DE L' ANGINE COUENNEUSE

L'épidémie si meurtrière d'angine couenneùse et de croup qui, depuis trois ans, exerce ses ravages sur la population de Paris et d'un grand nombre de départements, a mis au néant la plupart des ressources thérapeutiques inconsidérément vantées par quelques médecins.

Le tartre stibié, le chlorate de potasse et le bi-carbonate de soude à l'intérieur sont aujourd'hui frappés de discrédit, et sauf les cautérisations de nitrate d'argent ou d'acide chlorhydrique que beaucoup de médecins abandonnent, en raison de leur insuffisance, il ne reste plus que les applications de glycérine, les solutions et les insufflations alcalines pour combatre cette cruelle maladie. Il serait heureux qu'on pût ajouter à ces moyens, d'une efficacité douteuse, quelque autre ressource sur laquelle on pût compter davantage, et c'est dans ce but que j'ai eu l'idée de recourir, comme nouvelle méthode de traitement , à l'amputation des amygdales dès le début de la maladie.

Les dangers de l'angine couenneùse sont , comme on le sait :

1° La suffocation par le gonflement des amygdales;

2° L'extension de la maladie au larynx, de manière à former le croup ;

3° La généralisation du mal et l'infection de l'organisme par des productions couenneuses multiples.

Deux de ces terminaisons peuvent être conjurées par cette opération si on l'emploie à propos dès l'apparition de la pellicule couenneùse des amygdales. Ce sont les deux premières. Quant à la troisième, elle est évidemment au-dessus de toutes les ressources de la science, puisque nous ne connaissons pas l'agent spécifique des maladies couenneuses.

L'amputation des amygdales me paraît appelée à rendre de

(1) Mémoire lu à l'Académie des sciences dans la séance du 18 octobre 1858.

grands services dans le traitement de l'angine couenneuse encore limitée aux amygdales. Si j'en puis juger par quatre opérations suivies de succès , c'est un moyen expéditif de guérison radicale infiniment supérieur à tous les modes de traitement employés jusqu'ici; c'est de plus un moyen préventif du croup. Son exécution est facile , et le tonsillotome de M. Matthieu doit le rendre usuel. Il n'a pas d'inconvénients, et ceux qu'on pouvait craindre par avance, tels que l'hémorrhagie ou ]a reproduction des fauses membranes sur la surface coupée des amygdales, ne se sont pas encore montrés. Je ne lui connnais que des avantages , dont le plus faible suffirait pour lui servir de recommandation .

En effet, la petite saignée locale qui suit l'amputation , l'enlèvement de deux grosses amygdales recouvrant l'ouverture supérieure du larynx, et enfin l'ablation du germe infectieux faussement appelé diphthéritique sans reproduction consécutive , me paraissent dignes de fixer l'attention des médecins. Désarmés que nous sommes encore contre cette maladie envahissante, qui fait de si cruels ravages dans la population, c'est une nouvelle ressource qui n'est pas à dédaigner.

Quatre fois déjà j'ai amputé les amygdales au début de l'angine couenneuse, et mes malades ont tous guéri, sans aucun accident lié à l'opération. Ils se sont trouvés du même coup guéris de leur angine aiguë et de cette hypertrophie chronique des amygdales, occasion de tant d'accidents chez les enfants et pour laquelle on est souvent obligé de faire cette opération.

1° L'amputation des amygdales dans l'angine couenneuse occasionne la déplétion du système sanguin de l'arrière-bouche, et donne lieu à une petite saignée locale , qui n'est jamais assez forte pour affaiblir les enfants. Au contraire, cette saignée diminue notablement l'éréthisme vasculaire de la muqueuse buccale et produit le meilleur effet contre l'élément inflammatoire de la maladie.

2° Il arrive quelquefois qu'une hypertrophie aiguë récente ou qu'une hypertrophie chronique des amygdales accompagne l'angine couenneuse.

Chez ces malades , et Tobservation deuxième en est la preuve, les amygdales se touchent par leur face interne, couverte de fausses membranes , et la luette, enveloppée comme un doigt de gant par la fausse membrane, repose sur les tonsilles, à la manière de la verge sur le scrotum. Il en résulte une gêne considérable de la déglutition, de la respiration et dé l'hématose, qui est à demi empêchée. Les enfants ne peuvent boire , et ils restent la bouche béante, en respirant avec un bruit naso-guttural trèsprononcé ; leur visage est rouge, plus ou moins fortement vultueux, et ils sont menacés d'une asphyxie prochaine. L'auscultation laisse entendre le bruit respiratoire , et dans l'un des cas que j'ai observés, le murmure vésiculaire absent se trouvait remplacé par un faible bruissement de coquille à peine saisissable. Cela se comprend, puisque l'arrière-bouche est complètement remplie par des amygdales énormes fermant à peu près l'ouverture supérieure du larynx. Dès que l'on a enlevé ces glandes , le murmure vésiculaire revient , et l'auscultation ne laisse aucun doute à cet égard. C'est ce que j'ai une fois constaté avec mes élèves, d'une façon aussi nette que possible (voir l'observ. IP).

3" Chacun sait avec quelle facilité l'angine couenneuse, dans sa marche envahissante, produit le croup. C'est un fait que les observations de chaque jour ont aujourd'hui rendu vulgaire , et c'est pour ce motif qu'avec raison l'angine couenneuse inspire au médecin comme aux familles une si grande terreur. L'amputation des amygdales a, dans ce cas , l'avantage radical d'enlever toute la lésion avant que son principe ait infecté l'organisme et que le mal ait eu le temps de se généraliser. Elle substitue à une phlegmasie de mauvaise nature, dite spécifique par les uns , diphlhéritique par les autres , une phlegmasie traumatique qui suit la marche ordinaire des plaies de l'amygdale. Faite assez à propos , elle enlève jusqu'aux racines de la maladie, dont elle suspend la marche ordinaire , et sur les quatre enfants que j'ai ainsi opérés , je puis dire qu'elle a été le mfoyen préventif du croup. C'est une opération à faire au début de l'angine. Au contraire, à une période avancée de la maladie, lorsqu'il y a coryza et croup , elle n'a plus que l'avantage de faciliter la respiration

en débarrassant le pharynx et l'ouverture supérieure des voies aériennes; noais elle ne saurait retarder la marche fatale des accidents morbides.

4° On pouvait craindre qu'une amputation des amygdales faites dans ces conditions, pour une maladie que nous sommes habitués à considérer comme le résultat d'une maladie générale, ne fût suivie de la réapparition des fausses membranes sur la surface mise à nu; et ce fut ma plus grande préoccupation la première fois que je me trouvai forcé de pratiquer cette opération. Il n'en a rien été. L'enfant fut débarrassé de deux amygdales énormes couvertes de fausses membranes , et guérit sans qu'il se reproduisit de concrétions pelliculaires sur la surface coupée. Pareil résultat a été constaté dans les trois autres opérations , et ce n'est pas la moins curieuse des particularités de la nouvelle méthode. C'est un fait auquel il n'y a rien à opposer , et dont l'importance nosologique ne saurait être méconnue. En effet , il s'y rattache une question de nature des angines couenneuses qui n'est pas sans intérêt.

Pour M. Bretonneau , les phlegmasies couenneuses, ce qu'il appelle à tort la diphthérie, sont des maladies primitivement générales , diathésiques, et plus ou moins toxiques, suivant les sujets; pouvant rester fort longtemps stationnaire et guérir, mais donnant ordinairement lieu à un empoisonnement mortel. C'est là une erreur qu'il faut combattre , et ce pronostic de la diphthérie, empreint d'une grande exagération, est évidemment contraire à toute observation clinique.

L'angine couenneuse est une phlegmasie spéciale, qui n'a d'abord rien de diathésique, pas plus que le charbon , la pourriture d'hôpital, le chancre, »la pustule vaccinale, l'inoculation vaiiolique, une grande surface de suppuration, etc.

C'est une inflammation spécifique locale, d'abord limitée à un seul tissu, et sécrétant un proluit morbide susceptible d'empoisonner l'organisme. De même que le pus des grandes solutions de continuité et des grandes plaies, engendre le pus, et devenant infectieux, occasionne la fièvre hectique; de même que la phlegmasie charbonneuse occasionne de nouveaux charbons sur divers

points de l'organisme ; de même que l'épithélium accumulé dans un tissu devient avec le temps l'origine d'une diathèse épithéliale avec empoisonnement de toute l'économie ; de même qu'une production cartilagineuse accidentelle d'abord locale engendre une diathèse chondroïde ; de même aussi le muco-pus et la fibrine sécrétés dans des conditions spéciales par une surface muqueuse ulcérée constituent d'abord une lésion locale, qui devient souvent le point de départ d'une infection générale de l'économie. Les virus sont également dans ce cas, le chancre, la pustule variolique inoculée, la plaie rabique ou morveuse, etc. , sont des lésions locales donnant lieu à une sécrétion viciée dans laquelle se trouve un produit infectant. Le pus du chancre , de la morve et de la variole, sont les mêmes, sauf ce ferment inconnu que nous n'avons jamais pu saisir, qu'on appelle virus ^ c'est-à-dire le produit infectant. Ce n'est que plus tard, et si on donne le temps à l'absorption de s'accomplir, que l'empoisonnement a lieu. Enlevez à temps la lésion locale primitive , et le germe infectant détruit sur place n'aura aucun effet sur l'organisme. C'est ce que l'on fait tous les jours pour le chancre, pour les plaies rabique ou morveuse, pour la pourriture d'hôpital, etc.

Mieux éclairés sur la nature de l'angine couenneuse limitée aux amygdales , on pourra le faire à son début et par l'amputation de ces glandes, détruire la maladie sur place. La preuve qu'il en est ainsi, c'est qu'après cette ablation le mal ne se reproduit pas sur la surface coupée, ce qui aurait infailliblement lieu si la maladie était générale.

La première malade affectée d'angine couenneuse à laquelle j'ai fait l'ablation des amygdales se nommait Bellanger , et coucha, le 4 janvier 1856, au n" 12 de la salle Sainte-Marguerite. C'était une fille de quatre ans , malade depuis trois jours , et traitée sans succès à l'hôpital , dans mon service, par des vomitifs et par les cautérisations d'acide chlorhydrique. Après une amélioration momentanée, les fausses membranes reparurent sur les amygdales hypertrophiées , en même temps que la fièvre , le gonflement des ganglions cervicaux et un coryza ulcéreux. L'enfant étouffait, et chaque quinte de toux était accompagnée d'un

violent accès de suffocation. On entendait à peine le murmure vésiculaire dans !a poitrine, ce que j'attribuai à l'obstacle situé à l'ouverture du larynx. Craignant l'asphyxie au moment d'un accès de suffocation , je me demandais s'il ne valait pas mieux enlever une amygdale pour donner passage à l'air que de laisser périr l'enfant ou de lui faire la trachéotomie.

Bien que le premier de ces moyens renfermât quelque chose d'inconnu et n'ait pas de précédents semblables, je me décidai à y recourir. La nécessité m'en faisait une loi , et l'enfant fut immédiatement soulagée. Il n'y eut pas d'hémorrhagie, pas de reproduction des fausses membranes , et la guérison eut lieu au bout de quelques jours.

La seconde observation est celle d'une petite fille de dix ans, nommée Lucas, entrée le 19 décembre 1857, et dont l'angine couenneuse était limitée aux amygdales et à la luette. Ces glandes étaient énormes et se touchaient par leur face interne. Sur elles s'appuyait la luette, enveloppée de toute part par une fausse membrane épaisse, grisâtre, résistante. La déglutition était trèsdifficile et l'hématose gravement atteinte. Toute respiration vésiculaire avait cessé, et l'oreille, sur la poitrine, n'entendait que la transmission des bruits laryngés. Aussitôt après l'amputation des deux amygdales, le murmure vésiculaire se fit entendre, ce qui annonçait la perméabilité du poumon, et l'enfant parut très-soulagée. Il n'y eut pas d'hémorrhagie , pas de reproduction ni d'extension des fausses membranes , et avec dés vomitifs et des lotions répétées de glycérine dans le pharynx, la guérison définitive eut lieu au bout de vingt jours.

Le sujet de la troisième observation, nommée Bellard, entrée le 26 juin 1858, est une jeune fille âgée de treize ans, affectée à la fois d'angine couenneuse, de gangrène d'une amygdale et de gangrène de la luette. Arrivée à l'hôpital avec une hypertrophie médiocre de l'amygdale droite et un gonflement énorme de l'amygdale gauche accompagné d'une tuméfaction sous-maxillaire correspondante, elle avait la luette, les piliers du voile du palais et les deux amygdales couverts de fausses membranes grisâtres, assez épaisses. L'amygdale du côté gauche offrait , en outre , une es-

chare noire parfaitement distincte, donnant à l'iialeine une odeur gangreneuse extrêmement fétide.

L'amputation fut faite à gauche seulement, où existaient les fausses membranes et du sphacèle. Il n'y eut pas d'hémorrhagie, pas de reproduction couenneuse sur la surface coupée, qui offrit, pendant quelques jours, l'aspect d'une plaie ordinaire couverte de bourgeons charnus purulents. Une large fausse membrane fut extraite du pilier antérieur du voile du palais à gauche ; le sphacèle fit tomber l'extrémité de la luette, qui fut ainsi raccourcie de moitié ; une nouvelle eschare fut enlevée dans le reste de l'amygdale gauche, et au bout de huit jours l'enfant se trouvait en convalescence. Quinze jours après elle sortait de Thôpital parfaitement guérie. L'amputation et l'usage consécutif des gargarisme de chlorate de potasse avaient favorisé ce résultat.

La quatrième observation est relative à une nommée Gutte, entrée le 25 septembre 1858. C'est une jeune fille de huit ans, arrivée à l'hôpital avec une hypertrophie énorme des amygdales, qui se touchaient par leur face interne, et qui étaient recouvertes par la luette chargée d'épaisses fausses membranes blanchâtres.

La déglutition était impossible et la voix gutturale à peu près éteinte. Il y avait une fièvre très-vive et engorgement considérable des ganglions et du tissu cellulaire du cou. La respiration était extrêment difficile et on entendait à peine le murmure vésiculaire. L'amputation fut faite incomplètement à droite, complètement à gauche, et la moitié de la luette tomba sous l'instrument. Pendant trois jours des gargarismes de glycérine furent mis en usage, puis on les remplaça par un gargarisme de chlorate de potasse, et l'enfant sortait de l'hôpital au bout de huit jours. La plaie résultant de l'amputation des amygdales avait présenté tous les caractères d'une plaie simple, et il ne se reproduisit point de nouvelles fausses membranes. Cette malade a été suivie par mon collègue M. Empis. .

Il résulte de ces faits :

1" Que l'angine couenneuse est une maladie d'abord locale, mais susceptible de se généraliser en infectant l'organisme;

2° Qu'elle peut être arrêtée à son début , dans sa marche pro-

gressive envahissante, par l'ablation des amygdales, et que cette méthode constitue un excellent moyen préventif du croup ;

S" Que l'ablation des amygdales, dans Tangine couenneuse, est absolument nécessaire lorsque ces glandes sont assez fortement tuméfiées pour faire obstacle à l'hématose, et lorsque le murmure vésiculaire respiratoire , extrêmement affaibli , se fait à peine entendre ;

4" Qu'il n'y a pas lieu de craindre la reproduction des fausses membranes sur la plaie des amygdales , et que la nature du mal ne contre-indique point l'opération ;

5" Que cette amputation n'amène pas d'hémorrhagie et (ju'elle produit une petite saignée locale dont les résultats sont plus avantageux que nuisibles;

6° Que la plaie des amygdales se guérit dans ce cas comme dans toute autre circonstance , à la manière des plaies simples et après une suppuration de quelques jours ;

7° Que pour réussir ce moyen ne doit être employé que dans les cas où l'angine couenneuse existe seule et sans complication de fausses membranes du larynx.