PATHOGÉNIE DE CETTE DÉFORMATION

sur les parties latérales du thorax, vous avez pu remarquer, à l’union des côtes et des cartilages costaux, ces petites saillies qui constituent le chapelet rachitique; à l’extrémité inférieure des os de l’avant-bras, vous avez vu les nouures du rachitisme, la colonne vertébrale nlle-même infléchie en arrière offre une lordose exagérée, l’abdomen est saillant; enfin l’enfant porte un double fjenu valgum très caractérisé. Chez notre petit malade actuel, il n’est rien de semblable; tout se borne à la déformation du membre inférieur gauche. 11 s’agirait donc chez lui, je le répète, d’un rachitisme local. En résumé, même après l’examen soigneux du malade, nous avons du doute sur la véritable nature des lésions auxquelles nous avons affaire : rachitisme, syphilis héréditaire? Nous n’avons pas, nous semble-t-il, déraison suffisante pour conclure d’une façon absolue en faveur de l’une ou l’autre de ces deux hypothèses. Et ce ne sont pas les antécédents qui sont de nature à lever nos doutes. En effet, le père de ce jeune homme est mort de la poitrine; sa mère est vivante et jouit d’une bonne santé. Il a quatre frères bien portants, dont deux sont plus âgés que lui; un frère a succombé à une maladie aiguë dans lapremière enfance, quatre autres enfants sont morts de maladies variées, dont nous n’avons pu connaître lesdétails. Sans doute il n’est pasimpossible que la syphilis héréditaire ait joué un rôle dans cette grande mortalité; mais peut-être aussi est-elle attribuable à la tuberculose à laquelle le père a succombé. Et dans ce cas particulier, le traitement spécifique ne saurait venir lever nos doutes. Il ne peut être employé contre les douleurs qui font complètement défaut ; quant à la difformité ellemême, aucun traitement médical n’est capable d’opérer le redressement de celte énorme déviation.

Quoi qu’il en soit de la nature des lésions, le pronostic est évidemment fort grave, non pour la vie du malade, mais au point de vue du rétablissement des fonctions. La difformité est en effet si considérable et si complexe qu’elle est très difficile à corriger. Et encore faut-il bien se dire que, même après une correction complète, il restera un raccourcissement très notable du membre, contre lequel nous sommes impuissants, et qui entraînera nécessairement un certain degré d’impotence fonctionnelle.

Le traitement n’était pas moins difficile que le diagnostic exact de la nature de la difformité. Au moment où nous avons analysé les divers éléments constituant la déformation du membre, nous avons reconnu que ces éléments étaient au nombre de trois : 1° la déviation du pied déjeté totalement en dehors de l’axe de la jambe; 2° l’incurvation du tibia en dehors; 3° le genu valgurn. Il était bien évident qu’une seule opération serait tout à fait insuffisante à redonner au membre une forme et une direction normale. Il fallait de toute nécessité agir successivement sur chacun des éléments de la difformité. Tl était dès l’abord évident que deux opérations étaient nécessaires; l’une s’adressant à la déviation du pied, l’autre à l’incurvation latérale du tibia. Contre la déviation du pied, il fallait pratiquer une résection tibio-tarsienne; et pour redresser la jambe, il fallait recourir à une résection cunéiforme du tibia. Nous nous disions qu’une fois le redressement de la jambe et du pied obtenu à l’aide de ces deux opérations, nous pourrions juger de l’importance à accorder au genu valgum dans la production de la difformité totale. Nous verrions, à ce moment, si une opération spéciale devait être dirigée contre ce genu valgum. Nous résolûmes de commencer le traitement par la résection tibio-tarsienne.

RÉSECTION TIBIO-TARSIENNE.

Le 22 janvier 1889, je procédai à celte résection, qui fut faite par la méthode habituelle. Une incision verticale pratiquée au niveau de la partie inférieure du péroné nous permit de réséquer une petite étendue de cet os (environ 1 centimètre et demi) immédiatement au-dessus de la malléole externe. Au moyen d’une incision en L circonscrivant la malléole interne, nouspûmesensuitemettre à découvert l’extrémité inférieure du tibia, dont nous pratiquâmes la résection à l’aide de l’ostéotome. Telle était la consistance éburnée de l’os que cette résection ne put être faite qu’avec de grandes difficultés, il fut même nécessaire, pour remettre complètement le pied dans l’axe de la jambe, d’enlever une mince lamelle de la surface articulaire de l’astragale. La plaie externe fut fermée complètement par la suture ; dans la plaie interne fut placé un drain. Le pansement fait avec la gaze iodoformée, le membre fut immobilisé au moyen d’un appareil plâtré. La marche de la plaie n’a pas été entièrement aseptique; il y a eu un peu de suppuration, sans, du reste, que l’état général du malade en ait souffert. Quant au résultat définitif, il a été satisfaisant, en ce sens qu’aujourd’hui l’axe du pied répond exactement à l’axe de la jambe.

C’est seulement six mois après, le 18 juin, qu’a été faite la seconde opération, s’adressant à l’incurvation latérale de la jambe, et consistant dans une ostéotomie cunéiforme du tibia avec section du péroné. Il était évident que, pour obtenir le redressement, la base du coin osseux à enlever devait être dirigée en avant et en dedans.

L’opération a été faite de la manière suivante : Une incision verticale de 6 centimètres environ de longueur fut faite au devant delà crête du tibia, àla partie moyenne

de la jambe. Après avoir incisé et décollé le périoste à ce niveau, je fis, à l’aide de l’ostéotome de Mac Ewen, une résection cunéiforme du tibia ; la base du coin dirigée en avant et en dedans mesurait environ 3 centimètres de largeur. J’ai pu m’assurer que, pour cette résection cunéiforme, l’ostéotome que j’avais seul à ma disposition* est inférieur au ciseau de Mac Ewen.

La section osseuse ne fut pas très nette, en effet; il y eut quelques esquilles que je dus enlever avec la pince coupante. Quant au péroné, une incision pratiquée aw devant de cet os, à la même hauteur que la section tibiale* nous permit de faire une ostéotomie linéaire de cet os, sans résection. Il nous fut alors extrêmement facile d’ obtenir la réduction de la courbure tibiale; mais en même temps que la jambe reprenait sa position rectiligne, il devint évident que le genu valgum préalablement constaté jouait un rôle considérable dans la production de la difformité, et que, si l’on voulait obtenir un redressement complet, il serait absolument indispensable d’intervenir contre ce genuvcdgum, au prix d’une troisième opération. Mais celle-ci n’avait été annoncée, ni au petit malade, ni à sa mère ; je ne me crus donc pas autorisé à la pratiquer séance tenante, et je remis son exécution à une date plus éloignée, si toutefois elle était acceptée par les intéressés. La petite plaie externe fut complètement fermée par la suture ; quanta la plaie interne, elle fut laissée ouverte* et pansée à la gaze iodoformée. Comme la première fois, le membre redressé fut immobilisé dans une gouttière plâtrée. Mais cette fois, la marche de la cicatrisation fut beaucoup plus favorable qu’à la suite de notre première intervention. Nous obtînmes en effet une asepsie parfaite ; le lendemain de l’opération seulement, la température s’éleva à 38°, 2. Depuis lors, elle demeura tou-