VINGT-CINQUIÈME LEÇON

Synovite fongueuse de la main et kyste à grains riziformes. — Origine fibrineuse ou conjonctive des grains riziformes. — Leur nature tuberculeuse. — Traitement par l’incision, devenu bénin depuis la période antiseptique; applicable également aux ganglions synoviaux.

Nous avons actuellement dans notre service deux malades qu’il est intéressant de rapprocher, parce que tous deux sont atteints d’une affection chronique des gaines synoviales de la main et du poignet.

Le premier de ces malades est un homme de trenteneuf ans, exerçant la profession de bijoutier, qui est entré à l’Hôtel-Dieu, le 30 avril dernier, pour une affection de l’annulaire droit se prolongeant jusque dans la paume de la main. Il nous a raconté son histoire de la façon suivante : Au mois de septembre dernier, il a commencé à tousser et à cracher; en même temps, il a eu des sueurs nocturnes. Au mois d’octobre, une douleur subite s’est montrée dans le genou gauche, sans toutefois être assez vive pour empêcher la marche. Trois jours plus tard, en se réveillant, il a ressenli une douleur en forme d’anneau au niveau de l’articulation métacarpophalangienne de l’annulaire droit. Il a pu néanmoins continuer son travail pendant trois semaines ; mais au bout de ce temps, il a dû l’interrompre, parce que son doigt présentait du gonflement. Le malade note ensuite

l’apparition de boutons qui se renouvelaient fréquemment sur les parties latérales de l’annulaire.

Vers la fin du mois de décembre, le doigt avait atteint le volume qu’il présente actuellement. En janvier, un nouveau symptôme se manifeste; une petite tumeur indolente, du volume d’un noyau de cerise, se montre dans la paume de la main. Elle grossit peu à peu, en causant au malade de la gêne, mais pas de véritables douleurs.

Actuellement le doigt offre, au niveau de ses deux premières phalanges et sur sa face palmaire, un gonflement considérable; la troisième phalange est intacte; d’où l’aspect du doigt effilé à son extrémité terminale, renflé en massue à sa base. Dans la paume de la main, on trouve une seconde tumeur faisant une saillie manifeste et présentant des bosselures mollasses. Lorsqu’avec les deux mains on exerce des pressions alternatives sur la tumeur du doigt et sur celle de la face palmaire, on sent que l’impulsion communiquée se transmet de l’une à l’autre, de sorte qu’il n’est pas douteux que les deux tumeurs ne soient en communication l’une avec l’autre par l’intermédiaire de la gaine synoviale des tendons fléchisseurs. Sans doute, à l’état normal, la gaine synoviale du doigt annulaire ne communique pas avec la gaine interne du carpe; mais ici, sous l’influence des progrès du mal, la limite entre les deux synoviales a été franchie, et les altérations pathologiques se sont librement propagées de l’une à l’autre.

Le diagnostic ne me paraît point douteux; il suffit, en effet, pour arriver à cet égard à des conclusions précises, de rapprocher l’état du doigt de celui du genou et des poumons. Le genou gauche, en effet, qui, au mois d’octobre dernier, était devenu subitement le siège

SYNOVITE FONGUEUSE.

de douleurs, présente actuellement, à son côté externe, une tuméfaction allongée, mollasse, qui répond à la partie inférieure du muscle vaste externe, et qui est certainement de nature fongueuse. Il existe en même temps un peu de liquide dans l’articulation.

L’examen de la poitrine fournit des signes très nets et d’une grande valeur. Il y a, aux deux sommels des poumons, de la submatité, surtout marquée à droite. La respiration est rude, soufflante, l’expiration prolongée ; nous avons pu même entendre après la toux quelques craquements secs. Il existe donc, à n en pas douter, de l’induration aux sommets des poumons. Rapprochant les uns des autres les différents symptômes présentés par le malade, nous arrivons à cette conclusion très nette qu’il s’agit ici d’une synovite tuberculeuse. D’ailleurs, les caractères de la tumeur du doigt et de la main sont bien en rapport avec ce diagnostic. Sa consistance mollasse, pâteuse, ses grosses bosselures, sont bien ce qu’on trouve habituellement dans les synovites fongueuses.

Jusque dans ces dernières années, il y a eu du doute sur la véritable nature de ces synovites fongueuses que les uns rattachaient à la scrofule, les autres au rhumatisme; d’autres encore les considéraient comme tout à fait indépendantes de la constitution générale. On est allé même jusqu’à citer un cas qui se serait terminé par la cachexie cancéreuse (1). Il est bien évident qu’il y a eu là confusion entre des produits morbides de natures très diverses.

Aujourd’hui, à la faveur des recherches modernes sur les différentes formes de tuberculoses externes, dites

(1) Voyez thèse de Bidart, 1858.

aussi tuberculoses chirurgicales, il a été possible de démontrer la nature tuberculeuse des synovites autrefois appelées synovites fongueuses. Nous pouvons à cet égard rappeler les faits de Lancereaux, Debove, Bouillv, Trélat, Terrier, à ne citer que les travaux français (1). On a pu constater dans l’épaisseur des fongosités synoviales les follicules tuberculeux; et, plus lard, quand lebacille de Koch est devenu la caractéristique de la tuberculose, on l’a retrouvé également dans ces affections des membranes synoviales. Mais ici, comme dans les diverses formes de tuberculose externe, il importe de savoir que les bacilles de Koch sont fort rares, et, partant, difficiles à démontrer. Aussi la méthode de Villemin ou des inoculations est-elle supérieure, quand il s’agit de déterminer en clinique la nature de ces lésions.

11 n’est pas nécessaire d’insister longtemps sur la gravité du pronostic ; la diffusion des lésions qui affectent à la fois, chez notre malade, la main, le genou et les poumons, leur donne un caractère particulièrement fâcheux.

Quant au traitement, je me propose de détruire aulant que possible par la cautérisation le tissu morbide. Le malade étant endormi, je vais donc inciser dans toute leur longueur les deux tumeurs de la main et du doigt;' puis, avec l’aide du thermocautère, je détruirai aussi profondément que possible les fongosités synoviales en m’efforçant de ménager les tendons. Le pansement sera fait avec Tiodoforme, dans le but de modifier les parois de la synoviale et de s’opposer à la repullulation des fongosités tuberculeuses. Quant au genou, nous nous bornerons à exercer, au niveau de la tuméfaction

(1) Terrier et Verchère, De la synovite tendineuse tuberculeuse (Revuede chirurgie , juillet 1882).

SYNOVITE A GRAINS RIZIFORMES. 349

qu’il présente, une révulsion légère à l’aide de la teinture d’iode, que nous combinerons à l’emploi de la compression ouatée.

Notre second malade diffère sous plus d’un rapport du premier : C’est un jeune homme de vingt ans, cocher, qui est porteur d’une tumeur à la face dorsale du poigne! droit. Son mal a commencé, il y a deux ans et demi environ, par une douleur qui s’est fait sentir à la partie externe du poignet, surtout pendant les mouvements imprimés à l’arliculation radio-carpienne. Presque en même temps est apparu dans la même région un petit gonflement qui augmenta peu à peu de volume, surtout dans le sens vertical, et qui, depuis un an environ, présente à peu près la grosseur qu’il a aujourd’hui.

Actuellement ce jeune homme porte, sur la face dorsale du poignet, et au côté externe, une tumeur qui, séparée en deux portions par un léger étranglement siégeant à sa partie moyenne, offre une apparence bilobée. C’est sans doute le ligament annulaire dorsal du carpe qui, passant au devant de la tumeur, la divise en deux portions, et lui donne cet aspect particulier. La peau qui recouvre ce gonflement ne présente rien de spécial à noter; elle a sa souplesse et sa mobilité normales. La fluctuation est manifeste : lorsqu’on exerce des pressions alternatives sur chacune des bosselures qui conslituent la tumeur, on a la sensation très nette qu’on renvoie le liquide qui y est contenu de Lune à l’autre. En même temps que la fluctuation, on perçoit une sensation très nette de crépitation, que l’on a comparée au craquement de la neige sous les pieds, ou bien encore à la crépitation de l’amidon écrasé entre les doigts.

Le siège de la tumeur sur la face dorsale du poignet

et à son côté externe la met en rapport avec les gaines synoviales des tendons extenseurs du pouce, et des radiaux externes. Il semble que ce soit dans la gaine des radiaux qu’elle ait pris son point de départ. En effet, lorsqu’on engage le malade à imprimer à la main un mouvement d’abduction, et que l’on lutte contre ce mouvement, dans cette attitude où les radiaux sont contracturés, la tumeur perd une grande partie de sa mobilité. 11 est, du reste, une autre raison qui nous porte à penser que c’est bien dans la gaine des radiaux externes que la tumeur a pris son point de départ, c’est qu’en examinant soigneusement à la palpation la face dorsale du poignet du côté opposé, on y perçoit profondément un petit gonflement répondant à la gaine des radiaux. Il est probable qu’il y a chez ce malade une altération symétrique des gaines tendineuses du poignet, et il ne serait pas surprenant que plus tard il se monlrât un kyste semblable sur la face dorsale du carpe du côté opposé.

Sa tumeur ne lui cause, du reste, qu’une gêne très modérée. Les mouvements du poignet sont parfaitement conservés, et le malade a presque autant de force dans cette main que dans l’autre. Il ne ressent aucune douleur, soit spontanée, soit provoquée, sauf cependant dans les cas où il a travaillé un peu longtemps.

Les caractères de la tumenr à laquelle nous avons affaire chez ce jeune homme sont bien différents de ceux que nous constations chez notre premier malade. Ici, en effet, ce n’est plus une sensation de mollesse que nous percevons, mais bien une fluctuation franche, à laquelle se joint ce caractère spécial de la crépitation amidonnée sur laquelle nous avons insisté. Il ne s’agit donc point d’une synovite fongueuse, mais bien d’une synovite cliro-

SYNOVITE A GRAINS RIZIFORMES.

nique caractérisée par la présence de liquide, et de ces corps étrangers abondants auxquels on donne le nom de grains riziformes. C’est à la collision de ces grains les uns contre les autres, et à leur frottement contre les parois de la poche au niveau du point rélréci qu’elle présente, qu’est due cette sensation de crépitation. Toutefois, quelle que soit la valeur du symptôme précédent, il convient de ne pas lui attribuer une signification absolue. Il m’est arrivé, en effet, de faire une erreur de diagnostic, en m’appuyant sur la présence de la crépitation amidonnée dans un kyste synovial du poignet. 11 s’agissait d’une jeune fille qui avait eu autrefois une arthrite du genou droit terminée par ankylosé, ce qui l’obligeait à se servir d’une béquille pendant la marche. Elle vint à la Pitié nous montrer une synovite de la face palmaire de la main droite, c’est-à-dire du même côté où siégeait l’ankylose du genou, du côté où la malade portait sa béquille. Je pensai que la pression continue de la main sur la béquille était la cause du développement de la synovite, et, vu l’existence dans la poche de la crépitation amidonnée, je fis le diagnostic de kyste synovial à grains riziformes. Or, pendant l’opération, je fus très surpris de ne rencontrer dans la poche, ni liquide, ni grains riziformes, mais bien, purement et simplement, des fongosités. La tumeur de la face palmaire de la main, et l’arthrite du genou que la malade avait présentée antérieurement, étaient toutes deux de même nature.

Vous n’ignorez pas, Messieurs, que les kystes à grains riziformes siègent le plus habituellemeut à la face palmaire de la main et des doigts ; il est tout à fait exceptionnel de les rencontrer vers la face dorsale. Sous ce rapport, le cas de notre malade est particulièrement in-

téressant. Je me rappelle cependant avoir observé, il y a fort longtemps, un homme qui portait deux kysles synoviaux symétriquement placés sur la face dorsale de chacune des mains.

Quant à la nature des grains riziformes eux-mêmes, c’est une question qui a été l’objet de nombreuses controverses, et qui n’est pas encore définitivement tranchée. Velpeau avait pensé qu’ils étaient dus à des épanchements fibrineux dans l’intérieur de la cavité synoviale. La fibrine coagulée et soumise à des mouvements alternatifs de pression de la part des tendons, s’enroulerait ainsi sous la forme de grains plus ou moins volumineux. Cette théorie a été délaissée pour celle qui a été défendue par Gruveilhier, Hyrtl, Michon, et plus lard, par Virchow, et qui fait naître les grains riziformes par végétation de la face interne des parois kystiques. Et, de fait, dans certains kystes, on trouve, en même temps qu’une grande quantité de grains riziformes libres dans la poche, un certain nombre de grains semblables, qui sont encore appendus à la face interne de leurs parois; il semble dès lors naturel d’admettre que tous ces grains ont eu la même origine, et que, d’abord appendus aux parois kystiques, ils s’en sont détachés par rupture de leur pédicule, sous l’influence des mouvements alternatifs des tendons. Telle n’est pas cependant l’opinion de M. Nicaise : ce chirurgien qui a étudié, à plusieurs reprises, ce point particulier de la question (1), pense qu’à côté de l’origine indiquée par Virchow, il faut admettre l’ancienne opinion de Velpeau. En un mot, pour M. Nicaise, il est, à côté des grains hordéiformes développés par végétation de la paroi synoviale, d’autres

(I) Voyez Gazette médicale , 1872, et Bulletins et mém. de la Soc. de chir., 1881, p. 402; et 1882, p. 705.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

grains qui sont dus à des amas de concrétions fibrineuses. Il en donne pour preuve l’examen chimique, qui lui a permis de constater que certains de ces grains étaient formés de matière albuminoïde, et non de tissu conjonctif. En effet, portés à la température de 120 degrés pendant une heure, dans de l’eau distillée et en un tube scellé, ils ne se sont pas changés en gélatine, ni dissous dans l’eau.

Mais, quel que soit le mode de développement des grains riziformes, il semblait, jusque dans ces dernières années, qu’il y eût une séparation bien tranchée, bien nette, entre les synovites caractérisées par la présence de ces grains et les synovites fongueuses et tuberculeuses. Or, si l’on en croit les recherches récentes de MM. Poulet et Vaillard, celle distinction devrait tomber, et les synovites fongueuses et à grains riziformes ne constitueraient plus que deux variétés anatomiques d’une même affection. Ce serait là, dans l’étude de la synovite à grains riziformes, une véritable révolution. En effet, MM. Nicaise, Poulet et Vaillard ont publié, en 1885, un mémoire dans lequel ils annoncent qu’ils ont pu constater, dans quelques cas d’hygromas et de synovites à grains riziformes, la présence de rares bacilles tuberculeux (1). Depuis lors, des faits analogues ont été publiés; M. Terrillon a communiqué à la Société de chirurgie le cas d’un malade opéré par lui pour un kyste à grains riziformes, et chez lequel la cicatrisation a été parfaite. Or, dans ce cas, l’examen histologique des grains n’a décelé la présence d’aucun bacille tuberculeux, et cependant les inoculations à des lapins faites par M. H. Martin ont été positives. Le résultat a

(1) Nicaise, Poulet et Vaillard, Nature tuberculeuse des hygromas et des synovites tendineuses ( Revue de chir., août 1885, p. 609).

Kirmisson. — Leçons. 23

été le même dans les faits observés par MM. Reynier et Jalaguier, et dans ceux qui ont été communiqués à la Société de biologie par M. Wallich (1).

En résumé donc, si les bacilles tuberculeux sont rares dans les grains riziformes, à tel point que leur recherche est le plus souvent infructueuse, les résultats fournis par rinoculation ont au contraire été positifs. Il y a donc une relation évidente entre la production des grains hordéiformes et les synovites tuberculeuses ; mais de là à conclure que toutes les synovites à grains riziformes sont de nature tuberculeuse, il y a certainement une différence; de nouvelles recherches sont nécessaires pour la solution définitive de cette question.

Ce que nous venons de dire sur la nature de la maladie explique suffisamment ce que nous avons à exposer du pronostic. Celui-ci, en effet, est intimement lié à l’idée qu’on se fait sur la nature tuberculeuse ou non de la lésion. Si l’on admet que toutes les synovites à grains riziformes, sans exception, sont de nature tuberculeuse, le pronostic est évidemment fort sérieux. Si l’on pense, au contraire, comme nous sommes porté à le croire, qu’il est des distinctions à établir entre la nature intime des diverses synovites caractérisées par la présence des grains riziformes, il est évident que le pronostic devra faire l’objet d’une étude spéciale dans chaque cas particulier. Les éléments de cette étude seront, d’une part, l’examen clinique très complet du malade, d’autre part, l’étude des grains riziformes, après leur ablation, au double point de vue de la présence des bacilles et des résultats fournis par l’inoculation.

Pour ce qui est de notre malade actuel, nous ne

(1) Voyez Bull, et Mém. de la Soc. de chir ., 12, 19 et 26 décembre 1888 ; et Mém. de la Soc. de biologie , 17 novembre 1888.

TRAITEMENT

trouvons chez lui aucune raison d’admettre a priori l’existence de la tuberculose; son état général est excellent; il n’a aucun symptôme morbide du côté des poumons, aucune trace de tuberculose dans ses antécédents personnels et héréditaires.

La question du traitement des kystes à grains riziformes et des synovites chroniques en général présente un très grand intérêt chirurgical. Jusqu’à ces dernières années, en effet, la thérapeutique de ces affections était pour les chirurgiens la source de graves embarras. Ils se trouvaient dans cette alternative, ou bien d’avoir recours à des moyens de peu de valeur, qui manquaient souvent leur but, ou bien d’employer les opérations sanglantes qui offraient le danger des suppurations diffuses, pouvant entraîner l’impotence fonctionnelle, la perte du membre et même la mort du malade. Or, courir de pareilles aventures, quand il s’agit d’une affection qui ne menace point par elle-même l’existence, c’est prendre une bien lourde responsabilité; aussi le traitement des synovites chroniques tenait-il souvent en échec les chirurgiens. Ce n’était pas que le nombre des procédés proposés ne fût considérable, mais leur nombre même indique leur peu de valeur.

Nous devons citer tout d’abord la révulsion et la compression; ces deux moyens s’unissaient l’un à l’autre dans la méthode de M. Houzelot (de Meaux). Cette méthode consistait à imprégner d’alcool des rondelles d’amadou que l’on maintenait appliquées sur la tumeur au moyen d’un bandage compressif. L’alcool permettait d’obtenir une légère action vésicante, tandis que la compression réduisait quelque peu le volume de la tumeur. On pouvait obtenir par ce moyen, sinon une guérison complète, du moins une amélioration passa-

gère. Les autres moyens de révulsion, vésicatoires, pointes de feu, teinture d’iode, peuvent également être employés. Ce sont là des ressources qu’il est bon d’avoir à sa disposition, dans les cas où quelque contre-indication s’opposerait au traitement du kyste par la méthode sanglante.

D’autres modes de traitement plus actifs étaient constitués par la ponction, avec ou sans injection iodée et le drainage; mais on pouvait leur reprocher d’offrir les mêmes dangers que les larges incisions, sans en avoir tous les avantages. Aujourd’hui, nous ne craignons plus de porter la main sur les synoviales tendineuses et articulaires, comme sur les grandes séreuses elles- mêmes, et cette hardiesse chirurgicale nous a permis de réaliser, dans le traitement des synovites chroniques, un immense progrès. La poche est incisée sur une grande étendue et débarrassée du liquide et des grains riziformes qu’elle contient. Pour s’assurer qu’il ne reste pas quelques-unes de ces productions pathologiques appendues à la face interne du kyste, il est bon d’en pratiquer le raclage avec la cuillère tranchante ; après quoi, la poche est soigneusement lavée avec un liquide antiseptique. Le drainage et la suture terminent l’opération. Si vous parcourez les Bulletins de la Société de chirurgie de ces dernières années, et spécialement des ânnées 1881, 1882 et 1883, vous y rencontrerez un très grand nombre d’exemples de ces interventions dues à MM. Nicaise, Notta (de Lisieux), Faucon, Polaillon, Humbert, Schwartz, etc. Dans la plupart de ces cas, la guérison a été obtenue sans suppuration, sans incident d’aucune sorte et d’une façon rapide. Je dois cependant vous si gnaler trois observations de M. Faucon (d’Amiens), dans lesquelles la suppuration s’est établie, a duré un certain

TRAITEMENT

temps, et où le résultat opératoire a laissé à désirer au point de vue du fonctionnement des doigts. Ce sont là des accidents qu’une antisepsie rigoureuse permettra d’éviter.

Moi-même j’ai eu l’occasion d’intervenir dans plusieurs cas analogues. Mes deux premières observations remontent à l’année 1883, où j’opérai deux malades à l’hôpital Saint-Louis. Le premier de ces malades était un menuisier qui, depuis deux ans environ, s’était aperçu du développement d’une grosseur au poignet droit. Depuis deux mois, la gêne avait augmenté à un tel point, que tout travail était devenu impossible. Quand il s’est présenté à moi, il portait une tumeur qui occupait la paume de la main, s’arrêtant en bas au pli moyen, mais remontant à deux travers de doigt au-dessus du ligament annulaire, constituant ainsi une masse bilobée, où une tluctuation franche permettait de constater à la fois la communication des deux poches et la présence de grains hordéiformes. Enfin, sur la face dorsale, existait une petite tumeur également fluctuante, située en dedans du cubitus, et paraissant être un diverticule de la première. La gêne des mouvements était très marquée ; c’était surtout l’extension du médius et de l’annulaire qui restait incomplète, tandis que l’index et le médius ne se fléchissaient qu’avec la plus grande difficulté.

J’opérai ce malade, en pratiquant, à la partie interne de la tumeur, une incision de 5 centimètres environ, qui amena l’écoulement d’un liquide épais, mélangé de grains riziformes en très grande abondance. Parallèlement à celle-ci, une deuxième incision fut faite à la région externe ; des lavages phéniqués furent répétés à plusieurs reprises, et un drain placé dans chacune des deux plaies. Les suites opératoires furent des plus

simples; il n’y eut aucune réaction, aucune douleur, pas trace de suppuration ; et au bout de treize jours, le malade quittait l’hôpital. 11 ne restait plus, le jour de son départ, qu’un peu de tuméfaction dans la paume de la main. Les mouvements, quoique beaucoup plus libres, étaient encore un peu gênés; cela tenait à la coexistence d’arthrite déformante des doigts ; aussi le résultat obtenu devait-il être nécessairement incomplet.

Ma seconde malade était une femme de cinquantedeux ans, exerçant la profession de blanchisseuse. Elle aussi, deux ans avant son entrée à l’hôpital, elle avait remarqué que la face palmaire de la main droite devenait le siège d’un gonflement, qui progressa rapidement au point de rendre très difficiles les mouvements de la main et des doigts. Chez cette femme, la paume de la main était le siège d’une tuméfaction à laquelle il était difficile d’assigner des limites précises. A l’avant-bras, on notait l’existence de deux bosselures, l’une externe, l’autre interne et antérieure. Cette dernière avait pour limite inférieure le ligament annulaire du carpe ; en haut, elle étaitmoins bien limitée, de même que sur les parties latérales. La bosselure située en dehors était au contraire nettement arrondie, débordant le côté externe du radius. Elle était le siège d’une rougeur assez vive dénotant son inflammation . Cette menace de suppuration était une raison particulière pour m’engager à intervenir; comme chez le précédent malade, j’incisai la tumeur, je fis des lavages abondants à la solution phéniquée forte, puis je pratiquai le drainage. La malade guérit sans le moindre incident.

Déjà je vous ai entretenu de cette jeune fille que j’ai opérée à la Pitié et qui, en même temps qu’une ankylosé du genou, présentait une synovite fongueuse du

TRAITEMENT

poignet droit; je ne veux pas y revenir. Chez un quatrième malade, enfin, que j’ai opéré l’année dernière à Necker, il s’agissait d’une synovite simple, sans crépitation, sans grains riziformes, caractérisée par l’existence de deux bosselures siégeant, l’une dans la paume de la main, l’autre à la face antérieure du' poignet, et séparées l’une de l’autre par une dépression répondant au ligament annulaire antérieur du carpe. La fluctuation était évidente, et se transmettait facilement d’une poche à l’autre. J’incisai la bosselure supérieure dans une étendue de 3 centimètres environ; il s’en écoula un liquide filant, et nous pûmes voir les parois de la poche tapissées d’une petite fausse membrane blanchâtre qui se laissa facilement détacher; il n’y avait point de grains riziformes, la face interne de la synoviale était d’un rouge vif, légèrement tomenteuse, présentant un aspect analogue à celui de la muqueuse intestinale enflammée ; mais on ne voyait rien qui rappelât des fongosités. Un lavage abondant fut pratiqué dans la poche avec la solution phéniquée forte ; un drain fut introduit jusque dans la portion palmaire du kyste. Au bout de quarante-huit heures, ce drain fut enlevé; la réunion se fit par première intention, sans trace de suppuration, et, au bout de onze jours, le malade quittait l’hôpital.

En résumé, d’après ces faits, qui me sont personnels, aussi bien que d’après les observations nombreuses qui ont été publiées à l’heure actuelle, vous pouvez voir que les opérations s’adressant aux kystes synoviaux des gaines tendineuses sont des opérations bénignes qui donnent, entre les mains des chirurgiens, soigneux observateurs des précautions antiseptiques, les meilleurs résultats. -

Encouragés par les heureux succès que leur donnait

l’intervention sanglante dans le traitement des synoviles chroniques, les chirurgiens en ont étendu l’application à ces petits kystes qui se développent le plus habituellement sur la face dorsale du poignet, aux dépens des follicutes annexés aux synoviales tendineuses et articulaires, comme l’a démontré Gosselin, et auxquels on a donné le nom de ganglions synoviaux. Sans doute nous possédons pour le traitement de ces petites tumeurs un moyen à la fois simple et efficace, c’est l’écrasement ; à la condition toutefois que l’écrasement pratiqué par les doigts du chirurgien soit suivi d’une compression méthodique et suffisamment prolongée. Mais il est assez fréquent de voir des kystes qui récidivent après l’écrasement ; il n’est pas rare non plus de voir des kystes à parois très résistantes, difficiles à fixer, et qui, fuyant sous les doigts, ne se laissent point écraser. Sans doute, on a proposé pour cette dernière variété de kystes différents moyens, tels que la ponction, l’incision souscutanée, mais ces moyens eux-mêmes peuvent manquer leur but. Je leur préfère beaucoup pour ma part l’extirpation complète de la petite tumeur. Déjà, dans leurs communications à la Société de chirurgie, MM. Halmagrand d’Orléans et Faucon (1) ont conseillé l’extirpation de ces petites tumeurs, et, depuis lors, cette pratique s’est généralisée. Pour ma part, j’ai fait sept ou huit fois l’ablation de semblables tumeurs, et cette année même, vous m’en avez vu opérer trois à l’Hôtel-Dieu. Dans ces cas, la plaie opératoire est tellement minime que je ne pratique point de drainage; les suites ont toujours été excellentes, et la réunion a été obtenue par première intention. Il faut bien savoir toutefois que c’est là une

(1) Voyez Bul. et Mém. Soc. de chir 1881 et 1882.

TRAITEMENT

dissection assez délicate ; il importe de suivre toujours de très près la paroi kystique et de ne jamais s’en éloigner, si l’on veut être sûr de ménager les nombreux filets nerveux et les synoviales tendineuses qui passent dans le voisinage. Ces réserves étant faites, l’extirpation des petites tumeurs dites ganglions synoviaux est une excellente opération qui ne s’applique pas indistinctement, bien entendu, à tous les cas, mais qui trouvera son indication, lorsque le procédé simple et vulgaire de l’écrasement ne sera pas applicable, ou quand il aura déjà échoué précédemment.

N. B. — À la suite de cette leçon, les deux malades qui en sont l’objet ont été opérés. Celui qui présentait une synovite fongueuse de l’annulaire a été opéré par incision de la tumeur de la main et du doigt dans toute sa longueur. Il ne s’en est échappé qu’une très petite quantité de liquide. Le gonflement était presque entièrement dû à la présence de fongosités qui ont été détruites par le thermocautère ; le pansement a été fait à l’iodoforme. En même temps contre la tumeur fongueuse du genou, nous avons employé la compression et les applications de teinture d’iode. Le résultat définitif a été des plus satisfaisants; la tuméfaction du genou a rapidement disparu ; il n’y a pas eu tendance à la repullulation des fongosités de la main ; la cicatrisation de la plaie s’est faite régulièrement, et, quand le malade a quitté l’hôpital, sa santé générale s’était notablement améliorée.

Chez le jeune homme atteint de kyste à grains riziformes de la face dorsale du poignet, comme chez les malades du même genre que nous avons opérés précédemment, nous avons fait l’incision de la poche. Mais

ici, à cause du siège spécial de la tumeur, nous n’avons pas fait une large incision répondant à toute l’étendue du kyste. Nous aurions craint d’intéresser la branche dorsale du nerf radial qui croisait la tumeur. Nous avons donc fait au-dessus et au-dessous du point occupé par ce nerf deux incisions; il s’est échappé de la poche du liquide mélangé d’une très grande quantité de grains riziformes. Avec la curette, nous avons gratté la face interne du kyste, et nous en avons ainsi extrait quelques grains qui étaient encore adhérents à la paroi et dont nous avons dû sectionner le pédicule; puis, nous avons pratiqué un lavage abondant avec la solution phéniquée forte, et terminé l’opération parle drainage de la cavité. Le drain a été supprimé au bout de quarante-huit heures, la réunion des plaies a eu lieu par première intention, et, au bout de vingt jours, le malade a quitté l’hôpital. Nous l’avons revu depuis lors; la guérison du kyste était définitive.

Avec les grains riziformes extraits de la poche, nous avons tenté des inoculations. Nos expériences ont porté sur trois cobayes auxquels nous avons inséré sous la peau de l’abdomen une parcelle du produit pathologique.

Toutes nos inoculations sont demeurées négatives; mais il est juste de dire que, chez deux des cobayes, la petite plaie d’inoculation a suppuré, ce qui enlève à notre expérience une grande partie de sa valeur.