VÉSICULES TUBERCULEUSES DANS LES POUMONS

Des trois exemples de pneumonie granuleuse qui ont passé cette semaine dans nos salles, deux étaient primitifs , l'autre secondaire, sous la dépendance de la coqueluche. Un de ces enfants vient de mourir, et je vais vous montrer, pièces en main, les curieuses altérations développées au sein de tous les organes , en ayant soin de mettre en regard les symptômes observés pendant la» vie.

Rien n'est commun comme la pneumonie granuleuse , soit comme espèce morbide distincte , soit comme le premier degré de la pneumonie tuberculeuse et de la phthisie des jeunes enfants. Chez quelques sujets, les poumons, les plèvres, les méninges et les organes du ventre sont parsemés de granulations miliaires nombreuses et disséminées , blanchâtres, demi-transparentes, et restant ainsi pendant tout le cours de la maladie. Ces granulations, fort bien appréciées de Bayle, avaient servi de base à ce qu'il appelait la phthisie granuleuse, et j'en ai fait connaître la structure en 1852 , dans la seconde édition de mon Traité des maladies des nouveau-nés et des enfants à la mamelle. On y trouve :

1° Une grande quantité de matière amorphe semée de granulations moléculaires ;

2" Des éléments fibro-plastiques, noyaux, cellules, fibres fusiformes altérées, mais surtout des noyaux fibro -plastiques;

3° Quelques cellules d'épithélium ;

4° Quelques fibres de tissu cellulaire ;

^'^ Quelques fibres du tissu élastique des poumons.

^ A un âee plus avancé de la maladie, lorsqu'elle a duré trèslongtemps, ces granulations changent de uature; elles deviennent opaques, jaunâtres vers le centre, et se convertis^enl qi elquefois complètement en matière tuberculeuse, facilement reconnaissjib'e a sa couleur et à sa dureté.

Chez d'autres enfin , la maladie débute d'emblée par des productions de nature tuberculeuse, et c'est ce qui s'est passé chez l'enfant dont voici les organes et dont je vais vous raconter l'histoire. i ?:îj ^/^a meu^j r.^nTiTYi

A peine âgée de trois ans et issue d'un père et d'une mère souvent malades, elle n'a jamais été souftrante, si ce n'e>t de . gourmes dans la première année de sa vie. Prise il y a deux mois environ de fièvre, de malaises, de toux, avec gêne dans la respiration, elle a perdu toute sa gaieté et j>on enibonpoint. On l'a fait vomir et on l'a purgée ; et au moment de son arrivée à l hôpital le 30 avril 1858, elle m'a paru très-malade.

Le l" mai, cette enfant est très petite, maigre et très-peu développée. Sa respiration paraît gênée et offre tous les caractères de la respiration expiratrle ^ avec dilatation des ailes du nez. Il y a de la matité dans tout le côté gau» he de la poitrine en arrière , et là le murmure vé^ieulaire est couvert par du râle muqueux, du râle sous-crépitant, et tout à fait en bas du râle crépitant. Il n'a pas été permis de constater de souffle ni de retentissement de la voix ; à droite , la résonnance est asse» bonne ; on y entend du murmure vésiculaire avec du râle muqueux disséminé et assez fin. Laiigue blanche, villeuse, soif fréquente, pas de vomissements ni de diarrhée ; peau chaude, pouls à 140. I — Deux sangues.

' t Le 2 , les sangsues ont modérément coulé ; cependant l'enfant

i paraît pâle et très affaiblie, la respiration est très-géfiée, expira-

trice. Même état de la poitrine, pas de vomissements ni de diar*

rhée, pouls à 140. — Sirop d'ipéca, 15 grammes ; poudre, 0,20

centigr. ; looch blanc. iisoiioî

Le 3, elle a vomi beaucoup; 2 garde-robes demi-molles, même état de la poitrine.

Le 5 mai, l'enfant tousige toujours beaucoup , et il y a en ar-

rière du râle crépitant surtout à gauche; plusieurs vomissements, une selle, et diarrhée sous l'influence du vomitif, pou's à MO.'Ï

Le 6, même état de la poitrine ; depuis quelques heures l'enfant a perdu toute connaissance; elle a des convulsions internes, du strabisme, de la contracture dans les doigts , et elle meurt dans la journée.

La pie-mère est parsemée de tubercules crus, qui pénètrent çà et là dans la substance grise, mais le cerveau ne paraît pais malade.

• Le foie, la rate, les reins, le péritoine, les intestins et les gait^ plions du mésentère, sont parsemés de granulations tuberculeuses jaunes, d'inégal volume, à l'état de crudité.

Les poumons offrent une altération semblable et plus prononcée. Les granulations miliaires ne se comptent pas, tant elles sont n6lTlbreu^es ; la plupart existent dans les vésicules pulmonaires dila'ées, grosses comme un pois et transparentes. On dirait que la granulation est sous un petit verre de montre. Ces vacuoles existent en grand nombre à la superficie du poumon, et à l'intérieur on vrttt un grand nombre de petites cavités comme celles d'une éponge, ayant sur un point de la paroi la granulation tuberculeuse aihérente et dure. Ce sont des cavernules formées non par la destruction du tissu pulmonaire , mais par la dilatation de cellules sur la paroi desquelles se trouve le tubercu'e non ramolli. La même altération existe dans les deux poumons; seulement, à gauche, dans le lobe inférieur, le lissu est dur, résistant, compacte, hépatisé autour des granulations, tandis qu'à droite il est resté mou et perméable à l'air.

Les ganglions bronchiques sont presque tous tuberculeux. '^

Chez cette enfant , la nécropsie a justifié le diagnostic et lè pronostic que j'avnis portas. La pneumonie produisait la matitè et le râle crépitant du côté gauche et la respiration expiratrice, et à la bronchite avec granulations tuberculeuses se rapportent les râles muqueux et sous crépitant disséminés dans toute l'étendue de la poitrine.

Un instant le diagnostic a pu vous paraître incertain , ^i comme je vous le disais, on pouvait être embarrassé pour détèr-

miner s'il s'agissait d'une pneumonie franche à la période d'hépatisation, ou d'une pneumonie granuleuse ou tuberculeuse.

Au début, c'est-à-dire au commencement de la maladie, tout diagnostic précis est en quelque sorte impossible ; mais le temps, qui éclaire tant de choses obscures, éclaire aussi quelquefois nos diagnostics. En effet, si, dans les premiers jours d'une maladie de ce genre, il est difficile de se prononcer pour une pneumonie simple ou pour une pneumonie tuberculeuse, au bout de neuf à dix semaines, comme chez cette enfant dun° 10 de la salle Sainte- Marguerite, la chose est toute différente et les embarras disparaissent. Par cela même que la maladie date de si loin, à moins de pneumonie chronique, ce qui est rare, on peut affirmer que les phénomènes de pneumonie sont entretenus par la présence de granulations fibro-plastiques ou tuberculeuses. On peut croire à l'existence d'un commencement de phthisie granuleuse. Cela ne saurait suffire, et certains phénomènes d'auscultation viennent appuyer cette donnée première, fournie par la marche des accidents. Dans la pneumonie franche, la lésion circonscrite se traduit à l'oreille par des bruits circonscrits de matité thoracique, de souffle et de râles limités au point malade. Ici, au contraire, avec une matité circonscrite, sans souffle appréciable, il y avait des râles muqueux et sous- crépitants disséminés dans toute la hauteur des deux côtés de la poitrine, ce qui établissait la présence de lésions générales et disséminées comme le sont ordinairement les granulations fibro-plastiques et tuberculeuses. Cette considération, jointe à la première, nous a permis d'établir nettement le diagnostic de cette pneumonie tuberculeuse que l'on pourrait aussi appeler phthisie aiguë^ ou phthisie galopante , ou tuberculeuse générale, car, ainsi qu'on peut le voir dans ces organes placés sous vos yeux, il y a des granulations tuberculeuses dans la plupart des viscères.

4 Tubercules de la pie-mère et du cerveau; tubercules de la plèvre et des poumons ; tubercules du péritoine et de l'intestin ; tubercules des glandes mésentériques ; tubercules du foie , de la rate et des reins, il ne manque que peu d'organes à cette distribution d'un produit essentiellement lié à la plus terrible des dia-

thèses de Tenfance. La seule chose digne de remarque dans le développement de ce produit au sein des poumons, c'est la forme spéciale de vésicules tuberculeuses, sous laquelle il se présente dans ces viscères. Cette forme peu connue , et que j'ai déjà décrite dans mon Traité des maladies de l'enfance, à l'article Pneumonie, est ici plus apparente que je ne l'ai jamais vue. « Les lobes supérieur et inférieur , disais-je , étaient parsemés par une quantité considérable de vésicules demi-transparentes , grosses comme un grain de chènevis, saillantes sous la plèvre , distendues par de l'air, et renfermant une granulation tuberculeuse opaque , fort petite , adhérente à un point des parois ; chacune de ces vésicules communiquait avec une ou plusieurs petites bronches, etc. » Je n'ai rien à changer dans cette description avec la pièce anatomique que vous avez sous les yeux ; on la dirait écrite d'aujourd'hui , et, comme vous voyez, ces vésicules transparentes et renfermant chacune leur granulation sont autant de vésicules pulmonaires dilatées et formant un emphysème vésiculaire tuberculeux. Cela est très-rare , et comme curiosité anatomique c'est un fait qui mérite de fixer un instant l'attention.-

Si l'âge change les caractères anatomiques, les symptômes, et jusqu'à un certain point la marche et la terminaison des maladies, il modifie également leur forme extérieure à quelques années de distance. Ainsi cette respiration expiratrice que vous avez observée comme le symptôme de la pneumonie existant chez notre malade n'existe que dans la première enfance, chez les nouveau-nés et chez les enfants à la mamelle, jusqu'à deux et trois ans , car plus tard ia dyspnée des maladies aiguës du poumon n'a plus cette forme, et à dix ans la respiration expiratrice ne se produit plus dans la pneumonie.

D'autre part, cette pneumonie tuberculeuse, que l'on peut appeler phthisie aiguë, a dans le premier âge une forme constante, qui n'est plus celle que présente la même maladie chez l'adulte ou dans la seconde enfance. Vous savez, et la jeune fille de quatorze ans couchée au n" 15 de la salle Sainte-Marguerite en est une preuve, que la phthisie aiguë granuleuse simule la fièvre typhoïde, à ce point que des médecins fort distingués se trom-

pent souvent à cet égard. C'est un fait bien connu des pathologbtes, et Dieu veuille que vous n'ayez pas vous-mêmes d'école à faire sous ce rapport. Dans la première enfance , jusqu'à trois ans, la plithisie aij^uë ne simule jamais la fièvre typhoïde ; elle se présente toujours, au contraire, sous l'apparence île la ^^neumonie, comme vous en avez deux exemples sous les yeux. A quelques années de distance, la même maladie peut donc, malgré des phénomènes semblables, révéler une forme différente, qu'il importe de connaître pour donner au diaguostic toute la précision désirable.

Dtî RACHITISME.

Je suis conduit à vous 'parler aujourd'hui du rachitisme, car nous avons en ce moment deux petites filles, Tune au n" 2 de la salle Sainte-Marguerite, et l'autre au n° 37 de là i«alle Saîht'é- Gfneviève, ijui présentent les caractères de cette maladie à lin très- haut degré. ' ' -'

La première est âgée de deux ans : sa tête est V6îftrïiiiyfilriy', avec une large fontanelle ; le travail de la dentition est à peine commencé, puisque l'enfant n'a que deux d^ents ; les extrémités des radius et des tibias sont gonflées; la colonne vertébrale est incurvée, et le ventre est d'une grosseur insolite. Chez cette eiifant, la cachexie rachitique est très-prononcée. La seconde a trois ans, et néanmoins elle n'a encore que cinq dents. Sa tète est également très- forte; les côtes sont tuméfiées à leur symphyse sternale, formant le chapelet rachitique ; il y a incurvation de la colonne vertébrale , et les membres supérieurs , atrophiés, offrent le gonflement des principales jointures. ^

Ces prémisses cliniques une fois posées, demandons- nous ce qu'est le Rachitisme. Eh bien, c'est une mala^lie générale du système osseux , caractérisée par la raréfaction , le ramollissement des os et des cartilages, donnant lieu a un très-grand nombre de déformations du squelette. Quelques médecins l'appellent

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ostéoporose; d'autres la réunissent avec Yostéomalacie, sous la méiDe dénomination. On ne la connaît bi< n que depuis les travaux si remarquables de Glisson (1647), de Haller, de Boerhaave, de Portai, de MM. Rufz, J Guérin, Bouvier, Stall^k', Trousseau^ et surtout de mon collègue M. Broca , qui en a bien fait connaître les altérations auatomiques.

Le rachitisme est parfois congénital : MM. Sontag (de HeideU berg) , Df^paul, Lecadre (thèse 1856), en ont observé des exemples. Vous pourrez aussi, en viaitant les salJes du musée Dupuytren, rencontrer plusieurs squelettes d'enfants rachitiques de naissance.

Ce rachitisme congénial est rare, et il diffère du rachitisme de la première enfance sous ce rapport que le ramollissement des os et des cartilages dans le sein de la mère est dû à l'absence du dépôt des matières calcaires, tandis que dans le rachitisme ordinaire, non-seulement cette cause existe, mais il y a aussi disparition par les urines et par les sécrétions des substances salines déjà formées et déposées dans les os.

Le rachitisme est une maladie de la première enfance, et se montre très-ordinairement entre le troisième et le quinzième mois. En général, elle est produite par le mauvais régime, Talimentation insutfisante et 1 habitation dans des lieux froids, humides et privés de lumière. *

Des expériences de Chossat prouvent même que le sang chargé des éléments néce>saires à la nutrition des parties molles, mais privé de matières inorganiques, amène l'atrophie et le ramollissement du tissu osseux. Ce physiologiste nourrissait des pi«4eons avec des substances privées de sels calcaires, et bien que ces animaux engraissassent penlant quelque temps , leur squelette subissait une atrophie considérable.

Le rachitisme se développe dans beaucoup de cas dans la convalescence des maladies aiguës ou pendant le cours des affections chroniques, lorsque la nutrition a été profondément modifiée. Elle sévit surtout dans les pays froids et humides, en Hollande, 1 en Angleterre et dans le nord de la France.

M. Jules Guérin s'est beaucoup occupé de l'étiologie du rachi-

tisme, et il a fait un assez grand nombre d'expériences sur de jeunes chiens dans le but de prouver que la nourriture trop succulente, et en particulier l'usage des viandes , pouvait déterminer cette lésion générale du système osseux. Il a placé dans une chambre obscure de jeunes chiens âgés d'un mois et sevrés ; il les a nourris avec une pâtée de pain et de viande , et au bout de deux ou trois mois ils étaient rachitiques après avoir eu de la diarrhée chronique. D'autres chiens de la même portée , courant dans un parc, ont été soumis au même régime, ont été également pris de diarrhée, puis de rachitisme ; d'où il résulte qu'un régime exclusivement composé de viande détermine l'inflammation chronique des voies digestives, et consécutivement l'altération rachitique des os.

Les altérations de texture des os rachitiques sont très- curieuses à étudier, et on les a divisées en trois groupes correspondant au début, à la période d'état et au déclin de la maladie. Vous en ver- ' rez des exemples sur les pièces conservées que je vais faire passer sous vos yeux.

Première période, — Cette période peut être appelée la période de raréfaction de Vos, On remarque dans les os , et particulièrement dans les os longs, un gonflement assez considérable, surtout dans les parties spongieuses et cartilagineuses de leurs extrémités. Lorsqu'on coupe ces os en travers ou dans leur Ion-' gueur, ce qui est très-facile à cause de leur ramollissement , et vous le voyez sur ce fémur que je fends, on trouve toutes les» cellules du tissu spongieux dilatées et remplies par une matière gélatineuse, sanguinolente, d'un rouge brunâtre, facile à enlever avec un filet d'eau. Dans la diaphyse , au milieu du tissu compacte, ce qu'on appelle dilatation des cellules n'est autre chose que l'écartement des lamelles osseuses, de telle sorte que l'os en cet endroit ressemble volontiers à un morceau de jonc desséché, coupé dans sa longueur. Il en est ainsi sur la pièce que je vous montre, et qui provient du fémur d'un enfant de trois ans. Une bouillie sanguinolente, d'une nature semblable à celle dont je viens de parler, se trouve souvent entre l'os et son périoste interne ou externe, qui est toujours épaissi. Le canal médullaire

est plus ou moins rétréci , et la substance médullaire elle-même est infiltrée de sang.

Deuxième période. — Cette période est celle de la déformation des os. Là où le tissu spongieux est très - abondant , les os sont très-gonflés , surtout à leurs extrémités. Ce gonflement est le résultat d'altérations moléculaires considérables, parfaitement bien étudiées, il y a quelques années, par M. Broca. Elles sont caractérisées par la présence d'une zone demi-transparente plus largç que celle de l'état normal , formée elle-même de deux ou trois zones secondaires juxtaposées, placées entre l'épiphyse et la diaphyse.

Ainsi, en regardant de la surface articulaire à la diaphyse, on trouve la couche cartilagineuse normale (A B, fig. l ) , qui est blanche, résistante , assez dure ; une zone bleuâti e demi-transparente, dite chondroïde^ beaucoup plus molle, couverte de stries longitudinales bleuâtres , entre lesquelles se trouve une substance d'un jaune rosé, très-élastique et criblée de petits trous (G D, fig. 1 ) ; une zone spongoïde (A, fig. 1), élastique, rougeâtre, réticulaire, semblable à de l'éponge fine, criblée de petits trous ronds très-petits presque microscopiques, et sur laquelle on voit

des stries bleiiàtrei^ ^breuses ; une couche spongipuse de tissu osseux raréfié, et enfin le tisbu spongieux primitif de l'os, dont, les cellules sont très- dilatées. A un groshissenoent de 230 fois, l^es cavités nomnales du çart;iJ,a^e avec leurs noyaux arrondis de 5 à 8 noillimètres, sans appareiice de membrane cellulaire, sunt élargies et se réunissent les unes aux autres de naaniere à former des cavités longitudinales séparées entre elles par des bandes de lissu fibreux (l fig. 2), (l fig. 3) (l).

Les noyaux cartilagineux se modifient, s'allongent, changent de forme, et s'entourent d'une paroi formant cellule ; ces cellules, d'abord arrondies , s'aplatissent transversalement et se pressent en quantité considérable les unes contre les autres. A mesure que c« travail pathologique s'opère, les cellules dilatent les cavités qtii les renferment et restent ainsi au milieu d'un tissu fibreux presque entièrement dépourvu de matières salines A , B

(1) Ces planches sont gravées d'après le dessin publié par M. Broca.

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(fig. 1), et ne faisant presque plus d'effervescence avec l'acide nitrique.

La diaphyse est également ramollie et tuméfiée. Ce gonflement s'explique par l'arrêt d'ossification et la raréfaction du tissu osseux qui résulte de la perte des sels calcaires et de dilatation des cellules intérieures de l'os.

Quand la maladie est ancienne, le liquide infiltré dans les cellules de l'os rachitique perd sa couleur noire et sa fluidité ; il est rougeâtre et prend une consistance gélatineuse , demi-transparente ; il adhère forcément à la surface de l'os et à l'intérieur des cellules. Sa présence détermine la compression, le refoulement et en grande partie la destruction des lamelles osseuses. Les parties résistantes de l'os diminuent chaque jour; elles sont remplacées par cette masse molle gélatiniforme. Alors l'os n'offre plus de résistance, et l'on peut, comme je le fais sur ce tibia, le courber à volonté par le moindre effort. Cette matière est très-inégalement répandue sous le périoste ; elle est très-abondante au niveau de la concavité des os , et très-rare au contraire vers la convexité ; il semble que la tension du périoste sur leur convexité soit un obstacle à sa présence, et la fasse au contraire s'accumuler vers leurs parties concaves.

Le canal médullaire s'élargit aux dépens du tissu spongieux des extrémités, qui disparaît ; plus large à ses deux bouts et prolongé dans toute la diaphyse, il ressemble un peu au sablier. Il se produit parfois, dit M. Broca, un phénomène curieux. Certaines lamelles osseuses sont résorbées plus tôt que les autres dans le mouvement de composition et de décomposition des tissus, et il peut se faire que cette résorption circonscrive quelques parcelles osseuses, lesquelles sont ainsi isolées de toutes leurs connexions et constituent de petits séquestres libres au sein de la substance de la moelle. — M. J. Guérin a signalé ce fait sur les lamelles du tissu spongieux, et M. Broca l'a vu sur le tissu osseux de la diaphyse du tibia et de l'humérus. Sur ces os, la lamelle la plus interne du tissu compacte de la diaphyse était détachée dans une grande étendue et formait dans l'humérus un séquestre lamelliforme de 3 centimètres de long , et dans le tibia un séquestre tu-

buliforme de 4 centimètres. — Le séquestre de l'humérus était libre» et celui du tibia encore adhérent par quelques filaments flexibles prêts à se rompre. Ces séquestres étaient presque entièrement privés de sels calcaires ; leur structure était celle du tissu osseux, mais tout y était plus transparent qu'à l'état normal.

Troisième période^ ou période déhurnation des os. — Si la maladie se termine convenablement par la consolidation des os ramollis, ou, au contraire, si elle amène une désorganisation complète du tissu osseux, les altérations de l'os sont entièrement différentes. Dans le premier cas, l'infiltration plastique des cellules de l'os se transforme en tissu compacte et s'ossifie lentement; il se forme dans le canal médullaire, dans le tissu de l'os et à son extérieur, un os nouveau qui remplace celui qui a été altéré , et qui prend peu à peu la forme naturelle de l'os détruit. Ce tissu ossifié , plus lourd que le tissu osseux normal , est d'autant plus dense qu'il est plus ancien ; il est blanc et nacré, très-compacte, et il ressemble à de l'ivoire ; d'où le nom d'éburnation donné à cette période de la maladie.

Malheureusement cette consolidation ne s'accomplit pas toujours ; il arrive quelquefois que le tissu spongoïde de nouvelle formation, après avoir écarté ou détruit les lamelles osseuses qui donnaient au vieil os toute sa consistance, reste lui-même souple et sans résistance, et ne présente aucun travail intérieur qui puisse faire croire à son ossification. C'est ce que, avec M. Guérin, j'appellerai consomption rachitique des os.

Vous le voyez , autant sur ces pièces que d'après les travaux étrangers que je mets à contribution, dans le rachitisme le tissu osseux est profondément altéré et raréfié. Vinjiltration des os par les substances calcaires ne s'effectue pas^ et les liquides épanchés sont entièrement dépourvus de ces matériaux.

Les analyses chimiques faites par un grand nombre de personnes sont d'ailleurs venues confirmer ces résultats, puisque les os rachitiques comparés aux ordinaires offrent des différences immenses dans les quantités de sels qu'ils contiennent, et notamment dans la quantité de phosphate de chaux. Les os rachitiques ne renferment qu'un tiers en poids de substances calcaires, et les

deux autres tiers sont formés de matières animales. Dans l'état physiologique il y a , au contraire , une partie de matières animales pour deux de substances terreuses.

Le rachitisme n'a d'action que sur les os. Les dents, dont l'organisation est toute différente , ne participent pas au ramollissement général des os du squelette. Elles tombent quelquefois , mais leur chute est le résultat des modifications survenues dans les os maxillaires. Leur structure n'est jamais altérée par la maladie. II n'y a que leur sortie des alvéoles qui se trouve retardée.

Symptômes. — A quel moment peut-on reconnaître l'invasion de la maladie? C'est assez difficile à dire d'une manière précise ; car le rachitisme ne se reconnaît , en général , que forsqu'il est arrivé à la deuxième période. Les enfants sont tristes, abattus ; ils se meuvent avec peine , préfèrent rester assis ou couchés, et lorsqu'on les déplace , la douleur leur arrache des cris. Souvent ils sont pris d'accès fébriles et inondés de sueur. Le faciès est pâle, souffreteux ; la peau est jaune , terreuse; l'appétit se perd, les digestions se troublent, la diarrhée s'établit, et les urines laissent déposer par le refroidissement un dépôt calcaire abondant.

On observe pendant fort longtemps ces premiers symptômes , et on ne sait souvent à quelle affection les rapporter lorsque la déformation de la tête , des côtes ou des membres devient enfin apparente. La forme des os des jambes, des cuisses, des bras, de la colonne vertébrale et des côtes se modifie successivement. Aux membres inférieurs , les épiphyses des os longs se gonflent et offrent des espèces de nodosités ; les jointures sont volumineuses, et c'est ce qui a fait dire que les enfants se nouaient, La diaphyse de l'os se courbe à son tour et les membres se tordent. Les tibias et les fémurs sont les premiers os déformés. Le tibia est ordinairement courbé de manière à présenter une convexité en avant et en dehors. La courbure du fémur est à peu près semblable.

Quoique n'ayant rien d'absolu , ces déformations sont les plus fréquentes; mais il en est d'autres qui sont asez bizarres et souvent inexplicables. Ainsi, chez quelques enfants, les genoux sont très-rapprochés et les jambes fortement jetées en dehors, de sorte qu'ils marchent et chevauchent et en appuyant sur le bord

interne du tar^e. Chez d'autres, les genoux sont, au contraire, très-écartés, et les pieds ont la pius grande peine à se mouvoir pour trouver sur le sol un point d'appui convciable.

Les membres supérieurs se courbent avec la même facilité. Le