BRONCHO-PNEUMONIE SIMPLE, MAL DE POTT ET TUBERCULOSE RÉNALE

Messieurs,

Le malade sur lequel je désire attirer aujourd'hui votre altenliou est cet enfant couché au n° 4 de la salle Saint- Vincent. Véritable musée pathologique depuis longtemps, il n'était pas encore, tant s'en faut, au terme de ses souffrances et de ses maux.

Il y a quelques jours à peine, en effet, nous avons dû porter toute notre attention du côté de l'appareil respiratoire, dont l'examen nous a révélé l'existence d'une bronchopneumonie.

Parmi les nombreuses affections qu'il présente réunies, ette dernière est celle que je me propose d'étudier particulièrement aujourd'hui avec vous.

Laissez-moi vous rappeler tout d'abord et en quelques 1 mots seulement l'histoire de notre petit malade.

Né d'une mère devenue depuis aliénée et d'un père mort 1 tuberculeux, Charles X... e.il âgé de 5 ans,

Malingre, rachitique au dernier degré, il est atteint de > mal de Pott et porteur d'une gibbosité double : l'une infé- ' i^ieure. au niveau des vertèbres lombaires, l'autre supérieure, au niveau des premières dorsales.

142 DOUZIÈME LËCON.

De plus, il présente au pli inguinal gauche une plaie qui suppure abondamment et qui est fîstuleuse.

Enfin il a sur la tête, occupant le côté droit du cuir chevelu et parallèlement à la suture bipariétale, une plaie assez étendue produite par une brûlure que sa mère, inconsciente, lui a faite en versant sur lui, par mégarde, du liquide bouillant.

Encore comme antécédents héréditaires et du côté des collatéraux nous notons quelques autres décès dus à la tuberculose pulmonaire.

Telle était, en quelques mots, la situation de notre malade à son entrée dans les salles.

Mais, il y a quelques jours, notre attention fut attirée du côté de l'appareil respiratoire par une toux légère. Il existait en même temps une rougeur très prononcée dos pommettes, principalement de la gauche.

Actuellement, la percussion dénote de lasubmatité dans la partie moyenne et postérieure du poumon gauche et l'auscultation révèle l'existence, à ce niveau, d'un souffle très net et de nombreux râles soas-créi)itants fins.

La température s'élève au-dessus de 38", 5 et même de 39° le soir, pour redevenir à peu près normale le matin.

Et d'abord, les antécédents héréditaires, 1 état général du malade, la marche de la température (exacerbations vespérales et rémissions matinales), tout semblait militer en faveur d'une tuberculose pulmonaire. Telle ne fut pourtant pas mon opinion, dès l'origine, vous le savez très bien.

Pouvait-on songer aux accidents pulmonaires que l'on observe si communément chez l'enfant au cours de la dentition ?

DRONCHO-PXEIIMUNIE SIMPLE. l43

Évidemment non. Cet enfant avait alors 5 ans, et l'examen de son appareil dentaire montrait bien qu'il possédait toutes ses dents de première dentition (20).

Nous ne pouvions donc pas admettre que nous fussions en présence d'un accident pulmonaire de dentition.

Laissez-moi vous dire tout de suite, Messieurs, que nous sommes très certainement en présence d'une bronchopneumonie de nature grippale.

Les raisons qui me font porter ce diagnostic sont les suivantes ; tout d'abord le début brusque de l'affection pulmonaire chez ce sujet, depuis longtemps déjà très affaibli, l'état actuel du malade, les renseignements que nous fournissent l'auscultation et la percussion, enfin les nombreux cas de grippe que l'on a observés dans ces derniers temps et que l'on observe encore actuellement, en ville comme à l'hôpital.

C'est donc à une broncho-pneumonie grippale, chez un enfant de 5 ans, que nous avons afl'aire.

Mais, me direz-vous avec juste raison, comment les micro-organismes peuvent-ils, d'emblée, envahir le poumon et y déterminer des lésions inflammatoires si intenses, sans produire des altérations de même nature sur les diverses autres parties de l'appareil respiratoire (bronches) qu'ils sont obligés de traverser ?

Si les afi'ections au cours desquelles se développe facilement la broncho-pneumonie sont nombreuses, celle-ci, il faut le reconnaître, est presque toujours consécutive à la bronchite.

Les bronches constituent la première étap e parcourue par l'agent infectieux, grippal ou autre (pneumocoque, etc.). L'inflammation fuse ensuite le long des ramifications

bronchiques et gagne le parenchyme pulmonaire , plus facilement d'un côté que de l'autre pour des raisons multiples et variée? (pesanteur, continuité, etc.) ; c'est ainsi que la partie postéro-inférieure du poumon est plus frôquemmenl envahie que les autres.

Les rapports qui existent entre l'œsophage d'une part, la trachée et le poumon de l'autre, peuvent jouer un rôle important au point de vue de la localisation pneumonique, surtout quand celle-ci est due à l'ingestion de boissons froides .

La broncho-pneumonie est rarement primitive, je dirai même qu'elle est presq'ue toujours secondaire.

Vous savez tous, Messieurs, ce que c'est que la bronchopneumonie.

Je ne veux point ici vous en faire l'historique complet, quelque intéressant qu'il piit être, ni une étude anatomopathologique approfondie, malgré tout l'attrait qui peut s'y rattacher.

Je ne décrirai pas non plus, dans cette leçon, les formes et les variétés multiples que peut revêtir cette maladie.

Je tiens seulement à vous répéter ce que vous m'avez entendu dire bien souvent que, chez l'enfant, les lobules pulmonaires participent presque toujours à l'inflammation des petites bronches.

Dans la bronche pneumonie ce n'est pas un lobe du poumon qui est atteint dans sa totalité comme cela s'observe d'ordinaire chez l'adulte (pneumonie lobaire), ce ne sont pas non plus les ramifications bronchii|ues les plus fines qui sont seules envahies (bronchite capillaire), c'est le plus souvent un lobule dans son ensemble, c'est-à-dire que la lésion

porte à la fois sur les petites bronches et sur le tissu pulmonaire qui les environne et les termine.

Ce qui frappe en général, à l'autopsie, c'est la diversité et la dissémination des lésions

La broncho-pneumonie n'atteint pas, comme je vous le disais tout à l'heure, un lobe entier ; elle est surtout constituée par des îlots d'inflammation variables comme étendue, disséminés dans l'épaisseur et à la surface du parenchyme pulmonaire indemne par ailleurs de toute lésion inflammatoire..

Les lésions de la broncho-pneumonie ont aussi comme caractère principal, à côté de la diversité dépendant ehemème de leur dissémination plus ou moins grande, celle qui résulte de leur degré plus ou moins avancé dans les différents points atteints. Aussi les formes de cette affection sont-elles, de ce fait, extrêmement nombreuses.

Une maladie dont les lésions sont aussi variables doit présenter une symptomatologie également bien variée. C'est en effet ce qui a lieu.

Dans le cas qui nous est personnel, vous avez vu notre petit malade commençant par tousser légèrement.

Ensuite la fièvre s'est franchement allumée et la tempé- . rature, après cela, est allée toujours en augmentant.

C'est que la broncho-pneumonie a débuté ici comme presque toujours par la bronchite et lorsque l'inflammation, gagnant de proche en proche, a atteint le tissu pulmonaire lui-même, lorsque la broncho -pneumonie a été constituée en un mot, la fièvre est apparue violente et tout à coup.

Puis la poussée inflammatoire; sous l'influence de la médication et du caractère propre d'ailleurs à la maladie,

s'est un instant calmée. L;i fièvre est tombée à son tour pour réapparaître en môme temps qu'une poussée nouvelle de broncho-pneumonie dans une région du poumon jusque-la restée saine.

Dans d'autres cas, le début sera plus brusque, plus tragique et la scène s'ouvrira tout d'abord par des convulsions qui effrayent tant les familles, mais qui doivent laisser plus impassible l'esprit du médecin n'ignorant pas que souvent, au début d'une maladie aiguë, d'une pyrexie par exemple, les convulsions éclatent chez l'enfant comme premier symptôme sans aggraver en aucune façon le pronostic * .

Souvenez-vous toujours, dans ces casgraves en apparence, du précepte de Trousseau d'après lequel : les convulsions initiales sont généralement bénignes, tandis que celles qui surviennent à la fin des maladies sont le plus habituellement mortelles.

Après ce début, variable suivant les cas, comme vous le voyez, la maladie suit son cours : la température s'élève, assez haut parfois, jusqu'à 39° et au delà comme chez notre petit malade, le pouls devient fréquent et la dyspnée apparaît plus ou moins intense.

La percussion dénote de la submalité plutôt que de la matité proprement dite, aujourd'hui sur un point, demain sur un autre.

A l'auscultation, on perçoit un souffle plus ou moins intense que couvre une pluie de râles sous-crépitants. Ceux-ci sont autant la conséquence de la lésion inflammatoire que de la congestion et de l'œdème liés à une

' Voir plus loin ma leçon sur les Convvlstons.

circLiUition pulmonaire défeclueuse dont la gêne est souvent uccme par l'adénopalhie bronchique.

C'est celte marche particulière, caractérisée par des poussées successives dues à l'envahissement de divers départements lobulaires, c'est cette allure spéciale qui a fait comparer la broncho-pneumonie à un incendie mal éteint (d'Espine et Picot).

C'est aussi cette facilité, avec laquelle le processus inflammatoire se rjllume lorsqu'il paraissait éteint, qui aggrave le pronostic.

Celui-ci, sans être absolument sombre dans la plupart des cas, est cependant tenu, en général, à certaines réserves.

Du moment où l'on se trouve en présence d'un incendie mal éteint, on ne sait pas au juste jusqu'où ira le travail inflammatoire, s'il restera circonscrit ou s'il ne finira pas par envahir la presque totalité de la surface pulmonaire, s'il sera enfin suivi de résolution, de formation purulente, de sphacèle, etc., etc.

Il est aussi des cas dans lesquels la constitution du malade est une circonstance aggravante pour le pronostic et, dans le nôtre en particulier, l'anémie, le rachitisme et le mal de Pott sont des conditions de nature à favoriser une terminaison fâcheuse.

Chez les rachitiques, en effet, toute lésion de l'appareil respiratoire est de beaucoup aggravée par ce fait que l'ampleur des mouvements de la cage thoracique se trouve plus ou moins diminuée, d'oîi infériorité proportionnelle du taux de l'oxvoénation même à l'état normal.

Je ne voudrais pas, à la légère, prononcer une condamnation à mort et sans appel au sujet de notre malade, mais

j48 DOUZIÈME LEÇON.

l'état dans lequel il se trouvait déjà, lorsqu'il fut atteint par la broncho-pneumonie, me laisse peu d'espoir pour son avenir.

Quant au diagnostic de cette dernière maladie d'avec celui de la pneumonie lobaire, il est, comme vous le savez, relativement facile.

Tout d'abord la pneumonie massive est rare chez l'enfant, la broncho-pneumonie y est au contraire très fréquente.

Dans la première la lésion est en général unilatérale, dans la seconde elle est assez souvent bilatérale et existe en avant comme en arrière, en haut comme en bas et sur les côtés, donnant lieu à des foyers circonscrits, multiples et successifs.

Le début lui-même diffère suivant l'une ou l'autre de ces maladies ; brusque dans la pneumonie, il est au contraire un peu plus insidieux dans la broncho-pneumonie.

Celle-ci se développe en effet petit à petit et pour ainsi dire progressivement, commençant toujours par une bronchite parfaitement évidente.

Le plus difficile dans notre cas était de savoir si, étant donné le mal de Pott dont le malade est porteur depuis longtemps, nous n'étions pas en présence d'une pneumonie tuberculeuse.

Le début assez rapide des accidents pulmonaires et l'allure franche de la tempéi-ature m'ont toujours fait écarter une semblable opinion.

Le traitement à instituer est assez simple en général et ■ je ne fais pas plus en ville, à ce sujet, que je n'ai fait ici, sous vos yeux, chez notre petit malade.

UUOiNCHO-PNEUMONlli SIMPLE. 149

Un premier point, très important à mon avis, consiste dans l'observation rigoureuse de l'iiygiène chez l'enfant au point de vue alimentaire.

On veille ensuite à ce que le malade soit placé autant que possible dans une salle, à l'abri des courants d'air, ayant une température modérée mais constante. On évite ainsi les refroidissements capables d'aggraver son état.

Mais avant tout on règle la nourriture.

El ici, je vous répéterai une fois de plus ce que je vous ai dit bien souvent et ce que vous m'entendrez répéter encore en raison de son extrême importance :

Lorsque l'enfant est au sein, tout jeune (de 1 à 3 mois), ou lorsqu'il ne boit le lait qità la cuillère, je prescris qu'on lui donne à boire toutes les heures et mieux toutes les deux heures.

Si au contraire l'enfant est plus âgé, s'il prend le lait, non plus par cuillerées, mais assez abondamment: au sein, à la fiole ou au bol, c'est toutes les trois heures seulement qu'on doit ainsi l'alimenter.

Comme nourriture je conseille alors du lait autant que possible et d'une façon à peu près exclusive, quelquefois cependant un peu de bouillon et du vin coupé de son volume d'eau.

Dans l'intervalle, si l'enfant est altéré, on donne quelques cuillerées de tisane de violette.

En réglant ainsi la nourriture du petit malade, on évite les troubles intestinaux qui, venant compliquer la bronchopneumonie, aggraveraient singulièrement le pronostic, et Ton affame le petit malade, qui finit par prendre le lait sinon avec plaisir, du moins avec résignation.

En prescrivant dos aliments liquides et de la tisane l'on

combat et l'on diminue la fièvre ; l'on favorise l'élimination par les urines et la peau des produits toxiques, de combustion normale ou pathologique, qui sans cela s'accumuleraient dans l'économie au plus grand détriment du malade ; l'on fait, en un mot, la lixiviation de l'organisme.

Au point de vue de l'expectoration et de la toux, vous m'avez vu prescrire un loocb simple. C'estune préparation souvent utile, que les enfants aiment beaucoup en général et qui, dans ces cas, rend d'excellents services.

Tout à fait au début, vous m'avez vu administrer un vomitif:

Sp. d'ipécacuauha 30 gram.

Poudre d'ipécacuanlia 15 centigr.

à donner en trois fois, tiède, à un quart d'heure d'intervalle.

Si pour une raison quelconque (hernie, etc.) vous ne pouviez pas administrer un vomitif, vous pourriez à la rigueur recourir à un laxatif (manne, etc.).

Abstenez-vous toutefois des antimoniaux, qui constituent (l'oxyde blanc d'antimoine lui-même, beaucoup trop employé en pédiatrie en raison de sa prétendue innocuité) des médicaments extrêmement dangereux et, cela, d'autant plus que leurs efï'ets paraissent plus faibles et sont par suite plus longtemps recherchés.

Enfin si le cœur faiblit, si vous reconnaissez le besoin de le tonifier, la meilleure préparation de digitale que je puisse vous conseiller pour l'enfant est le sirop à la dose de 20 à 30 gram. ou la teinture de 4 à 10 gouttes, à prendre en deux fois dans les vingt-quatre heures.

J'ai l'habitude de prescrire ce médicament pendant trois

jours consécutifs et d'en suspendre l'usage pendant deux, pour le reprendre après, de la même façon, le cesser de nouveau et ainsi de suite.

On peut même ajouter à la digitale, pour soutenir l'organisme défaillant, un peu d'alcool et de quinquina sous

la forme suivante :

Rhum vieux 5 à 15 gram.

Sirop de digitale 30 —

Sirop de polygala 30 —

Extrait mou de quinquina. 1 —

Eau 100 —

à prendre par cuillerée à bouche de deux en deux heures.

Maintenant, Messieurs, j'en arrive à la question du vésicatoire.

Vous serez journellement obsédés, dans la pratique, par des parents qui vous demanderont en grâce d'appliquer un ou plusieurs vésicatoires à leur enfant atteint de broncho-pneumonie.

C'est à vous, Messieurs, de savoir résister et de refuser énergiquement, si cela vous paraît nécessaire, jusqu'à ce que vous jugiez opportun le moment d'une pareille intervention utile, surtout lorsque la résolution tarde un peu trop

à se produire.

Abstenez- vous le plus souvent de prescrire un vésicatoire tant que l'inflammation existe à l'état suraigu.

Vous ne feriez dans ce cas qu'augmenter l'afflux sanguin, la fièvre, l'anurie par néphrite cantharidienne et vous obtiendriez précisément l'effet inverse de celui que vous désirez.

Le vésicatoire, dans la pneumonie comme dans la broncho-pneumonie, est un agent qui bien manié peut rendre les plus grands services, mais qui, entre des mains inha-

biles et inexpérimenlées, devient une arme redoutable et des plu? dangereuses.

Nel'appliquez, en général, que lorsque la période aiguë sera complètement terminée, lorsque la résolution s'effectuera trop lentement ou qu'oUe tardera à se produire.

Alors seulement le vésicatoire sera utile, alors aussi un seul suffira généralement. Parfois cependant plusieurs devront être successivement appliqués.

Ce que je vous ai dit sur le traitement de la bronchopneumonie peut se résumer ainsi :

r Audébut vomitif, ipéca de préféronco. A défaut, léger laxatif;

2" Nourriture réglée, régime lacté, tisane ;

3" Digitale et alcool pour soutenir le cœur et les forces;

4" Enfm, à la dernière période seulement et quand on ne peut pas faire différemment, les vésicatoires.

Voilà, Messieurs, ce que je tenais à vous dire au sujet de notre jeune malade. Je désire ardemment le voir sortir victorieux de la lutte.

Celle-ci me paraît toutefois bien inégale et les chances de guérison sont, à mon avis, bien peu nombreuses pour lui. Tout concourt en effet dans ce cas particulier (état général, rachitisme, mal de Pott) à aggraver singulièrement le pronostic' .

' Ce malade ayant succombé, l'autopsie nous révéla l'existence d'un mal de Pott très avancé, avec tuberculose rénale non soupçonnée de son vivant, et celle d'une broncho-pneumonie sans tubercules pulmonaires ainsi que ']e l'avais d'diUeurs supposé (Voir Soc. deMéd.et de Cliir. pratiques, in Nouv. Montp. mécl., 1892).