DE L'ANESTHÉSIE

Nouveau symptôme de croup servant d'indication à la trachéotomie (l).

Si , comme on l'a dit avec justesse , la thérapeutique est la science des indications , les médecins ne doivent rien négliger dans l'analyse des symptômes offerts par les malades , surtout lorsqu'ils en rencontrent d'assez importants pour leur commander d'agir immédiatement ou au contraire de rester dans l'inaction. A ce titre, le nouveau symptôme de la troisième période du croup que je vais vous faire connaître, a cet avantage qu'il détermine rigoureusement le moment précis où il faut faire la trachéotomie, et où on ne peut sans péril de mort différer cette opération. C'est un phénomène qui n'a point encore été signalé par les observateurs, et l'analyse clinique lui donne une réelle importance. Je veux parler de Vanesthésie complète ou incomplète de la peau et des différents tissus se produisant à la fin du croup dans la période d'asphyxie , avec ou sans cyanose , avec ou sans paroxysmes de suffocation.

En remettant en faveur la trachéotomie dans le traitement du croup, M. le professeur Trousseau a dû se demander à quel moment il fallait opérer les malades. Il a d'abord déclaré que c'était à la dernière période du mal , lors des accès de suffocation , et quelquefois aux approches de l'agonie ; puis , enhardi par de fréquents succès , cet éminent professeur a essayé d'opérer de bonne heure , dès que la maladie était suffisamment bien caractérisée; mais ici l'opinion s'est divisée , et , tandis qu'à sa suite les uns opèrent tôt , d'autres , et je suis de ce nombre , préfèrent attendre qu'il n'y ait pas moyen de différer. Pour eux , la trachéotomie est une ressource ultime. L'embarras vient surtout de

(1) Une note sur ce sujet a été lue par M. le professeur Gloquet à l'Académie des sciences dans sa séance du 26 juillet 1858. Voir la Gazette des Hôpitaux du 3 août.

^voce que les indications d'agir avec l'instrument tranchant ne sont pas encore suffisamment bien déterminées. En effet, malgré tout ce qui a été dit à cet égard, vous pouvez encore vous demander à quel moment, sauf celui de l'asphyxie avec suffocation , l'on doit opérer les enfants atteints de croup. Vous savez , comme moi, que certains malades meurent avec le visage pâle , sans traces apparentes d'asphyxie, sans cyanose ni accès de suffocation, et pour ceux-là on n'a point encore fait connaître les indications d'opérer.

Sans entrer ici dans le détail des indications secondaires de la trachéotomie appliquée au croup , ce qui n'est pas le but de la présente leçon, je veux me placer à un point de vue plus restreint , et ne prétends parler que d'une seule indication nouvelle^ qu'il faudra joindre à celles qui sont déjà connues.

A. mesure que le croup fait des progrès, et que les fausses membranes du larynx, plus épaisses ou plus étendues, apportent un plus grand obstacle à l'entrée de l'air dans la poitrine, la dyspnée augmente , et son accroissement est la mesure ordinaire des troubles de l'hématose. Il se fait une asphyxie tantôt évidente et tantôt latente , suivant la force de réaction des malades, et d'après cette tolérance organique qui produit la plupart de nos maladies latentes. Les uns, comme vous l'avez vu , ont de l'orthopnée , de la cyanose, et des accès de suffocation avec de courts et violents paroxysmes, tandis que les autres, au contraire, avec une dyspnée médiocre, restent pâles, les lèvres roses, et s'éteignent sans que la sensibilité organique des poumons lutte contre l'obstacle apporté à l'hématose par les concrétions du larynx et des bronches. Leur asphyxie est latente.

Voilà déjà plusieurs faits de ce genre accompagnés d'anesthésie cutanée que je rencontre dans mon service de l'hôpital Sainte-Eugénie, et leur fréquence m'engage à vous en parler, afin de vous montrer le parti que la pratique doit tirer de ce nouveau symptôme. Dans tous ces cas , malgré les fausses membranes du larynx , il n'y a pas eu de symptômes apparents d'asphyxie.

Que l'asphyxie soit latente ou apparente , lorsque l'obstacle à l'hématose dure depuis quelques jours, et que la maladie appro-

chc d'une terminaison funeste, la peau devient graduellement insensible et on peut la piquer ou la couper sans occasionner de douleur. Ces épreuves ne provoquent aucun cri, aucun mouvement qui atteste la souffrance. Il y a plus, chez quelques enfants, si le croup nécessite la trachéotomie , l'opération ne détermine aucun mouvement ni aucun geste de nature à témoigner de la douleur. L'incision de la peau, faite comme sur un cadavre, annonce la plus complète insensibilité. Loin de moi l'idée d'avancer et de soutenir qu'il y a toujours ainsi dans le croup un complet anéantissement de la faculté de ressentir les impressions douloureuses ; mais ce que je signale à l'attention de mes confrères, c'est l'anesthésie plus ou moins marquée que l'on observe toujours à la troisième période du mal, anesthésie qui se prononce un peu plus, d'heure en heure, à mesure qu'augmentent les difficultés de l'hématose et que Ton approche d'une asphyxie définitive.

Depuis deux ans que mon attention a été attirée sur ce point, j'ai vu, tant en ville qu'ici à l'hôpital , huit enfants atteints de croup du larynx et trois enfants de diphtérite buccale , nasale , cutanée.

— Tout récemment j'ai prié M. Paris, mon interne, mis par moi au courant de ces faits, et deux de mes externes, d'aller opérer un croup en ville au voisinage de l'hôpital. L'enfant, traité depuis plusieurs jours par M. le docteur Loiseau, était complètement anesthésique, et ne fît aucun mouvement sous le bistouri, pour résister aux opérateurs. La sensibilité était entièrement anéantie.

Depuis six semaines, plus de vingt cas de croup ont été opérés à l'hôpital, et toujours lorsque l'asphyxie était un peu avancée il y avait de l'anesthésie. De son côté, M. le docteur Créquy, interne de M. Barthez, vient de publier, dans son excellente thèse du 28 août , le fait d'une petite fille de six ans, opérée du croup, et qui , remise de l'opération, a déclaré n'avoir éprouvé aucune douleur.

Des neuf malades de la première catégorie , trois étaient complètement frappés d'anesthésie, deux avaient en même temps de la cyanose et des accès de suffocation, tandis que le troisième.

pâlo, n'avait que de la dypsnée, sans autre phénomène extérieur d'asphyxie. Il était dans un élat à' asphyxie latente. Cet enfant, qui avait les yeux grandement ouverts, opéré par moi, ne fit aucun mouvement du corps ou avec les mains pour résister à mes instruments.

Les cinq autres malades n'avaient qu'une anesthésie incomplète, mais portée assez loin, cependant, pour que dans quelques cas la piqûre d'une épingle sur le bras ne fît aucune impression douloureuse. Chez eux la trachéotomie a paru provoquer de la douleur, à en juger par. les mouvements des mains, qu'il fallait contenir pour les empêcher de se porter à la région du cou ; mais c'était une douleur bien faible e^ une résistance à peu près nulle, quand on les compare à la résistance et aux cris de douleur que provoquent toutes les autres opérations pratiquées sur les enfants.

Les trois enfants atteints de diphthérie cutanée , nasale , buccale et pharyngo-laryngée , ne m'ont au contraire offert aucune trace d'anesthésie. Pâles jusque dans l'agonie et morts par empoisonnement diphthéritique , ils se sont éteints sans suffocation ni cyanose, bien qu'ils présentassent quelques fausses membranes dans l'arrière-gorge et dans le larynx.

Il existe donc constamment de l'anesthésie à la troisième période du croup; c'est là un nouveau symptôme de cette maladie, qu'il vous faut ajouter à ceux que la nosographieadéjà fait connaître.

M. Demarquay (t) l'a observé sur une femme qu'il a opérée par la trachéotomie pour une suffocation accidentelle.

Ce n'est pas un effet de la diphthérie, car lorsqu'elle n'a pas envahi le larynx ni troublé l'hématose , la sensibilité n'éprouve aucune diminution. Cherchons à présent quelle est la cause de ce phénomène et quelle doit être son importance clinique.

L'anesthésie de la troisième période du croup me paraît dépendre dès difficultés de l'hématose et de l'asphyxie qui se fait

(1) Gazelle des Hôpitaux du 10 août 1858.

par degrés chez les malades. En d'autres termes, c'est le résultat de la saturation du sang par une trop forte proportion de gaz acide carbonique.

En effet , l'insensibilité commence dès que , par l'obstacle permanent du larynx , il n'entre plus dans les poumons un volume d'air suffisant pour les besoins de l'hématose , et elle disparaît peu après l'ouverture de la trachée, lorsque l'air a pénétré dans les poumons. Une petite fille , en état &' asphyxie latente , sans cyanose ni suffocation, que j'ai opérée avec M. Paris et mes élè^ ves de l'hôpital, ne sentait aucune douleur et ne fît aucun mouvement pendant l'opération; il ne fut pas nécessaire de lui tenir les bras, et lorsqu'elle revint à elle , la sensibilité était entièrement rétablie sur la peau. Un fait à peu près semblable a encore été observé dans mon service, le 10 juillet 1858. De ces faits, je conclus que l'anesthésie est en rapport intime avec l'état d'asphyxie observé chez ces malades. Les expériences toutes récentes de M. Faure ne laissent d'ailleurs aucun doute à cet égard. En effet, si, comme j'en ai été le témoin , on place une canule à robinet fermé dans la trachée d'un chien, ou si on le suspend à un nœud coulant pendant quelques minutes, jusqu'à produire un commencement d'asphyxie, et qu'ensuite on ouvre le robinet ou le nœud, laissant la trachée ouverte à l'air, on peut pendant plusieurs minutes couper, brûler et tenailler l'animal sans provoquer de douleur, l'absence d'hématose et conséquemment l'accumulation d'acide carbonique dans le sang l'ayant rendu anesthésique. A mesure que l'air arrive dans la poitrine et que s'effectue l'hématose, l'anesthésie cesse, l'animal se plaint quand on le blesse, et il perd de nouveau toute sa sensibilité quand on renouvelle l'expérience.

J'ai vu rendre ainsi anesthésiques plusieurs fois, dans une heure, des chiens dont on empêchait temporairement l'hématose. La preuve que l'acide carbonique dissous dans le sang est la cause de l'anesthésie, c'est que, sur d'autres chiens soumis à la respiration de gaz acide carbonique renfermé dans une vessie , M. Faure a obtenu les mêmes résultats. Ce médecin a même pensé qu'on pourrait peut-être substituer l'action du gaz acide

carbonique au chloroforme comme moyen d'anesthésie dans les opérations chirurgicales.

La lumière que jettent ces expériences sur le phénomène dont je signale l'existence ne me paraît pas douteuse ; elle en éclaire la nature , et je ne crois pas exagérer en affirmant ce que je disais tout à l'heure en forme de proposition : L'anesthésie de la dernière période du croup est la conséquence des difficultés de l'hématose et de la présence d'une trop forte proportion d'acide carbonique dans le sang.

Je ne discuterai pas longuement les opinions contradictoires de MM. Morel-Lavallée et Larrey , qui à la Société de chirurgie ont contesté ce fait à priori , et sans avoir fait aucune expérience capable d'annuler mon interprétation. Le premier de CCS médecins déclare que cette insensibilité provient d'une atteinte profonde à la vie plutôt que d'une hématose imparfaite ; explication pour explication, j'aime autant la mienne, et je crois que tous les physiologistes seront de mon avis. M. Larrey a été plus radical. Sans aucun examen, sans expérimentation nouvelle, il pense que pendant la trachéotomie il n'y a pas anesthésie, et il déclare que les malades ne restent immobiles qu'en raison du danger auquel ils sont exposés pendant l'opération, ainsi que dans toutes celles qui se pratiquent sur le cou. Cette intervention de la conscience des enfants qui redoutent l'ouverture des grosses artères et des grosses veines du cou , et qui commandent sagement à leur corps de rester immobile pendant la trachéotomie me paraît douteuse, et en tout cas peu en rapport avec ce que montre la clinique. En effet , dans le croup, ce n'est pas seulement pendant la durée de l'opération que les enfants restent insensibles et immobiles , c'est pendant qu'on les pique ou qu'on les pince sur la main ou sur les jambes , là où l'enfant n'a , que je sache, aucun danger à craindre. D'une autre part , M. Larrey n'a qu'à ouvrir des abcès scrofuleux de la région cervicale chez des enfants qui ne sont pas menacés d'asphyxie , et il verra par lui-même ce qu'il en est de cette prétendue immobilité des enfants sur le cou desquels il y a une opération à pratiquer.

Si l'anesthésie du croup n'a aucune importance dans le dia-

gnostic de la nature du mal, en tant qu'elle ne saurait servir à caractériser la présence des fausses membranes , elle en a une très-grande pour la détermination de l'étendue et du siège des lésions , pour le pronostic, et enfin pour le traitement de la maladie. Sa présence vous permettra d'établir un pronostic trèsgrave basé sur l'imminence de l'asphyxie, et c'est, je crois , une des meilleures indications que vous puissiez rencontrer de recourir sans retard ni délai à l'opération de la trachéotomie.

Ea effet , dans le croup , d'autres symptômes, tels que la fièvre, l'altération de la voix, le sifflement laryngé, la gêne de la respiration, et souvent la présence de concrétions fibrineuses du pharynx, ont établi la nature du mal bien avant que paraisse toute modification de la sensibilité. L'anesthésie complète ou incomplète ne prouve qu'une chose, la difficulté de l'hématose par des fausses membranes laryngées , et le degré de l'anesthésie prouve en conséquence que les fausses membranes sont trèsépaisses ou très -étendues, et de nature à faire un ob.^tacle considérable à l'entrée de l'air dans les bronches. Incomplète, il y a lieu de penser que l'asphyxie n'est pas très-forte ; mais quand, au contraire , l'insensibilité est complète, on peut croire que l'hématose est profondément modifiée, et que l'asphyxie définitive ne tardera pas à se produire.

La réelle importance du phénomène de Vanesthésie dans le croup, consiste dans l'indication qui en résulte de recourir immédiatement à la trachéotomie. Quand V asphyxie est très apparente, accompagnée de cyanose ou d'accès de suffocation , la présence de ce symptôme n'ajoutera pas grand'chose aux motifs de la résolution à intervenir. C'est un parti qu'on peut prendre, rien que d'après la cyanose et les paroxysmes d'étouffement ; mais dans les asphyxies latentes, il n'en est pas de même, et l'anesthésie est la seule indication qui doive armer le tras du chirurgien. Dans ce cas, en effet, il n'y a pas de cyanose ni de suffocation, la face reste pâle et les lèvres rosées, il n'y a qu'une faible dyspnée avec voix éteinte et sifflement laryngé caractéristique de la maladie.

Si vous attendez l'apparition des accès d'étouffement pour

agir, Tenfant pourra mourir sans bénéficier des ressources ultimes de la chirurgie, ce que j'ai vu à deux reprises. En pareille occurrence, l'anesthésie vous sera d'un grand secours , et par cela même qu'elle établit l'existence d'une asphyxie imminente avec altération du sang par l'acide carbonique , elle vous autorise à proposer une trachéotomie immédiate.

Cette année, sur une petite fille de trois ans, pâle , exsangue , épuisée par les vomitifs et les émissions sanguines , il n'y avait qu'une toux éteinte avec dyspnée intense et sifflement laryngé très-bruyant; il n'existait ni cyanose ni suffocation, mais l'anesthésie était complète , et la piqûre du bras au moyen d'une épingle ne provoquait aucune douleur. La trachéotomie fut pratiquée, et à l'instant cessèrent la dyspnée , le sifflement du larynx , et avec ces phénomènes l'anesthésie de la peau.

Ce phénomène a une telle importance , selon moi , que si l'on opère avant l'apparition de ce symptôme, on agit prématurément sans qu'il y ait danger de mort, puisqu'il n'y a pas d'asphyxie réelle ; on enlève ainsi au mal toutes les chances qu'il peut avoir de se terminer heureusement par les efforts de la nature , et on ajoute aux dangers du moment ceux de la trachéotomie ellemême , dont les résultats , si heureux qu'ils soient , n'ont rien d'encourageant.

La mortalité, évaluée à quatre-vingts, selon les uns, et, selon les autres, à quatre-vingt-dix pour cent, si ce n'est plus encore, est, comme on sait, l'effroi de tous les médecins.

En résumé , la dernière période du croup est accompagnée d'une anesthésie générale des téguments qui n'a point encore été signalée par les pathologistes.

Cette anesthésie augmente par degré en même temps que s'épaississent ou s'étendent les concrétions fibrineuses du larynx.

Elle n'est complète que lorsque l'obstacle à l'entrée de l'air dans les poumons est considérable et date de quelques heures.

C'est la conséquence d'une hématose imparfaite et d'une asphyxie prochaine.

On l'observe dans les cas d'asphyxie latente y sans cyanose,

comme dans les cas d'asphyxie la plus apparente avec cyanose et suffocation.

Elle n'existe pas dans la diphthérie assez grave pour occasionner la mort à elle toute seule sans extension au larynx.

Sa présence est d'un très-fâcheux pronostic.

C'est une indication formelle de recourir promptement à la trachéotomie.

Cette anesthésie cesse lorsqu'après l'ouverture de la trachée les fonctions de l'hématose se sont rétablies.

D'UNE NOUVELLE MÉTHODE DU TRAITEilESÎ DU CROUP

PAR LE TUBAGE DU LARYAX (1).

Il est rare qu'une bonne idée reste entièrement stérile et qu'elle n'en fasse pas surgir d'autres nécessaires soit pour étendre les applications , soit pour compléter ce qu'elle renferme d'utile. C'est ainsi que les inventions succèdent aux inventions, et que de petits perfectionnements constituent un réel progrès. Le tube laryngien de Chaussier a été remplacé par le tube de M. Depaul, ou par la sonde de M. Loiseau , et on a vu l'anneau imaginé par ce confrère prendre la place de celui de Dieffenbach. Aujourd'hui, après toutes les tentatives faites pour arriver à la guérison du croup par le cathétérisme laryngien ou par la trachéotomie, je viens soumettre à l'appréciation de mes confrères une méthode nouvelle, le tubage de la glotte accompli par la bouche, sans péril ni effusion de sang , et destinée à remplir la même indication contre les mêmes dangers.

(1) Ce travail a été l'objet d'un paquet cacheté déposé à l'Académie des sciences dans la séance du 6 septembre 1858.

Je ne me permettrai pas déjuger cette méthode ni de fonder sur elle aucune espérance que pourrait démentir la clinique. Au début des innovations tliérapeutiques , il faut laisser la parole aux faits observés et racontés heure par heure , puis attendre qu'on en ait un grand nombre avant de tirer aucune conclusion avantageuse ou défavorable. Pour l'instant, je ne veux démontrer que la réalisation sur le vivant d'une idée que je crois juste et susceptible de rendre service à la pratique médicale. Il s'agit de la dilatation du larynx par des viroles à demeure mises dans la glotte au moment de l'asphyxie du croup , et de façon à éviter la trachéotomie, cette opération difficile et dangereuse dont la mortalité varie de 80 à 90 pour 100.

Plusieurs fois déjà à l'hôpital S^^'-Eugénie, en présence de mon collègue M. Empis, de MM. Créquy, Paris, Maugin, Beaumetz et JNivert, internes de l'hôpital, j'ai opéré le tubage de la glotte dans des cas de croup bien caractérisés par des fausses membranes, et je vais raconter ces observations dans tous leurs détails. Chacun pourra ainsi les juger en parfaite connaissance de cause, et si les faits se multiplient, on saura bientôt à quoi s'en tenir sur l'importance de cette pratique.

Avant de faire connaître ces observations, il est absolument nécessaire que j'expose en quelques mots la forme des instruments qui m'ont servi, ainsi que les données anatomiques et les expériences sur lesquelles repose mon manuel opératoire.

Les instruments sont :

1" Des sondes d'homme courbes, de diverses grosseurs, ouvertes aux deux bouts , et nécessaires à pénétrer dans le larynx pour servir de guide à des viroles de forme toute particulière ;

2° Des viroles d'argent cylindriques, droites, longues de 1 centimètre et demi à 2 centimètres, garnies à leur extrémité supérieure de deux bourrelets placés à 6 millimètres de distance, et percées d'un trou pour le passage d'une amarre en soie destinée à les retenir du dehors ;

3° Un anneau protecteur de l'index ou un dilatateur particulier des arcades dentaires.

Une fois muni de ces iusti uments, j'ai voulu , avant toute application sur le vivant , les essayer sur le cadavre pour me convaincre de la facilité de leur usage. Mes collègues et les élèves de l'hôpital ont pu, en portant le doigt sur l'épiglotte, introduire une virole dans le larynx et voir qu'elle avait quelque peine à sortir lorsqu'elle était convenablement placée. Nous nous sommes assuré :

V Que la virole disparaissait en entier dans le larynx ;

2° Que le bord supérieur était audessous de la corde vocale supérieure dans les ventricules du larynx, et que le jeu de l'épiglotte et des cartilages arythénoïdes n'était pas empêché ;

3° Que la corde vocale inférieure prenait place entre les deux bourrelets de la canule, par conséquent au-dessus du bourrelet inférieur correspondant à la face interne du cartilage cricoïde.

Cela étant fait, nous convînmes, M. Empis et moi, de saisir la première occasion qui se présenterait d'appliquer sur le vivant le tubage de la glotte. Elle ne se fit pas attendre.

En ce moment d'effroyable épidémie d'angine couenneuse et de croup qui règne à Paris (1), et qui a envoyé durant le moisd'aoùt

(I) Au l^"" août il y avait eu depuis le l**" janvier, tant à domicile que dans les hôpilaux, 602 cas de mort par le croup, tandis que dans les an-

à i'hôpital Sainte-Eugénie 15 cas de croup tous suivis de mort, les faits se multiplient plus qu'on ne le désire. Le lendemain de nos expériences sur le cadavre , une petite fille, atteinte de diphtérie et de croup à la période d'asphyxie, étant arrivée à l'hôpital, je lui tubai le larynx par la bouche avec les instruments que vous venez de voir, pensant bien que cette manœuvre ne compromettait rien, et que si l'asphyxie continuait, il serait toujours temps d'ouvrir un passage à l'air par la trachéotomie. La canule est restée en place dans la glotte durant 36 heures, sans amener de suffocation ni gêner les fonctions de l'épiglotte , et les phénomènes d'asphyxie , tels que la cyanose . la suffocation et l'anesthésie , ont cessé pour faire place à une respiration plus facile , à une sensibilité normale et aune teinte rosée naturelle de la peau.

Le larynx a pu être ainsi désobstrué de ses fausses membranes. Malheureusement la diphtérie existait aussi dans le nez, aux oreilles et sur la surface d'un vésicatoire du bras, jadis placé pour un catarrhe bronchique habituel de l'enfant. L'empoisonnement diphtérique augmenta rapidement, ce qui , joint à une pneumonie lobaire droite développée pendant la nuit qui suivit le tubage de la glotte, occasionna la mort. Le croup était guéri, et l'application de la canule avait produit ce qu'on pouvait attendre d'un instrument de cette nature. Il avait empêché l'asphyxie et avait évité une opération grave, la trachéotomie , que la marche des accidents aurait rendue inutile.

Dans un second cas, il s'agit d'un garçon de trois ans et demi affecté d'angine couenneuse et de croup , avec commencement d'asphyxie. La respiration était râpeuse, sifflante, sèche ; la toux faible et rauque; la voix complètement éteinte, le visage animé, rouge, congestionné ; la sensibilité encore assez grande ; l'agitation très- grande, mais sans accès de suffocation.

Je lui tubai le larynx et mis très-aisément la virole dans la glotte, à la seconde tentative, en moins de deux ou trois minutes.

Il n'y eut pas d'accès de suffocation , et l'enfant put parler

nées ordinaires, le nombre des décès produits par cette grave maladie n'est que de 120 à 140.

d'une voix plus forte qu'avant le tubage ; il put boire sans que les liquides tombassent dans les voies aériennes. De fausses membranes tubulées, d'un large diamètre, et provenant de la trachée et des bronches, purent sortir à travers le tube mis dans la glotte, sans que les efforts de toux aient déplacé l'instrument, qui est resté quarante heures en place sans s'obstruer, et après avoir été changé une fois au moment de la visite.

Au bout de ce temps, les accès de suffocation et d'asphyxie, retardés de deux jours par l'application de la canule glottique, reparurent. J'étais absent ; mais MM. Créquy , Maugin , Beaumetz et Nivert , internes de l'hôpital, réunis, pensèrent, comme je l'avais déclaré le matin d'après les signes fournis par l'auscultation, qu'il y avait des fausses membranes dans les bronches, et conséquemment un. obstacle considérable au-dessous de la glotte. Ils regardèrent la mort comme imminente , bien qu'il n'y eût pas encore d'anesthésie , et la trachéotomie fut faite. Par cette ouverture sortit une petite fausse membrane bronchique plus petite que celles qui avaient été expulsées spontanément par la virole glottique , et mes jeunes confrères purent constater que ma canule, non obstruée, était à sa place dans la glotte, maintenue sur la corde vocale inférieure.

Voici maintenant quelques-uns de ces faits racontés dans leurs détails, heure par heure, de manière à montrer la succession des phénomènes morbides et les effets du tubage de la glotte appliqué au traitement du croup. Comme j'ai eu l'honneur de le dire en commençant, je ne les juge pas, mais je les raconte, et je pense que peut-être, frappés de ce qu'il y a de simple et de facile dans ce nouveau procédé opératoire, vous en écouterez les minutieux détails avec bienveillance et intérêt.

Obs. I. — Croup ^ asphyxie et anesthésie ; tubage du larynx; guérison du croup. — Pneumonie ; mort.

Marie Génot, fille de cinq ans et demi , entre le 6 septembre dans le service de M. Empis, à Thôpital Sainte-Eugénie , salle Sainte- Mathilde, n" 26. Cette enfant est malade depuis le 25 août par un rhume assez fort, et dès le lendemain de l'invasion la toux, un peu rauque, a attiré l'attention de la mère.

Cet état a duré jusqu'au 3 septembre. Alors la toux a pris le caractère croupal. Des accès de suffocation se sont produits , et la voix est depuis lors étouffée, presque éteinte.

L'enfant a contuiué de boire et de manger , et elle n'a jamais eu beaucoup de fièvre.

Après quelques jours de traitement, la dyspnée augmenta, ainsi que le nombre des accès do suffocation, et l'enfant, cyanosée, anesthésique, était dans l'état suivant lorsque je la vis pour la première fois.

Couchée sur le dos , la tète renversée en arrière , cette enfant a le visage rouge, violacé, couvert de sueur, et la peau insensible à la piqûre.

Le pouls, petit et fréquent, marque 128; la respiration est pénible, sifflante, accompagnée de sifflement laryngo-trachéal sec très-fort; la toux est rauque, sèche, métallique, et la voix éteinte.

Mon collègue M. Empis m'engage à essayer mon appareil pour la dilatation de la glotte , et à onze heures du matin , en présence de MM. Gréquy, Paris, Maugin, Dujardin, Beaumetz , Nivert , internes de l'hôpital, je procédai à l'opération.

Du premier coup je mis la canule en place, puis je la retirai pour permettre à M. Créquy d'essayer comme moi. Ce médecin la mit sans peine. Je la retirai encore, et la replaçai une troisième et dernière fois très -rapidement et sans difficulté.

L'enfant parut un peu soulagée. L'asphyxie imminente et caractérisée par la cyanose du visage et l'insensibilité la plus complète des téguments cessa, et l'enfant devint sensible à la douleur, en même temps que la teinte violacée des téguments disparaissait un peu. Elle respirait plus facilement.

Ma canule ne gênait pas les fonctions de l'épiglotte , et l'enfant put avaler sa salive et boire sans avaler de travers , c'est-à-dire sans que les liquides pussent tomber dans la trachée.

L'enfant pouvait parler à voix basse , et elle nous dit être beaucoup mieux.

Pendant deux heures, il n'y eut pas de changement. La respiration resta un peu difficile, et le visage rouge, animé. Le pouls marquait 136, et la respiration 40 par minute. La canule occasionnait un sentiment de gêne évident , et l'enfant demandait qu'on la lui ôtât. Elle fit plusieurs gestes pour l'arracher en saisissant le fil de soie , et il est probable qu'elle l'eût arrachée si l'on n'eût pas à cet égard exercé la plus grande surveillance.

A trois heures, l'enfant était très-bien ; son teint était enlierement naturel^ rosé, sans rougeur des joues ;, sa respiration et son pouls seuls étaient précipités. Elle ne fait plus aucun mouvement pour retirer la canule.

A cinq heures, l'enfant est de nouveau agitée , le visage Irès-rouge , sans cyanose ; elle tousse avec peine et crache difficilement ; elle expectore des mucosités quand on le lui dit , mais elle fait difficilement sortir ce qui engoue la canule , et elle ne rejette pas de fausses membranes. La respiration est pénible , laborieuse, mais non bruyante, et sans sifflement guttural.

Vers neuf heures du soir, la toux ayant débarrassé la canule, il y a de nouveau un moment de calme et de tranquillité , caractérisé par une facilité plus grande de la respiration et une coloration naturelle de la peau du visage.

Le mercredi , 8 septembre , la nuit a été assez calme ; l'enfant a toussé plusieurs fois sans rejeter de fausses membranes, et sa respiration a été constamment haute et laborieuse. Il n'y a pas eu d'accès de suffocation ni de mouvements pour arracher la canule, qui est parfaitement tolérée par le larynx. Vers deux heures, il y a encore eu un instant de coloration roui,e du visage avec sueur; mais ce phénomène a disparu vers six heures avec quelques secousses de toux. — L'enfant boit de l'eau rougie et du bouillon sans difficulté, et les fonctions de l'épiglotte s'accomplissent très-régulièrement, car les liquides ne pénètrent pas dans le larynx.

A neuf heures, l'enfant est dans le même état , assez calme et le visage rosé naturel. Mes collègues, MM. Empis et Marjolin, m'engagent à laisser la canule.

A une heure, le visage se colore de nouveau et devient un peu violacé ; la respiration est pénible, bruyante, accompagnée de râles bronchiques appréciables à distance, mais sans sifflement guttural. Ces bruits empêchent toute auscultation ; mais on constate à la percussion une parfaite résonnance de la poitrine.

La respiration est à 44 et le pouls à i 30. La peau est moite et trèschaude.

A quatre heures, la dyspnée est un peu moins forte, et la coloration du visage, un peu moins vive, est encore assez prononcée. La respiration est très-bruyante, couverte par des râles bronchiques. Toux peu fréquente; il est évident qu'il y a obstruction de la canule. L'enfant boit facilement, elle urine bien, mais elle n'a pas été à la selle.

A huit heures, la dyspnée est très-forle et le visage cyanose, couvert de sueur. Dans la crainte d'une nouvelle asphyxie, M. Créquy retire h\ canule pour se préparer à la trachéotomie. Il relarde cependant, parce qu'il lui semble que l'enfant respire un peu plus librement , et en effet, la nuit se passe jusqu'à deux heures du matin sans accident.

Une potion avec 50 centigrammes de sulfate de cuivre , donnée dans le but de faire V(/mir et de débarrasser les bronchas, ne produit qu'un effet purgatif.

Vers deux heures, la respiration s'embarrasse de nouveau, et le visage devient bleuâtre ; mais après quelques secousses de toux, ces phénomènes disparaissent et laissent l'enfant en assez bon état jusqu'au matin.

L'extraction de la canule a été des plus faciles. Il a suffi de tirer le fil de soie qui la retenait dans le larynx, et elle est aussitôt sortie des lèvres de la glotte, qui ne s'étaient pas gonflées sur elle et n'avaient pas produit un enchatonnement qu'à priori je pouvais redouter.

Le jeudi, 9 septembre, à neuf heures, mon collègue, M. Empis, trouve la malade en assez bon état, et il me fait remarquer que la peau est bonne et le pouls retombé à 128 ; que la respiration est assez facile, quoique couverte par des râles trachéal et bronchique, et que principalement lorsque l'enfant tousse, sa toux n'a rien de rauque, de strident, de guttural, ni de laryngé, qu'elle est grasse, bronchique, et par conséquent que le larynx est débarrassé des fausses membranes.

Cela est vrai; le changement de la toux, qui n'est plus éteinte, qui n'a rien de rauque et qui est devenue grasse et bronchique , est le phénomène le plus important que l'on puisse constater.

La respiration est assez bruyante pour empêcher toute auscultation , mais là où on peut mettre l'oreille, il existe du râle muqueux trèsabondant. Elle est à 40 par minute.

La diarrhéd produite par le sulfate de cuivre continue , mais sans vomissement. — Eau rougie, bouillon.

A quatre heures, même état de respiration bruyante, trachéale et bronchique. On enteni partout, dans la poitrine, des râles qui marquent le mouvement vésiculaire.

Le vendredi, 10 septembre, à neuf heures, l'enfant a mal dormi, et elle a beaucoup toussé, d'une toux grasse sans expectoration. La respiration est féquente (40) et se fait sans bruit extérieur. Le visage est calme, rosé, naturel, sans chaleur, et la peau a une température modérée. Le pouls à 136.

Résonnance sous-claviculaire naturelle , et là le murmure vésiculaire s'entend pur et sans mélange de râles.

En arrière, matité à droite et souffle bronchique sans râles. A gauche, bonne résonnance du thorax , où l'on entend un murmure vésiculaire normal.

Le larynx est évidemment libre, mais le poumon droit est le siège d'une hépatisation étendue.

L'enfant a un vésicatoire qui tend à se couvrir de fausses membranes, et il y a derrière chaque oreille des excoriations dues à un eczéma sur lequel apparaissent des taches grisâtres, couenneuses. — Julep gommeux diacodé ; tartre stibié, 0,30 centigr. ; bouillons.

A quatre heures, pas de vomissements ; plusieurs garde-robes.

La respiration fréquente, un peu haute, se fait sans bruit; le souffle a beaucoup augmenté et le visage exprime par son abattement une situation très-grave. Peau chaude; pouls à 144.

A neuf heures, la respiration s'embarrasse de plus en plus sans faire de bruit appréciable à distance. Elle est haute, très-laborieuse , et la face est rouge , animée , couverte d'une sueur visqueuse. Les pupilles soKt contractées comme cela s'observe dans l'agonie.

Autopsie /e 12 septembre. — Les oreilles, les narines et la surface excoriée du bras, sont couvertes de fausses membranes en partie desséchées.

Le pharynx est encore couvert de plaques diphlhéritiques, ainsi que la face postérieure des cartilages arythénoïdes.

Le larynx et la trachée ne renferment plus de fausses membranes ; leur muqueuse est épaissie, rugueuse, granulée, pâle dans la trachée, rouge au contraire au niveau des cordes vocales supérieure et inférieure et à la face interne du cricoïde. Cette membrane n'est pas ramolhe, et n'offre point d'ulcération. Les cordes vocales sont entières, un peu épaissies en raison du gonflement de la muqueuse, et les ventricules du larynx paraissent moins profonds que d'habitude. Toutes ces parties sont dépourvues d'exsudation couenneuse.

Les bronches off'rent une coloration rouge livide intense , et la muqueuse granulée, non ramollie, est couverte d'une exsudation purulente épaisse.

Le poumon droit adhère mollement à la plèvre costale ; il est lourd, induré, et occupé dans presque toute sa hauteur par une hépatisation bien caractérisée. La lésion occupe toute la partie postérieure et infé-

rieure du lobe supérieur, tout le lobe moyen et la plus grande partie du lobe inférieur.

A la loupe, on voit les vésicules du poumon remplies d'air, dans les parties souples et crépitantes, et là où le tissu est dur, résistant, on ne voit qu'une masse de chair sans vésicules apparentes. J'insufflai le poumon devant mon collègue Empis , MM. Créquy et Maugin, nos internes, et l'air ayant pénétré dans le tissu hépatique, nous vîmes à la loupe des vésicules remplies d'air là où, il n'y avait qu'un instant , il n'y avait pas une bulle d'air.

Après avoir coupé le poumon, nous vîmes le parenchyme rouge, hématose, un peu crépitant, conservant sa friabilité sous le doigt, et les granulations caractéristiques de l'hépatisation. On le cassait sous le doigt comme., on brise le tissu de la rate; cependant, mis dans l'eau , le tissu flotte et surnage , tandis qu'un peu plus loin des parties hépatisées, mais non insufflées, restaient noirâtres et tombaient au fond de l'eau. C'est là un de ces cas qui prouvent , comme je l'ai autrefois établi , que l'on peut insuffler le tissu hépatisé des poumons.

Çà et là existent des granulations tuberculeuses demi-transparentes, de rares tubercules à l'état jaune de crudité, et de nombreux tubercules dans les ganglions bronchiques.

Le poumon gauche est souple et partout crépitant ; il renferme cependant quelques granulations demi-transparentes.

Le cœur , le foie et les autres organes du ventre n'offrent rien de particulier.

Le crâne n'a pas été ouvert.

Cette observation et cette autopsie démontrent :

1° La diphthérite cutanée et l'empoisonnement diphthéritique ;

2° La désobstruction du larynx des fausses membranes qui l'avaient temporairement obstrué en occasionnant l'asphyxie, et nous avaient forcé à tuber la glotte ;

3° L'innocuité de l'opération et du séjour d'une canule à demeure dans la glotte pendant trente-six heures ;

4° L'existence de la pneumonie constatée pendant la vie, et qui a été la cause déterminante de la mort ;

5° La disposition tuberculeuse du sujet, qui a donné à sa maladie une gravité toute particulière.

Obs. II. — Croup, suffocation , commencement d'asphyxie , tubage du larynx pendant quarante heures; rejet de grosses pseudo-membranes. — Suffocation nouvelle et trachéotomie.

Arthur Juery, garçon de trois ans et demi, est entré le 9 septembre dans le service de M. Empis , salle Saint-Benjamin , n» 9 , à Vliôpital Sainte-Eugénie.

Ce garçon, assez fort, malade depuis trois jours , a la voix enrouée et tousse ai^sez fréquemment.

Le pharynx est rouge, et il y a sur l'amygdale droite hypertrophiée une fausse membrane épaisse , sans engorgement ganglionnaire du cou. Pouls peu fréquent; rien dans la poitrine. — Cautérisation avec le nitrate d argent.

Le 10 septembre , même état ; nouvelle cautérisation , et à quatre heures l'enfant est couché. sur le côté , la tête fortement renversée en arrière ; sur le cou tendu s'observe une forte dépression latérale à chaque effort respiratoire.

La respiration est sifflante, sèche, râpeuse et prolongée. La toux , rauque hier, s'aflaiblit et s'éteint; la voix est complètement abolie , et l'enfant ne parle que des lèvres, avec un bruit guttural à peine appréciable.

La résonnance de la poitrine est bonne , et on n'y entend par l'auscultation que le retentissement du sifflement laryngé.

L'arrière-bouche présente des fausses membranes épaisses sur les amygdales et dans le pharynx. '

Le visage est rouge, fortement congestionné, sans cyanose, et il n'y a pas encore d'anesthésie ni d'accès de suffocation. Pouls à 136.

L'enfant est soumis depuis plusieurs jours à l'action inutile du chlorate de potasse.

A quatre heures, en présence de MM. Paris, Maugin et Dujardin Beaumetz, internes de l'hôpita', je procède à la dilatation forcée de la glotte.

Ma canule , fixée sur la sonde , est introduite une première fois dans l'arrière-bouche et ressort du larynx où je l'avais placée. A une seconde tentative immédiate, je la fixe convenablement, et elle reste dans la glotte. Ces manœuvres opératoires ne durent pas plus de deux minutes.

A l'instant l'enfant put parler d'une voix plus forte qu'avant d'avoir sa canule. Il articulait d'une façon gutturale , mais assez fortement pour qu'on l'entende , et il nous disait : O lez moi cela! En même

temps la toux éteinte était remplacée par une toux plus forte et plus éclatante.

La canule occasionna d'abord un peu de gône, et l'enfant aurait bien voulu l'arracher. Le fil d'amarre rentre à chaque instant dans la bouche et serait avalé s'il n'était fixé à un collier. Quelqu'un placé en surveillance le retire à chaque instant et empéihe le malade d'y porter les mains. La présence du fil et de la canule occasio'nnent une salivation visqueuse très-abondante. La déglutition n'est pas gênée, car l'enfant boit sans avaler de travers.

A neuf heures, la tolérance du corps étranger est établie. L'enfant ne fait aucun mouvement pour s'en débarrasser, et il paraît être en assez bon état. Il dit ne pas soufTrir. — Bouillon, julep, chlorate de potasse.

Samedi 11 septembre, l'enfant a dormi assez tranquillement. Il respire avec bruit par la canule, qui semble un peu embarrassée. La toux est grasse, forte, et la voix assez distinctement articulée. Soif peu fréquente. Les boissons passent avec la plus grande facilité. Pas de vomissements ni de selles.

La tolérance de la glotte pour la canule est complète; elle ne détermine aucun effort de suffocation. La mastication du fil d'amarre a cessé, et il n'y a plus de salivation. Peau modérément chaude. Pouls, 96.

A quatre heures, l'enfant dort paisiblement sur le côté droit, sa respiration fait peu de bruit , et le visage, frais, a une teinte rosée naturelle.

A quatre heures et demie, l'enfant se réveille fort agité, toussant avec violence; sa respiration est sifflante et bruyante; il suffoque , et au bout d'un instant tout se passe après le rejet d'une fausse membrane épaisse, tubulée, longue de 3 centimètres environ , et bifurquée à son extrémité inférieure. Chose remarquable, les efforts de toux nécessaires à l'expulsion de cette fausse membrane n'ont pas déplacé la canule.

A huit heures, l'enfant rejette une seconde fausse membrane trèslarge et longue de plus de 2 centimètres. Après cette crise , il dort paisiblement une partie de la nuit.

Dimanche 12 septembre, l'enfant, couché tantôt sur le côté, tantôt sur le dos, respire péniblement; sa toux est grasse, mais peu fréquente, et sa voix altérée est difTicile à interpréter. Il boit sans peine et les liquides ne pénètrent jamais dans les voies aériennes.

La résonnance de la poitrine est faible, et de chaque côté, en arrière,

la respiration est difficile à entendre. Il n'y a pas de murmure vésicu-

laire, et on ne saisit qu'un ronchus général.

En présence de M. le docteur A. Mayer , présent à la visite, nous ôtons sans peine le tube du larynx, en tirant sur l'amarre en sole. Son intérieur est libre de tout obstacle et ne renferme ni mucus ni fausse membrane.

Je le remets aussitôt sans difficulté en moins d'une minute. — Bouillons, eau rougie, potion avec le chlorate de potasse.

Vers midi, en mon absence, la respiration s'embarrasse beaucoup, et l'enfant suffoque de manière à faire craindre pour sa vie. Son visage est bleuâtre, mais la peau n'est pas insensible. Dans cet état, les cinq internes de l'hôpital réunis pensent qu'il y a un obstacle dans les bronches, au-dessus de la virole glottique, et ils pratiquent immédiatement la trachéotomie.

Pendant l'opération sort un fragment de fausse membrane bronchique, moins fort et moins long que ceux qui sont sortis spontanément par la virole de la glotte. Mes jeunes confrères, qui avaient laissé mon tube en place pendant la trachéotomie, purent s'assurer qu'il était bien dans la glotte, retenu par la corde vocale inférieure , et l'ayant amené au dehors par son amarre en soie , ils constatèrent , d'une part, que son intérieur était libre de tout obstacle, et, de l'autre , qu'un faible effort était suffisant pour le faire sortir du larynx.

Lundi, 43 septembre, l'enfant a encore rejeté un fragment de fausse membrane; il est assez bien d'ailleurs.

RÉFLEXIONS. — Dans cette observation il y a plusieurs choses qu'il importe de signaler. On a dû remarquer avec quelle facilité s'est fait le tubage du larynx et l'absence complète de suffocation après l'introduction du tube intra-glottique. Dans ce cas comme dans l'autre , les fonctions de l'épiglotte n'ont pas été suspendues. L'enfant a pu tousser et parler plus fortement avant qu'après le tubage. Enfin , par le tube, qui n'avait pas plus de 8 millimètres de diamètre, il a pu rendre des fausses membranes énormes, provenant de la trachée et de la bifurcation des bronches.

Comment se fait-il que, dans ces conditions , avec une dilatation permanente de la glotte , sans obstruction de la canule , un accès de suffocation ait rendu la trachéotomie nécessaire ? Je n'en sais rien, n'ayant pas vu le malade à ce moment. Mais la suffocation, en apparence très-forte, ne menaçait pas d'une asphyxie très-prochaine, puisqu'il n'y avait pas d'anesthésie. Elle ne pou-

vait être produite que par une fausse membrane de la traohée ou un obstacle dans le tube du larynx. Or le tube était libre. C'était donc une fausse membrane bronchique. Mais puisqu'il en était déjà sorti deux gros fragments par la canule glottique , il pouvait en sortir encore d'autres, et c'est ce qui fût sans doute arrivé après une plus longue temporisation.

Quoi qu'il en soit, l'opération a eu cela d'utile que, en soulageant le malade, elle a montré que le tube du larynx était libre et bien à sa place dans la glotte, retenu par les cordes vocales inférieures.

Tels sont les faits que j 'ai cru devoir vous faire connaître dans leurs plus minutieux détails afin d'établir :

1° La facilité qu'on a de pratiquer le tuhage de la glotte au moyen d'une virole ou canule fixée sur les cordes vocales inférieures et n'empêchant pas les fonctions de l'épiglotte ;

2° La tolérance de cette virole par le larynx ;

3° La possibilité de remédier à l'asphyxie du croup et des maladies du larynx parce moyen, de préférence à la trachéotomie;

4° La facilité qu'ont les grosses concrétions pseudo-membraneuses, formées dans la trachée et dans les bronches , de sortir par ce tube intra- glottique;

5° L'utilité de cette ressource nouvelle pour les médecins, qui, dans de petites localités, sans aides et loin de tout secours, pourront employer ce moyen de préférence à tout autre.

6" La facilité qu'on aura de continuer au moyen de cette canule intra-glottique le traitement du croup, par des écouvillonnementSj et par le raclage de la trachée au moyen d'instruments spéciaux, par les insufflations dissolvantes de bicarbonate de soude, de chlorate de potasse , de chlorate de soude et autres alcalins, etc., etc.