SUTURE DE LA ROTULE

trente-neuf, traités depuis vingt-cinq ans, à Zurich, par Billroth, Rose et Krônlein, sans le secours de la suture, montre que, chez tous, le résultat a été satisfaisant. Sa conclusion est que la suture est trop dangereuse pour être pratiquée dans les fractures sous-cutanées récentes. 11 la réserve pour les fractures anciennes mal consolidées et pour les fractures compliquées. C’est aussi l’opinion formulée par Heydenreich (1), dont les chiffres sont empruntés à ]a thèse de Ruotte (de Nancy) (2). Nous pouvons citer encore Bruns (3), et son élève Beck (4) qui, d’après les cas observés à la clinique de Tubingen, donnent la préférence aux méthodes non sanglantes.

Toutefois, en parallèle avec l’opinion des auteurs précédents, nous devons signaler celle de Dennis (de New- York) (5) dont les conclusions sont basées sur l’analyse de cent quatre-vingt-six observations. Cet auteur relève quatre morts seulement sur cent trente-sept cas ; encore fait-il remarquer que beaucoup de ces décès remontent aux premières périodes de l’opération ; il espère que, plus tard, la mortalité s’abaissera à moins de 3 p. 100. Il serait fastidieux de multiplier les chiffres. Du reste, ceux que nous venons de signaler suffisent à prouver que la suture de la rotule ne saurait être considérée comme absolument dénuée de gravité. Même dans les cas où le résultat est satisfaisant en apparence, et où l’on croit avoir obtenu une consolidation osseuse, il convient de faire des réserves. Permettez-moi de vous signaler à ce propos une observation bien instructive du Dr Stimson

(1) Heydenreich, Semaine médicale, 1886, n° 45.

(2) Ruotte, Thèse de Nancy , 1886.

(3) Bruns, Beitrage zur Klinischen Chirurgie, Mittheilungen ausdes Chi rurg. Klimik Zur Tubingen, Band III, Heft 2.

(4) Beck, Ibidem.

(5) Dennis, New-York Med. Journal, 3 et 10 avril 1886.

(de New-York) (1). On avait réuni une rotule fracturée par deux points de suture au fil d’argent. Après quelques semaines, la coaptation paraissait irréprochable, bien qu’il restât de la gêne dans les mouvements ; mais au bout de deux mois et demi, il se fit une nouvelle fracture avec déchirure de la peau adhérente à l’os, en un mot, une fracture compliquée de plaie communiquant avec l’articulation ouverte. On put alors examiner les fragments, constater qu’ils n’étaient pas rugueux sur leurs bords, mais lisses, c’est-à-dire qu’il n’y avait eu, dans ce cas, contrairement à ce qu’on avait espéré, qu’un cal fibreux. De plus, tout l’intérieur de la cavité articulaire était tapissé de fausses membranes de synovite plastique expliquant la gêne fonctionnelle.

C’est, en effet, une notion qu’il ne faut pas perdre de vue; la coaptation intime des fragments est un résultat, mais n’est pas le seul but. Il faut avant tout une restitution fonctionnelle; celle-ci pourra manquer avec une cicatrice osseuse, et inversement. Notre collègue, M. Richelot, a, plus qu’aucun autre, appelé l’attention sur ce côté de la question; c’est là aussi la base de la méthode par le massage préconisé par Metzger et Tilanus (d’Amsterdam).

En résumé, la suture de la rotule ne saurait être envisagée comme une opération dépourvue de toute gravité, et applicable indistinctement à toutes les fractures de la rotule. Dans les fractures récentes et non compliquées de plaie, elle doit être réservée pour les cas où le rapprochement des fragments ne saurait être obtenu par l’un des appareils que nous avons à notre disposition, et sur lesquels nous avons précédemment insisté. D’après

(I) Stimson, Proceedings New-York surg. Soc., 27 octobre 1885.

Mac Ewen, l’interposition de parties molles entre les fragments serait la grande cause qui s’oppose au rapprochement ; il va sans dire que, dans les cas où une disposition semblable pourrait être soupçonnée, ce sérail une raison pour donner la préférence à la suture sur tous les autres modes de traitement.

Il en sera tout autrement pour les fractures compliquées de plaies. Ici, bien évidemment la suture ne saurait en rien aggraver l’état du malade. Bien au contraire, en permettant un lavage antiseptique soigneux, suivi du drainage de la cavité articulaire, elle ne peut avoir qu’une influence favorable. L’existence d’une fracture de la rotule compliquée de plaie, et, par suite, d’ouverture de l’articulation du genou, est donc l’une des indications les plus formelles de la suture. Cette indication s’est présentée à moi dans le cours de l’année 1884, sur un malade de la Pitié. Il s’agissait d’un jeune homme de vingt-trois ans, maçon, qui avait fait une chute d’un échafaudage élevé à la hauteur d’un troisième étage. En même temps qu’une plaie de la région frontale gauche, il portait une fracture de l’extrémité inférieure du radius du même côté, et, à droite, une fracture de la rotule compliquée de la présence d’un épanchement sanguin considérable dans la bourse séreuse prérotulienne. Traité par l’application d’un bandage ouaté compressif, ce jeune homme ne tarda pas à présenter des douleurs violentes qui nous obligèrent à enlever l’appareil. Nous constatâmes alors tous les signes d’une vive inflammation, chaleur, tension, rougeur au devant et au pourtour de l’articulation du genou. Bientôt la collection sanguine s’ouvrit spontanément et donna issue à une sanie purulente. Le débridement de la poche nous permit de constater l’existence de fragments rotuliens multiples. Nous

fîmes dès lors l’arthrotomie, suivie du lavage de la cavité articulaire avec la solution de chlorure de zinc au dixième, et nous en profitâmes pour pratiquer la suture des fragments rotuliens. La consolidation osseuse de la rotule fut obtenue après élimination de plusieurs petites esquilles, et cet os conserva sa mobilité sur la face antérieure des condyles fémoraux ; mais, plus tard, des phénomènes d’ostéite se montrèrent du côté de l’extrémité inférieure du fémur, il en résulta une hyperostose considérable, et, finalement, le malade guérit avec une ankylosé du genou.

Dans les fractures anciennes, la suture de la rotule fait courir aux malades moins de risques ; aussi cette indication est-elle admise par la majorité des chirurgiens, dans tous les cas où l’absence de cal, ou l’existence d’un cal trop long, rend difficiles les mouvements de la jointure. Malheureusement, c’est dans ce cas où l’opération est le mieux justifiée que son exécution présente le plus de difficultés; le rapprochement des fragments est, en effet, beaucoup moins aisé à obtenir que dans les fractures récentes.

Mais, à côté des fractures compliquées de plaie et des fractures anciennes vicieusement consolidées, il esf une autre indication de la suture de la rotule que je voudrais m’efforcer de poser devant vous. C’est celle qui résulte de la présence d’une fracture itérative. Vous savez, Messieurs, que rien n’est plus fréquent que de voir un malade atteint d’une première fracture de la rotule faire des chutes successives, et se fracturer une seconde, une troisième fois, l’os primitivement atteint, ou même se faire une fracture de la rotule du côté opposé. Telle est la fréquence de ces accidents qu’on s’est demandé même s’il ne fallait pas l’attribuer, chez les malades qui

en sont atteints, à une altération spéciale du tissu osseux. Que, chez les vieillards, il y ait une friabilité plus grande des os, une raréfaction du tissu osseux, la chose n’est pas douteuse dans certains cas; mais, chez des sujets jeunes et vigoureux, parfaitement bien portants, une semblable interprétation ne saurait être admise. Chez eux, la gêne apportée par la fracture à la liberté des mouvements du genou, le défaut de solidité du cal, la puissance de traction musculaire, me paraissent des causes suffisantes pour expliquer l’existence des fractures itératives. Quoi qu’il en soit, ces fractures se reproduisant deux et trois fois chez un même malade deviennent pour lui la cause d’une véritable calamité. En effet, à chaque fracture nouvelle, le cal se laisse étirer davantage, et devient de moins en moins résistant, à tel point que le membre est parfois réduit à une impuissance complète. C’est ainsi qu’il y a une dizaine d’années j’ai vu, dans le service de Broca, un jeune homme qui s’était fracturé cinq fois la rotule, et chez lequel l’écartement ne mesurait pas moins de 15 centimètres. Ces fractures successives avaient fait de ce garçon jeune et bien portant un véritable infirme, qui ne pouvait marcher qu’à l’aide d’un appareil prothétique. Nul doute que la suture de la rotule, en permettant d’obtenir une coaptation exacte des fragments et un cal plus solide, qui ne se laisse pas distendre progressivement, n’arrive à pallier dans une très large mesure les inconvénients des fractures itératives de la rotule. C’est dans cette pensée que je suis intervenu déjà l’année dernière chez un de mes malades de l’hôpital Broussais, que vous avez pu, du reste, examiner cette année même à l’Hôtel-Dieu, où il est venu se présenter à nous. Je vous demande la permission de vous rappeler brièvement son histoire.

C’était un homme de cinquante-deux ans, qui s’était fracturé la rotule pendant qu’il montait un escalier, en portant sur les épaules un lourd fardeau. A son entrée à l’hôpital, il était facile de reconnaître l’existence d’une fracture de la rotule avec écartement de 3 à 4 centimètres. L’articulation était le siège d’un épanchement sanguin extrêmement abondant ; aussi, pendant onze jours, le membre fut-il soumis à la compression ouatée. Au bout de ce temps, le malade étant endormi, je rapprochai les fragments à l’aide des griffes du professeur Duplay. Celles-ci furent parfaitement tolérées, et ne déterminèrent ni suppuration, ni accidents d’aucune sorte. Elles furent enlevées au bout de 35 jours; et, dix jours plus tard, le malade commençait à marcher avec des béquilles; mais déjà, à ce moment, on pouvait se rendre compte que le résultat laissait beaucoup à désirer; car les fragments étaient séparés par un cal fibreux qui ne mesurait pas moins d’un centimètre de longueur.

Le 25 septembre, le malade fait un faux pas qui amène une rupture du cal fibreux, caractérisée par une ecchymose diffuse et un écartement plus considérable des fragments.

En présence de l’écartement persistant, le 28 décembre, c’est-à-dire un peu plus de trois mois après la première fracture, je me décide à pratiquer la suture osseuse des fragments. Le malade étant endormi et la région soigneusement lavée avec la solution phéniquée forte, nous commençâmes par rompre les adhérences en fléchissant fortement la jambe sur la cuisse; puis nous pratiquâmes, au niveau de la partie moyenne du cal fibreux, une incision transversale. Cela fait, je disséquai le fragment supérieur, qui était le plus volumineux. En l’isolant du cal fibreux, je trouve dans l’épaisseur de ce tissu fibreux

un petit fragment osseux détaché du reste de la rotule, et je l’enlève ; le fragment inférieur est isolé à son tour; l’articulation est largement ouverte ; elle renferme, en arrière des fragments, une masse de tissu fongueux, mollasse, qui est excisé. Puis, la surface fracturée des deux fragments est abrasée avec un ciseau de Mac Ewen. Deux trous sont alors pratiqués avec une drille sur chacun des fragments, et ceux-ci sont réunis ensemble par un solide fil d’argent, pendant que le membre est placé dans l’extension complète. Mais il est très difficile d’amener les fragments au contact ; à un moment donné, les fils se rompent, et il est nécessaire d’en placer de nouveaux. Un petit drain fut introduit sous la peau en avant des fragments, et la suture de la plaie fut faite avec le crin de Florence. Sept jours après, le drain était enlevé. La guérison se produisit sans le moindre incident ; il n’y eut pas d’élévation de température, et pas trace de suppuration.

Au moment où le malade a été présenté à la Société de chirurgie, un peu plus de trois mois après la suture (1), on pouvait constater que la peau était parfaitement mobile au niveau de la cicatrice; la rotule ellemême jouissait d’une mobilité parfaite ; les fragments exactement en contact, étaient réunis par un cal solide. Le malade qui, avant la suture, ne pouvait imprimer à son genou aucun mouvement, possédait à ce moment des mouvements de flexion assez étendus de la jambe sur la cuisse. Vous avez pu constater que, depuis lors, la situation de notre opéré s’est encore très sensiblement améliorée. Aujourd’hui il marche sans aucune hésitation, sans claudication aucune; il est parfaitement solide sur

(1) Voyez Bull, et Mêm. de la Soc. de chir., 30 janvier 1889.

ses jambes, et les mouvements de flexion ont considérablement augmenté d’étendue. C’est, en somme, un résultat des plus satisfaisants.

Eh bien ! Messieurs, la question de la suture de la rotule se pose aujourd’hui à nous dans les mêmes termes, à propos d’un malade atteint d’une fracture itérative de cet os, qui vient d’entrer dans notre service. C’est un homme de trente ans, robuste, très vigoureusement musclé, qui exerce la profession de gymnaste. Le 20 novembre dernier, il se fractura la rotule gauche en sautant. Immédiatement après l’accident, il fut transporté dans un service de chirurgie, où l’on tenta d’abord le rapprochement des fragments à l’aide de la traction élastique; puis, au bout de vingt jours, on fît l’application des griffes de M. Duplay. Ces dernières, ayant causé des douleurs et un peu de suppuration, furent enlevées au bout de quinze jours, et le membre fut simplement immobilisé dans un appareil plâtré. Au moment où cet appareil fut enlevé, le 5 janvier, l’écartement existant entre les fragments ne dépassait pas un demi-centimètre; mais bientôt il s’exagéra sous l’influence de la marche, et atteignit un centimètre et demi. Enfin, dans la nuit du 6 au 7 février, au moment où ce jeune homme descendait de son lit, le cal s’est rompu. Dès le lendemain, le 8, le malade est entré à F Hôtel-Dieu. Son état est le suivant : Le genou gauche est le siège d’un gonflement considérable. Il existe entre les fragments un écartement de 3 centimètres et demi, qui, dans la flexion, peut être porté à 6 centimètres. On ne sent pas de parties fibreuses interposées entre les fragments, comme c’était le cas chez le malade de l’hôpital Broussais. La peau, au devant du genou, est immédiatement soulevée par l’épanchement articulaire. Il est évident que la bourse séreuse

prérotulienne rompue permet au liquide épanché de se mettre en contact avec la face profonde de la peau. Dans ces conditions, j’ai proposé au malade la suture des fragments, dans la crainte de voir se produire une consolidation encore plus défectueuse qu’à la suite de la première fracture. L’opération a été acceptée par le malade, et je vais la pratiquer à l’instant devant vous.

N. B. — A la suite de cette leçon, l’opération a été faite ; l’articulation étant ouverte, nous avons pu constater une déchirure des tissus fibreux interposés aux fragmenls permettant le contact de l’épanchement articulaire avec la face profonde de la peau. Le genou fut soigneusement débarrassé du liquide sanguinolent et des caillots qu’il renfermait en grande abondance, la surface de section des fragments fut avivée avec Tostéotome de Mac Ewen; puis les deux fragments furent réunis par deux points de suture au fil d’argent dont les extrémités furent sectionnées ras. Un drain fut placé au devant de la rotule, et la plaie cutanée réunie par une suture au crin de Florence. Le membre, pansé antiseptiquement à l’iodoforme, fut immobilisé dans une gouttière plâtrée.

Les suites opératoires ont été des plus simples ; pas de douleurs, pas d’élévation de température, aucun suintement par le drain. Celui-ci fut supprimé au bout de quatre jours. Le onzième jour, suppression de la goutlière plâtrée. Le malade commença à se lever au trentedeuxième jour.

Lorsque nous avons présenté notre opéré à la Société de chirurgie (1), quarante-six jours après l’opération,

(1) Bull, et Mém. Soc. de chir. 27 mars 1889.

nous disions : « Le malade marche facilement, sans aucun soutien ; il possède des mouvements de flexion assez étendus de l’articulation. Il a même un peu abusé de la marche ; aussi la rotule, dont la consolidation n’est pas encore parfaite, présente-t-elle un peu plus de mobilité que les jours précédents. Le malade devra garder le repos quelques jours, par précaution. »

Depuis lors, ce jeune homme est souvent venu se montrer à nous à l’Hôlel-Dieu. Chez lui, sans doute, il n’y a pas de consolidation osseuse, car on constate un peu de mobilité latérale des deux fragments l’un sur l’autre ; mais l’écartement est nul. La marche ne laisse rien à désirer, il peut se tenir debout toute la journée ; il monte et descend les escaliers avec la plus grande facilité. Il serait impossible, à le voir marcher, de soupçonner le traumatisme dont il a été atteint. En un mot, c’est un succès complet.

Jusqu’ici cette indication spéciale de la suture tirée de l’existence d’une fracture itérative de la rotule, ne paraît pas avoir frappé les chirurgiens; on divise toujours les cas d’intervention en deux groupes, suivant qu’ils ont trait à des fractures récentes ou à des fractures anciennes, mais on n’étudie pas d’une manière spéciale la suture appliquée aux fractures itératives. Cependant ellê a été pratiquée dans ces circonstances un certain nombre de fois. Les quelques recherches que nous avons faites à cet égard nous ont permis d’en réunir onze observations ; sept fois le résultat définitif a été satisfaisant, trois fois il y a eu suppuration et ankylosé plus ou moins complète; enfin, dans un quatrième cas, le résultat est donné comme médiocre. Il ne semble pas qu’il y ait là rien de spécial à la suture appliquée aux fractures itératives de la rotule ; ici, comme dans les autres circons-

tances où l’on intervient, les résultats sont bien plus vraisemblablement en rapport avec le degré de perfection des moyens antiseptiques mis en usage.

Quoi qu’il en soit, les raisons que nous avons déjà fait valoir, et sur lesquelles nous ne voulons pas revenir ici, nous semblent devoir faire adopter la suture des fragments comme règle générale à la suite des fractures itératives de la rotule, et les deux observations que nous venons de rapporter nous paraissent à cet égard fort encourageantes.

Kirmisson. — Leçons-