UN CAS DE CROUP GUÉRI SANS TRACHÉOTOMIE

Messieurs,

Vous trouverez tout naturel que je vous parle aujourd'hui de cet enfant, âgé de 6 ans, qui, entré dans nos salles le 23 mars 1891, y était envoyé par la préfecture comme teigneux.

Depuis plusieurs jours j'hésitais à le faire sortir, désirant attendre, pour le renvoyer, qu'il ne portât plus la moindre trace de son mal.

Le 1 1 avril, je me décide enfin à signer son billet. Cet enfant, tout heureux de quitter l'hôpital, folâtre toute la journée.

Le soir, il se couche bien tranquille, et, vers 9 heures, il est pris subitement de suffocation intense.

On appela en toute hâte M. Gonzalès, interne du service. Celui-ci, arrivé aussitôt, constata qu'il était en présence d'un cas de croup à marche rapide.

Vers 2 heures du matin, voyant que la situation allait toujours s'aggravant, il décida de m'envoyer prendre et à 4 heures j'arrivais à l'hôpital.

Comme lui, je fus frappé de la rapidité avec laquelle avait, marché la maladie, et je me voyais dans l'obligation de pratiquer, d'un moment à l'autre, la trachéotomie.

Le malade respirait en effet difïîcilemeiit, sa respiration était bruyante avec tirage considérable, sa toux rauque, férine, croupale en un mot.

Toutefois je conseillai de recourir, si la suffocation devenait plus forte et avant de prati({uer la trachéotomie, à l'administration du vomitif que M. Gonzalès avait prescrit avant. mon arrivée:

Sirop d'ipéca 30 gram.

Poudre d'ipéca Oe',08.

à prendre une cuillerée à café de cinq en cinq minutes jusqu'à effet vomitif.

L'enfant, sous son influence, avait déjà vomi trois fois. Bientôt il s'était endormi, épuisé par la lutte qu'il avait soutenue contre l'asphyxie, mais, quand je le vis, sa respiration était encore très embarrassée et très bruyante, à l'inspiration comme à l'expiration.

La situation était très délicate. La famille de cet enfant habitait hors de Montpellier et les parents n étaient pas là pour nous autoriser à faire la trachéotomie.

Néanmoins, je fis aussitôt prévenir M. le D' Gayraud, chirurgien en chef del'Hôpital-Général, le priant de se tenir, en cas de besoin, à notre disposition et, lorsque je revins, à 10 heures du matin, voir l'enfant, je trouvai mon collègue auprès de lui.

Le malade dormait de nouveau, la respiration toujours très bruyante et fort embarrassée.

M. Gayraud, ainsi que mon interne et moi, fut d'avis que nous étions en présence d'un cas de croup à marche rapide

UN CAS DE CnOUI' GUÉBI SANS TnACMÈOTOMIE . 107

et il voulut bien se tenir à notre disposition dans le cas où, à un moment donné, la trachéotomie deviendrait absolument nécessaire.

J'autorisai même mon interne à pratiquer lui-même l'opération, s'il jugeait ne pas avoir le temps de nous faire prévenir, comme il l'avait craint du reste la nuit précédente.

Laissez-moi vous rappeler en quelques mots comment il faut s'y i)rendre dans un cas d'urgence absolue pour pratiquer la trachéotomie.

Avec le pouce et le médius de la main gauche Topéraleur, se tenant à droite du petit malade, saisit la trachée et, avec l'ongle de son index, marque le bord inférieur du cartilage cricoide. C'est la limite supérieure de l'incision.

Dans un premier temps, on incise la peau.

Dans un deuxième, on écarte les veines, qui sont nombrcu.ses, vous le savez, dans celte région; on divise l'aponévrose superficielle et l'on sépare les muscles sur la ligne médiane.

Dans un troisième, on incise l'aponévrose profonde et l'on arrive sur la trachée. On perfore celle-ci en enfonçant le bistouri entre le cartilage cricoïde et le premier anneau trachéal et l'on sectionne deux ou trois anneaux successifs.

La difficulté principale consiste à faire l'incision sitr la ligne médiane.

Dans un dernier temps, on introduit la canule sans dilatateur.

Si une hémorrhagie faible survient, négligez-la ; car le plus souvent l'introduction delà canule suffit pour l'arrêter.

Il faut avoir le soin, pour pratiquer celte opération, de faire coucher l'enfant sur un lit ou sur une table, le cou maintenu par un aide dans l'extension forcée à l'aide d'un traversin placé sous la nuque, la tête portant à faux et la lumière éclairant le côté gauche du patient.

Voilà ce que je tenais à vous dire sur la façon ordinaire de pratiquer la trachéotomie.

La canule étant maintenue fixée derrière le cou à l'aide d'une attache partie de chaque anneau latéral, on recouvre sa partie antérieure d'une mince gaze antiseptique.

Vous connaissez la suite de l'évolution de la maladie dans notre cas ; la trachéotomie n'a pas été nécessaire, et aujourd'hui le malade est entièrement guéri .

Je n'ai pas traité encore un assez grand nombre de cas de croup pour émettre à ce sujet une opinion bien personnelle.

J'ai vu cependant, pendant mes études médicales, trois cas de cette maladie, opérés avec succès par mon regretté maître et ami le professeur agrégé Bourdel, qui fut l'un des plus chauds partisans et, je puis presque dire, l'intronisateur et le propagateur de cette opération à Montpellier.

J'étais donc, en principe, au moins dans certains cas, partisan de l'opération, lorsque, au début de ma carrière médicale, je me trouvai en présence d'un cas curieux, que je vis en consultation avec mon regretté confrère le D'' Aristide Sabatier (de Bédarieux), chirurgien aussi distingué qu'ami siîr et dévoué.

Il constata, comme moi, que nous étions en présence d'un cas de croup.

Nous ne vîmes jamais, il est vrai, de fausses membranes; mais nous restâmes pondant huit à dix jours, passez-

UN CAS DE CROUP l,UIUiI SANS TnACHÉOTOMlE. 109

moi l'expression, le couteau sur la gorge de l'enfant sans pourtant jamais intervenir.

Le malade guérit à l'aide de vomitifs seulement.

J'ai vu un autre cas de croup l'année dernière, ici même dans mou service. J'allais faire l'opération, quand lanière, malgré mes instances, voulut la différer pour avoir le temps de consulter son mari. L'enfant mourut vingt-quatre heures après, non opéré.

Il y a peu de temps encore, on m'appela en ville auprès d'une autre enfant atteinte de croup.

Elle se promenait le dimanche auparavant.

Le lundi, elle fut prise d'angine, simple en apparence.

Le mardi, l'angine était plus accentuée.

Le mercredi seulement, on m'appelait à 9 heures du soir.

Je trouvai la situation très grave, au point que je ne parlai pas de faire l'opération.

L'état général du sujet était des plus mauvais. Je fis administrer un vomitif. L'enfant mourut danslanuit.

Si je vous ai cité ce dernier cas, c'est pour vous rappeler certaines pratiques, malheureusement trop en usage dans le vulgaire, dont vous devrez vous méfier partout et toujours, et avec lesquelles vous aurez sérieusement à compter.

Une voisine. Messieurs, avait offert à la mère de toucher, à la potasse caustique, les prétendues fausses membranes qui couvraient le gosier de l'enfant, et la chose avait été d'ailleurs acceptée.

La petite malade rejeta une eschare qui n'était autre chose qu'un morceau de muqueuse sphacélé, probablement sous l'influence caustique de la potasse.

N'ayant connu les détails d'une pareille intervention qu'après la mort de l'enfant, à laquelle je n'avais fait

d'ailleurs qu'une visite, je me félicitai a fortiori de ne pas avoir opéré et d'avoir simplement prescrit un vomitif.

Revenons maintenant, si vous le voulez bien, au cas dont nous avons à nous occuper en ce moment.

Chez ce malade, le tirage a duré tout le dimanche, jour où j'avais été appelé, et le lundi.

Les parents, avertis, arrivèrent aussitôt et nous autorisèrent à opérer, s'il y avait lieu.

Je leur assurai, toutefois, que l'opération ne serait faite que si elle s'imposait absolument.

Le lundi soir, le tirage durait encore, un peu moins fort toutefois.

La toux rauque du premier jour était un peu moins marquée, elle semblait devenir plus grasse.

Le lendemain, il n'y avait presque plus de tirage.

Étions-nous en présence d'un véritable cas de croup ? Était-ce là une véritable localisation diphtéritique du laryn.x ou, au contraire, une laryngite striduleuse (pseudo-croup) ?

Je suis à cet égard un peu perplexe, je l'avoue.

Qu'est-ce qui permet, en effet, d'établir qu'il y a une diphtérie laryngée ? La fausse membrane ? Mais elle peut passer inaperçue.

Serait-ce le microbe de Klebs et de Lôffler? Consultez à cet égard les travaux les plus récents sur la matière, vous verrez qu'à côté du microbe vrai et très dangereux de la diphtérie, il est un pseudo-microbe qui a les mêmes caractères que le premier et qui, beaucoup moins offensif que lui, se trouve dans la salive de sujets sains.

Ce n'est pas là évidemment, au moins encore, la caractéristique patbognomonique.

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Ce n'est pas non plus par les fausses membranes extérieures, cutanées, de l'arrière-gorge, laryngiennes ou bronchiques expulsées, que se révélera toujours la véritable nature du mal.

D'abord, chaque fois qu'on soupçonnera l'existence du croup, on devra éviter toute dénudation épidermique.

Ensuite, on a distingué de tout temps, vous le savez, à tort du à raison, la diphtérie interne delà diphtérie externe.

Enfin les pseudomembranes extérieures, cutanées, gutturales ou laryngo -bronchiques expulsées, peuvent ou faire défaut ou, dans certains cas, être prises pour toute autre chose (exsudât amygdalien, pultacé, angine herpétique, gangrène, etc.), on ne pourra donc, le plus souvent, qu'avoir des présomptions .

Le diagnostic, parfois très difficile, est souvent impossible, les deux microbes ne se distinguant l'un de l'autre que très tard et à la suite de cultures qui demandent toujours un certain temps.

On parlera, dans notre cas, de laryngite striduleuse. Mais celle-ci s'accompagne généralement de fièvre. Notre malade n'en avait point.

Elle se caractérise en outre par une suffocation transitoire, presque périodique et principalement nocturne. Ce n'est pas encore le cas ici. Le tirage a duré de trente-six à quarante-huit heures consécutives.

L'inflammation de la muqueuse laryngée, l'œdème do la glotte, les abcès rétro -pharyngiens, de l'amygdale, peuvent donner naissance à des phénomènes semblables. Quels que soient le point de départ et la cause des accidents qui menacent l'enfant, après les vomitifs ou l'ouverture des

collections purulentes reconnus impuissants, c'est la trachéotomie qui s'impose.

Je proposerais donc d'appeler croup : un syndrome clinique caractérisé par le tirage, la toux férine et une suffocation, persistante et paroxystique, avec menaces d'asphyxie.

C'est là un ensemble toujours le même, justiciable toujours des mêmes moyens thérapeutiques.

Que d'enfants que l'on croit morts du croup (diphtérie) et qui ont succombé à des maladies bien différentes !

Il y a deux ans, je voyais un enfant qui présentait tous les symptômes du croup II avait tout simplement un abcès de l'amygdale, qu'un vomitif évacua et guérit aussitôt.

Je vous engage donc à appeler croup tout ce qui ressemble à ce que nous avons eu ces jours-ci sous les yeux.

Quelle est la conduite à tenir en pareil cas ? Tout d'abord isoler le malade.

Installer ensuite dans sa chambre, en hiver (saison où cette maladie est la plus fréquente), un poêle sur lequel on place un récipient rempli d'eau, de façon à ce que l'enfant respire de l'air non seulement chaud, mais encore humide.

Il ne faut pas cependant que la chaleur de la pièce soit trop forte, cequi rendraitla suffocation encore plus grande. Gardez-vous de prescrire le chlorate de potasse dans le croup, en raison de ses effets particulièrement nuisibles dans cette maladie (d'Espineet Picot).

Les vomitifs sont extrêmement utiles.

Il est bon toutefois de ne pas donner le tartre stibié aux enfants, en raison de son action trop dépressive à cet âge.

Au-dessous de 6 mois, le sirop d'ipéca .seul suffit en