Y A-T-IL UNE PATHOLOGIE ET UNE CLINIQUE SPÉCIALES A L'ENFANT

Messieurs,

Chargé du cours de Clinique des maladies des enfants, qu'il me soit permis, en prenant pour la première fois la parole à cette place, d'exprimer toute ma gratitude à la Faculté de Médecine et à l'Administration supérieure, qui ont bien voulu me faire l'honneur de me confier une fonction aussi délicate.

Ma tâche est ardue et difficile.

La pathologie etla clinique infantiles nécessitent en effet, de la part de celui qui les enseigne, les connaissances les plus étendues en pathologie générale, en étiologie, en symptomatologie, en évolution morbide, en thérapeutique; mais elles exigent aussi les notions les plus précises relativement au développement de l'individu considéré en général et à celui de chaque appareil ou organe pris en particulier.

Ces notions doivent s'étendre non seulement du moment de la naissance jusqu'à la seconde période de l'adolescence, mais encore elles doivent comprendre le développement de l'œuf et du fœtus lui-même depuis la fécondation de l'ovule jusqu'à l'époque de la parturition.

Ces connaissances, s'il est difficile de les rencontrer .complètes et totales dans un cerveau humain, il est du moins permis d'aspirer à les réunir le plus nombreuses possible et d'arriver ainsi à une moyenne suffisante pour l'interprétation des phénomènes morbides qui se déroulent sous nos yeux dans la pratique de tous les jours.

Ce sont ces vérités et ces lois fondamentales de premier ordre, véritables formules synthétiques, que je tâcherai de dégager, au lit du malade, de l'étude des faits particuliers qui se présenteront quotidiennement à notre observation.

Puissent mes efforts ne pas être au-dessous de la tâche qui m'incombe !

Puissé-je vous faire aimer cette branche de la médecine pratique, la pédiâtrie, qui toucbe à l'homme par son origine et les premières années de son existence et qui a tous les jours à résoudre des questions du plus haut intérêt concernant la prospérité des familles, la vie des nations, l'avenir du monde entier !

La première question que nous ayons à nous poser, au seuil de cette étude, est celle de savoir : s'il existe une pathologie propre à l'enfance ; s'il y a, ou non, une clinique infantile spéciale.

Les auteurs ne sont pas tout à fait d'accord à ce sujet.

«La pathologie de l'enfant, d'après M. le professeur

PATHOLOGIE ET CLIXIQUE TJIIÎZ l'exFANT. 3

Gl'anclicr', ne diffère de celle de l'adulte par aucun caractère essentiel. La technique et la séméiologie sont autres, voilà tout. Cependant les symptômes y sont quelquefois plus obscurs ou plus mêlés, la marche des maladies plus incertaine et le pronostic plus indécis, tantôt plus grave et tantôt plus bénin que chez l'adulte. En revanche, les lésions y sont, d'ordinaire, plus simples et plus saisissablcs dans ces organes tout neufs, que la pigmentation, la sclérose ou la dégénérescence graisseuse n'ont pas encore touchés. »

MM. d'Espine et Picot sont encore plus afBrmatifs.

«La pathologie infantile, disent ces auteurs, nest pas une spécialité ; il n'y a pas, à proprement parler, de maladies de l'enfance ; toutes les maladies étudiées chez l'adulte peuvent se rencontrer avant l'âge de 15 ans et, à part quelques affections spéciales aux nouveau-nés , toutes les maladies observées chez les enfants peuvent affecter les sujets plus âgés. D

«Néanmoins, ajoutent MM. d'Espine et Picot, un certain nombre d'entre elles &onl surtout fréquentes clans le jeune âge...; d'autres présentent souventdans l'enfance imephgsionomie toute spéciale.

C'est ainsi .que ces auteurs justifient à leurs propres yeux, comme à ceux du lecteur, la publication de leur remarquable Manuel pratique des maladies de Venfancc, arrivé à sa quatrième édition.

Tout autre est le langage tenu par des auteurs également recommandables.

' Grancher; Clinique des maladies des enfants, Leçon d'ouvpi'liii'e. Paris, Alcan-Lévy, 1885, pag. k.

' D'Espine et Picot; Maladies de l'enfance, 4° ôdilion. Paris, 1889. Préface, pag. v.

PREMIÈUE LEÇON.

Yoicien quels termes s'expriment à cet égard MM. Riiliet et Barthez : «La médecine de l'enfance et celle de l'âge adulte sont loin cVêtre identiques ; le jeune praticien, qui sans avoir étudié le premier âge s'appuierait uniquement sur les données générales de la pathologie pour soigner un enfant malade, trouverait sa tâche ingrate et ardue, en même temps qu'il s'exposerait à de cruels mécomptes. Pour lui, tout est nouveau, tout est confus, et son embarras redouble quand, après un examen laborieux, il se sent pris de doute sur la valeur du résultat obtenu. »

«Il est nécessaire, ajoutent ces auteurs, que le médecin connaisse l'état normal avant d'étudier l'état morbide'.»

Écoutons maintenant la parole si autorisée en pareille matière du regretté professeur Parrot : «Dans l'enfance, les états morbides différent notablement^ suivant Vâge des sujets. Aussi, pour tracer l'histoire pathologique de cette première partie de la vie à un point de vue pratique, estil indispensable de la diviser en un certain nombre d'épo ques, afin de n'attribuer à chacune d'elles que les maladies qui lui sont propres '.»

. Et quelques lignes plus haut: «j'ai pu me convaincre que l'évolution jouait un rôle pathogénique capital, et que, dans presque tous les états morbides, les troubles fonctionnels et les altérations d'organes se présentaient comme des modifications, par excès ou par défaut, des phénomènes physiologiques^».

' Rilliel et Barihez ; Traité clinique et pratique des maladies des enfants, 3" édition par Barthez et Sauné. Paris, 1884, tom. I, pag. 1.

2 Parrot- Clinique des nouveavi-nés. — L'Athrepsie. Paris, 1877, pag. 1.

' Parrot; loc. cit. Préface, pag. v.

PATHOLOGIE ET CLINIQUE CHEZ l'eNFANT. 5

Voilà bien le langage que nous tenaient tout à l'heure Rilliet et Barthez.

Telle est aussi l'idée fondamentale et directrice depuis longtemps formulée par Richard (de Nancy) dans son Traité des Maladies des enfants considérées dans leurs rapports avec l'organogénie et les développements du premier âge* .

Gomment expliquer cette divergence de vues et d'opinions relatives à la clinique infantile et émanant d'auteurs tout aussi compétents les uns que les autres?

La chose nous paraît relativement facile si l'on veut bien considérer, avec Bouchut^ deux parties dans la pathologie et la clinique de l'enfance, l'une qui est commune à l'enfant et à l'adulte, l'autre qui est spéciale au premier.

Celle-là est relative à la pathologie générale, aux divers processus morbides^ à leurs causes habituelles, ordinaires, communes, à la contagion, etc., etc., qui existent chez l'un comme chez l'autre.

La seconde a trait aux maladies de développement ou d'évolution, comme les appelle Parrot. Parmi elles nous comprendrons : l'évolution dentaire et les nombreux accidents qui s'y rattachent, le rachitisme, les maladies décroissance, etc., etc., qui ne sauraient être considérées comme susceptibles de se produire chez l'adulte.

Parrot lui-même décrivait l'athrepsie^ etmême lasyphi- Hs^ héréditaire en tête des maladies d'évolution.

' Richard (de Nancy), Paris-, Lyon, Montpellier, 1839.

' Bouchut; Maladies des nouveau-nés. Paris, 1873, 6' édit., pag. 3.

^ Parrot ; loc. cit., pag. v.

* Id.; La Syphilis héréditaire considérée comme , maladie d'évolution, première leçon, in Syphilis héréditaire et rachit.. Paris, 1886.

Mais, même dans la partie commune, on trouve des différences notables qui me paraissent avoir, à elles seules, une importance considérable et que, pour ce motif, j'aurai maintes fois l'occasion de vous signaler.

Ce sont celles sur lesquelles tous les auteurs dont je vous ai déjà parlé tombent d'accord. Ce sont celles que signalent et reconnaissent à la fois MM. Grancher, d'Espine et Picot, Bouchut, Rilliet et Barthez, Parrot, Richard (de Nancy) .

C'est ainsi que la moda lité symptomatique diffère notablement d'une façon générale, chez l'adulte ou chez l'enfant, pour une même maladie.

C'est ainsi que, comme depuis longtemps l'a fait remarquer l'éminent et toujours regretté Trousseau, le frisson initial des pyrexies chezl'adulte (pneumonie, gastro entérite) et des fièvres éruptives (rougeole, variole, scarlatine') fait le plus généralement défaut chez l'enfant, chez qui il est souvent, sinon toujours, remplacé par la convulsion.

Cette convulsion initiale a un caractère pronostique bien différent de celui qui est propre aux convulsions terminales observées, comme leur nom l'indique, à la fin de la plupart des maladies du jeune âge.

La gravité de ces dernières a été, il y a longtemps et par Trousseau lui-même, mise en opposition avec la bénignité de celles que l'on observe au début des maladies, de celles qui, en un mot, ouvrent la scène morbide dans bien des états pathologiques.

La convulsion, en effet, nous aurons à la noter dans la plupart des maladies de l'enfance, soit à leur période initiale

' Trousseau ; Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, tom. II, pag. 184 et 185. Paris, 1868.

PATHOLOGIE ET CLINIQUE CHEZ l'eNFANT. 7

OU de début, soit à leur péi'iodc d'aggravation, ultime ou terminale.

Nous l'observerons même cà l'occasion d'une simple indigestion, de la présence de parasites (lombricsl dans le tube digestif, comme au sujet du travail de la dentition et surtout de l'éruption dentaire.

Mais, tandis que les unes surprendront l'enfant pour ainsi dire en plein état de santé et dans la me, il en sera tout autrement de celles qui surviendront à la fin d'un état morbide quelconque, pneumonie, méningite, gastro-entérite, ou de toute autre maladie, aiguë ou chronique, dont le pronostic sera, de ce fait, prodigieusement assombri et la gravité considérablement accrue.

Les convulsions, en général, ont été mises sur le compte d'une excitabilité du cerveau plus grande chez l'enfant que chez l'adulte, sans que nous ayons, aujourd'hui encore, une explication plausible et suffisante de cette excitabilité, normale ou morbide, particulière à cet âge, excitabilité qui est loin de pouvoir tout expliquer par elle-même et surtout de nous rendre compte de la pathogénie qui préside à la production des accidents convulsifs.

Il est bien permis de se demander s'il n'y aurait pas à invoquer, comme facteur principal de ces accidents souvent graves, toujours redoutés des familles, l'intervention de Vanurio, absolue ou relative, dont parlent peu ou point les auteurs de traités spéciaux en la matière.

Cette anurie très commune, jointe à la fièvre, à un état nerveux antérieur ou actuel et plus ou moins marqué du sujet, aux échanges vitaux extrêmement actifs qui se produisent chez l'enfant donnant lieu à de nombreux détritus organiques, conséquence do cette grande vitalité et de la

8 PBEVIKRE LEÇON.

dcsassimilution morbide, suffit largement pour expliquer la plus grande fréquence de ces phénomènes graves à cette période de l'existence.

Nous les voyons survenir, par un mécanisme analogue sinon identique, chez la femme enceinte ou en état puerpéral, chez le vieillard aux reins sclérosés et atrophiques, enfin dans la plupart des maladies qui, même chez l'adulte ou l'adolescent, peuvent porter atteinte à la fonction rénale (néphrite par propagation uréthro-vésicale, mal de Bright, saturnisme, alcoolisme, néphrite scarlalineuse ou glomérulite de Gharcot, typhoïde, etc., etc.).

Si, laissant de côté cette susceptibilité organique particulière que nous rencontrons du côté du système nerveux chez l'enfant, nous jetons un coup d'œil général et rapide sur quelques maladies locales et leur symptomatologie propre considérée même localement, la laryngite simple ou inflammatoire par exemple et la laryngite diphtérique ou couenneuse (croup), nous sommes frappés, dans les deux cas, de la prédominance des spasmes glottiques observés, pendant le jeune âge, dans l'une comme dans l'autre de ces maladies.

Ils donnent lieu, dans la première, aux symptômes alarmants de la laryngite spasmodique ou faux croup (réveil en sursaut, suffocation subite et nocturne, toux rauque, etc.) c'est-à-dire à l'ensemble presque complet des symptômes du croup moins les fausses membranes, et, dans la seconde, aux accès de suffocation diurnes ou nocturnes, à la toux férine, à la respiration bruyante et laryngo- trachéale (tirage du croup).

Ces spasmes nous paraissent liés sans doute à l'influence de l'état nerveux général et de surexcitation propre à

PATHOLOGIE ET CLINIQUE CHEZ l'enFANT. 9

l'enfant, mais nous les croyons aussi et surtout sous la dépendance de letroitesse du conduit laryngo-trachéal à cette période de la vie. Aussi nous semblent-ils tout à fait comparables à ceux que nous observons tous les jours au niveau de certains rétrécissements pathologiques des divers conduits de l'organisme (œsophage, urèthre, etc.).

Nous savons bien que la présence d'un simple corps étranger dans l'œsophage (arête de poisson, aiguille, morceau dos, etc.) peut amener les spasmes les plus intenses de ce conduit, malgré ses dimensions énormes chez l'adulte comparées à celles d'un larynx d'enfant. Mais nous savons aussi que la diphtérie, du moins en tant que croup, est à peu près inconnue chez l'adulte.

Il y a là très certainement à tenir grand compte de l'étroitesse du larynx dans les premiers temps de la vie et de la facilité relativement grande pour les fausses membranes de le rétrécir à cette même période de l'existence.

L'inflammation, simple ou spécifique, de sa muqueuse ne nous paraît pas agir autrement, chez l'enfant, dans la production des phénomènes spasmodiques.

De même toutefois que, dans l'hystérie et lenervosisme chez l'adulte, on peut voir survenir l'œsophagisme idiopathique et les spasmes uréthraux primitifs (rarement il est vrai) par action nerveuse pure et simple, de même, chez l'enfant, les spasmes glottiques peuvent, dans quelques cas aussi exceptionnels, reconnaître pour cause unique l'élément nerveux (dentition).

Il n'est pas jusqu'à Yanalomie pathologique qui ne diffère pour une môme maladie, pneumonie par exemple, suivant qu'on la considère chez l'enfant ou au contraire à une autre période de l'existence.

C'est ainsi que M. Joffroy nous a donné, après M. le professeur Charcot, les raisons de la fréquence extrême de la broncho-pneumonie et de la pneumonie lobulaire, chez l'enfant, par rapport à celle de la pneumonie classique ou lobaire, et cela en raison de la difficulté avec laquelle le processus phlegmasique s'étend chez ce dernier d'un lobule à un autre, chacun d'eux étant entouré d'une atmosphère cellulaire assez dense qui l'isole des lobules voisins

Celle-ci diminue de plus en plus chez l'adulte et finit même par disparaître totalement chez le vieillard, chez lequel les parois alvéolaires adossées entre elles subissent encore un certain degré de résorption et se détruisent, diminuant ainsi le champ de l'hématose et la résistance du parenchyme à la production de l'emphysème.

Il y a peut-être d'autres raisons qui s'ajoutent à celle invoquée par MM. Charcot et Joffroy dans la production fréquente, chez l'enfant, de la broncho-pneumonie, je vous citerai en particulier l'influence du pneumogastrique par action réflexe due à l'évolution dentaire, sans vouloir toutefois y insister davantage aujourd'hui.

Enfin certains symptômes généraux éclatent chez l'enfant d'une façon tout à fait inattendue, à la moindre occasion, avec une intensité peu commune, pour disparaître avec la même rapidité. C'est ainsi que se comporte la fièvre éphémère'', que l'on peut considérer comme une réaction organique exagérée, bien souvent liée à quelque léger trouble gastro-intestinal.

Si les maladies communes à l'enfance et à l'âge mûr

' Joffroy ; Des différentes formes de la broncho-pneumonie. Thèse d'agrégation. Paris, 1880.

' Zolotovilz; De la fièvre éphémère. Th. de Montpellier, 1880.

PATHOLOGIE ET CLINIQUE CHEZ l'enFANT. Il

peuvent revêtir certains caractères symptomatiques spéciaux dans les premières périodes de l'existence et méritent, pour ce seul motif, d'être étudiées à part, il en sera bien autrement des maladies héréditaires qui, elles, nécessitent une connaissance sérieuse, non seulement des ascendants du sujet, mais encore et surtout de l'influence, isolée ou combinée, que chacun d'eux peut avoir exercée sur le produit de la conception.

Les questions d'hérédité sont les plus difficiles à résoudre, d'après M. le professeur Grancher'.

Elles intéressent sans doute l'adulte et le vieillard, mais d'abord et avant tout l'enfant, souvent moissonné prématurément par la mort parce qu'on méconnaît les germes morbides dont il est porteur en naissant et que l'on néglige de les combattre à cette période de l'existence, où, comme le dit Fonssagrives : «11 est aussi dangereux ou secourable de ne pas intervenir que d'intervenir, suivant le cas »; aussi conseille-t-il de « ne faire que ce qu'il y a à faire, comprenant bien que la responsabilité d'omission est toict aussi réelle que celle d'action

Enfin, Messieurs, c'est en pathologie et clinique infantiles que le praticien doit faire preuve de connaissances approfondies sur le développement, les fonctions, la situation respective (topographie) des différents organes.

Cette étude du développement doit comprendre non seulement la période de la vie qui s'écoule entre le moment de la naissance et celui où l'homme a acquis la plénitude de ses fonctions (digestives, intellectuelles,

' Grancher; loc. cit., pag.

^ Fonssagrives; Thérapeutique appliquée. PaiTis et Montpellier, 1878, Loin. II, pag. 526.

sexuelles, etc.), mais encore celle qui s'élend du momenl où l'ovule a été fécondé jusqu'au jour de la naissance.

Aussi Richard (de Nancy) a-t-il raison de dire: «Nous pourrons signaler la science de l'accroissement de Thomme, du développement de ses organes et des appareils qu'ils composent, comme de première nécessité dans l'art de prévenir et de traiter les maladies spéciales de l'enfance ' .»

Je n'ai pas besoin d'insister davantage sur l'utilité, pour le médecin des enfants, de connaître les lois qui président au développement de l'œuf, du fœtus, de l'enfant luimême, ainsi que celles des anomalies qui peuvent résulter de l'action de diverses causes morbides, de nature et d'intensité variables, agissant, les unes sur l'utérus, les auires sur le produit de la conception avant ou après la naissance (traumatismes, processus inflammatoire, infectieux, etc., etc.).

Ai-je besoin de vous rappeler aussi que l'avortement est tantôt le fait d'une maladie du fœtus, tantôt celui d'une maladie de la mère?

Cette maladie est locale ou générale, infectieuse ou non. La syphilis est une de celles que l'on reniîonlre le plus communément parmi ces causes d'avortement.

Mais comment expliquer les anomalies de formation si l'on ne connaît déjà par avance le développement normal des organes, des systèmes d'organes, de l'organisme enfin?

C'est ainsi que trouvent une explication toute naturelle et fort simple, la maladie bleue, due à la persistance du trou de Botal, le spiua bifida par défaut de soudure des lames vertébrales, le bec-de-lièvre, uni ou bilatéral,

' Richard (de Nancy) ; loc. cit. Préface, pag. xxxvui.

l'ATHOLOfilE liT CMNIOUIÎ CHEZ l'eNFANT. 13

superficiel ou profond, par absence de celle de l'un ou des deux maxillaires avec l'os incisif ou médian, et ainsi de suite pour les diverses anomalies ou monstruosités que l'on est susceptible de rencontrer (anencéphalie, exstrophie vésicale, hermaphrodisme, imperforation de l'anus, cloisonnement vaginal, etc., etc.).

Enfin, au point de vue médical, et c'est celui qui nous intéresse le plus, j'ajouterai à la longue liste qui précède toutes les maladies héréditaires, infectieuses ou non (syphilis, tuberculose, rachitisme, etc.).

Comme vous le voyez. Messieurs, au point de vue pathologique et thérapeutique, l'enfant nous intéresse déjà avant sa naissance et pendant la vie intra-utérine. Combien plus en est-il ainsi le jour où il a cessé de vivre de cette vie que nous pouvons qualifier de parasitaire !

Je vous ferai remarquer tout d'abord que, si la mère peut servir d'intermédiaire entre l'enfant qu'elle porte et les moyens thérapeutiques que nous nous proposons de diriger contre les divers états morbides qui peuvent atteindre celui-ci (que ces états morbides soient atttribuables à la mère elle-même ou au contraire au produit de la conception), il en est encore ainsi pour la nourrice pendant tout le temps que dure la lactation, que celle-ci soit maternelle, effectuée par une nourrice mercenaire ou au contraire à l'aide d'un animal (ânesse, chèvre).

Certains médicaments ont en effet la propriété de s'éliminer par les glandes mammaires et la sécrétion lactée.

Il ne faudrait pourtant pas s'exagérer l'importance de cette action lénitive plus grande attribuée à cette médication beaucoup plus incertaine et sûrement moins eiBcace que lorsqu'on administre directement à l'enfant les moyens qui lui sont nécessaires, à des doses bien entendu

proportionnées à son âge et à sa tolérance pour chacun d'eux.

Si la connaissance du développement intra-utérin de rœuf et du fœtus est indispensable au praticien, il en est, a fortiori, de môme de celui qui s'effectue dans les organes en particulier et l'organisme en général, après la naissance.

Ce sont les notions, aussi parfaites que possible, de ce développement extra-utérin qui nous rendent compte de la pathogénie, sinon de toutes les maladies spéciales à l'enfant, du moins du plus grand nombre d'entre elles, mais surtout des diverses modalités symptomatiques revêtues, même par les maladies ordinaires et communes à cette période de la vie comme aux suivantes.

Ce développement comprend diverses phases parfaitement distinctes l'une de l'autre.

Il est nécessaire de les établir une fois pour toutes, car à chacune d'elles correspondent, pour ainsi dire, une pathologie et une clinique infantiles particulières.

Ces périodes sont les suivantes :

La première, ne comprenant que les quelques jours qui suivent la naissance ;

La deuxième ou première période de transition, s'étendant de ces quelques jours à 6 mois;

La troisième, de 6 mois à 2 ans 1/2 ;

La quatrième ou deuxième période de transition, de 2 ans 1/2 ù 7 ans ;

La cinquième, de 7 à 14, 15 et même au delà.

Pendant les premiers jours qui suivent la naissance, bien des causes de maladie et de mort existent pour le

PATHOLOGIE ET CLINIQUE CHEZ l"eNFANT. 15

nouveau-né. Aussi Richard (de Nancy) a-t-il pu dire avec juste raison « que le jour de la naissance est le jour le plus mortel de la vie ' » .

Ce sont les traumatismes dus à raccouctiement, rétablissement brusque de la respiration, les conditions nouvelles de milieu favorisant les refroidissements (coryza, bronchite, pneumonie), celles de circulation (oblitération de la veine ombilicale, du trou de Botal, du canal artériel, phlébite ombilicale, hépatite, ictère des nouveau-nés, etc.), enfin celles d'alimentation (indigestion, gastro- entérite, muguet), et de nutrition (athrepsie, etc., etc ).

L'enfant est allaité par sa mère toutes les fois que la chose est possible ; dans le cas contraire, par une nourrice.

Ici, des dangers multiples surviennent pour lui. Ils tiennent au défaut d'habitude de la mère ou de la nourrice, à l'inexpérience, à la maladresse de l'entourage, parfois à l'ignorance du médecin, toujours à la négligence d'une foule de petits détails, puérils en apparence, au fond d'une extrême utilité pour la vie de l'enfant et la santé de la nourrice.

Donner le sein le jour même de l'accouchement (douze heures après environ) , le donner à des intervalles réguliers autant que possible (toutes les heures, par exemple, lorsque l'enfant ne dort pas) et alternativement le droit et le gauche. Telles sont les règles fondamentales à formuler et à mettre en pratique.

Les gerçures du mamelon, le poil, les abcès du sein, la mammite, reconnaissent souvent pour cause unique la négligence des principes que je viens de vous indiquer. .

Si la nouvelle accouchée a eu la précaution de raffermir

' Richard; loc. rit, Inl.roductLon, pag. xxvii.

ses mamelons, pendant la fin de la grossesse, à l'aide de lotions alcooliques ; si elle les a ainsi préparés à supporter plus facilement les premières succions, toujours douloureuses, du nouveau-né ; si elle ne donne pas le sein à tout propos, sous prétexte d'habituer l'enfant à le prendre (ce qui augmente inutilement les douleurs et l'inflammation du mamelon, surtout quand des gerçures existent et qu'on ne donne pas à celles-ci un intervalle de repos suffisant pour les faire tendre à la cicatrisation) ; si d'un autre côté la mère-nourrice, une fois écoulé Je laps de temps que nous avons indiqué plus haut comme nécessaire entre deux tétées, donne résolument le sein, même douloureux, et ne le laisse point se gorger de lait faute de succion, supportant même que l'enfant soit alimenté d'une tout autre façon pendant les premiers jours de son existence, tout danger est à peu près conjuré, de ce côté, pour la nourrice et pour le nourrisson.

Que de mères qui ne nourrissent point leurs enfants par leur faute, bien qu'animées à cet égard des meilleures intentions !

Combien n'y en a-t-il pas aussi qui se rendent très pénible le rôle de nourrice par une faiblesse coupable vis-à-vis de leur enfant, par qui elles se laissent guider dès les premiers mois de la vie, que dis-je ? dés les premières heures de l'existence, et qui compromettent, en donnant le sein à tout instant et au moindre cri du nouveau-né, leur propre santé d'abord, ensuite celle de leur nourrisson, à la(juelle elles attachent, en général, un plus grand prix !

Le lait sécrété ou ingurgité en trop grande quantité ne profite ni à la mère ni à l'enfant.

Celui-ci se trouve constamment en présence de cette alternative : ou pas assez de lait (et alors dépérissement,

PATHOLOGIE KT CLINIQUE CHEZ l'enFANT. 17

alhrepsie) ou trop de lait (et alors indigestions fréquentes, gastro-entérite, muguet, coliques, lientérie, athrepsie enfin par un mécanisme tout différent du précédent).

Ce danger reste le même pour le nouveau-né, de moins en moins intense toutefois, depuis le jour de la naissance jusqu'à l'âge de 6 mois et même après.

C'est vers cette époque (deuxième période, voir plus haut) que se fait l'éruption des premières dents (incisives médianes inférieures) .

L'ordre suivant lequel apparaissent ces organes par groupes de deux est, en général et à peu d'exceptions prés, le suivant :

1" Incisives médianes inférieures ; 2° Incisives médianes supérieures ; 3" Incisives latérales supérieures ; 4° Incisives latérales inférieures ; 5" Premières petites molaires inférieures ; 6° Premières petites molaires supérieures ; 7° Canines inférieures ; 8° Canines supérieures ; 9° Deuxièmes petites molaires inférieures ; 10° Deuxièmes petites molaires supérieures. C'est en général dans l'espace de deux ans (de 6 mois à 2 ans et demi) que s'effectue la sortie de ces 20 dents appelées dents de lait ou de première dentition.

Comme on le voit, d'après le tableau qui précède, ce sont toujours les deux dents inférieures d'un groupe qui apparaissent avant leurs deux correspondantes supérieures.

Il n'y a d'exception que pour les incisives latérales, pour lesquelles c'est l'ordre inverse qui a lieu. EnOn, les dents apparaissent successivement en partant

du milieu de l'arcade dentaire et en allant aux extrémités de celle-ci.

Il n'y a ici encore qu'une exception, c'est que les premières petites molaires effectuent leur éruption avant les canines laissant pour celles-ci, entre elles et les incisives latérales, un intervalle qui sera comblé avant la sortie des deuxièmes petites molaires.

C'est pendant cette période de deux ans que les enfants sont exposés à tous les accidents de dentition (convulsions, bronchite, broncho-pneumonie, vomissements, diarrhée, gastro -entérite, entéro-cohte surtout — Bouchut), éruptions cutanées diverses (strophulus,etc.) et plus ou moins étendues, en tête desquelles nous placerons l'eczéma impétigineux de la face et du cuir chevelu' .

Ces divers états pathologiques sont, quoi qu'on en dise, très souvent, sinon toujours, liés à la dentition.

Nous y ajouterons, comme venant en corroborer la nature, les symptômes suivants : insomnie, inquiétude, cris, salivation plus ou moins abondante, stomatite, gingivite surtout ; interposition spontanée, de la part de l'enfant, entre les gencives rouges, tuméfiées, agacées, douloureuses, de ses propres doigts, du pouce en particuber, ou de tout autre corps solide, dur ou mou, frais le plus souvent (cuiller, etc.), qu'il trouve à la portée de ses mains et dont il s'empare aussitôt.

Une émaciation, parfois extrême, résulte souvent de cet état de choses, auquel viennent souvent s'ajouter: une fièvre spéciale intermittente sans périodicité, multiquotidierme ^; des alternatives de coloration rouge intense et de

' Baumel ; Histoire d'une première dentition. — L'eczéma impéiigineux de la face et du cuir chevelu cliex l'enfant (Montp. méd., 1888). ' Id. ; Maladies de l'app. dig., tora. II. Path. des annexes, 1889.

PATHOLOGIE ET CLINIQUE CHEZ l'eNFANT. 19

pâleur excessive de la face, alternatives pour ainsi dire instantanées; enfin, et comme conséquence, de l'amaigrissement ayant lui-même pour effet un plissement de la peau, principalement appréciable aux membres inférieurs, aux cuisses surtout , où le tégument semble trop grand par rapport aux membres qu'il recouvre.

Si l'enfant triomphe de ces entraves multiples qui militent contre son existence dés son début ; si son allaitement a été relativementbon et sa première dentition, somme toute, facile ou du moins sans danger, il lui faudra maintenant lutter contre les accidents qui résultent de la vie commune et, en particulier, de l'usage de V alimentation de tous.

Déjà les purées, les potages, l'ont préparé un peu à cette épreuve nouvelle du sevrage, qui doit être progressif; mais le lait a fait jusqu'à présent la base presque exclusive de son régime alimentaire.

A présent, il doit se servir de ses dents, véritables dents de luxe, comme on l'a dit et répété avant moi; or, si son entourage ne sait pas choisir et son médecin conseiller le régime alimentaire qui lui convient, soit comme quantité, soit comme qualité, le danger est pour lui de tous les instants.

C'est à l'âge de 7 ans que s'effectue le remplacement des dents de lait, dans l'ordre qui a présidé à leur sortie, par les dents définitives ou permanentes dites de seconde dentition.

A 6 et à 12 ans en moyenne apparaissent, dans l'ordre précédemment indiqué, inférieures d'abord, supérieures ensuite, les premières grosses molaires et les secondes.

La dentition n'est complète que vers l'âge de 25 ans par l'apparition de la dent de sagesse.

A l'exception de cette dernière, on peut dire que la dentition s'achève à 12 ans environ.

A 6 ans comme à 1 2, et à l'occasion de la sortie des grosses molaires (premières et secondes), peuvent survenir des accidents analogues à ceux que nous avons signalés au sujet de la première dentition.

Les auteurs n'attirent nullement l'attention sur ce point de pratique extrêmement important à notre avis ; aussi les praticiens l'ignorent- ils d'une manière générale.

On peut dire toutefois que ces accidents sont moins intenses ou même différents, lorsqu'ils se produisent à l'occasion de la seconde dentition.

Que de fièvres réputées idiopathiques, muqueuses, typhoïdes, qui ne reconnaissent pas d'autre influence étiologique !

Que de bronchites, de broncho-pneumonies méconnues, à ce moment, au point de vue de leur pathogénie !

L'eczéma semble porter de préférence, pendant cette seconde période d'évoluLion dentaire (à l'inverse de ce qui se passe dans la première dentition) , sur la partie postérieure du cuir chevelu, et affecter, là comme sur la face, la disposition en îlots.

C'est principalement de 2 à 7 ans, quelquefois avant, parfois après, que l'on voit survenir, par suite du défaut d'observation des règles hygiéniques les plus élémentaires de V alimentation : les indigestions, les convulsions, la gastro-entérite aiguë ou chronique, l'engorgement également aigu ou chronique des ganglions du mésentère,