature à nous faire suspecter son dire. Nous avons enfin dirigé notre attention du côté de l’examen des urines. Cellesci sont normales, et comme quantité et comme qualité; elles ne renferment ni sucre, ni albumine ; elles ne sont pas non plus trop riches en acide phosphorique. L’analyse faite par l’interne en pharmacie de notre service a donné le résultat suivant : les urines renferment 1^,37 d’acide phosphorique anhydre par litre, soit 2sr,45 par jour, la quantité d’urine excrétée dans les vingt-quatre

(I ) De la consolidation des fractures chez les diabétiques. Bull. Acad, de médecine , 24 juillet 1883.

heures étant de 1 780 grammes. Ainsi donc, de quelque côté que nous dirigions notre examen, nous ne trouvons chez notre malade aucune cause générale à laquelle nous puissions attribuer l’absence de consolidation. Je vous rappelle que c’est un homme encore jeune (trente deux ans), vigoureusement constitué, de belle apparence. Il y a donc tout lieu de croire que, chez lui, la pseudarthrose est de cause purement locale.

Les causes locales qui peuvent donner naissance aux pseudarthroses sont elles-mêmes extrêmement nombreuses. 11 en est qui peuvent tenir à la mauvaise direction du traitement, soit que l'appareil employé ait été trop serré, soit, au contraire, qu’il ait été trop lâche et ait permis des mouvements entre les fragments. Chez; notre malade, le traitement semble avoir été rationnellement appliqué, et nous n’avons aucune raison de faire intervenir une cause de ce genre. J’ai à peine besoin de vous rappeler que les pseudartlioses sont infiniment plus fréquentes sur les segments de membres dont le squelette est composé d’un seul os; elles le sont également dans les fractures intra-articulaires, par exemple,, les fractures de la tête humérale, celles de l’extrémité supérieure du fémur. Ici, nous avons affaire à un segment de membre composé de deux os, et le foyer de la fracture est distant de toute articulation. Il est encore une circonstance qui se rencontre parfois, et que nous ne saurions incriminer ici : je veux parler de ces casdans lesquels l’un des deux os d’un membre ayant subi une perte de substance, tandis que l’autre a conservé son intégrité, les deux fragments de l’os fracturé ne sauraient arriver au contact, et, par suite, la consolidation ne se produit pas. Ici, rien de semblable; la seule cause qui nous semble pouvoir être incriminée,.