I.V GOQUELL'OIIK

1° L'incubation, pendant laquelle l'enfant présente un peu de catarrhe ne paraissant pas notablement différer d'un simple rhume. Il y a de la toux vulgaire.

2' Dans un second stade apparaît la toux caractéristique.

3° La maladie finit enfin, comme elle a commencé, par un catarrhe pur et simple.

Au début, alors que généralement le malade paraît simplement enrhumé, il n'est pas rare cependant de constater que la toux présente un caractère un peu particulier. Elle est légèrement spasmodique, et alors on est en droit de se demander si la coqueluche ne va pas éclater, surtout si à ce caractère de la toux s'ajoute ce fait important que la maladie sévit dans la localité où l'on observe.

On ne" connaît pas très exactement l'étymologie du mot coqueluche.

Suivant les uns, elle viendrait de ce qu'autrefois on couvrait la téte des enfants qui en étaient atteints d'un capuchon nommé coqueluchon.

D'autres prétendent qu'elle tire son origine de coquelicot, plante dont on administrait l'infusion à ces malades.

Enfin, suivant une troisième opinion, le mot coqueluche dériverait de ce qu'à la fin des secousses expiratrices l'enfant fait une. inspiration bruyante rappelant jusqu'à un certain point le chant du coq.

Quoi qu'il en soit, ce qu'il y a de caractéristique dans cette maladie, c'est la toux qui se manifeste sous forme de quintes.

La quinte est spécialement composée d'une série d'expirations brèves, successives, tantôt régulièrement espacées, rythmées en un mot, tantôt irrégulières, plus fré-

118 DIXIÉMIi LKÇON.

quenles à un moment qu'à un autre et, par suite, non rythmées.

En même temps il se produit un spasme de la glotte et des contractions toniques des muscles expirateurs.

A chaque série d'expirations fait suite une inspiration courte, silencieuse, pendant laquelle un peu d'air pénètre dans les voies respiratoires; puis, une nouvelle série d'expirations, et ainsi de suite jusqu'à ce qu'il se produise une inspiration plus large, bruyante^ pendant laquelle le petit malade aspire l'air très fortement. C'est à ce moment que se fait entendre un bruit, intense parfois, qu'on a comparé au chant du coq.

Pendant cette quinte, qui secoue violemment le petit malade, quelques mucosités filantes sont rendues par la bouche ; les sphincters peuvent être forcés (vomissements, émission involontaire d'urine, de matières fécalesy .

Dans tous les cas, la face devient turgescente, d'un rouge violacé, comme si l'asphyxie était imminente.

Vous le voyez par ce que je viens de vous dire, cliniquementla coqueluche présente deux éléments fondamentaux, le catarrhe et le spasme. Ajoutons-y, au point de vue de sa nature, un élément parasitaire.

Bien que le microbe spécifique n'ait pas encore été découvert par tous ceux qui l'ont cherché, je pense que c'est dans cette voie que doivent être poursuivies les investigations destinées à éclairer la pathogénie de cette aS'ection, si intéressante à bien des titres, comme vous allez le voir d'ailleurs.

Nous trouverons dans cette conception de la coqueluche, quand nous nous occuperons du traitement, trois sources d'indications thérapeutiques : catarrhe, spasme, nature parasitaire.

LA COQUELUr.HE. H 9

Le pronostic de celle affection est extrêmement variable.

Si quelques enfants guérissent leur coqueluche dans la rue, il n'en est certes pas de même dans tous les cas.

Souvent bénignes, les quintes peuvent revêtir quelquefois un caractère de gravité exceptionnelle et entraîner des accidents redoutables, parfois même mortels.

La durée moyenne de la maladie est de six semaines environ. C'est ainsi du moins que les choses se passent d'ordinaire, mais il est loin d'en être toujours de même. Certaines conditions spéciales, telles que le sevrage, la dentition, etc., peuvent amener des perturbations dans l'évolution normale de la maladie et produire des complications plus ou moins graves. C'est ce que vous avez observé en particulier chez notre fillette de la salle Sainte- Philomène, qui a présenté de nombreuses poussées de broncho-pneumonie.

Bien des complications peuvent en effet survenir au cours de la coqueluche.

J(î n'insisterai pas sur la possibilité de la rupture des vésicules pulmonaires, entrauiant à sa suite un emphysème cellulaire et interstitiel qui, loin de se limiter au poumon, vient se montrer quelquefois jusque dans le tissu connectif sous-cutané cervical.

A part ces cas, heureusement fort rares, vous n'aurez pas en général à vous préoccuper d'une semblable complication.

Il en est tout autrement de Vadénopalhie bronchique^ donnant lieu à une t oux spasmodique et fatigante, qui persiste souvent un temps fort long après la disparition de la coqueluche.

"Vous pourrez encore voir survenir des vomissements

120 DIXIÈME I-EÇON.

alimentaires pendant une quinte de toux et, cela, d'autant plus facilement que le malade viendra de manger. Il semble même que l'alimentation provoque tout spécialement les quintes. Les malades toussent habituellement pendant leurs repas, principalement au début de ceux-ci. La cause en est sans doute une action réflexe déterminée par les aliments sur le pneumogastrique.

Vous comprendrez aisément combien la nutrition sera troublée si le fait se renouvelle souvent.

Aussi profiterez-vous utilement de la fin d'une quinte pour alimenter vos malades.

Je viens de vous signaler le vomissement, symptôme mécanique et réflexe ; mais, si l'estomac peut se vider ainsi à un moment donné de son contenu, le même phénomène peut être observé du côté du rectum et de la vessie.

Une complication assez fréquente, dans la coqueluche, est l'ulcération du frein de la langue.

Pour qu'il y ait ulcération, il faut ou que l'enfant ait des incisives inférieures susceptibles d'érailler le frein lorsque dans les quintes de toux la langue est fortement projetée hors de la bouche, ou que ce frein soit déchiré par l'ongle du doigt indicateur des personnes de l'entourage cherchant à enlever, pendant les quintes, les mucosités qui encombrent la bouche de l'enfant.

Cette dernière opinion est celle de M. le D"" Bouffier (de Cette).

Pour mon compte, j'admets que le simple tiraillement du frein par le passage du doigt d'un adulte sous la langue de l'enfant suffit pour produire cet accident.

C'est dans ces conditions que l'on voit survenir des érosions, de véritables plaies à la face inférieure de cet organe et plus particulièrement au niveau du filet.

A chaque secousse de toux, la langue est projetée entre les arcades dentaires, le frein vient frotter sur les incisives inférieures, et, pour peu que ce phénomène se répète, l'ulcération s'élargit.

■ Vous serez le plus souvent amenés à constater l'existence de cette lésion, ainsi que je l'ai fait moi-même sur l'un de mes propres enfants, par la difficulté et les douleurs qu'éprouvele petit malade au moment des tétées, au point même qu'il finit par refuser le sein d'une manière absolue.

Au contraire, il prend bien le lait à la cuillère, d'où l'indication précieuse de l'alimenter ainsi désormais, jusqu'à ce que tout soit rentra dans l'ordre ou qu'il puisse de nouveau prendre le sein.

D'autres ulcérations peuvent se produire sur les faces, supérieure et inférieure, de la langue. Ce sont là de véritables morsures que se font les malades pendant les quintes.

Je dois aussi vous signaler, en passant, les hémorrhagies qui se produiseni par le nez (épistaxis) et par la bouche (slomatorrhagie). Elles sont, en général, insignifiantes ; ce n'est que très rarement en elîet qu'on leur voit prendre un caractère véritablement inquiétant.

J'ai hâte d'en arriver à une variété de complications bien autrement intéressante que celles que je vous ai signalées jusqu'à présent; je veux parler des complications nerveuses.

Un enfant a la coqueluche, il se produit une quinte de toux et, à sa suite, surviennent des convulsions, murtelles parfois. Ici, le problème devient complexe.

Y a-t il un rapport direct de cause à effet entre la quinte et les convulsions? Quel est-il?

Des éléments multiples entrent certainement en jeu.

Considérons l'appareil respiratoire, qui est le plus directement intéressé.

Nous avons vu plus haut qu'il existe du spasme glottique au moment de la quinte. Ce spasme suffit à lui seul pour amener la dyspnée d'abord et, ensuite, Tasphyxie. Or comme nous pouvons y joindre la contracture des muscles inspirateurs, du diaphragme lui-même, nous avons là des éléments plus que suffisants pour nous expliquer la mort dans ces conditions. C'est là une question de durée ou d'intensité des phénomènes.

La respiration suspendue, le cœur s'arrête-t-il ? Les deux choses peuvent très bien se montrer en même temps. La syncope peut se produire par les deux mécanismes précédents réunis ou ne relever au contraire que de l'un d'entre eux.

Il y apeu de temps encore, chez l'un de mes enfants, j'ai vu survenir deux fois la syncope avant la quinte : l'une dura trois quarts d'heure environ, l'autre fut plus courte, et à peu près d'un quart d'heure. J'appelle votre attention. Messieurs, sur ce fait que je n'ai vu signalé nulle part dans les ouvrages classique.-?.

On entendait dans ce cas, tout le temps de la maladie, au début surtout, un gargouillement trachéal du au conflit de l'air avec les mucosités accumulées dans la trachée et les grosses bronches; puis, tout àcoup ia respiration s' arrêtait comme si l'enfant voulait retarder sa quinte ; enfin la syncope survenait. Et ce n'était que lorsque j'avais ranimé l'enfant, grâce surtout à la respiration artificielle, que la quinte se produisait ' .

' L. Baumel; Un cas de coqueluche prave observée che;s une enfant d'un an. — Convulsions, syncopes, Guérison. Suivi de courbe des quintes indiquant le rôle du traitement, inGa^. hebd. des Se. méd. de Montpellier et lîev. viens, des mal. de l'enfance, 18U1.

Nous avons eu de cette façon deux syncopes, comme je vous le disais tout à l'heure, séparées par un intervalU) de trois jours pendant lesquels l'enfant est restée en convulsions.

Ici j'avoue que l'explication des accidents est encore plus difficile à donner.

Quand ils se montrent après une quinte, on peut, dans quelques cas, faire intervenir un certain degré de congestion ou d'hémorrhagie cérébrale; mais cette explication ne nous paraît plus applicable lorsque les phénomènes nerveux éclatent tout à coup au moment où l'enfant est au repos, à l'occasion d'une quinte mais avant qu'elle ait lieu, pour disparaître aussitôt que celle-ci peut s'effectuer.

Si les convulsions sont, en général, susceptibles de recevoir la première de ces interprétations, il fallait ici. pour expliquer les syncopes précédant la quinte, faire jouer un rôle prépondérant aux centres d'arrêt du cœur et de la respiration, peut-être même au centre convulsif général, influencés par un sang surchargé d'acide carbonique ou par les nerfs d'arrêt contenus dans les laryngés supérieur et inférieur.

Pour en finir, Messieurs, avec ce sujet ardu et délicat, je dois vous indiquer rapidement quelle fut ma conduite, dans ce cas, en présence du danger imminent.

L'enfant était dans la résolution, inanimée ; il y avait de la tendance à l'hypothermie.

Je me mis résolument, mais sans espoir, je l'avoue, à pratiquer la respiration artificielle, l'insufflation de bouche abouche, la flagellation, etc., etc.

En un mot, je me plaçai dans les conditions de l'accoucheur en présence d'un enfant né en état de mort apparente.

124 DIXIÈiME LEÇON.

Et je fis tout cela avec persévérance, décidé à continuer ainsi pendant une lieure, une heure et demie s'il le fallait, avant d'abandonner la partie.

Au bout de trois quarts d'heure, j'eus la satisfaction d'entendre un léger gargouillement trachéal.

Je crus d'abord à une collision tout à fait mécanique et nullement vitale de l'air insufflé par ma bouche et des mucosités contenues dans les bronches de l'enfant.

Peu à peu la respiration s'établit et la quinte put se produire, mais elle fut immédiatement suivie de convulsions avec strabisme double convergent el raideur tétanique générale qui durèrent trois jours et que je traitai efficacement par le chloral à dose somnifère {0^',lb dans une potion de 150 grammes à prendre par cuillerées à café, d'heure en heure, jusqu'à effet produit.)

Je vous ai dit précédemment qu une autre syncope survint, dans les mêmes circonstances, trois jours plus tard ; mais elle ne dura qu'un quart d'heure.

Voilà donc des accidents très graves qui peuvent se produire au cours de la coqueluche et qui montrent que, là où tout semble perdu, il ne faut pas encore désespérer.

Les enfants en convulsion ne sont pas toiojours morls, même quand la résolution s'ensuit, contrairement à l'opinion un peu absolue de Trousseau ' à cet égard.

Les accidents nerveux se produisent avec d'autant plus de facilité que les malades y sont plus prédisposés ou mieux préparés par des états morbides antérieurs.

Le sexe semble jouer un certain rôle à cet égard. Les fillettes y seraient plus sujettes que les garçons. Il ne faut pas s'exagérer pourtant cette prédisposition, qui est loin d'être reconnue de tous.

' Trousseau; Clinique médicah', édil, Paris, 1873, loin. II, pag. 189.

La dentition, qui à elle seule peut déterminer des convulsions, les produira d'autant plus facilement qu'elle sera associée à la coqueluche.

J'attache aussi, à ce point de vue, une grande importance au sevrage. A ce moment, l'enfant, dont le mode alimentaire vient d'être changé, traverse une période fort critique.

Le sevrage, de l'avis des pédiatres les plus renommés (West, etc.), est une condition favorable aux convulsions et fâcheuse au point de vue du pronostic.

Enfin l'œdème cérébral résultant des quintes et se traduisant extérieurement par une bouffissure plus ou moins marquée de la face, la stase sanguine produite par le spasme de la glotte et l'arrêt de la respiration, mais surtout la constipation (expériences de Goltz), venant s'ajouter aux causes précédentes, sont les éléments producteurs les plus puissants des convulsions et des syncopes.

Avant d'aborder le traitement de la coqueluche, je désire vous parler, en quelques mots, des complications qui ont pour siège l'appareil respiratoire et plus spécialement de la broncho-pneumonie.

Ce n'est pas que cet accident soit extrêmement fréquent au cours de la maladie qui nous occupe ; mais vous avez pu l'observer chez notre malade de la salle Sainte-Philomène et à ce seul titre je dois vous le mentionner.

La broncho-pneumonie est très commune chez l'enfant ; cela tient à la structure du poumon à cet âge.

Les lobules sont séparés les uns des autres par une couche assez épaisse de tissu conjonctif qui oppose à l'inflammation une barrière et l'oblige à se cantonner dans le lobule où elle est née, sans qu'elle puisse englober un grand nombre de lobules voisins.

J26 DIXIÈME LKÇOX.

La cu(iueluche est, dans la grande majorité des cas,, apyrétique ; si la fièvre se montre, cherchez la complicatiou,. broncho-pulmonaire le plus souvent.

Chez notre malade, entrée le 19 décembre 1889 et' atteinte de coqueluche, la broncho-pneumonie s'est montrée, mais d'une manière discrète et intermittente en quelque sorte.

De petits foyers s'allumaient et s'éteignaient tour à tour ; il s'est même produit un peu de pleurésie, par propagation aux plèvres du processus inflammatoire.

Or vous voyez que ce sont là, somme toute, des lésions parfaitement compatibles avec la vie.

Je n'ai jamais désespéré et je désespère aujourd'hui moins que jamais de sauver cette enfant.

Au point de vue de la prophylaxie je dois vous dire que la coqueluche s'attaque peu aux enfants très jeunes ; ceux-ci sont rarement pris d'emblée.

Toutefois, lorsque la maladie pénètre dans une famille, il ne faut pas oublier quelle atteint tous les enfants, même les plus jeunes. Par conséquent il faudra isoler les malades le plus tôt possible, les isoler du mieux que l'on pourra avec opiniâtreté et avec la conviction intime d'être utile.

On a bien préconisé la belladone comme moyen prophylactique ; je ne crois pas qu'elle jouisse, à ce point de vue, d'une bien grande efficacité.

Quant au traitement de l'affection elle-même, on peut dire que tous les médicaments ont été essayés contre elle. Chaque médecin a préconisé pour ainsi dire son remède.'

West Yante les préparations d'acide cyanhydrique.' Hénoch prescrit la morphine, qui ne lui aurait jamais occasionné d'accidents graves. Mais ce médicament est!

infidèle ici IL n'empêche pas le retour des quintes, qui peuvent du reste se produire pendant le sommeil naturel ou artificiel. Trousseau employait la belladone. J. Simon associe cette dernière à l'aconit sous forme de teinture. A mon avis, c'est surtout sur la belladone qu'il faut compter. Quand vous aurez à administrer ce médicament, ne soyez pas impatients du résultat: la coqueluche est une maladie que l'on ne modifie que lentement.

Ici toutefois se pose une question importante de médecine pratique . Comment reconnaître que le médicament agit ? Vous le reconnaîtrez. Messieurs, en constatant que les quintes diminuent non seulement de fréquence, mais encore, et peut-être seulement, d'intensité comme l'a fait si justement remarquer Trousseau.

On a conseillé de transporter les petits malades dans une usine à gaz, moyen inefficace et dangereux, qui ne peut qu'exposer les enfants à contracter des broncho -pneumonies à leur sortie de la salle d'inhalation.

Je vous disais, il y a un instant, que les indications sont fournies dans la coqueluche par les trois éléments constitutifs de la maladie : le catarrhe, le spasme, le parasite.

Sur l'élément parasitaire je n'ai que fort peu de chose à vous apprendre. Outre que le micro-organisme pathogène sollicite encore les investigations de bien des chercheurs, il sera souvent difficile de l'atteindre efficacement par les préparations antiseptiques données à l'intérieur, telles que le sulfate de quinine, le benzoate de soude, les acides phénique et salicyHque, etc., etc.

Pour ce qui est de l'élément spasmodique j'associerais à la rigueur, volontiers, la belladone à l'aconit suivant la méthode de M. J. Simon.

Si vous ne me voyez pas y recourir, c'est que l'aconit

Iw2g DIXIÈME LEÇON.

est un dépresseur de la circulation et que c'est là précisément un écueil à éviter, chez l'enfant comme chez l'adulte, principalement dans les maladies cardio -pulmonaires.

Voici une formule de médicament qui vous permettra de combattre à la fois l'élément spasmodique et l élément catarrhal :

Sirop de Tolu 300 gram. |

Extrait de belladone 15 cenligr. |

Chaque cuillère à bouche renferme environ 1 centigr.

d'extrait. -t

Il est bien entendu que la dose variera suivant l'âge du malade. Trois à quatre cuillerées à café par jour de ce sirop chez l'enfant de 1 an, 8 à 10 chez celui de 5 ans, seront généralement suffisantes. t

Trousseau recommande de donner la dose de belladone en une fois. Je ne vois pas quel avantage il peut y avoir à cette manière de faire; pour mon compte, je préfère l'administrer en deux fois, moitié le matin, moitié le soir, afin que l'organisme se trouve pendant les vingt-quatre heures sous l'influence du médicament.

Je vous rappellerai à ce propos que les enfants supportent très bien ce médicament, ce qui n'est pas une raison suffisante pour en augmenter les doses indéfiniment.

Quant à la jeune fille du service dont nous avons eu à traiter aussi la broncho-pneumonie, nous lui avons prescrit, en outre, de l'acétate d'ammoniaque qui, vous le savez, s'éliminant par les bronches est un puissant modificateur de leur sécrétion muqueuse ; un peu de rhum à titre de tonique général ; de la digitale comme tonique cardiaque ; des vésicatoires enfin contre la pleuro- pneumonie pour hâter sa résolution.

LA COQUELUCHK. 129

U Eu somme, vous le voyez Messieurs, le traitement de la broncho-pneumonie dans la coqueluche ne diffère pas essentiellement de celui de la broncho-pneumonie en général.

Quant au changement de climat, il peut être très efficace dans la coqueluche, à deux conditions toutefois : c'est qu'il soit effectué dans la troisième ou dernière période de la maladie ; et que le nouveau climat soit meilleur, mais surtout moins excitant, moins froid et plus uniforme ■que le premier.

En terminant, laissez-moi vo.us dire un mot de la tuberculose consécutive à la coqueluche.

On voit quelquefois, après celte maladie, survenir diverses manifestations de la diaihèse tuberculeuse : méningite, tuberculose pulmonaire, tumeurs blanches, etc.

Quel rapport peut-il y avoir entre la tuberculose d'une part et la coqueluche de l'autre ?

On ne peut plus admettre aujourd'hui qu'il y ait un rapport direct de cause à effet, c'est-à-dire que la coqueluche engendre la tuberculose.

Une seule exphcation de ces faits est possible à mon avis. ^ Par la débilitation qu'elle inflige à l'organisme, la coqueluche ne fait que donner un coup de fouet à des tubercules déjà existants, auxquels elle imprime une marche progressive, ou bien elle crée de toutes pièces un terrain admirablement favorable à leur éclosion et à leur développement s'ils n'existaient déjà.