DE LA TUBERCULOSE ENTÉRO-MESENTÉRIQUE

Vous avez en ce moment aux numéros 6 , 1 3 et 2 1 de la salle Sainte-Marguerite, trois enfants malades d'une affection semblable des organes digestifs, et dont je vais vous entretenir afin de vous parler, de visu, de la tuberculose enter o-mésentérique. C'est ce qu'on a si longtemps désigné sous le nom de carreau , d'a/rophie mésentérique, de p/iyscome mésentérique, etc.

La maladie est si commune que vous la trouverez indiquée dans tous les livres, même les plus anciens , avec ces différences de détails qui semblent changer le fond des choses, et cependant n'en altèrent guère que la forme. Le carreau est un nom populaire, que les jeunes médecins ne connaissent plus, par lequel on désigne une maladie chronique tuberculeuse des intestins , des ganglions mésentériques et du péritoine, donnant lieu à l'intumescence prononcée du ventre. Un instant séduit par les découvertes de l'anatomie pathologique , on crut bien faire en brisant cette espèce morbide pour en faire trois ou quatre autres décorées

de noms particuliers, tels que entérite tuberculeuse ; péritonite tuberculeuse ; tuberculisation des ganglions mésentériques , pj!^. Malheureusement la clinique ne s'arrange pas des subtilités anatomiques, et cette division, exclusivement basée sur J'anatomic pathologique, n'a pu être adoptée par tout le monde. En effet, ella ne justifie pas le morcellement de la tuberculose entéro-mésentérique ou carreau en trois ou quatre affections tuberculeuses partielles, ayant des symptômes, une marche et un traitement particuliers. Ces affections n'existent presque jamais l'une saps l'autre ; toujours associées , elles sont tantôt plus étendues et tantôt plus circonscrites l'une par rapport à l'autre; mais voilà tout ce qu'elles offrent de spécial. L'identité de nature et la communauté de siège de l'altération obligent à maintenir réunies ces affections , qu'un abus de localisation a prétendu séparer. C'est ce que je ferai sans négliger l'étude du degré de l'altération somatique, quel que soit son siège le plus important, dans le péritoine, dans les intestins ou dans les ganglions du mésentère.

Il faut donc comprendre sous le nom de tuberculose entéromésentérique une maladie caractérisée par la présence de tubercules dans l'intestin, les ganglions du mésentère et dans le péritoine distendu par la sérosité.

La tuberculose entéro-mésentérique est très-rare chez les nouveau-nés , chez les enfants à la mamelle et api es la seconde dentition. Elle s'observe surtout de quatre à huit ans, et elle paraît être aussi fréquente chez les garçons que chez les filles. C'est une maladie héréditaire , non pas à la manière dont l'entendent les esprits positivistes, qui exigent pour reconnaître les effets de l'hérédité, qu'il y ait affection du même organe et du même tissu chez les parents ou chez les enfants, mais comme il convient de reconnaître l'hérédité d'après la nature des effets morbides. Or, peu importe qu'un enfant atteint de tuberculose entéro-mésentérique n'ait pas de maladie semblable constatée chez ses ascendants ni chez ses collatéraux : s'il y a chez ces mêmes individus une tumeur blanche, des écrouelles, une carie vertébrale ou une maladie des os, une affection tuberculeuse des poumons, etc., cela suffit pour établir l'influence de l'action héréditaire. La tu-

berculose des parents dispose à la tuberculose des enfants, indépendamment du siège particulier de l'affection. Tel arbre , tels fruits ; telle tige, tels rameaux, cela ne manque jamais, et le micrologue qui, parlant de l'hérédité des tubercules, a dit que l'hérédité n'était pas cause, mais un effet de la maladie , a imprimé une grosse erreur. La tuberculose entéro-mésentérique est héréditaire comme les maladies tuberculeuses en général , et les recherches spéciales que j'ai faites à cet égard confirment tout ce qui a été affirmé par mes prédécesseurs.

La tuberculose entéro-mésentérique est souvent, avec ou sans la prédisposition héréditaire, un effet d'une mauvaise alimentation, soit d'un régime insuffisant, soit d'un régime trop substan- • tiel, soit encore, ce qui est plus fréquent , d'écarts de régime, d'indigestions fréquentes et de phlegmasies intestinales répétées. Les aliments de mauvaise qualité, les repas trop copieux et trop fréquents, l'usage journalier des purgatifs , agissent de la même façon, en créant une irritation gastrique et intestinale qui détermine le développement des tubercules.

On a longtemps cru à l'influence de la phlegmasie des tissus sur la production des tubercules dans leur épaisseur , surtout en cas de prédisposition chez les malades. Au temps de Broussais, c'était une opinion générale et vulgaire ; mais les idées ont tellement changé à cet égard, qu'aujourd'hui on se moque de ceux qui la défendent. Tant pis pour les railleurs dont les arguments ne m'ont pas encore convaincu. L'opinion de Broussais, trèsexacte, trouve dans la pathologie de l'enfance des preuves excessivement nombreuses , et si l'on n'en fait pas une loi absolue, c'est une vérité incontestable. En effet , à chaque instant , dans les nécropsies, on voit dans les poumons, dans les ganglions lymphatiques, dans les plèvres , dans le péritoine, des exsudais tuberculeux à tous les âges de leur développement, au milieu de tissus préalablement enflammés. Cela est très-commun dans le poumon à la suite d'accidents inflammatoires constatés pendant la vie. L'enfant meurt, et dans la partie affectée d'inflammation seulement, on trouve delà matière grise demi- transparente, ou de la matière jaune, dure, infiltrée ou réunie en masse. Il n'y

en a souvent point dans aucune autre partie du poumon. Ainsi en advient-il dans les ganglions bronchiques, qui s'enflamment dans toutes les phlegmasies bronchiques et pulmonaires, et qui se transforment graduellement en matière tuberculeuse. C'est aussi dans les points de la plèvre correspondant à des lobules enflammés ou à des tubercules anciens qu'il se développe un exsudât miliaire,. granuleux, demi- transparent, lequel est destiné à se transformer en véritable tubercule.

Ce qui se passe si visiblement dans les poumons, dans la plèvre et dans les ganglions bronchiques n'est pas moins évident dans le péritoine et dans les ganglions mésentériques à la suite des phlegmasies gastro-intestinales. Dans le point du péritoine correspondant aux ulcérations de l'intestin et aux tubercules miliaires situés dans l'épaisseur de ses tuniques, on voit souvent des exsudats miliaires de matière grise demi-transparente , que l'on peut racler avec le scalpel, qui adhèrent à peine à la séreuse, et au-dessous desquels la séreuse intacte laisse voir le tubercule de l'intestin. La pièce que je mets sous vos yeux en ce moment en est la preuve. J'enlève les granulations du péritoine, et audessous on voit d'abord la séreuse transparente, puis un tubercule ou une ulcération de l'intestin. Toujours les choses se passent de la même façon, et l'on peut souvent découvrir dans les tissus enflammés de la matière grise demi-transparente , de la matière jaune, dure, infiltrée ou réunie en masse, c'est-à-dire les différentes formes de la matière tuberculeuse à des âges différents. On peut donc considérer comme un fait incontestable, que chez les enfants, plus qu'à tout autre âge, la phlegmasie chronique d'un tissu est une cause de tuberculisation des parties malades, des séreuses voisines et des ganglions lymphatiques correspondants.

Ici, dans la tuberculose entéro-mésentérique, comme dans toutes les tuberculoses viscérales, indépendamment des influences d'âge, de sexe, d'hérédité, d'irritation de tissu, etc. , il y a une disposition générale, originelle ou acquise, dont il faut toujours tenir compte. L'existence de cette disposition ou diathèse est indispensable au développement des tubercules. De son intensité

résultent uti développement plus rapide et une désorganisation plus prompte de i' exsudât granuleux et tuberculeux ; sans elle, point de transformation des exsudats inflammatoires , et c'est parce qu'elle se développe assez vite, surtout à l'hôpital, dans les mauvaises conditions hygiéniques de régime , de nourriture et d'habitation, que le passage des phlegmasies chroniques à la tuberculose générale s'observe si fréquemment.

Lorsque sous l'influence des impressions morbifiques dont j'ai parlé, la diathèse nécessaire au développement de la tuberculose s'est produite, et que les causes occasionnelles en ont fixé le siégé dans les tissus de l'appareil digestif, il se développe des tubercules dans l'intestin, dans les ganglions du mésentère et dans le péritoine, avec ou sans phlegmasie secondaire.

1° Dans l'intestin existent des granulations grises, demi-transparentes, et des granulations jaunes disséminées. Plus on moins nombreuses, quelquefois en très-petite quantité, elles occupent de préférence la seconde moitié de l'intestin grêle, puis le cœcum et le gros intestin. On les trouve soit an niveau des follicules, soit dans l'épaisseur des plaques de l'intestin. Il y en a jusque sous les valvules conniventes, et véritablement leur siège n'a rien de bien rigoureusement déterminé. Elles sont tantôt sous la muquetise qui roule à leur surface, et tantôt , comme je l'ai vu, dans l'épaisseur des tuniques musculaires, ou bien entre ces mêmes tuniques et le péritoine.

Elles apparaissent d'abord sous forme d'un petit point miliaire blanchâtre, qui grossit par intussusception', et te^te à cet état ou passe à l'état jaune du centre à la circonférence. De la sorte, il y a souvent au même instant des granulations grises, des granulations jaunes, et des granulations jaunes et grises à la fois. Au bout d'un certain temps impossible à déterminer, ces granulations et ces tubercules provoquent autour d'elles, dans la muqueuse du côté de l'intestin et dans la partie correspondante du péritoine, des altérations secondaires.

Dans le péritoine, c'est d'abord un exsudât plastique miliaire facile à détacher au moyen du scalpel ; puis un épauchement de lymphe amenant l'adhérence entre les anses intestinales malades

— Blet les anses voisines. Ailleurs, s'il existe des ulcérations de l'ititestlii creusant jusque sur le péritoine , ce soiît ces adhérences qui empêchent la perforatloii de l'intestin par rupture, et qui sauvent la vie des enfants menacées d'un accident mortel.

Dans l'intestin, des ulcérations se produisent sur les parties correspondantes aux tubercules. D'abord petites et arrondies , puis irrégulières et plus grandes , on les trouve à la fin de l'intestin grêle, dans le cœcum et dans le gros intestin. Leur grand diamètre est plus ordinairement dirigé dans le sens transversal , perpendiculairement à l'axe des intestins , et lorsqu'elles se rétinissent à des ulcérations voisines , elles forment des pertes énormes de substance. Il y en a qui ont ainsi jusqu'à 8 et 10 centimètres de longueur. Leurs bords sont rouges , irréguliers , saillants, couverts d'aspérités rouges séparées par des taches grisâtres ; ils sont souvent décollés dans une étendue considérable. Leur fond est grisâtre, couvert de détritus purulents , de matières stercorales et de muco-pus compact. On a dit , mais sans preuve et sans l'avoir démontré au microscope, que le fond de ces ulcères était constitué par de la matière tuberculeuse ; mais c'est une erreur , et ce qu'on a regardé comme du tubercule n'était que diï pus concret. A mesure que les ulcérations s'étendent, elles creusent en profondeur, et elles détruisent les tuniques celluleuse et musculaire, à ce point qu'il ne reste bientôt plus que le péritoine mince , transparent , ' prêt à se rompre. Heureusement que là où creuse l'ulcération, la nature médicatrice opérant en dehors, vers le péritoine , épaissit l'intestin par l'addition d'une couche de lymphe plastique solide qui tantôt double la séreuse et tantôt facilite l'adhérence du viscère aux parties voisines, de manière à empêcher toute rupture et à éviter toute communication des intestins avec la cavité péritonéale. Sans ce travail réparateur, il y aurait infiniment plus de péritonites par perforation qu'il n'y en a en réalité.

2° Il n'y a pas de tissu malade sans engorgement des ganglions lymphatiques correspondants, et la spécificité du premier travail morbide se reproduit dans le travail morbide ganglionnaire. Une simple phlegmasie du pied ou de la main amène

l'adénite simple de la cuisse , du bras ; le chancre volant et le chancre syphilitique produisent des bubons simples ou des bubons virulents ; l'angine scarIcUneuse occasionne un bubon cervical de nature particulière, comme l'angine d'où il procède ; les ulcérations intestinales typhoïdes occasionnent un gonflement typhoïde des ganglions du mésentère, et les ulcérations tuberculeuses de l'intestin entraînent nécessairement la tuberculisation des ganglions mésentériques correspondants. Il y a là un fait général qui n'échappe pas aux bons observateurs.

Au début ce n'est qu'une hypertrophie des ganglions du mésentère, qui sont pâles, rouges ou violacés et plus ou moins augmentés de volume. Leur nombre paraît s'accroître en raison même de leur état d'hypertrophie, et on en voit paraître un grand nombre de ceux qui sont habituellement peu visibles. Ils remplissent tout le mésentère, et forment une surface rugueuse , inégale, granitique, et comme irrégulièrement carrelée , d'où le nom de carreau donné à la maladie. Ils sont le siège d'une congestion sanguine plus ou moins forte , variable selon les ganglions que l'on a coupés , et leur tissu est traversé par un grand nombre de capillaires ordinairement invisibles.

Ça et là, on y trouve de la matière tuberculeuse sous forme d'infiltration ou de masses à l'état de crudité et de ramollissement , mais jamais à l'état de matière grise demi-transparente. C'est ici qu'on voit bien la transition entre la congestion inflammatoire et la production des tubercules , depuis la vascularité exagérée jusqu'à l'infiltration de matière tuberculeuse et à l'accumulation de tubercules crus. Une fois convertis en matière tuberculeuse, les ganglions mésentériques sont énormément grossis, durs, résistants, formés de tissu jaune verdâtre, comparable à la pulpe du marron d'Inde. Ils renferment quelquefois des capillaires remplis de sang et ayant triomphé de la pression qui les entoure. Enfin , au bout de quelques mois ils se ramollissent du centre à la circonférence , forment des abcès tuberculeux enkystés qui se réunissent à des ganglions voisins ramollis, ou qui s'ouvrent dans l'intestin, ce qui est très-rare.

A ce degré le mésentère, rempli de ganglions tuberculeux, est

dur, inégal et parsemé de tumeurs plus ou moins grosses, faciles à découvrir du vivant des malades à travers les parois abdominales.

3" Dans le péritoine existent aussi des exsudats miliaires blanchâtres ou d'un jaune opaque , formant des granulations demitransparentes, ce qui est le cas ordinaire, ou des tubercules crus, ce qui est très- rare. Ces granulations, quelquefois très peu nombreuses, sont ailleurs très-multipliées et innombrables. Il y en a des centaines ; elles couvrent le péritoine intestinal , hépatique, rénal et mésentérique. Leur dimensiim varie beaucoup. Il y en a qui n'ont guère plus d'un dt mi-millimètre de diamètre , et d'autres ont 5 à 6 millimètres d'étendue. Elles sont blanchâtres , opalines , résistantes, faciles à détacher au moyen du scalpel , et laissent voir le péritoine intact ou une partie de séreuse recouvrant des tubercules ou des ulcères subjacents. Quelques-unes sont jaune opaque au centre, ce qui démontre leur transformation en tubercule cru.

Que la matière granuleuse existe dans l'intestin ou dans le péritoine, sa texture est la même; et, comme je l'ai pour la première fois établi avec M. Ch. Robin en 1850 , les granulations grises, demi transparentes, sont composées de tissu fibro-plastique, et les granulations jaunes de matière tuberculeuse.

Dans chaque granulation demi-transparente la matière amorphe domine, et elle tient en suspension des noyaux fibro-plastiques sans cellules, de la matière granuleuse pigmentaire et quelques cellules d'épithélium. Plus tard, lorsque la granulation devient jaune opaque, les éléments fîbro-plastiques disparaissent et sont remplacés par les éléments tuberculeux proprement dits, fait nouveau qui établit encore la transition entre l'état inflammatoire chronique et la tuberculisation.

Outre ces lésions primitives et principales de la tuberculose entéro-mésentérique, il y a des altérations anatomiques secondaires importantes à signaler; ce sont des adhérences intrapéritonéales entre les diverses anses de l'intestin , des exsudations plastiques inflammatoires à la surface du péritoine , des brides vasculaires ou fibreuses dans les différentes parties de la

cavité péritonéale , et enfin la réplétion de cette séreuse par une plus ou moins grande quantité de sérum limpide, jaunâtre, transparent, ou par du sérum mélangé de sang et de pus. Cette ascite est la conséquence de la phlegmasie péritonéale chronique occasionnée par la présence des tubercules.

Si l'on ajoute que chez ces enfants, outre les tubercules de rintestin et des ganglions mésentériques , il s'en produit également dans le foie et dans la rate, dans les poumons et dans les autres tissus , on aura l'idée la plus complète des désordres matériels produits par cette maladie. La manifestation de la tuberculose a principalement pour siège le péritoine , le mésentère et les intestins, fait principal auquel se rattachent tous les symptômes de consomption observés pendant la vie ; et la tuberculisation des autres organes ne joue qu'un rôle secondaire dans la production des autres phénomènes morbides.

La tuberculose entéro-mésentérique est latente au début, et peut rester plus ou moins longtemps indolente^ ou bien elle est inflammatoire et douloureuse.

Dans le premier cas , elle ne donne lieu à aucun phénomène appréciable, bien que les lésions tuberculeuses soient déjà trèsavancées. C'est une des nombreuses maladies sur lesquelles repose le chapitre que j'ai dû écrire sur les maladies latentes dans mon Traité de pathologie générale. Vous en verrez de nombreux exemples, et plus d'une fois peut-être vous aurez l'occasion de vérifier l'exactitude de ma proposition , lorsqu'en ouvrant le corps de sujets morts d'accident subit, il se trouvera un grand nombre de tubercules dans le mésentère et dans le péritoine. Morgagni, Bayle et Guersant, ont rapporté des exemples semblables et de nature à établir le fait , s'il n'avait pour appui l'observation de chaque jour. Alors les symptômes de la maladie sont nuls. Toutes les fonctions s'exécutent régulièrement, et ce n'est que le hasard ou le passage de cette première période latente à la période douloureuse et inflammatoire qui donne l'éveil sur l'existence de cette forme de la tuberculisation.

Quand la tuberculose entéro-mésentcrique est compliquée d'inflammation des intestins ou du péritoine, ce qui arrive très-

fréquemment, il se produit des phénomènes variés, tels que troubles des digestions, des évacuations alvines et de la nutrition ; troubles de la sensibilité du ventre ; changement de forme dans cette partie, phénomènes morbides différents suivant le degré de la tuberculose et selon sa localisation plus étendue dans l'intestin que dans le péritoine, ou dans le péritoine que dans l'intestin.

Il y a au début de la dyspepsie, caractérisée par l'inappétence, des dégoûts , des vomituritions ou des vomissements de glaires, de la constipation, de la diarrhée quelquefois, ou des alternatives de constipation et de diarrhée. C'est ce que vous avez vu chez la petite fille couchée au n° 11 de la salle Sainte-Marguerite. Au moment de son entrée , elle avait des vomituritions et de la diarrhée , bientôt suivies d'une intumescence très-marquée du ventre produite par une ascite.

En même temps, on remarque de l'abattement, une certaine mélancolie, de la tristesse et une diminution des forces telle que les enfants n'osent plus se mouvoir pour jouer avec leurs camarades, et qu'ils offrent un calme peu en rapport avec la vivacité de leur jeunesse. La face est pâle, souffreteuse, et les yeux, ternes, abattus, expriment, comme chez la jeune fille du n° 21 de la même salle Sainte-Marguerite, un état réel de souffrance intérieure.

Si la maladie dure déjà depuis longtemps, la diarrhée devient plus fréquente, et quelquefois elle s'établit d'une façon définitive.

Elle est formée de matières jaunâtres ou grises liquides, mêlées à des aliments non digérés, ou de matières diffluentes demimolles de même couleur, quelquefois striées de sang. Cela prouve que des ulcérations tuberculeuses existent dans les intestins, et que la muqueuse des voies digestives est le siège d'une phlegmasie plus ou moins prononcée. Il y a de la douleur, plutôt obtuse que vive, également forte dans toutes les parties du ventre. Cette partie est gonflée, soit par les gaz inclus dans l'intestin, soit par de l'ascite, soit enfin par les nombreuses tumeurs tuberculeuses des ganglions du mésentère.

Chez l'enfant du n° 1 1 ce sont des gaz , et sur la petite fille du n" 6 c'est une ascite avec tuberculose des ganglions du mésen-

tère. L'extraction d'un demi-litre de sérum faite par l'ombilic en est la preuve.

Si le ventre tendu résonne partout , à l'hypogastre comme dans les hypocondrrs et à l'cpigHstre, c'est que les intestins sont généralement distendus par les gaz, et l'on a affaire à une pneumatose gastro- intestinale. Si, au contraire, il y a une matité fixe à l'hypogastre et dans les flancs, surmontée d'une résonnance épigâstrique limitée, et que cette matité change de place avec la résonnance d'après les mouvements de l'enfant , il y a ascite , c'est-à-dire épanchement de sérosité dans le péritoine. En effet , le malade étant couché sur le côté droit, la matité déplacée existe dans la partie déclive du fl me droit et la résonnance dans le flanc gauche, nubien le malade étant couché sur le côté gauche, il y a une matité dans la partie déclive surmontée d'une résonnance tympanique à la partie supérieure , ce qui prouve que dans la grande cavité du péritoine , un liquide morbide tombe dans les parties basses ou déclives , selon le décubitus , et que le paquet sonore des intestins surnage sur ce liquide de manière à communiquer aux parties les plus élevées du ventre une résonnance particulière.

Ailleurs il y a, outre les gaz et le liquide de l'ascite, des tumeurs énormes dans le mésentère, formées par la dégénérescence tuberculeuse des ganglions mésentériques. Il en résulte des masses dures, résistantes , appréciables à la région de l'ombilic et devant la colonne vertébrale. Gela esl très-rare, et dans le plus grand nombre des cas la tuberculose des ganglions du mésentère ne donne pas lieu à la formation de tumeurs assez volumineuses pour être senties à travers la paroi abdominale. On peut à peine sentir, comme chez la petite fille du n° 6 , des inégalités résistantes au-dessous de l'ombilic, mais cela suffit au diagnostic, puisque cet état bosselé n'existe pas ordinairement.

A une époque plus avancée, les phénomènes généraux se prononcent chaque jour davantage. La fièvre, d'abord inappréciable, erratique, venant après le repas ou au moment de la diarrhée, se montre plus forte et plus fréquente; bientôt elle passe à l'état continu et rémittent; et il en résulte un affaiblissement considé-

rable. La maigreur augmente sur tout le corps, et le ventre seul conserve un volume exagéré , qui annonce le siège du mal. Des sueurs nocturnes épuisent l'enf'ant, qui devient cachectique. Les membres, couverts d'une couche terreuse , noirâtre , deviennent bientôt le siège d'œdème, qui gagne le tronc et forme une anasarque sans albuminurie, qui précède la mort de peu de jours. C'est, comme vous le voyez , un état de consomption provoqué par les tubercules de l'intestin et du mésentère, ou, si vous voulez, comme on l'a très-bien dit, une \évitah\e phthisie intestinale.

Les symptômes varient un peu suivant que les tubercules existent en plus grand nombre , soit dans l'intestin et dans le mésentère , soit dans le mésentère.

Quand les tubercules existent en grand nombre dans l'intestin et dans le mésentère , il en résulte des ulcérations intestinales plus ou moins étendues, et alors il y a surtout de la diarrhée, de la douleur et du gonflement au ventre ; l'appétit persiste, et cependant la nutrition est incomplète ; l'amaigrissement se prononce, et les enfants meurent dans un état de cachexie trèsprononcée. S'il y a beaucoup de tubercules dans les ganglions , le ventre est dur, très-volumineux , et il se fait une ascite plus ou moins considérable. Enfin , lorsque les granulations tuberculeuses occupent le péritoine et qu'il n'en existe qu'un très-petit nombre dans l'intestin , il y a quelques vomissements , un peu de diarrhée, et une ascite en rapport avec la vivacité de la phlegm'isie péritonéale. C'est ce que vous avez pu voir sur une jeune fille de quatorze ans, qui est sortie de la salle il y a quelques jours.

Dans son développement , la tuberculose entéro-mésentérique est traversée par un certain nombre de complications, qui dépendent soit de la nature première du mal, soit de ses effets matériels ou des lésions anatomiques qu'il a produites. En effet , la tuberculose entéro-mésentérique existe rarement seule , et des affections organiques de même nature, scrofuleuses et tuberculeuses, existent à la peau, sur les paupières, au cou , dans les poumons, etc. Bt^aucoup d'enfants ont en même temps un commencement d'affection tuberculeuse des poumons^ et c'est ce qui

existe sur deux des jeunes filles que vous avez sous les yeux. Dans ces cas la lésion est au premier degré, et caractérisée par de la malité au sommet d'un poumon , de l'expiration prolongée et un notable retentissement de la voix. Cette complication éclaire beaucoup la nature du mal , et, en cas de doute , permet d'affirmer la nature tuberculeuse de l'affection des intestins.

Ailleurs, les complications dépendent de l'évolution des tubercules de Tintestin , des ganglions mésentériques et du péritoine. Ainsi l'ulcération des intestins peut amener , ainsi que je l'ai vu Tannée dernière, des hémorrhagies intestinales abondantes, ou quelques stries de sang sur les matières stercorales. Des perforations peuvent se produire et faire communiquer l'intestin avec le péritoine, ou deux anses intestinales l'une avec l'autre, après les avoir préalablement soudées au moyen d'une exsudation plastique. Il en résulte souvent une péritonite partielle ou générale, plus ou moins aiguë, qui entraîne quelquefois la fin prématurée des enfants avec tous les symptômes de la péritonite foudroyante, ou qui produit seulement de vives douleurs accompagnées de vomissements opiniâtres.

Quand la péritonite est latente , ce qui arrive très-souvent , il se produit une ascite sans autre symptôme que le développement du ventre , et c'est alors un des symptômes ordinaires de l'affection qui nous occupe.

Une dernière complication de la tuberculose entéro-mésentérique produite par la dyspepsie, la fièvre et l'inanition , c'est l'anémie et l'œdème et l'anasarque ultimes qui précèdent la mort de quelques jours. Dans ces cas, il y a quelquefois de l'albuminurie; mais, le plus ordinairement, cette anasarque est, comme toutes celles qui dépendent de l'état cachectique, sans altération de composition des urines.

Le diagnostic de la tuberculose entéro-mésentérique est impossible au début de l'affection locale , et il faut qu'elle soit déjà depuis assez longtemps en possession de l'organisme pour qu'on puisse sérieusement songer à en reconnaître l'existence. En effet, comme je l'ai dit, l'affection débute souvent d'une façon latente, et plus tard elle commence par des symptômes d'entérite aiguë

ou chronique dont la nature est difficile à préciser. Ce n'est qu'au bout d'un certain temps , comme chez les trois enfants qui font l'objet de cette leçon , que l'on peut arriver à un diagnostic précis. Les alternatives de constipation et de diarrhée , l'intunoescence du ventre, l'ascite, les bosselures profondes du mésentère, et par-dessus la tuberculisation du poumon ou des autres organes si elle existe, doivent enlever tous les doutes et conduire certainement au diagnostic de la tuberculose entéro-mésentérique.

Il y a plusieurs maladies que l'on pourrait confondre avec la tuberculose entéro-mésentérique : ce sont le rachitisme , l'accumulation de matières dans l'intestin: chez des enfants constipés, et l'entérite chronique simple.

Dans le rachitisme, il y a toujours une énorme intumescence du yentre et quelquefois de la diarrhée; mais dans ces cas tous les os sont mous , les fontanelles sont ouvertes, la colonne vertébrale est courbée antérieurement à la région lombaire , et les extrémités spongieuses des os longs sont volumineuses et trèsgonflées. Cela suffit pour faire reconnaître la nature du mal.

Quelques enfants constipés ont des matières stercorales endurcies dans l'intestin, ce qui forme des tumeurs dures ou scybales que l'on pourrait prendre pour des ganglions mésentériques tuberculeux. Le siège de ces tumeurs permet d'établir leur nature différente. Les ganglions mésentériques tuberculeux sont au milieu du ventre et au-dessous de l'ombilic, tandis que les scyba^ les existent surtout dans les flancs, et particulièrement dans l'S iliaque du rectum.

L'entérite chronique simple a les plus grandes ressemblances avec la tuberculose entéro-mésentérique, à cause de l'amaigrissement cachectique et de la diarrhée qu'elle produit. Cependant il y a cette différence qu'elle ne dure pas aussi longtemps , qu'elle peut guérir, qu'elle ne produit pas une aussi grande intumescence du yentre, et enfin qu'on n'y rencontre jamais de tumeurs mésentériques.

Le pronostic de la tuberculose entéro-mésentérique est fort grave. C'est une affection presque toujours incurable , et à laquelle on ne peut guère appliquer que des moyens palliatifs. Si

les tubercules sont en petit nombre et occasionnent peu de désordres locaux, on peut espérer les voir guérir, soit par l'élimination dans l'intestin, soit par la pétrification, mais cela est très-rare et il n'y a pas à y compter. Ordinairement, l'évolution des tubercules de l'intestin , du mésentère et du péritoine entraîne des accidents inllammatoires plus ou moins graves, d'où résultent la consomption et la mort.

Maif^ré la gravité du pronostic, il ne faut pas abandonner la tuberculose entéro mésentériqueà sa marche naturelle et en quelque sorte fatale. S'il y a peu de chose à faire lorsque l'affection est très-étendue et a produit de grands désordres dans les tissus, il n'en est pas de même à son début, lorsque l'on peut croire assister à la naijjsance du mal. Un traitement bien dirigé peut alors arrêter la marche des accidents et suspendre le développement des tubercules.

Les enfants doivent être mis au régime le plus sévère ; des bouilUms, du lait, des œufs à peine cuits, des purées de légumes, de viandes et de poissons , des compotes et des fruits bien cuits. On leur fera prendre en même temps de l'eau rougieavec du vin de Bordeaux.

S'il y a de la constipation, il faut donner du bouillon de veau, et de l'eau albumineuse, au contraire, s'il existe de la diarrhée. A ces tisanes , vous pourrez joindre de l'eau de gomme , de l'eau de gruau, de emences de coings, etc. , etc.

La décoction blanche de Sydenham et les potions laudanisées rendent quelquefois des services; mais les substances que je vous conseille d'employer à l'intérieur sont le sous-nitrate de bismuth à haute dose, 4,6 et 10 grammes par jour; le phosphate de chauK à des doses semblables et la glycérine pure à la dose de 15 à 30 grammes. De ces médicaments, le sous-nitrate de bismuth est certainement le plus utile; je l'ai vu arrêter la diarrhée et faire rendre des selles parfaitement moulées, deux jours aNar.t la mort d'un enfant qui avait les intestins remplis d'ulcérations tuberculeuses. Des lavements laudanisés ou des lavements de borate de soude et de sous-nitrate de bismuth , d^'s lavements de tannin et de nitrate d'argent pourront encoie être employais avec avantage.

A l'extérieur vous pouvez employer les bains salés, les bains sulfureux et surtout les bains iodés ou bromures, qui m'ont souvent paru avoir de réels avantages. Ce que vous me verrez employer dans les cas les plus simples ce sont : les frictions sur le ventre avec la pommade au calomel, avec la pommade à l'iodure de plomb et avec la pommade à l'iodure potassique; les applications de teinture d'iode faites avec précaution pour ne pas ulcérer la peau, les vésicatoires volants promenés sur l'abdomen, ou bien de petits cautères et de petits moxas faits avec la pâte de Vienne ou avec de l'amadou enflammée.

S'il y a peu de tubercules, ces moyens pourront arrêter la phlegmasie de l'intestin ou du péritoine, et peut-être pourrez- vous ainsi suspendre momentanément la marche des accilents morbides. En cas d'ascite, il n'y a pas à hésiter, la ponction de l'abdomen devra être faite au lieu d'élection. Bien que cène soit qu'un moyen palliatif, il soulage beaucoup les malades, et le médecin ne doit pas leur refuser ce triste et dernier secours.