SA FRÉQUENCE. SES DANGERS

effet, chez ce malade, aucune trace de tuberculose. Il y a bien eu de la suppuration au voisinage du genou, mais l’articulation n’a pas été atteinte primitivement ; il n’y a eu tout d’abord, ni gonflement de la jointure, ni douleurs vives, et le malade a pu continuer à marcher. C’est seulement d’une façon secondaire que l’articulation du genou a été envahie. Telles sont les raisons sur lesquelles je me fonde pour admettre qu’il s’est agi primitivement d’une ostéite juxta-épiphysaire de l’extrémité inférieure du fémur. Les suppurations multiples que ce jeune homme a présentées sur les autres points du squelette reconnaissent la même origine. Elles ont toutes été consécutives à la fièvre typhoïde. J’ai déjà du reste appelé votre attention sur cette cause de l’ostéomyélite; je vous ai cité le fait d’un jeune homme opéré par moi récemment à l’hôpital Broussais, et qui portait, comme traces d’une fièvre typhoïde, des suppurations multiples au niveau des fémurs et des tibias.

Outre le malade dont je viens de vous retracer l’histoire, nous avons encore actuellement dans notre service deux jeunes gens qui présentent des exemples de cette ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur que nous étudions en ce moment.

L’un est ce malade auquel j’ai pratiqué la trépanation de l’extrémité inférieure du fémur pour une hyperostose, en même temps que je lui ai fait le redressement forcé du genou, après ténotomie du biceps et des droit interne et demi-tendineux.

L’autre est unjeune homme de dix-sept ans, qui, après des phénomènes douloureux au niveau du poignet gauche, présenta les symptômes d’une ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur du même côté. On dut lui ouvrir, à la partie interne et postérieure du genou, un

abcès communiquant avec l’articulation. Aujourd’hui, comme trace de cette suppuration, le malade conserve une ankylosé du genou dans la position rectiligne.

Tant à cause de sa fréquence que des désordres graves auxquels elle peut donner lieu, l’ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur mérite une description spéciale. M. Daniel Mollière (de Lyon) l’a compris, et il a publié sur ce sujet une leçon clinique (1), où il relate l’histoire de quatre malades porteurs de cette affection.

Cette localisation spéciale de la maladie est particulièrement intéressante, en raison des lésions qu’elle détermine du côté du genou. Elle peut retentir de deux façons sur cette articulation : ou bien la lésion initiale se montre au-dessus du cartilage épiphysaire, à la partie inférieure de la diaphyse, ce qui est la règle, comme vous savez, dans l’ostéite de développement; l’inflammation se propage alors par contiguïté jusqu’aux surfaces articulaires; ou bien il arrive que l’épiphyse elle-même se prend pour son propre compte. Le pus peut alors soulever le cartilage diarthrodial, le perforer, et déterminer par continuité une arthrite suppurée. Cette seconde forme est beaucoup plus rare que la première. Elle a été étudiée d’une façon spéciale par W. Müller (2), dont la description repose sur vingt-cinq observations recueillies à la clinique de Gcettingue. Ce qu’il y a d’intéressant dans cette localisation de l’ostéomyélite aux épiphyscs, c’est que le foyer venant à s’ouvrir dans l’articulation y détermine une arthrite avec fongosités, pouvant être prise à tort pour une arthrite tuberculeuse.

Que la propagation à l’articulation se soit faite par

(1) Semaine médicale du 27 avril 1887.

(2) W. Müller, Die akute Osteomyelitis der Gelenkgebiete [Deutsche Zeitschrift fur Chir., Band XXI, Heft 5 et 6).

LOCALISATION a la face POSTÉRIEURE DU FÉMUR. 25

continuité (ouverture du foyer suppuratif dans l’intérieur de l’article), ou par simple contiguïté , le résultat définitif peut être le même, savoir, l’ankylose avec flexion angulaire du genou, comme chez le malade que nous avons actuellement sous les yeux, et chez plusieurs autres que j’ai pu observer.

Outre cette propagation des lésions inflammatoires à l’articulation, il faut encore signaler la marche spéciale de la maladie qui, débutant par un point quelconque de l’extrémité inférieure du fémur, a une tendance constante à gagner la face postérieure de l’os. C’est en effet dans le triangle suscondylien, limité par les deux branches de bifurcation de la ligne âpre, que viennent surtout évoluer les lésions de l’ostéomyélite ; elles ont, par là même, tendance à gagner le Greux poplité. Si je consulte mes observations à cet égard, je vois que, sur dix faits d’ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur, six fois cette marche vers la face postérieure de l’os et le creux poplité est notée d’une manière spéciale. Le fait, du reste, n’est pas passé inaperçu. Il a attiré l’attention de P. Yogt, qui, dans un mémoire sur l’ostéite de développement (1), se demande pourquoi la maladie se localise si fréquemment à l’extrémité postérieure et inférieure du fémur. Il en trouve la raison dans la présence entre les deux branches de bifurcation de la ligne âpre, d’un tissu cellulaire abondant, mince, riche en vaisseaux, sans tendons et sans insertions aponévrotiques. La présence de ce tissu cellulaire lâche, facile à décoller, l’absence de tout organe propre à servir de barrière à l’inflammation, l’influence enfin de la déclivité, expliquent comment cette région est le point dans lequel

(1) P. Vogt, Ueber acute Knochenentzündungen in der Wachsthums Période ( Sammlung Volkmcmn’s, n° 68; Chirurgie , n° 23).

viennent se manifester toutes les lésions de l’ostéomyélite. C’est là qu’on trouve les abcès, les larges dénudations osseuses, les séquestres.

Jeudi dernier, vous avez eu sous les yeux un exemple frappant de cette marche envahissante du côté du creux poplité. Vous m’avez vu, après avoir fait une incision au niveau du condyle interne du fémur, pénétrer avec la sonde cannelée, grâce à un décollement du périoste, jusqu’à la partie médiane du jarret, où j’ai pratiqué une contre-ouverture. De même encore, au commencement de ce mois, j’ai opéré, à l’hôpital Broussais, un malade dont l’histoire mérite d’être rapprochée de la précédente, parce qu’il portait absolument les mêmes lésions. Il s’agissait d’un garçon de vingt-trois ans, présentant, depuis l’âge de dix-huit ans, tous les symptômes d’une ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur droit. Chez lui, comme chez notre malade de jeudi dernier, j’ai dû, après avoir pratiqué une incision au niveau du condyle interne, décoller le périoste, de façon à pouvoir établir un drainage dans le creux poplité, non sans avoir dénudé le nerf poplité externe, qu’il m’a fallu rejeter en dehors, afin d’éviter sa blessure. Je ne veux pas multiplier les exemples; mais, plusieurs fois déjà, dans des interventions s’adressant à l’ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur, j’ai dû pratiquer des contre-ouvertures et des drainages dans l’intérieur du creux poplité.

Cette localisation particulière de l’ostéomyélite du côté de la face postérieure du genou a des conséquences faciles à prévoir. L’hyperostose consécutive ou la collection purulente qui se forme dans cette région entraînent à leur suite des phénomènes de compression de la veine poplitée, qui se manifestent par un œdème du membre. Notre malade de jeudi dernier en a présenté un exemple ;