ULCÉRATIONS DE L’ARTÈRE POPLITÉE

un jeune homme, chez lequel j’ai dû pratiquer le drainage du creux poplité, avait également de l’œdème de la jambe et du pied. M. Mollière signale le même fait chez une de ses petites malades, âgée de douze ans, qui portait un abcès et un séquestre entre les branches de bifurcation de la ligne âpre.

Mais une lésion sans contredit beaucoup plus grave, c’est l’ulcération de l’artère poplitée elle-même. De nombreux exemples de cette terrible complication se trouvent aujourd’hui dans la science, et il suffit de parcourir les dernières années des Bulletins de la Société de chirurgie pour en rencontrer plusieurs cas.

C’est tout d'abord un fait communiqué en 1882 à la Société de chirurgie par M. Humbert (1). Il s’agit d’un enfant de treize ans et demi, qui, au cours d’une ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur, succomba à une hémorrhagie foudroyante, occasionnée par une ulcération de l’artère poplitée qui fut constatée à l’autopsie. Vient ensuite un fait de M. Bouilly (2), relatif à un homme de trente ans, portant depuis l’âge de seize ans les lésions d’une ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur.

Comme chez le malade de M. Humbert, le foyer inflammatoire devint l’origine d’une hémorrhagie terrible, à laquelle cet homme succomba, malgré la ligature de l’artère fémorale faite au niveau du sommet du triangle de Scarpa. Ici encore, l’autopsie permit de constater une ulcération de l’artère poplitée. L’excellent mémoire de M. Monod (3) sur l’ulcération des artères au contact des foyers purulents renferme six exemples de cette

(1) Humbert, Bul. etmém. Soc. de chii\, 1882, p. 644.

(2) Bouilly, Ibidem , 1882, p. 737.

(3) Monod, Bul. et mém. Soc. de chir 1882, p. 666.

complication survenant au cours de l’ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur. Ils appartiennent à Jacob, Porter, Byron, Thompson, Collins et Hawkins. A partir de cette époque, ce fut comme une fatalité : en 1884, les Bulletins de la Société de chirurgie renferment un nouveau cas d’ulcération de l’artère poplitée, survenue chez un malade de M. Terrillon (1), homme de vingt-quatre ans, chez lequel l’ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur datait de dix-huit mois, et était consécutive à une fièvre typhoïde. Enfin, en 1887, M. Monod (2) faisait à la même Société un nouveau rapport sur une observation de M. Larabrie, concernant un homme de vingt-huit ans, chez lequel l’ostéomyélite de l’exlrémité inférieure du fémur datait de l’âge de treize ans, et qui, comme les précédents, succomba à une hémorrhagie occasionnée par une ulcération de l’artère poplitée. Déjà, à propos de l’évidement de la moelle dans le traitement de l’ostéomyélite, j’ai cité le fait de Keetley relatif à un jeune homme de vingt ans, chez lequel une ostéomyélite du tibia ayant gagné le genou et l’extrémité inférieure du fémur, nécessita le grattage de la moelle de ce dernier os. Le résultat de cette intervention fut compromis par une hémorrhagie formidable, qui nécessita l’amputation.

D’après les exemples précédents, vous voyez donc que l’ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur peut affecter la plus haute gravité. Elle mérite une description spéciale, et doit être bien connue, tant à cause de sa grande fréquence qu’à cause de sa marche constante, qui dirige vers le creux poplité tous les produits inflammatoires auxquels elle donne lieu. Sa gravité tient à son

(1) Terrillon, But. et mém. Soc. de chir., 1884, p. 214.

(2) Monod, Ibidem, 1887, p. 484.

TRAITEMENT

retentissement sur l’articulation du genou ; nos trois malades actuels en sont un exemple, puisque tous les trois présentent une ankylosé de cette articulation. Cette gravité est encore exagérée par la possibilité d’une ulcération de l’artère poplitée et des accidents hémorrhagiques redoutables auxquels elle donne lieu.

Je n’insisterai pas sur le diagnostic. Le seul point délicat est celui que je vous ai déjà signalé, savoir, la distinction à établir entre l’ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur et l’arthrite tuberculeuse du genou. On évitera assez aisément l’erreur en se rappelant que les deux maladies ont une marche très différente. Dans l’ostéomyélite, c’est le fémur qui est atteint le premier; l’articulation n’est prise que secondairement. De plus, dans l’ostéomyélite, les lésions sont limitées au fémur, tandis que, dans la tuberculose du genou, les deux extrémités osseuses sont le plus souvent atteintes simultanément.

Je n’aurais rien à vous dire du traitement, vous ayant précédemment exposé celui de l’ostéomyélite en général, si, dans l’intervention que nécessite la maladie localisée à l’extrémité inférieure du fémur, il n’y avait plusieurs points particulièrement délicats. L’envahissement de la face postérieure du fémur imposera dans la plupart des cas l’obligation de faire des incisions dans le creux poplité. Souvent, avons-nous dit, la sonde cannelée enfoncée par un orifice fïstuleux ou par une incision pratiquée au niveau de l’un des condyles, pénétrera, grâce au décollement du périoste, jusque dans le creux du jarret. Mais on ne pourra, sans s’exposer à sectionner l’artère poplitée elle-même ou quelque grosse collatérale, couper d’un seul coup tous les tissus soulevés par la sonde cannelée. Force sera donc de pratiquer, de dehors

en dedans, une contre-ouverture dans le creux poplité, en se guidant toujours sur les notions anatomiques qui permettront d’éviter la blessure des vaisseaux et nerfs importants de la région.

Il est encore une considération fort intéressante, et qui a trait au drainage. Le tube allant du condyle interne du fémur au creux poplité, passe entre l’os et les vaisseaux. Si donc vous repliez ce tube vers le creux poplité, il comprendra dans sa concavité l’artère et la veine, et vous vous exposerez, comme on l’a très bien démontré dans la discussion de la Société de chirurgie, à voir se produire une ulcération vasculaire, sous l’influence des frottements répétés et de la pression continue du drain contre les parois artérielles ou veineuses. Il est donc de toute nécessité de ramener en avant les deux extrémités du tube, de sorte que l’anse du drain réponde par sa concavité à la face postérieure du genou. C’est là la conduite que j’ai tenue chez le malade opéré à l’hôpital Broussais; c’est celle que vous m’avez vu suivre chez le malade opéré jeudi dernier devant vous. On doit, du reste, poser en principe absolu de ne jamais comprendre dans l’anse d’un drain des vaisseaux volumineux.

Il est encore une opération qui trouvera parfois son indication dans l’ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur; je veux parler de la trépanation de l’os de part en part, de son côté externe au côté interne. Lorsqu’après l’ouverture d’un abcès, après l’extraction d’un séquestre et le grattage de la cavité médullaire, on trouve que celle-ci est transformée en une vaste poche qui n est plus séparée de l’extérieur que par une mince lamelle osseuse, on facilitera beaucoup la guérison de cette large cavité, en ayant recours à la trépana-

TRAITEMENT

tion, et pratiquant le drainage de l’os de son côté externe au côté interne. Semblable opération sera encore applicable aux cas d’hyperostose et aux faits dans lesquels le tissu spongieux de l’épiphyse ramolli a subi la dégénérescence graisseuse. Pour ma part, j’ai eu trois fois l’occasion d’avoir recours à ce drainage de part en part de l’extrémité inférieure du fémur. La première fois, en 1884, dans le service de M. Verneuil, chez un homme de cinquante-deux ans atteint d’ostéomyélite. Chez lui, la sonde cannelée introduite par une fistule existant au côté externe du genou, put perforer l’os au côté interne, tant le tissu osseux était ramolli. L’orifice ainsi créé avec la sonde cannelée fut élargi avec la gouge et le maillet, et un drain traversa de part en part l’extrémité inférieure du fémur. Chez un second malade, après avoir gratté une large cavité résultant de l’ablation d’un séquestre, je trouvai que cette vaste poche n’était plus séparée de l’extérieur que par une mince lamelle osseuse existant au côté externe du fémur; une couronne de trépan fut appliquée en ce point, et un drain en anse traversa de part en part l’extrémité inférieure du fémur. Chez un troisième malade enfin, présentant une ostéomyélite étendue à la presque totalité de la diaphyse fémorale, après avoir ouvert un abcès sous-périostique au côté inférieur et interne de la cuisse, j’appliquai une couronne de trépan sur l’os dénudé. Du pus s’étant écoulé en abondance du canal médullaire, je pratiquai, au côté externe du membre, une contre-ouverture, puis une nouvelle trépanation, et je réunis par un drain en anse traversant la cavité médullaire, les deux perforations osseuses ainsi créées.

Cette trépanation de part en part de l’extrémité inférieure du fémur, avec drainage de la cavité médullaire,

conseillée et mise en pratique par MM. Verneuil et Desprès, donne les meilleurs résultats, mais à condition qu’on laisse le drain assez longtemps en place pour permettre la guérison des lésions osseuses, et qu’on favorise ce résultat par d’abondants lavages antiseptiques.