COMPLICATIONS DES FRACTURES DU RADIUS

mouvements que l’on observait était plus ou moins prononcée ; mais elle portait surtout sur les mouvements de flexion et d’extension des doigts. Beaucoup de blessés étaient devenus de véritables infirmes lorsqu’on levait l’appareil ; et, s’il s’agissait de vieillards ou de rhumatisants, l’infirmité pouvait durer toute la vie. Dernièrement j’ai eu à soigner une dame âgée, qui s’était fracturé le radius en tombant sur la face antérieure du poignet; on crut à une simple entorse; et, malgré cela, l’avant-bras fut placé dans un appareil allant jusqu’à l’extrémité des doigts. Eh bien! quand je la vis, il y avait à la fois une difformité très prononcée de l’avantbras, tenant à la fracture du radius méconnue, et une ankylosé des doigts produite par l’appareil immobilisateur, appliqué d’une manière défectueuse.

Si l’on se conforme à quelques règles simples, et parfaitement établies à l’heure actuelle, on évitera d’une manière presque certaine tous les inconvénients des fractures de l’extrémité iuférieure du radius. Tout d’abord, il importe de pratiquer ici, comme pour toutes les fractures en général, la réduction. Quant aux appareils contentifs, les anciens appareils, composés d’une attelle antérieure et d’une attelle postérieure, doivent être laissés de côté. On leur substituera avec avantage les gouttières plâtrées, que quelques chirurgiens appliquent sur la face dorsale du membre, tandis que d’autres les placent sur la face palmaire. Pour ma part, je donne la préférence aux al telles plâtrées antérieures. Quel que soit, du reste, l’appareil dont on se sert, il faut avoir soin qu’il ne dépasse jamais le pli médian de la main, parce que, de celte façon, les doigts peuvent facilement se mouvoir; de plus, le poignet doit être maintenu légèrement relevé sur l’avant-bras, au moyen d’une bande

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roulée que l’on place dans le creux de la main; enfin l’appareil ne doit jamais rester en place pendant plus de trois semaines, temps suffisant pour assurer une bonne coaptation des fragments. Si l’on se conforme aux préceptes précédents, on obtiendra presque toujours d’excellents résultats, et l’on évitera les raideurs articulaires, sauf chez les rhumatisants, à propos desquels il faut toujours faire quelques réserves.

Mais, lorsque la consolidation vicieuse s’est produite, comment faut-il diriger le traitement contre les difformités et l’impotence fonctionnelle qui en sont le résultat? Dans ces dernières années, sous l’influence de l’impulsion qu’ont donnée à la chirurgie les nouvelles méthodes de pansement, on a essayé de parer, au moyen d’une opération, aux difformités qui suivent les fractures de l’extrémité inférieure du radius; et pour cela, on a eu recours à deux méthodes, la rupture artificielle ducal, ou ostéoclasie, et la section osseuse, c’est-à-dire l’ostéotomie.

M. Bouilly a fait à la Société de chirurgie une intéressante communication sur ces opérations (1). Il rapporte trois observations ayant trait au traitement des consolidations vicieuses des fractures de l’extrémité inférieure du radius, et toutes trois sont fort instructives.

La première se rapporte à un petit malade qui eut, à la suite de sa fracture, une saillie angulaire analogue à celle que j’ai décrite au commencement de celte leçon; le nerf médian se trouvait soulevé par cette saillie, et il en était résulté des altérations de la sensibilité et des troubles trophiques entraînant l’impotence fonctionnelle

(I) Bouilly, Bulletins etmém. de la Soc. deChir ., 14 mai 1886.

TRAITEMENT PAR L’OSTÉOTOMIE.

du membre. Le chirurgien fit une incision, découvrit le cal, et réséqua toute sa partie antérieure. Les résultats furent très avantageux.

Dans les deux autres cas, il y avait seulement une difformité sans compression du nerf médian. Dans l’un, on fît l’ostéoclasie, mais on n’eut pas à s’en louer. L’avant-bras fut, pour ainsi dire, écrasé; il y eut une menace de phlegmon ; puis, à la suite, une synovite adhésive des gaines. C’est à peine si plus tard le malade put recouvrer quelques mouvements.

Le troisième blessé fut traité par l’ostéotomie avec un résultat parfait. L’opération fut facile, exempte de complications et de danger. M. Verneuil, qui y assistait, témoigna en sa faveur, et déclara que l’on devait rejeter l’ostéoclasie, sauf chez les jeunes sujels, où l’on peut pratiquer le redressement de l’os avec les mains, c’està-dire faire l’ostéoclasie manuelle. A l’avant-bras, en effet, fostéoclasie doit être regardé comme un instrument dangereux, parce que l’on opère sur un segment de membre très grêle, le point d’appui est très limité, el une force considérable est nécessaire; cette force se concentrant sur un point très étroit, il peut en résulter des dégâts sérieux.

M. Bouilly n’est pas le seul chirurgien qui se soit occupé de cette question. En 1885, le professeur Duplay a publié, dans les Archives de médecine (1), un intéressant mémoire sur l’ostéotomie linéaire du radius. 11 rapporte, lui aussi, trois observations : dans Tune, il s’agissait d’une courbure rachitique de l’os, et, dans les deux autres, de fractures vicieusement consolidées. Les résultats de l’ostéotomie, dans ces trois faits, furent

(1) Duplay, Archives de médecine , avril 188o.

excellents, et M. Verneuil, qui assistait à l’une de ces opérations, fut frappé du succès obtenu.

L’ostéotomie doit donc, c’est la conclusion de M. Duplay, être regardée comme la méthode de choix dans le traitement des difformités résultant des fractures de l’extrémité inférieure du radius.

En 1887, un travail sur le même sujet fut publié par le Dr Lesser (de Leipzig) (1). Il relate deux observations : Dans la première, il a fait l’ostéotomie de l’extrémité inférieure du radius chez un jeune garçon de treize ans; la section de l’os étant faite, l’avant-bras fut mis dans la rectitude, et l’on dut, au moyen de la dissection, libérer les tendons de leurs adhérences. 11 y eut donc deux opérations; l’ostéotomie linéaire du radius, et le dégagement des tendons fléchisseurs adhérents au cal.

Le deuxième fait est différent; car, ici, il y avait perte des mouvements de pronation et de supination. Il arrive parfois, en effet, que le développement énorme du cal, ou la fusion des deux os de l’avant-bras, détermine la perte de ces mouvements. Dans ce cas particulier, Lesser rejeta la résection du radius, qui est l’os de soutien de l’avant-bras et de l’articulation du poignet, et fît la résection de la petite tête du cubitus, ce qui permettait d’éviter l’articulation. L’opération fut pratiquée sur un jeune serrurier de dix-neuf ans; l’on dut enlever 3 centimètres de l’extrémité inférieure du cubitus, les résultats furent satisfaisants. La main tomba d’abord un peu en abduction; mais elle se redressa bientôt presque complètement, et les mouvements furent recouvrés d’une façon très suffisante.

Le Dr Lauenstein (de Hambourg) (2) a rapporté une

(1) Lesser, Centralblatt für chir ., 9 avril 1887.

(2) Lauenstein, Centralblatt für chir., 4 juin 1887.

TRAITEMENT PAR L’OSTÉOTOMIE.

observation dans laquelle il a pratiqué l’opération de Lesser, c’est-à-dire la résection de la petite tête du cubitus, sur un matelot de trente-six ans : les résultats furent satisfaisants.

L’année dernière, à l’hôpital Broussais, je suis moimême intervenu dans un cas de consolidation vicieuse du radius. Il s’agissait d’un jeune garçon de quatorze ans, apprenti typographe, qui s’était fait, l’année précédente, une fracture de l’extrémité inférieure du radius, avec issue du fragment supérieur à travers une plaie de la face antérieure de l’avant-bras (voyez fîg. 11).

La déformation était analogue à celle que vous avez pu constater sur notre malade actuel, c’est-à-dire que la main était fortement déviée sur le bord radial de l’avant-bras, en même temps que les deux fragments formaient entre eux un angle dont le sommet était dirigé en avant. Le ialon de la main lui-même était abaissé, et le malade ne pouvait la mettre dans l’extension complète. Ce qui aggravait encore la situation, c’est que les tendons fléchisseurs étaient adhérents à la cicatrice, ce qui avait amené la suppression presque complète des mouvements de l’annulaire et du médius. Dans l’impossibilité' où il était de se servir de sa main, ce jeune homme avait

dû abandonner sa profession. Le 20 août, je pratiquai l’ostéotomie de la partie inférieure du radius. Mais cette opération n’était pas suffisante pour rétablir les fonctions du membre. Je dus faire, au niveau de la . cicatrice de la face anté-

rieure de l’avant-bras, une incision pour dégager les tendons fléchisseurs. Cela fait, je pratiquai la réduclion de la difformité; mais, à l’aide du doigt introduit dans la plaie, je constatai que, pendant cette réduction, les deux fragments formaient entre eux un angle aigu saillant en avant, audessus duquel les tendons étaient soulevés. Il devenait nécessaire d’abraser le sommet de cet angle; ce que je fis avec la gouge et le maillet.

Il y eut donc deux opérations successives : d’abord l’ostéotomie linéaire du radius, puis le dégagement des tendons fléchisseurs adhérents à la cicatrice et l’abrasion de la partie antérieure de l’os. Les suites furent excellentes; les plaies opératoires se cicatrisèrent par première intention, sans que j’eusse recours au drainage; le malade guérit sans fièvre, et par l’application d’une gouttière plâtrée, la difformité fut entièrement corrigée. Grâce aux précautions que nous prîmes pour empêcher la formation de

Fig. 12. — Fracture du radius.

TRAITEMENT PAR L’OSTÉOTOMIE.

nouvelles adhérences tendineuses (mouvements imprimés à la main, électrisation), le petit malade recouvra les mouvements de flexion et d’extension des doigts. Le résultat définitif fut, en un mot, très satisfaisant. Vous pouvez du reste vous faire une bonne idée de ce cas, de la déformation existante et de la correction obtenue, en examinant les moules que je place actuellement sous vos yeux (voyez fig. 12).

Un mot, avant de finir, touchant le manuel opératoire. Dans le but d’éviter les vaisseaux et les nerfs, M. Duplay conseille d’attaquer le radius par la partie antérieure; pour cela, l’on doit inciser la peau le long du tendon du grand palmaire; on soulève le faisceau des tendons antérieurs, et, avec eux, les vaisseaux et les nerfs ; puis, on sectionne le radius d’avant en arrière.

J’ai suivi ces indications dans l'opération dont je viens de vous rendre compte; mais il m’est arrivé un petit accident; à la suite d’un coup de maillet donné un peu trop fort, le ciseau passa à la parlie postérieure de l’avant-bras, et fit à la peau une petite plaie de 2 à 3 millimètres de largeur. Heureusement, l’instrument avait glissé entre les tendons ; il n’en résulta aucun inconvénient sérieux. Toutefois la possibilité d’un pareil accident auquel expose la minceur des parties qui recouvrent la face postérieure de l’os, me porterait à donner aujourd’hui la préférence au procédé qui a été conseillé par M. Rohmer (de Nancy) (1), savoir la section de l’os pratiquée de dehors en dedans.

Je résumerai ce qui a trait au traitement des dilformités et des troubles fonctionnels consécutifs aux frac-

(I) Rohmer, De l'intervention chirurgicale dans la déformation de l’extrémité inférieure du radius ( Revue médicale de l'Est, 15 avril 1886).

tares de l’extrémité inférieure du radius, en disant que, selon les cas, on pratiquera :

L’ostéotomie linéaire du radius pure et simple ; l’ostéotomie avec incision complémentaire destinée à dégager les tendons fléchisseurs et le nerf médian adhérents au cal; quelquefois, on y joindra la résection partielle du cal; enfin, pour rendre au malade les mouvements de pronation et de supination, on pourra être conduit à préférer à l’ostéotomie du radius la résection de l’extrémité inférieure du cubitus (opération de Lesser).

Noire malade actuel possède encore une partie des mouvements de pronalion et de supination; il n’y a donc pas à penser, chez lui, à cette dernière opération ; et nous ferons l’ostéotomie pure et simple.

N. B. — L’opération a été pratiquée à la suite de cette leçon. A l’aide de deux incisions sur les côtés externe et interne de l’avant-bras, l’ostéotomie du radius et du cubitus a été faite. Puis, la réduction ne pouvant être obtenue, il fut nécessaire d’y joindre la résection d’un centimètre et demi environ du fragment inférieur du cubitus. Le membre placé dans une bonne attitude fut alors déposé dans une gouttière plâtrée. Lacicatrisation des plaies fut obtenue par première intention, sans drainage; et lorsque le malade quitta l’ hôpital, le poignet avait repris une attilude. normale ; il restait seulement un peu d’inclinaison de la main sur le bord radial. Les mouvements de flexion et d’extension des doigls et du poignet étaient excellents; seuls, les mouvements d’adduction et d’abduction de la main étaient un peu limités.