PATHOGÉNIE

jambe une flexion latérale permanente sur la cuisse. Pour d’autres, au contraire, la contracture du biceps ne serait plus que secondaire. Le fait primitif serait la paralysie des muscles de la patte d’oie. Dans ces dernières années, M. Desprès (1) a présenté à la Société de chirurgie un malade qui, selon lui, pouvait être donné comme un exemple à l’appui de cette dernière théorie. Mais l’examen de ce jeune homme, qui fut fait devant les différents membres delà société, démontra que si, chez lui, la paralysie des muscles de la patte d’oie entraînait vraiment, pendant la marche, une attitude semblable à celle du genu valgum , le malade, pendant la station, pouvait arriver à rapprocher les talons l’un de l’autre, circonstance qu’on ne retrouve jamais dans le genu valgum. Les personnes qui en sont atteintes présentent, en effet, pendant la station commependant la marche, un écartement permanent des deux membres inférieurs. On pouvait donc dire que, chez le malade de M. Desprès, la paralysie des muscles delà patte d’oie produisait une attitude analogue à celle du genu valgum , mais non un gemt valgum véritable.

b. Théorie ligamenteuse . — Ici, comme pour la théorie musculaire, on a admis, soit la rétraction, soit le relâchement de certains ligaments. C’est ainsi que J. Guérin et Billroth ont pu invoquer la rétraction fibreuse du ligament latéral externe, tandis que Stromeyer, Malgaigne, ont admis le relâchement du ligament latéral interne. Que cette réfraction et ce relâchement ligamenteux aient une existence bien réelle, c’est ce dont on ne saurait douter; pour le relâchement ligamenteux en particulier, quand on constate, dans la plupart des cas de genu val -

(1) Desprès, Bull, et Mém. Soc. de chir., 19 décembre 1883, p. 943.

DU GENU YALGUM.

gum , l’existence de mouvements anormaux de latéralité. Mais il reste à savoir si la rétraction et le relâchement ligamenteux sont des faits primitifs, ou si, plutôt, comme la rétraction et l’impotence de certains muscles, ils ne sont pas des altérations secondaires, liées à l’existence d’une déformation osseuse. Pour notre part, c’est cette dernière opinion qui nous semble devoir être admise; nous sommes ainsi conduits à nous rattacher à la théorie osseuse que nous allons maintenant examiner.

c. Théorie osseuse. — Les lésions osseuses donnant naissance au genu valgum sont attribuables, avons-nous dit, au rachitisme, ou, tout au moins, à un trouble de nutrition de l’épiphyse inférieure du fémur. Pour Mikulicz, en effet, les lésions du cartilage de conjugaison dans le genu valgum seraient tout à fait identiques à celles qu’on rencontre dans le rachitisme. Ces altérations du cartilage de conjugaison peuvent amener une inégalité de développement entre les deux condyles du fémur ; le condyle externe, par exemple, cessant de s’accroître, tandis que le condyle interne continue à se développer. Tl en résulte un changement de direction de l’interligne articulaire du fémur qui devient très fortement oblique en haut et en dehors, et entraîne une déviation correspondante du plateau tibial, d’où résulte l’attitude du genu valgum. Qu’il y ait, du reste, hypertrophie du condyle interne, ou arrêt de développement du condyle externe, le résultat est le même, on le comprend aisément, et la déviation qui en résulte affectera le même caractère.

Dans l’immense majorité des cas, c’est sur l’extrémité inférieure du fémur que portent les lésions donnant naissance au genu valgum; mais une altération de l’épiphyse supérieure du tibia peut avoir les mêmes conséquences.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 407

Pour être beaucoup plus rare, le fait n’en est pas moins très réel, et il a appelé l’attention de M. Yerneuil. Notre maître a, en effet, remarqué que, chez certains malades, dont le fémur présentait une direction normale, il existait une sensibilité plus ou moins vive localisée à l’extrémité supérieure du tibia. Il en a conclu que, dans ces cas, c’était au niveau de l’épiphyse tibiale supérieure que se passaient les altérations inflammatoires et les troubles nutritifs dont la conséquence est la déviation de la jambe en dehors.

Analysant les différents facteurs qui peuvent entrer dans la production de la difformité, Mac Ewen les range sous les trois chefs suivants :

1° La déviation de la diaphyse tibiale, que, d’après lui, l’on rencontre dans un tiers des cas seulement.

2° L’allongement anormal du condyle interne.

3° Une courbure de la diaphyse fémorale dans son tiers inférieur, courbure dont la convexité est dirigée en dedans, et qui rejette par conséquent en dehors la surface articulaire du fémur, et, avec elle, l’extrémité supérieure du tibia. Telle est, d’après Mac Ewen, la fréquence de cette courbure anormale du fémur qu’on la rencontre cent vingt fois, sur cent soixante-six membres affectés de genu valgum.

Dans une autopsie que j’ai pu faire, et dont j’ai communiqué les pièces à la Société de chirurgie (1), cette déviation de l’extrémité inférieure du fémur était très marquée. C’est à elle qu’était due la production du genu valgum, car la surface articulaire avait conservé sa direction normale. Cette déviation de la diaphyse fémorale est très importante à connaître au point de vue du trai-

(1) Voyez Bull, et Mdm. de la Soc. de chir , 27 juillet 1887, p. 517.

DU GEN U YALGUM.

tement. C’est à elle, en effet, qu’il faut s’adresser pour obtenir le redressement du membre.

Le petit malade qui nous a éié présenté ce matin, et à propos duquel nous avons choisi ce sujet de leçons, nous offre un exemple très intéressant à étudier au point de vue de la pathogénie du genu valgum. Permettez-moi donc de vous rapporter ici son histoire avec quelques détails.

C’est un jeune enfant de sept mois que ses parents ont apporté à l’Hôtel-Dieu, afin de demander un avis au sujet d’une difformité du membre inférieur gauche dont il est porteur. Au moment de la naissance, cet enfant était très bien développé, et présentait une conformation normale. C’est à l’âge de quinze jours que les parents ont noté l’apparition, au côté externe du genou, d’une tuméfaction qui acquit rapidement un développement considérable. Au bout de trois semaines, un médecin appelé pratiqua dans cette tumeur une ponction, qui donna issue à une très grande quantité de pus. Au dire des parents, cette collection purulente avait évolué à la façon des abcès froids, sans aucun des phénomènes habituels de l’inflammation. L’ouverture de la poche ne fut point suivie de drainage, et la cicatri-, sation complète fut obtenue en un mois. Depuis lors la cicatrice ne s’est jamais rouverte.

Actuellement le membre qui a été le siège de celte suppuration présente un genu valgum du degré le plus prononcé qui se puisse voir. Telle est en effet la difformité qu’on peut, en exagérant la flexion latérale de la jambe sur la cuisse, faire décrire au membre un angle droit ouvert en dehors. Quand le membre est laissé au repos, la difformité est un peu moins considérable ; mais l’angle que forment entre elles la jambe et la cuisse est

HISTOIRE CLINIQUE

encore un angle obtus extrêmement prononcé. Au contraire, vient-on à placer le membre dans une flexion complète, toute trace de difformité disparaît, comme cela est la règle dans le genu valgum. Lorsqu’on cherche à se rendre compte par la palpation de la direction de l’interligne articulaire, on constate que le condyle interne descend beaucoup plus bas qu’à l’état normal; la direction oblique de l’interligne articulaire en haut et en dehors est donc très fortement exagérée. La rotule est un peu déjetée vers le côté externe du genou. 11 est facile de reconnaître les traces de la suppuration dont nous avons parlé sous la forme d’une cicatrice déprimée, adhérente profondément et située au côté externe de la cuisse, immédiatement au-dessus du condyle externe du fémur.

Il est dès lors très facile de reconstituer l’histoire de la maladie et de se rendre compte de la pathogénie des accidents. Il est bien évident que la suppuration dont cet enfant a été atteint dans la seconde quinzaine qui a suivi la naissance, malgré le peu d’acuité des accidents, a été une suppuration osseuse, due à une ostéite juxta-épiphysaire de l’extrémité inférieure du fémur. Et la preuve que telle est bien la véritable nature de cette suppuration, c’est que l’enfant n’a présenté, en aucun point du corps, aucune manifestation qu’on puisse rattacher à la scrofule ou à la tuberculose ; son développement a été tout à fait normal, et aujourd’hui encore, à part la difformité du membre inférieur dont il est atteint, il est parfaitement bien portant. Nul doute que ces vastes suppurations, dont on note parfois l’existence chez les nouveau-nés autour des grandes articulations, au voisinage de la hanche, de l’épaule, ne présentent une semblable origine, et ne soient dues à une lésion

DU GENU VALGUM.

inflammatoire du cartilage épipliysaire. Sous l’influence de cette inflammation de voisinage, le cartilage épiphysaire de l’extrémité inférieure du fémur a été troublé dans son développement. Il en est résulté un arrêt d’accroissement du membre ; mais cet arrêt de développement s’est surtout fait sentir dans la moitié externe du cartilage, celle qui répond au condyle externe, au niveau duquel s’était montrée la suppuration. Le condyle interne continuant à s’accroître, tandis que le condyle externe restait inactif, il en est résulté une déviation de l’interligne articulaire qui est devenu très fortement oblique en haut et en dehors, et par suite, un genu valgum. Il est, je le répète, impossible de rencontrer un fait qui soit plus démonstratif à propos de l’origine osseuse du genu valgum,. Aussi suis-je bien aise d’avoir pu le placer sous vos yeux.

Les parents n’habitant pas Paris, et l’enfant ne devant pas nous être présenté de nouveau, j’ai procédé séance tenante à la réduction de la difformité. Pour cela, après avoir donné le chloroforme, j’ai fait, en saisissant fortement entre les mains l’épiphyse inférieure du fémur, des tentatives de redressement. A un moment donné, un craquement sourd s’est fait entendre, et par la mobilité anormale et la crépitation, il est devenu évident que le cartilage épiphysaire de l’extrémité inférieure du fémur était décollé. Nous avons pu, dès lors, très facilement remettre le membre dans la rectitude normale, et l’y maintenir au moyen d’une attelle de gulta-percha. Et tant il est vrai que la pathogénie des accidents est bien celle que nous avons donnée précédemment que, les deux membres étant placés dans une direction parallèle, la mensuration nous a permis de constater, du côté malade, un raccourcissement de 3 centimètres. Il

HISTOIRE CLINIQUE

y a donc eu, non seulement une inégalité de développement entre les deux moitiés du cartilage épiphysaire, mais encore un ralentissement total d’accroissement de l’épiphyse, quia abouti au raccourcissement du membre. Aussi avons-nous du faire, au point de vue du pronostic, les réserves les plus formelles. Sans doute on peut espérer qu’avec des précautions convenables on empêchera la reproduction de la difformité qui caractérise le genu valgum; mais on reste impuissant en face du raccourcissement du membre. Il est même à craindre qu’au fur et à mesure du développement de l’enfant, l’inégalité de longueur des deux membres inférieurs ne vienne à s’accuser, et qu’il n’en résulte une difformité et une impuissance fonctionnelle beaucoup plus considérable encore que celle que nous avons aujourd’hui sous les yeux.

J.e n’ai pas l’intention de retracer ici la symptomatologie complète de la déformation que nous étudions ensemble. Je désire seulement appeler votre attention sur cette circonstance, notée par tous les auteurs qui se sont occupés du genu valgum , à savoir que la difformité la plus prononcée dans l’extension arrive à disparaître quand le membre est placé dans la flexion complète. Cette modification dans l’attitude extérieure du membre n’est possible que grâce à un mouvement de rotation de la jambe, dont le centre répond au condyle interne du fémur, et qui suppose nécessairement une lâxité anormale des ligaments latéraux. De là l’existence de mouvements anormaux de latéralité que l’on constate dans la plupart des cas de genu valgum.

Une auire circonstance qui se présentait chez le petit enfant dont je viens de vous retracer l’histoire, et que j’ai rencontrée chez d’autres malades, c’est l’existence d’un

DU GENU VALGUM.

raccourcissement du membre. L’altération du cartilage épiphysaire de l’extrémité inférieure du fémur amène à la fois la déformation spéciale et un arrêt d’accroissement de l’os en longueur.

La question du traitement est intimement liée à l’opinion que l’on se fait sur la pathogénie de l’affection. Du moment où nous rejetons comme causes les altérations des muscles et des ligaments, il n’y a pas lieu de faire porter sur eux notre intervention. Du reste, les sections tendineuses que Ton a fait porter, soit sur le tendon du biceps, soit sur le fascia lata, la section du ligament latéral externe lui-même, sont restées le plus souvent sans résultat. Bien plus, on a observé des accidents à la suite de ces diverses interventions : On a vu, chez cer tains malades, se développer de l’arthrite; chez d’autres, la section ligamenteuse a déterminé une mobilité latérale de l’articulation ; on a observé même une paralysie de la jambe, due à la section du nerf sciatique poplité externe. Illogiques au point de vue pathogénique, ces sections musculaires et ligamenteuses ne sont donc pas exemptes d’accidents; tout au plus seraient-elles bonnes dans quelques cas de genu valgum extrêmement prononcé pour compléter le résultat obtenu par le redressement osseux. C’est donc au squelette qu’il faut s’adresser primitivement.

Mais tout d’abord on peut dire qu’il existe un véritable traitement préventif. Du moment, en effet, où, chez les jeunes enfants, le rachitisme est la principale cause de développement du genu valgum , on comprend que tous les modes de traitement général de cette diathèse, le séjour au bord de la mer, une nourriture convenable, l’usage du phosphate de chaux, soient en même temps des moyens de combattre la difformité naissante. Telle est

TRAITEMENT

à ce moment la souplesse du tissu osseux qu’on peut parfois redresser l’os avec les mains sans aller jusqu’à la rupture. Sur plusieurs enfants qui nous ont été présentés, vous nous avez vu recourir à ce redressement ; le résultat acquis est ensuite assuré par le port d’un appareil. Mais pour peu que l’enfant ait déjà un certain âge, pour peu que le tissu osseux ait acquis une consistance solide, le redressement au moyen des appareils devient un moyen lent et infidèle. Il vaut mieux avoir recours au redressement brusque, qui ne peut être obtenu sans une solution de continuité de l’os. Deux méthodes sont à notre disposition pour arriver à ce résultat : dans l’une, on produit la fracture sous-cutanée de l’os, c’est Y ostéoclaste. Dans l’autre, on sectionne l’os au moyen d’un instrument préalablement introduit par une plaie des parties molles; cette dernière méthode porte le nom d 'ostéotomie.

L’ostéoclasie elle-même comporte plusieurs procédés, suivant qu’on produit la fracture avec les mains, ou bien qu’on a recours à un instrument imaginé dans ce but. Préconisée par Delore (de Lyon), par Tillaux, dans les premiers temps où l’on a commencé à s’occuper du traitement du gérai valgum , l’ostéoclasie manuelle est passible de graves reproches. C’est chez les très jeunes enfants seulement qu’elle est facile à pratiquer. Par exemple, chez le jeune enfant de 7 mois, dont je vous ai rapporté plus haut l’histoire, vous m’avez vu obtenir sans peine le décollement de l’épipliyse inférieure du fémur. Mais lorsqu’il s’agit d’enfants de quatre à cinq ans, il faut souvent déployer une force considérable pour réaliser la fracture, ainsi que j’ai pu m’en convaincre dans plusieurs circonstances. Un autre reproche à faire à l’ostéoclasie manuelle, c’est que, si l’on veut, en rapprochant beau-

DU GENU VALGUM.

coup les deux mains l’une de l’autre, limiter très exactement le point sur lequel doit porter la fracture, on manque de force. Yient-on, au contraire, à éloigner l’un de l’autre les deux points d’appui, l’opération manque de précision, et l’on est exposé à produire la fracture en un autre point que celui où l’on voulait agir primitivement.

Mieux vaut donc, pour peu que l’enfant ait atteint déjà uncertainâge, avoir recoursàrostéoclasieinstrumentale. Les appareils de M. Collin et Robin (de Lyon) sont construits d’après les mêmes principes ; la différence principale entre eux consiste en ce que, dans l’appareil de M. Collin, la fracture se produit de dedans en dehors, tandis que l’appareil de M. Robin (de Lyon) fracture le fémur d’avant en arrière.

A l’ostéoclasie on a opposé l’ostéotomie, c’est-à-dire la section de l’os à ciel ouvert, (Ogston d’Aberdeen) a conseillé une opération consistant à enlever un coin du condyle interne, en pénétrant dans l’articulation ; c’est l’ostéo-arthrotomie. Schede a préconisé l’ostéotomie cunéiforme du tibia ; enfin on a pratiqué des ostéotomies portant à la fois sur le fémur, sur le péroné et sur le tibia ; mais ces diverses opérations ne doivent être rappelées que pour mémoire.

Depuis plusieurs années, le seul procédé qui soit employé d’une manière presque absolue, c’est celui qui a été indiqué par Macewen, et qui porte le nom d’ostéotomie supra-condylienne. Il présente le double avantage de ne pas intéresser l’articulation, et de corriger à la fois la déviation de l’interligne articulaire et cette courbure anormale de l’extrémité inférieure du fémur que l’on observe si fréquemment, ainsi quel’a démontré Macewen. Nous rappellerons ici les principes indispensables à connaître pour la pratique de cette opération : La section

OSTÉOTOMIE SUPRA-CONDYLIENNE.

osseuse porte sur la face interne du membre, à peu de distance au-dessus du condyle interne du fémur. Le point précis au niveau duquel l’os doit être sectionné est déterminé par l’intersection des deux lignes suivantes : 1° Une ligne horizontale passant à un travers de doigt au-dessus du bord supérieur du condyle externe ; 2° une ligne verticale parallèle au tendon du grand adducteur, et tirée à un centimètre et demi au devant de ce tendon.

Je n’entre pas du reste dans tous les détails de l’opération que vous trouverez exposés, soit dans le livre de Macewen, soit dans les divers mémoires consacrés à l’osléotomie.

Les divers procédés d’ostéotomie autres que celui de Macewen, aussi bien que l’ostéoclasie manuelle, ne constituant plus que des procédés d’exception, le parallèle est à faire, à l’heure actuelle, entre l’ostéotomie supracondylienne et l’ostéoclasie instrumentale. Toutes les deux, du reste, sont capables de fournir d’excellents résultats. Déjà, dans son traité de l’ostéotomie, Macewen avait fait connaître 470 cas d’ostéotomie supra-condylienne pour genuvalgum , qui n’avaient pas amené une seule mort ; joignant à ce chiffre ceux qui ont été fournis par divers auteurs, M. Pousson (1), dans sa thèse, arrive à un total de 549 ostéotomies sus-condyliennes, sans -avoir à relever un seul accident fatal. D’autre part, les résultats fournis par l’ostéoclasie ne sont pas moins avantageux. Dans une communication à la Société de chirurgie (2), M. Robin (de Lyon) a fait connaître 87 succès obtenus par sa méthode. Dans son travail, M. Pousson a réuni, de son côté, 72 cas dans lesquels les résultats obtenus ont toujours été extrêmement favorables. Nous

(1) Pousson, De l’ostéoclasie , thèse d’agrég. 1886.

(2) Robin, Bull, et Mém. Soc. de chir ., 22 mai 1884.

DU GENU VALGUM.

pouvons donc dire que les deux méthodes, loin de s’exclure l’une l’autre, méritent toutes les deux d’être conservées. Mais on ne peut s’empêcher d’être frappé du terrain gagné par l’ostéoclasie, quand on voit des chirurgiens, comme M. Démons, qui no us avait initiés à l’ostéotomie par la traduction du livre de Macewen, se déclarer en faveur de l’ostéoclasie (1).

L’ostéotomie paraît donc devoir être réservée pour les cas dans lesquels l’âge avancé des malades, l’éburnation des os rendraient impossible ou dangereuse la production de la fracture sous-cutanée. Du reste, n’ayant jamais eu jusqu’ici l’occasion de pratiquer l’ostéotomie supra- condyliennepour genu valgum, je ne saurais vous entretenir de l’exécution d’une opération pour laquelle l’expérience me fait complètement défaut. En revanche, j’ai eu plusieurs fois recours à l’ostéoclasie instrumentale, au moyen de l’appareil de M. Collin, et je lui ai du de bons résultats. Le plus remarquable de ces faits est celui d’un jeune homme de dix-sept ans que j’ai opéré à la Pilié, en 1884. Son histoire est assez instructive pour que je vous demande l’autorisation de la rapporter ici, en même temps

(1) Démons, 1er Congrès français de chir., 1886.

TRAITEMENT PAR L’OSTÉOGLASIE.

que je place sous vos yeux les figures qui vous donnent une idée très exacte de la difformité dans le genu valgum et de l’importance du résultat obtenu (voyez fig. 18).

Au moment ou ce jeune homme entra dans notre service à la Pitié, le 10 juillet 1884, il était atteint d’un double genu valgum extrêmement prononcé. Sa maladie avait débuté plus de deux ans auparavant, alors qu’il apprenait le métier de bijoutier et qu’il devait mettre en mouvement un tour avec la jambe gauche. Toutefois cette cause ne saurait être invoquée pour la production de sa difformité qui, dès le début, a été bilatérale. Ayant quitté sa profession pour devenir menuisier, il vit la déviation de ses membres inférieurs s’accentuer rapidement. En effet, dans sa nouvelle profession, il était obligé de se tenir constamment debout, et il portait quelquefois de lourds fardeaux.

L’examen des membres inférieurs, le malade étant couché, donne les résultats suivants: Il existe entre les deux malléoles internes un écartement de 38 centimètres. En outre, le membre inférieur droit, comparé à celui du côté opposé, présente un raccourcissement de 2 centimètres, qui se répartit également sur la jambe et sur la cuisse. Comme chez tous les malades atteints de genu valgum, la difformité disparaît entièrement lorsque les membres sont placés dans la flexion complète. Dans les deux genoux, l’on constate des mouvements très prononcés de latéralité.

Si l’on examine le malade pendant la marche, on voit que les deux genoux sont tellement déviés en dedans qu’ils s’entrecroisent, en passant l’un au-devant de l’autre en forme d’x ; de plus, l’attitude est un peu voûtée, le cou tendu en avant.

Kirmisson. — Leçons.

418 DU GENU VALGUM.

Le 1 1 août, nous procédâmes à l’ostéoclasie qui fut faite en une seule séance sur les deux membres, au moyen de l’appareil de M. Collin. Le seul incident à noter fut une ecchymose cutanée, qui se produisit à la partie interne de la cuisse droite, au niveau du point de pression de l’appareil. Cet incident n’eut d’ailleurs aucune suite fâcheuse; il ne se développa pas d’eschares au point contus. Les deux membres inférieurs furent immédiatement redressés, et immobilisés dans des gouttières plâtrées. Au bout de quarante-trois jours, ces gouttières furent retirées et, une semaine plus tard, c’est-à-dire cinquante jours après l’opération, notre malade commença à se lever. Quand il quitta l’hôpital, la marche ne laissait chez lui rien à désirer, et la rectitude des deux membres inférieurs était parfaite, comme vous pouvez en juger par la figure que je mets actuellement sous vos yeux (voyez fig. 19).

Un écartement de 38 centimètres entre les deux malléoles internes réalise certainement une des difformités les plus considérables que l’on puisse rencontrer, et l’on peut dire que, dans ce cas, le succès de l’ostéoclasie a été brillant. Mais, quelle que soit la valeur de cette méthode, si les malades, après le redressement, ne sont pas convenablement appareillés et surveillés, si les causes générales et locales qui ont produit la difformité, rachitisme, professions, continuent à agir, on peut voir se reproduire le gêna valgum. J’ai communiqué à la So-

RÉCIDIVES APRÈS L’OSTÉOCLASIE.

ciélé de chirurgie (1) un fait de cette nature que j’ai déjà eu occasion de vous citer à propos de l’anatomie pathologique. C’est celui d’un jeune garçon de quinze ans. opéré trois ans auparavant à l’aide de l’ostéoclaste de Robin. Chez lui, la difformité s’était reproduite, dès qu’il avait repris la marche, et, au moment où il succomba à la tuberculose pulmonaire, elle était aussi prononcée qu’avant l’opération.

A propos de ce fait, M. Lannelongue prit la parole pour dire qu’il possédait plusieurs observations venant à l’appui de celle que je présentais moi-même. Fréquemment il a vu, à la suite de l’ostéoclasie, la déformation se reproduire après cinq ou six mois, surtout chez les enfants. Aussi a-t-il renoncé à pratiquer cette opération. La cause en est sans doute dans la persistance du rachitisme qui, chez les enfants, est l’origine la plus fréquente de la difformité. Quoi qu’il en soit, si la remarque de M. Lannelongue venait à être confirmée par les observations d’autres chirurgiens opérant chez les adultes et dans l’adolescence, ce serait une raison pour donner la préférence à l’ostéotomie. Jusqu’ici nous ne connaissons pas de faits qui autorisent à soutenir une pareille conclusion.

(4) Bull, et Mém. Soc. de chir ., 27 juillet 1887.