LA GRIPPE SIMULANT LA DOTHIÉNENTÉRIE ET LA TUBERCULOSE AIGUË

Messieurs,

Je me demandais aujourd'hui quel pourrait bien être le sujet de ma leçon clinique.

Dès que je suis arrivé au n° 2 de la salle Saint-Joseph je n'ai plus hésité et j'ai hâte de vous parler du jeune malade qui y est couché.

L'état dans lequel je l'ai trouvé ce matin m'a paru des plus graves et je suis heureux de rencontrer un cas qui vous montre combien, dans la pratique, on peut être embarrassé parfois au point de vue diagnostique et thérapeutique.

Je ne vous cacherai point en effet que, depuis son entrée dans nos salles, ce malade me préoccupe beaucoup et cela pour plusieurs motifs.

La première idée qui vient à l'esprit, en présence de ce cas particulier, est certainement celle d'une dolhiénentérie.

Le malade a de la fièvre, il se plaint de céphalalgie et il accuse mie douleur au côté gauche de Tabdomen au niveau de l'hypochondre.

Chez lui nous avons à noter, à côté de phénomènes

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généraux, des phénomènes locaux. A quoi pouvons-nous attribuer tout cela?

Je l'avais ausculté avec le plus grand soin à plusieurs reprises et pourtant je n'avais jamais rien trouvé de particulier jusqu'à aujourd'hui,

La toux m'avait fait songer à l'existence possible d'une inflammation pulmonaire ou pleurale, en présence surtout delà température, qui de 38°, 8 est montée à 40° et s'est maintenue pendant deux jours à 39", 8.

On aurait pu penser qu'il y avait là une pneumonie ou une pleurésie gauche et diaphragmatique en raison de la douleur existant à l'hypochondre, mais rien De nous autorisait à porter sûrement un semblable diagnostic.

Au point de vue de la dothiénentérie, mon opinion était un peu ébranlée, et par la marche de la température et par ce fait "que le malade vient d'en avoir une dans le service pour laquelle nous l'avons soigné au mois de novembre dernier.

Or, on n'a pas ordinairement deux fièvres typhoïdes à un aussi court intervalle.

Hier, au cours d'un interrogatoire minutieux, j'ai fait dire à cet enfant qu'il avait eu les fièvres intermittentes [?), chez lui, àYias (Héraultj. 11 n'a pas pu nous en préciser l'époque.

Dans tous les cas, ces fièvres, à supposer qu'elles eussent à jouer un rôle quelconque dans l'état actuel, n'ont pas revêtu, actuellement du moins, cette forme. Il fallait doue songer très probablement à quelqu'autre état morbide.

On aurait pu penser à l'existence possible d'une lésion du cœur, en présence du point de côté gauche, de la fièvre, du foie et de la rate cardiaques. On pouvait présu-

jg2 ONZIÈME l-KÇO.V.

mer en effet l'existence d'une péricardile ou même d'une endocardite rhumatismale, infectieuse, etc.

L'endocardite est très difficile à reconnaître parfois. Ici, l'-aurait-on reconnue, qu'il eût bien été difficile d'en déterminer la nature.

Chez les rhumatisants, la chose est relativement aisée. Il suffit le plus souvent d'y penser et d'ausculter. Dans notre cas, c'était bien autrement délicat.

Il peut y avoir d'ailleurs endocardite, même rhumatismale, sans que rien la signale à l'auscultation.

Quelquefois en effet l'inflammation, respectant les orifices et les valvules du cœur, est exclusivement limitée à la partie de l'endocarde qui tapisse la face interne des oreillettes et des ventricules. Elle ne fixe pas alors l'attention du médecin, même le plus prévenu.

Si elle progresse ensuite et si elle s'étend aux valvules et aux orifices auriculo-ventriculaires ou artériels, il peut en résulter desrétrécissementset des insuffisancesqui, sew/^, deviennent manifestes à l'auscultation.

Dans notre cas, il était bien permis de songer à la possibilité d'une endocardite infectieuse. Le pouls était, hier soir, à 136 pulsations par minute ; les battements du cœur très précipités. Il me sembla même ({u'il y avait quelque chose de plus particulièrement anormal de ce côté.

Je vous signalai, en effet, l'existence d'un frôlement péTicardique. On aurait dit que le péricarde viscéral, qui glisse d'ordinaire silencieusement sur le péricarde pariétal, avait perdu de son poli habituel et était devenu légèrement rugueux, d'où le faible bruit perçu à l'auscultation.

Mais, en admettant qu'il y eût là une endopéricardite, quelle pourrait bien en être la cause ?

Tout nous porte évidemment à penser que nous sommes

GniPI'E, DOTHIÉNliNTÉUlE ET TUBIÎIlCLLOSE AICxIlE. I ,')3

en présence d'une maladie infectieuse. Reste à savoir laquelle.

Hier, en auscultant les poumons, j'avais constaté l'existence de râles fins el sous-crépitants aux deux bases, mais ces râles étaient si ténus que je ne crus pas devoir vous les signaler, de peur que votre oreille, encore peu exercée, ne pût parvenir à les percevoir, ce qui aurait pu être pour vous un motif de découragement.

Ce matin, les choses ont brusquement changé d'aspect. Les râles sont beaucoup plus gros et beaucoup plus humides, à droite surtout, où ils sont disséminés un peu partout, en arrière principalement.

Ce .sont des râles de décubitus, ils sont produits par hypostase et paraissent liés à une innervation vasomotrice défectueuse, à une atonie spéciale du système vasculaire de l'appareil respiratoire.

Ils s'atténuent singulièrement en effet lorsque le malade reste un moment assis sur son lit, sans disparaître complètement toutefois.

Il y a là une raison de plus pour nous faire songer à l'existence d'une maladie générale.

Aujourd'hui même, au point de vue du diagnostic, il faut élargir encore plus le cadre nosologique dans lequel nous sommes restés jusqu'à présent.

Déjà, hier, avec une douleur vive dans l'hypochondre gauche, il existait une augmentation de volume du foie et de la rate qui m'avait fait penser, je vous l'ai déjà dit, à un état cardiaque de ces organes.

On n'a pas encore examiné les urines, au point de vue de l'albumine ; or, il est important de savoir si le rein ne

•faiblit pas à son tour (feiii cardiaque) et si nous ne sommes pas menacés d'éclampsie urémique'.

Le soufQe. assez intense, que je vous ai signalé ce matin dans la fosse sus- épineuse gauche et qu'on retrouve plus faible à droite, n'existait pas hier. Les râles de la base, qui étaient très fins, sont aujourd'hui beaucoup plus gros.

.lene vous cacherai [)asenfinque, en présence de la courbe thermique, on était en droit de se demander si nous n'étions pas en présence d'une granulie plutôt que d'une dothiénentérie.

Cette localisation pulmonaire intense et presque exclusive semblait devoir corroborer la première de ces opinions.

Les symptômes locaux les plus marqués étant ceux de la bronchite et de la broncho-pneumonie, il pouvait bien se faire que nous fussions en présence d'une tuberculose pulmonaire aiguë.

Lorsqu'il y a trois ans je fus chargé, pendant les vacances, du service de la Clinique médicale en remplacement du regretté professeur Castan, sur plus de 200 typhoidiques que j'eus à soigner à ce moment-là plusieurs présentèrent, il est vrai, au cours de leur maladie, des bronchites aiguës qu'ils avaient contractées dans les salles, soit au moment où on les aérait, soit en s'asseyant sur leur lit pour prendre leurs aliments, écrire à leur famille, etc.

Chez notre malade actuel il pourrait y avoir à la rigueur quelque chose d'analogue, vu qu'il se trouve placé à côté d'une porte. Je ne le crois pas toutefois.

Au moment où, pour divers motifs, je songeais à une tuberculose aiguë, la localisation pulmonaire intense, coïncidant avec une élévation de température assez marquée,

' L'examen des urines fait à ce moment-là ne révéla pas la moindre Iruce d'albumine dans ce liquide.

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venait, jusqu'à un cortain point, corroborer cette manière de voir.

Dans les ouvrages classiques, Messieurs, vous trouverez des courbes typiques pour la fièvre typhoïde. Vous ne devez point ignorer toutefois (|ue la moindre complication suffit pour en changer complètement l'aspect.

Qui pourrait atïîrmer en effet que, dans notre cas particulier, nous ne sommes pas en présence d'une fièvre typhoïde à courbe anomale, s'il ne savait que le malade a été récemment atteint de cette maladie ?

Ce matin, j'ai été frappé en outre, et vous l'avez été avec moi, de l'état cérébral de notre malade.

Il a du subdelirium. Il ne se rappelle plus la douleur de côté vive dont il se plaignait la veille et les jours précédents.

La sœur du service elle-même nous a dit qu'il avait été très agité tout le matin et qu'il cherchait sans cesse à se découvrir.

L'abdomen est fortement ballonné, et il existe un gar~ gouillement peu marqué dans la fosse iliaque droite.

Le malade n'a pas de diarrhée. Il rend une selle moulée tous les jours.

Ce ballonnement nous parait lié sans doute à l'état cardiaque du foie et de la rate ; mais comment expliquer le météorisme abdominal? La paralysie ou même la parésie de rinte.>tin consécutive aux altérations des plaques de Peyer nous en rendrait mieux compte, sans contredit.

Gomme il peut, dans les cas de fièvre typhoïde à météorisme abdominal intense, survenir facilement une perforation de l'intestin, l'intervention thérapeutique doit être d'autant plus prudente que ce météorisme est lui-même plus marqué.

136 onzième: leçon.

Dans ces cas surtout, on doit être très habile à choisir )es moyens les plus propres à remplir sans danger telle ou telle indication.

On a administré parfois du charbon végétal à titre d'absorbant; c'est là une pratique dangereuse, â notre avis.

Du moment où l'intestin est ulcéré, il faut bien se garder d'introduire dans sa cavité des substances solides, insolubles et susceptibles d'y jouer le rôle de corps étrangers.

Pour moi, je l'ai répété bien des fois, la fièvre typhoïde est une maladie locale avant de devenir générale, aussi a-t-on vu des malades, sans mander, avoir des rechutes pour s'être assis un moment sur leur lit : cela résulte de la réouverture ou de l'extension des ulcéraLions des plaques de Peyer par un mécanisme facile à comprendre ' .

Il en est ainsi toutes les fois qu'un corps solide quelconque (aliment ou médicament)vient irriter trop fortement l'intestin à ce niveau. Mais revenons au météorisme.

Bien des causes peuvent en expliquer la production dans notre cas, et, parmi elles, la tuberculose aussi bien sinon mieux que la dothiénentérie.

Je puis d'autant moins éliminer toute idée de tuberculose qu'au point de vue des ascendants je suis obligé de reconnaître que la mère de notre malade est morte d'une affection pulmonaire chronique (?).

Peut-on dire toutefois que ce soit là de l'hérédité?

Pour mon compte, je serais porté à attribuer, même dans ce cas, un rôle bien plus grand à la contagion.

Si l'hérédité ne se révèle pas bientôt après la naissance, il est peu probable qu'elle existe réellement.

Dans notre cas, Messieurs, cette idée de tuberculose me

' Voir plus haul ma leçon sur la fièvre typhoïde.

ORIPPE, DOTHIÈ.N'ENTÉniE ET TUBKHCULOSE AIGUlî. \'M

préoccupe, et c'esL pourlant presque à regret que je m'arrête à ce diagnostic plutôt qu'à celui de dothiéneiitérie qui, cependant, me paraît irrationnel.

Je m'y crois autorisé toutefois parles états thoracique, cérébral et abdominal précédemment décrits.

L'induration du sommet gauche qui peut reconnaître, jo l'avoue, des causes multiples, pourrait bien être le résultat d'une lésion tuberculeuse.

Je ne suis point hésitant d'ordinaire. Je déclare pourtant que c'est le premier cas de ce genre par lequel je me trouve arrêté. En général, la tuberculose aiguë est plus facile à reconnaître.

Je crains fort toutefois, bien que la chose soit ici peu nette, d'être en présence d'un cas de cette nature.

Il est un point, fort important en effet, sur lequel l'un de vous a attiré mon attention ce matin, c'est l'existence chez cet enfant de cicatrices au cou, véritables écrouelles, traces indélébiles de suppurations ganglionnaires anciennes, scrofuleuses, peut-être même tuberculeuses.

Je ne veux point dire, Messieurs, que, cliniquement du moins, tuberculose et scrofule soient synonymes.

On sait toutefois combien la scrofule constitue un terrain favorable au développement de la tuberculose ; personne n'a eu cependant, que je sache, la prétention de confondre cliniquement ces deux états.

Qu'a eu notre malade au cou ? A quelle époque ? Combien de temps cela a-t-il duré ? Voilà tout autant de questions auxquelles je ne puis répondre d'une manière précise.

Dans tous les cas je considère cette circonstance comme capable d'aggraver singulièrement le pronostic.

Elle nous montre en effet que nous avons affaire à un lymphatique, à un scrofuleux même, issu peut-être de

l;}8 ONZIÈME LEÇON

tuberculeux, et le microbe de la tuberculose, si répandu à profusion autour de nous, a pu l'être tellement autour de lui, de ce fait, qu'il n'y aurait rien d'impossible à ce que, ayant pénétré dans un terrain aussi admirablement préparé, il s'y fût développé à loisir. t

Ici, comme pour le carreau, il faut distinguer deux périodes.

Tout d'abord le microbe est introduit, soit par l'alimentation, soit de toute autre façon.

Il chemine dans l'organisme, en visite des points nombreux et variés.

S'il trouve sur son passage un ganglion enflammé qui l'arrête et qui lui permette de se développer à sun aise, soyez certains qu'il s'y fixera et que, s'y trouvant bien, il s'y développera.

Ainsi sera constituée la seconde période de l'adénite, qui sera alors véritablement tuberculeuse, la première pouvant n'être qu'inflammatoire.

A quel traitement devons-nous soumettre ce malade? Je lui ai prescrit du bouillon ou du lait toutes les trois heures, un looch simple en raison de la toux et du café au rhum à cause des râles d'hypostase constatés dans les deux côtés du thorax.

Nous ne connaissons pas encore, hélas ! le spécifique de la tuberculose.

Vous entendez depuis quelque temps parler d'un remède inventé et préconisé par le D*" Koch.

Ce remède devait fairo. merveille, mais les résullats obtenus jusqu'à ce jour de toutes parts, principalement chez les enfants, sont si peu favorables que je préférerais laisser mourir notre jeune malade plutôt que de recourir

GRIIM'E, DOTHIÉNENTÉRlt: ET TUBliUCULOSE AIGUE. 139

à un traitement qui pourrait hâter la terminaison fatale.

Ce n'est pas à dire que je méconnaisse le mérite, exclusivement scientifi(iuc jusqu'à ce jour, qui s'attache à la lymphe de Kocli.

On a obtenu toutefois sous son influence bien peu de résultats favorables et beaucoup d'insuccès ou d'aggravations chez l'adulte ; chez les enfants, le remède s'est montré plus redoutable encore, si c'est possible.

Nous avons donné à notre malade de la digitale pour tonifier le cœur, qui menaçait de faiblir à sa tâche.

Avec un peu d'attention, vous observerez dans bien des maladies aiguës ou chroniquesj pulmonaires en particu- Uer, une insuffisance du cœur par simple fatigue de l'organe, dégénérescence du myocarde ou innervation défectueuse, surtout si le malade souffrait déjà de ce côté en temps ordinaire.

D^ns la convalescence et dans le cours des maladies aiguës, la digitale est d'autant plus utile que le cœur est presque toujours lésé dans ces cas.

Je vous ai fait remarquer, chez notre malade, que le pouls était filiforme et contrastait singulièrement avec la grande fréquence des battements du cœur.

Gela vient de ce que, chez lui, le sang dans Tappareil circulatoire reste en amont du poumon. Celui-ci étant lésé, la circulation pulmonaire est gênée, d'où réplétion des cavités cardiaques droites, déplétion au contraire des cavités gauches et contraction plus fréquente de ces dernières lançant une ondée sanguine faible.

Un mot maintenant. Messieurs, sur l'encéphalopathie observée chez notre malade.

L'état cérébral dans lequel 30 trouve cet enfant prouve

que la circulaLion encéphalique est elle-même considérablement troublée.

Le cœur droit étant forcé, il en résulte une insuffisance; tricuspidienne fonctionnelle du pouls veineux cervical et un certain degré de stase veineuse encéphalique et générale.

Tous ces phénomènes, vous le voyez, sont d'ordre purement mécanique et seraient susceptibles de disparaître si Ton pouvait amender ou guérir la lésion pulmonaire, cause première de tous les accidents.

Voilà, Messieurs, ce que j'avais à vous dire relativement à ce cas embarrassant et difficile.

J'ai cru qu'il était de mon devoir, en présence de la gravité de cette maladie, de vous faire part de mes craintes et de mes hésitations.

Je continuerai à vous faire partager les unes et les autres au lit du malade, si j'en ai le temps encore.

Je crains en effet, étant donné son état, que nous ayons sous peu à dè[)lorer sa perte.

Laissez-moi, Messieurs, me consoler avec vous dans la pensée que : Errare humanum est.

Je désir.e ardemment, dans l'intérêt de notre malade, que ce proverbe me soit applicable dans l espèce'.

' Cet enfaiil est aujourd'hui entièrement guéri. Le diagnostic rétrospectif a été celui de grippe à forme anormale. Ce cas ayant été un des premiers de l'épidémie, c'est ce qui a rendu le diagnostic encore plus difficile.