TREIZIÈME LEÇON LA PLEURÉSIE. - SES DIVERSES FORMES

Messieurs,

J'ai l'intention de vous parler aujourd'hui de trois malades que vous avez pu suivre dans nos salles ; ces enfants étaient tous trois atteints de pleurésie.

La pleurésie, vous le savez, n'est autre chose que l'inflammation de la plèvre. Cette inflammation peut être primitive ou secondaire; je crois qu'elle est secondaire le plus souvent. Quelques auteurs vont jusqu'à prétendre qu'elle l'est toujours; cette opinion me parait singuhèrement exagérée.

Vous avez probablement assisté, Messieurs, à des autopsies de pleurétiques. Vous connaissez les lésions que l'on rencontre le plus souvent du côté de la plèvre. Vous savez que la séreuse est dépolie, rugueuse, qu'entre ses deux feuillets (pariétal et viscéral) se fait une accumulation de liquide tantôt séreux, tantôt séro-fibrineux, parfois hémorrhagique, quelquefois même purulent.

La fibrine se dépose sur la surface pleurale ; ces dépôts s'organisent à la longue et se vascularisent. Les néo-membranes ainsi constituées peuvent, comme tous les tissus de l'économie, être envahies ultérieurement par les divers processus morbides : tubercule, cancer , etc.

Le plus souvent la pleurésie est accompagnée, mais surtout précédée, d'ujie bronchite plus ou moins intense.

Certains auteurs, considérant la pleurésie comme une inflammation toujours secondaire, ont fait jouer un rôle étiologique important aux micro-organismes et principalement au bacille tuberculeux. Pour eux la pleurésie serait toujours de nature tuberculeuse. Je n'insisterai pas sur cette théorie. Le rôle des micro organismes me parait toutefois y avoir été singulièrement exagéré.

Je n'ai pas l'intention de faire ici une élude approfondie des divers phénomènes stéthoscopiques ou autres que l'on observe à l'examen du thorax chez un pleurétique.

Ils vous sont parfaitement connus et vous savez que les principaux, variables suivant les cas, sont : la voussure, la diminution et quelquefois la disparition complète des vibrations thoraciques, la matité, l'absence du murmure vésiculaire, l'égophonie, la pectoriloquie aphone et, enfin, le souffle bronchique.

Je passe sur toute cette symptomatologie, ainsi d'ailleurs que sur le point de côté et sur la dyspnée qui peuvent exister ou faire défaut, pour vous décrire aussitôt ce que chacun de nos trois pleurétiques a présenté de particulier ou, si vous préférez, de spécial.

L'un de nos malades est ce jeune garçon de 16 ans, atteint d'une insuffisance mitrale très avancée, consécutive à la variole et qui tient sous sa dépendance, par un mécanisme sur lequel je n'ai pas besoin d'insister, une hémiplégie gauche, de cause embolique, survenue brusquement il y a trois ans.

Chez ce malade nous avons noté, en plus d'une congestion pulmonaire aux deux bases qu'explique très bien la lésion mitrale, une pleurésie occupant le tiers inférieur du thorax, en arrière et des deux côtés. Nous avons constaté

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chez lui Texisteiice d'un frôlement plutôt que celle d'un véritable frottement pleurétique. Jamais nous n'avons trouvé dans la cavité pleurale de liiiuide épanché en quantité notable du moins.

Le deuxième malade est une enfant de la Crèche, âgée de 2 ans. Chez elle nous n'avons pas observé l'existence de frottements, mais vous avez pu entendre, à l'auscultation de la poitrine, un souffle très intense occupant les deux tiers inférieurs de la gouttière costo-vertébrale droite avec égo- [ihonie et diminution des vibrations thoraciques. Je ne pense pas pourtant qu'il y ait eu dans ce cas une exsudation pleurale très abondante.

A ce propos, laissez-moi vous rappeler, ce que vous m'entendez dire bien souvent au lit de nos petits malades, que la plupart des afl'ections du jeune âge sont sous la dépendance de l'évolution dentaire.

Je ne crois pas que les phénomènes que nous avons constatés du côté de l'appareil respiratoire, chez cette enfant, fussent liés à une autre cause.

Vous comprenez quelle est, au point de vue du traitement, toute l'importance de cette donnée étiologique.

Le troisième de nos malades est un enfant de 8 ans, couché au n" 6 de la salle Saint-Joseph. Chez lui, le diagnostic fut des plus faciles à établir.

Nous observâmes d'emblée, dans ce cas, une matité absolue occupant toute la hauteur du poumon gauche et s'accompagnant d'une dyspnée intense, enfin tous les signes des épanchements pleurétiques aigus considérables.

La quantité de liquide épanché était énorme. Le cœur était fortement déjeté à droite, la pointe battait à 1 centim. environ en dehors du bord gauche du sternum. C'est surtout cette dernière considération, jointe à la

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dyspnée intense et au refoulement en bas non seulement i du diaphragme mais encore de la rate, ainsi que l'existence: du foie cardiaque aigu, qui me décidèrent à pratiquer tout; de suite la thoracentèse.

Le trocart de l'aspirateur Dieulafoy fut plongé dans le. thorax, au niveau du 6<^ espace intercostal, sur la ligne, axillaire, et enfoncé d'environ 2 centim.

Je crois inutile d'ajouter que nous l'avions, au préalable, , minutieusement aseptisé.

La ponction donna lieu à l'issue de 560 gram. d'uni liquide parfaitement citrin. Cette quantité est assez consi-dérable pour un enfant de 8 ans.

Un fait bien digne d'attirer l'attention et qui me frappai beaucoup à ce moment, c'est que le cœur, aussitôt revenu: en place, imprima à la canule du trocart des oscillations' rythmiques assez énergiques.

J'ignore si cette particularité a été signalée avant moi ; elle doit se produire toutefois assez fréquemment chez l'en- • fant, en raison des dimensions beaucoup plus faibles de • la cage thoraci(iue et des rapports plus intimes des organes ; avec la paroi costale. Pour mon compte, je n'ai jamais fait pareille remarque chez l'adulte.

L'améhoration fut immédiate et des plus notables.

La fièvre, nulle ou à peu près chez le premier de nos ; malades, oscilla pendant quatre jours entre 38° et 38°, 5 ■ chez le second. De 38", 2 le soir de l'opération, chez le ' troisième, elle ton^ba le lendemain à 37°, 8 le matin et: 37°, 9 le soir. Elle n'était plus le surlemlemain que de 37°, 4 i et de 37°, 5. |

Il est certain que dans tous les cas le diagnostic n'est t pas aussi facile qu'il l'a été dans le dernier exemple que je • viens de vous citer. Ce qui est surtout difficile alors, c'est l

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I lie déterminor l'inclicatioii précise et absolue de la Ihora- L entèse. Ici diagnostic rapide et intervention énergique s'imposaient.

Vous le voyez, Messieurs, la pleurésie peut revêtir les formes les plus variées.

Les symptômes et la marche de l'inflammation pleurale présentent des allures particulières dépendant de la prédisposition et des maladies antérieures ou actuelles de chaque sujet.

Il découle naturellement de tout cela que le traitement doit varier avec chaque forme de la maladie.

Le traitement employé chez nos trois malades a été bien différent pour chacun d'eux.

Chez le premier (cardiaque) la digitale et l'application successive de trois vésicatoires sur le thorax ont presque complètement réussi à le débarrasser de cette congestion pleuro -pulmonaire double et intense qu'il présentait.

Chez le deuxième (en évolution dentaire) les vomitifs répétés (sirop d'ipéca 20 gram., poudre d'ipéca 10 centigr.) nous ont rendu les plus grands services.

Je ne dirai rien du troisième, vous ayant déjà justifié ma conduite thérapeutique à son égard.

Lorsque l'épanchement devient purulent, lorsqu'on a affaire à un empyème, l'intervention doit être plus énergique encore; je vais vous la décrire en quelques mots:

Pour donner issue au pus contenu dans la cavité pleurale on pratique la pleuro tomie.

On fait généralement l'incision dans le 9" espace intercostal, en arrière de la ligne verticale passant par le bord postérieur de l'aisselle. La côte étant mise à nu, on enfonce le bistouri dans l'espace intercostal à une profondeur

d'environ 2 ceiilini. La cavité pleurale une fois vidée, on y introduit deux drains que l'on enfonce un peu moins à chaque nouveau pansement.

Avec M. le professeur Kiener', je pense que les lavages trop fréquents sont plutôt nuisibles qu'utiles. On en fait généralement un seul avec de l'eau boriquée à 4 "/„ et l'on enveloppe ensuite la poitrine avec un bon pansement antiseptique, qui doit être renouvelé le plus rarement possible, tous les quatre jours au plus à moins de raisons spéciales.

Sous l'influence de ce traitement, la suppuration devient de moins en moins abondante ; elle est presque complètement tarie après six semaines environ. |

Pour que ce résultat soit obtenu, il est absolument indispensable qu'aucun germe morbide venu du dehors ne s'introduise dans la plaie ou la cavité pleurale et n'apporte ainsi quelque complication septique.

Aussi l'asepsie la plus parfaite est-elle une des conditions les plus essentielles pour obtenir le résultat désiré. Faute de l'appliquer dans ses plus simples détails, la fièvre se déclare, la suppuration devient plus abondante, l'amaigrissement survient faisant de rapides progrès, l'état général est de plus en plus mauvais, et le plus souvent la morl vient terminer la maladie, que l'application sévère et scrupuleuse des saines règles de l'asepsie aurait sûrement menée à bien.

Nos trois malades peuvent être considérés actuellement comme guéris.

Cette guérison sera- 1- elle définitive ? La pleurésie ne laissera-t elle pas, chez eux, des traces de son passage? Je ne le pense pas, et cela m'amène tout naturellement à vous parler des complications tardives de la pleurésie.

1 Communication à l'Acad. des Se. etLet.t., in Mont-p. Méd.

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Et d'abord les adhérences oii néo-membranes apportent une gène plus ou moins grande au développement et à l'expansion du poumon. Engaîné par ces productions conjonctives, cet organe ne peut pas, comme à l'état normal, aller, de toutes parts, au contact de la paroi thoracique.

Vous savez, Messieurs, combien est grande la puissance rétractile du tissu inodulaire ; aussi observe-t-on très souvent, même longtemps après la pleurésie, comme conséquence de la rétraction pulmonaire et du vide pleural qui en résulte un aplatissement plus ou moins grand de la paroi costale du côté malade.

Les côtes, obéissant à la pression atmosphérique et tendant à combler le vide qui existe entre elles et le poumon retenu le plus souvent dans la gouttière costo -vertébrale, éprouvent un mouvement de retrait vers le thorax, se rapprochent les unes des autres et arrivent presque au contact. Les espaces intercostaux sont ainsi notablement rétrécis, quelques-uns même ont à peu près totalement disparu.

La déformation se traduit par un aplatissement partiel ou dans son ensemble du côté correspondant du thorax, véritable méplat plus ou moins considérable , enfin par une déviation consécutive du rachis.

La portion dorsale de la colonne vertébrale est atteinte d'une scoliose dont la convexité est tournée du côté sain.

La gêne pulmonaire qui en résulte produit d'abord de la dilatation, puis de l'hypertrophie du cœur droit, qui peut à son tour être cause de dyspnée.

L'action sur le cœur est même multiple dans ces cas. Elle est due en effet à la gêne circulatoire du poumon, à Temphysème dit compensateur du côté opposé, à la déviation du rachis enfin, dont l'influence sur le cœur a

été entrevue et signalée, pour la première fois à Montpellier, par l'illustre Delpech.

La gêne circulatoire se fait sentir, dans ces conditions, jusque dans le foie (foie cardiaque) et il n'est pas rare d'observer alors de l'ascite ou même de Talbuminurie (rein cardiaque).

Cela me remet en mémoire le fait fort curieux relatif à une malade de la Clinique médicale, couchée au n» f> de la salle Sainte-Marie (ancien Hôtel-Dieu Saint-Éloi). et que j'ai soignée en 1888, alors que j'avais l'honneur de suppléer dans ce service le regretté professeur Caslan.

Cette malade, en raison de son albuminurie et de son état cardiaque, nous faisait nous demander si nous étions en présence d'un rein cardiaque ou au contraire d'un cœur renai (Potain).

Au moment où j'allais l'ausculter, je constatai l'existence d'un méplat occupant, eu arrière, tout le côté gauche du thorax.

Interrogée sur ses maladies antérieures, cette femme, actuellement âgée de 50 ans, nous apprend qu'il y a trente ans environ elle a eu une pleurésie, elle ignore toutefois de quel côté. Il existe encore d'ailleurs, à gauche, de la diminution du murmure vésiculaire et de la submatité; de la sonorité exagérée, au contraire, dans tout le ) côté droit.

De là, le point de départ, à mon avis, de toutes les ; complications : foie cardiaque, ascite, albuminurie.

Cette personne, laitière, misérable, avait, dans ces der- • niers temps, vécu de privations et elle s'était aussi surmenée ; beaucoup.

Son cœur, déjà incommodé par les vestiges de la pleurésie ancienne et l'état consécutif du thorax qu'elle avait