PRONOSTIC

c’est l’interposition de fibres musculaires entre les fragments. Il s’est produit en effet un déplacement marqué suivant le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur. A la faveur de ce déplacement, il y a eu sans doute interposition de fibres musculaires entre les fragments, et ce sont ces fibres qui, par leur contraction et les mouvements imprimés aux fragments, ont empêché la consolidation. Le malade ayant recouvré, à un moment donné, de la force, et ayant pu même reprendre pendant plusieurs années son travail, il est à croire qu’il s’était produit un cal fibreux suffisamment solide pour s’opposer aux mouvements anormaux du membre.

Mais sans doute aussi, sous l’influence des contractions musculaires nécessitées par un travail continu, ce cal fibreux s’est peu à peu dissocié et a abouti à la constitution définitive d’une pseudarthrose.

Le pronostic de l’affection que nous étudions en ce moment peut être envisagé à un double point de vue. Nous devons en effet nous demander tout d’abord ce que deviendrait le malade abandonné à lui-même. Sous ce rapport, nous n’éprouvons aucune hésitation à déclarer que le pronostic nous semble tout à fait défavorable. Il n’y aurait aucun espoir de voir la pseudarthrose s’améliorer d’elle-même, et encore moins arriver à une entière guérison. Au contraire, il nous est permis d’espérer qu’à l’aide d’une intervention chirurgicale convenable, nous pourrons débarrasser le malade de son infirmité.

Mais quelle est cette intervention à laquelle nous devons avoir recours? Les moyens qui ont été conseillés tour à tour sont extrêmement nombreux. Lorsqu’il s’agit plutôt encore d’un retard de consolidation que d’une véritable pseudarthrose, il convient de pro-

longer l’immobilisation. Inversement, dans d’autres cas, il semble qu’une immobilité trop longtemps prolongée ait eu pour conséquence de ralentir la nutrition du membre. On se trouvera bien, en pareil cas, de supprimer tout appareil, et de laisser libre le membre malade ; on pourra même exercer à sa surface des frictions excitantes, dans le but d’activer la nutrition. Un autre procédé parfois fort utile consiste à envelopper le membre non encore solide dans un appareil de soutien, un appareil silicaté, par exemple, et à faire marcher le malade. Les frottements qu’exercent l’un sur l’autre les deux fragments pendant la marche peuvent avoir une action utile sur la formation du cal. On a même été plus loin; et, saisissant entre les mains chacun des fragments, on leur a imprimé des mouvements alternatifs de frottement. Viennent ensuite des procédés qui ne consistent plus dans de simples manœuvres, maisbien dans de véritables opérations chirurgicales. On a successivement employé les sétons, les injections irritantes, l’acupuncture, l’électropuncture. Ces deux derniers moyens peuvent encore rendre des services, l’électropuncture, notamment, a donné des succès entre les mains du professeur Le Fort, Mais ce ne sont plus là, il faut bien le dire, que des procédés d’exception. Ils étaient autrefois une précieuse' ressource pour le chirurgien, à une époque où l’on redoutait vivement les opérations sanglantes. Aujourd’hui, ces dernières ont repris définitivement l’avantage ; elles sontà la fois beaucoup plus sûres et beaucoup plus rapides, et, entre les mains d’un chirurgien scrupuleux observateur de la méthode antiseptique, elles n’offrent pas de gravité. Toutes ces opérations consistent à mettre à nu par une incision convenable les fragments qu’il s’agit ensuite d’aviver et de réunir par la suture. Suivant les

INTERVENTION CHIRURGICALE

conditions anatomiques que présente la pseudarthrose, l’opération est plus ou moins facile à réaliser. Il est des cas dans lesquels les fragments n’offrent qu’un faible écartement; ils sont réunis l’un à l’autre par des trousseaux fibreux, quelquefois même tapissés à leur intérieur d’une bourse séreuse accidentelle, de telle sorte qu’on retrouve là pour ainsi dire tous les éléments constituants d’une articulation normale. Dans ces conditions, il suffit d’aviver légèrement les fragments pour les mettre en contact et les maintenir ensuite réunis par la suture. Dans d’autres cas, au contraire, la pseudarthrose est tout à fait flottante; les difficultés sont beaucoup plus considérables pour découvrir et réséquer l’extrémité des fragments, surtout quand il existe du chevauchement. Il est enfin des cas dans lesquels les extrémités osseuses, atrophiées et effilées, sont le siège d’une ostéite raré fiante. Les conditions sont alors très défavorables pour la suture; il est en effet très difficile de maintenir un moyen d’union quel qu’il soit dans ces extrémités osseuses ramollies. Ici, il ne semble pas que nous ayons à redouter semblables difficultés. Sans doute, il y a un léger chevauchement des fragments qui pourra rendre difficile leur mise à nu, surtout en ce qui concerne le fragment supérieur. Mais on constate, au niveau du foyer de la fracture, une augmentation évidente de volume des extrémités osseuses qui dénote que, loin d’être atrophiées, elles sont au contraire le siège d’hyperostoses tendant à un travail de consolidation. Quant à la suture des fragments avivés, elle peut être faite, soit au moyen d’un fil métallique, soit à l’aide de chevilles en ivoire ou en os. Si les fragments se laissent facilement amener au contact, rien n’est plus simple que de les traverser avec un fil d’argent dont les extrémités sont réunies parlatorsion.

Nous n’avons même plus besoin, à l’heure actuelle, de nous préoccuper de l’ablation ultérieure du fil, qui n’était pas sans présenter autrefois de sérieuses difficultés. Si l’on a soin de prendre un fil rendu au préalable parfaitement aseptique par son ébullition dans un liquide antiseptique, acide phénique ou sublimé, on peut couper ras les extrémités du fil, et en prenant soin de rabattre les pointes vers l’os, on le laisse s’enkyster dans les tissus. Les chevilles aseptiques en ivoire et en os ont aussi l’avantage de pouvoir être résorbées. Elles sont d’un précieux secours pour maintenir l’immobilisation des fragments, dans les cas où ceux-ci ne peuvent être amenés au contact. Chez notre malade, nous emploierons le fil d’argent, si nous pouvons réaliser une exacte coaptation des fragments.

N. B. — A la suite de cette leçon, l’opération a été pratiquée, le mardi 1er octobre 1889, de la façon suivante : Une incision verticale de 7 à 8 centimètres de longueur a été faite sur le bord postéro-interne de l’avantbras; il a suffi d’inciser la peau, le tissu cellulaire souscutané et l’aponévrose d’enveloppe pour mettre à nu le fragment inférieur, qui a été libéré de ses connexions avec les parties voisines, soit avec le bistouri, soit avec la rugine. Le fragment supérieur enfoncé du côté du radius a été plus difficile à metlre à nu. Il a été évident que des fibres musculaires étaient interposées entre les fragments; elles ont dû être sectionnées avec le bistouri. Non seulement les extrémités osseuses n’étaient point amincies et atrophiées, mais elles étaient au contraire le siège de dépôts hyperostosiques, surtout marqués sur le fragment inférieur, et qui ont dû être enlevés avec la