SANGUIN ET LYMPHATIQUE

QUATORZIÈME LEÇON DESCARDIOPATHIESCHRONIQUES

^ROLE SECONDAIRE DE LA GROISSANCEi

Messieurs,

Yous m'avez demandé à plusieurs reprises de vous entretenir des maladies du cœur chez l'enfant.

Je profite de la présence, dans nos salles, de deux malades atteintes d'affection cardiaque pour vous en parler aujourd'hui.

Et d'abord, disons rapidement quelques mots sur le cœur et sur son examen clinique, nous passerons ensuite àl'étiologie des maladies de cet organe en général et chez l'enfant en particulier, nous étudierons enfin leur traitement.

Pour l'examen clinique du cœur il existe plusieurs moyens d'exploration qui sont :

1° L'inspection. — Le thorax est-il soulevé en masse dans toute la région précordiale ou bien, au contraire, au niveau d'un ou de plusieurs espaces intercostaux

seulement? Ses mouvemenls coïncident-ils avec ceux du cœur ou de la respiration? Y a-t-il voussure ou non? Voilà tout autant de questions utiles à résoudre tout d'abord .

2" La palpation. — En appliquant l'extrémité des doigts dans le sixième espace intercostal gauche, au-dessous du mamelon, on sent à l'état normal le choc de la pointe du cœur. Ce choc est perçu plus haut ou plus bas si l'organe est remonté ou descendu, plus à gauche ou à droite s'il est déplacé latéralement. ^

On constate enfin, par la main mise à plat sur le thorax, s'il existe des palpitations du frémissement cataire (péricardite, anévrisme), etc., etc.

3° La percussion. — Elle sert à fixer les limites du cœur, dont la matité aS'ecte la forme d'un triangle à base dirigée en haut, sauf les cas : d'emphysème, où elle diminue ou même disparaît, et d'épanchement péricardique, où la forme de la maLité est triangulaire aussi, mais inverse de la précédente, c'est-à-dire la partie la plus large en bas.

4° h' auscultation. — Elle doit être faite en des points déterminés véritables foyers d'auscultation correspondant au siège maximum des bruits du cœur.

Il y a quatre de ces foyers : l'un au niveau de l'appendice xyphoïde, l'autre dans le sixième espace intercostal gauche un peu au-dessous et en dedans du mamelon correspondant. Les deux autres occupent la partie interne du deuxième espace intercostal, droit et gauche, dans le voisinage du sternum.

Les deux premiers sont à la pointe^ les deux autres à la base du cœur.

Au foyer xyphoïdien se trouve le maximum des bruits de l'orifice auriculo-ventriculaire droit ou tricuspidien, dans l'espace intercostal sous-mamelonnaire le maximum de

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ceux de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ou mitral, à la base à droite ceux de l'aorte, à gauche ceux de l'artère pulmonaire.

Il y a là, dans l'examen clinique du coeur, une particularité facile à comprendre et due à la disposition anatomique des vaisseaux, c'est qu'il faut ausculter, à la base, à gauche l'artère pulmonaire qui naît du ventricule droit et à droite l'aorte qui naît du ventricule gauche.

Mais, me direz-vous avec juste raison , quels sont les bruits cardiaques normaux ?

Je vous rappellerai tout d'abord qu'en clinique bruit et temps sont à peu de chose près synonymes, ce qui n'a pas lieu tant s'en faut en physiologie.

J'emploierai préférablement le mot bruit.

On distingue un premier bruit constitué par le clsiquement simultané des valvules auriculo-ventriculaires, droite et gauche, et un second bruit dû au claquement isochrone des valvules sigmoides, aortiques et pulmonaires.

Supposez qu'il existe un souffle au premier bruit, à la pointe et à gauche. Premier bruit, pointe et gauche sont les trois éléments nécessaires pour déterminer le siège de la lésion et la nature de ses effets immédiats.

A l'état normal le premier bruit, à la pointe et à gauche, correspond à la fermeture brusque de la valvule mitrale.

S'il sfi produit un souffle à ce moment, c'est que l'occlusion de cette valvule est incomplète ; il en résulte , par suite, une insuffisance qui laisse passer le sang en arrière, c'est-à-.dire dans l'oreillette, do là le souffle.

Il y a donc, dans ce cas, insuffisance mitrale.

Considérons maintenant le second bruit produit par le claquement des valvules sigmoides. Si, à ce moment, il se

produit un souffle ayant son maximum à la pointe et à gauche, c'est qu'il y a rétrécissement mitral, c'est-à-dire difBculté pour le sang de passer de l'oreillette dans le ventricule.

Si nous envisageons les foyers d'auscultation de la base, un bruit de soufQe au premier temps indiquera pour les mêmes raisons \m rétrécissement artériel, aortique adroite, pulmonaire à gauche; un bruit de souffle au second temps, une insuffisance de même siège.

Vous voyez que c'est là précisément Vinverse de ce qui se passe aux orifices auriculo-ventriculaires droit et gauche [insuffisance au premier, rétrécissement au second).

Le même raisonnement s'applique de tous points au cœur droit et au cœur gauche. J'ai pourtant encore un mot à ajouter relativement à celui-ci.

Quand je vous ai parlé de l'orifice auri'culo-ventriculaire gauche, je vous ai dit qu'un souffle mitral au premier bruit dénoWùVie insuffisance, au second un rétrécissement.

Si nous considérons maintenant ces bruits par rapport à la systoïe ventriculaire, nous voyons que le souffle systolique sera précisément celui du premier bruit (insuffisance).

Au moment du second ou diastolique (rétrécissement) la systole est sur le point dé se produire. Ou observe alors un souffle pré-systolique correspondant au rétrécissement mitral.

Ilpeutexister toutefois un troisième souffle que l'on appelle post-systolique, c'est celui qui se produit, pendant la diastole, immédiatement après le premier bruit. Il indique, contrairement au précédent, un rétrécissement 7;iarg"îié qui n'a pas besoin, pour produire le souffle, d'attendre la contraction" de ro'reillétte.' Il suffit pour cela que le sang passe de l'oreillette dans le ventricule.

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Chez les anémiques on observe assez souvent un bruit de galop ou un bruit de rappel dû au dédoublement de l'un des bruits.

Le bruit de galop, comme vous le savez, est constitué par deux brèves et une longue, le bruit de rappel au contraire par une longue et deux brèves. L'un est dû au dédoublement du premier bruit le second restant normal, l'autre au dédoublement du second le premier n'étant point altéré. Mais comment expliquer ces dédoublements ?

On ne peut guère admettre que les deux ventricules se contractent isolément. Anatomiquement et physiologiquement du moins cela paraît assez impossible.

Chaque ventricule a bien des fibres propres, mais il a aussi des fibres communes, et il est démontré aujourd'hui (Marey) que les deux ventricules se contractent simultanément.

Je crois plutôt à une difî"érence de tension sanguine, iutra-artérielle ou intra-ventriculaire suivant le cas, et à un claquement non isochrone des valvules correspondantes.

Supposez, dans l'un des ventricules, une ondée sanguine plus forte que de coutume. Il en résultera d'abord une dilatation de cette cavité bientôt suivie d'hypertrophie de ses parois, puis une tension sanguine plus grande, c'est pourquoi le retour des valvules artérielles correspondantes et par suite leur claquement, s'eâ"ectuera avant celui des valvules du côté opposé, d'où le dédoublement du second bruit.

On pourrait en dire autant du premier relativement aux valvules auriculo-ventriculaires.

Il faut en outre déterminer la position du cœur, voir s'il n'est pas remonté (ascite, kyste de l'ovaire, hydatides du

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foie) ou descendu, soil en totalité (anévrisme aortique), soit en partie (hy[ieiirophie du ventricule gauche); s'il n'est pas dévié latéralement (épanchemenl pleurétique); s'il n'est pas tordu sur son pédicule. Il faut savoir enfin s'il est dilaté (globuleux) ou non.

L'appréciation des diverses qualités du pouls sera dans tous ces cas de la plus grande utilité.

J'ai déjà insisté à plusieurs reprises devant vous sur ce que j'ai appelé, après bien d'autres, le. cœur rénal.

Qu'il me suffise de vous rappeler aujourd'hui que le rein pathologique retentit facilement sur le cœur gauche produisant l'hypertrophie et un bruit de galop spécial par bruit surajouté (Potain). On doit, Messieurs , examiner attentivement le cœur toutes les fois que l'on se trouve en présence de reins malades. De même pour le cœur droit lorsqu'il y a gêne de la circulation pulmonaire (pneumonie, pleurésie, bronchite, emphysème, déviations vertébrales, etc.), dont les effets immédiats par insuffisance tricuspidienne sont : le foie cardiaque, le pouls veineux, l'œdème des membres inférieurs.

Vous le voyez. Messieurs, sur le cœur retentissent la plupart des lésions thoraciques et même abdominales.

Cet organe est susceptible de se déplacer ou de s'hypertrophier non seulement sous l'influence de certains élats pathologiques, mais encore dans certaines conditions physiologiques comme la grossesse, ainsi que l'a depuis longtemps démontré Larcher (1826).

Je vous rappellerai aussi que la plupart des maladies infectieuses peuvent atteindre le cœur, à tous les âges, et non seulement le myocarde- mais encore le péricarde et l'endocarde.

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Je VOUS signalerai enfin comme pouvant entraver ]ps fonctions du cœur : sa surcharge graisseuse, l'athéroiuo des vaisseaux, rarlério-sclérose, les vices de l'innervation et de la nutrition.

Il n'est pas jusqu'aux professions qui n'aient un rôle à jouer dans la pathogénie de certaines affections cardiaques. J'ai vu l'anévrisme du cœur survenu chez un marin au moment où il montait aux cordages de son navire à la force du poignet et chez un tonnelier par suite des efforts répétés qu'exige cette profession.

Mais s'agit-il, Messieurs, pour instituer une thérapeutique sérieuse, de savoir s'il existe un rétrécissement de tel ou tel orifice, une insuffisance de telle ou telle valvule? Evidemment non. On l'a reconnu depuis longtemps.

Le nœud de la question consiste à apprécier si le myocarde est en hon état, si la lésion est compensée ou non, ainsi que nous le verrons dans un instant.

J'arrive tout de suite, Messieurs, au point de la pathologie cardiaque plus spécialement propre à l'enfant.

Les conditions que je viens de vous signaler comme susceptibles de retentir sur le myocarde à l'âge adulte sont, à peu de chose prés, les mêmes chez l'enfant.

J'attire toutefois votre attention d'une manière toute spéciale sur certaines maladies infectieuses très communes dans l'enfance (variole, scarlatine, rougeole, rhumatisme, etc.) et qui peuvent toucher le cœur sans se révéler d'une façon quelconque, soit pendant le cours ou la convalescence de ces états morbides, soit môme peu de temps après. Ceci est extrêmement important à noter.

Il nous faut en effet examine r tous les jours, avec leplus grand soin, le cœur des malades atleints de ces diverses

affections, car souvent rien ne nous révèle l'existence de ces lésions jusqu'à ce qu'un temps plus ou moins long se soit écoulé depuis le moment de leur production.

Nous savons que certaines maladies cardiaques congénitales ne se manifestent qu'à une période parfois éloignée de la naissance.

Nous n'ignorons pas que beaucoup de femmes, atteintes de rétrécissement de l'artère pulmonaire, n'accusent des symptômes d'affection cardiaque qu'à l'occasion d'une première grossesse.

Méfiez-vous, Messieurs, des atteintes silencieuses portées au cœur par des états morbides infectieux antérieurs et qui, comme l'atrésie congénitale de l'artère pulmonaire compensée aussi longtemps que la femme n'est pas grosse, n'attendent qu'une occasion pour manifester leur existence. Cette occasion peut être la croissance.

Toutes les maladies qui peuvent atteindre le cœur chez l'adulte l'atteignent également chez l'enfant. Beaucoup d'entre elles même sont plus fréquentes dans l'enfance.

La bronchite chronique, de causes si variées à cet âge (dentition, conYalescence de rougeole, de coqueluche), la broncho-pneumonie, la coqueluche elle-même, l'adénopathie bronchique, l'emphysème pulmonaire, les déviations du rachis, sont autant de maladies qui retentissent facilement sur le cœur droit.

Il ne faut pas être étonné, dans ces conditions, de voir les enfants bouffis, anémiés. Cette anémie asystohque doit être l'objet des plus sérieuses préoccupations du médecin. Elle fournit à elle seule de précieuses et fort utiles indications. 'J|

Vous trouverez souvent, dans ces cas, le foie cardiaque associé au foie gras des anémiques.

Ces malades soulfrent lorsqu'on percute môme légèrement leur foie, ils souffrent aussi spoulanément après les repas, ce qu'explique suffisamment la simple compression hépatique par l'estomac distendu et ce qui fait croire à tort bien souvent que celui-ci est directement intéressé.

Je dois ajouter enfin que, d'une manière générale, lorsqu'il y a lésion du cœur, rétrécissement ou insuffisance, il en résulte pour la cavité immédiatement située en amont de celte lésion une dilatation d'abord, une hypertrophie ensuite.

Dans ma Thèse d'agrégration, sur les Lésions non congénitales du cœur droii(Paris, 1883), vous trouverez formulé cet axiome : Toutes les fois que le cœur est normal au moment où survient la lésion, à la dilatation succède nécessairement l'hypertrophie, qui peut faire défaut si le cœur était déjà malade ou mal nourri antérieurement.

Si nous sommes en effet en présence d'un cœur gras, à circulation compromise, ou plus ou moins dégénéré, il est évident qu'il ne pourra pas réagir et par suite s'hypertrophier comme s'il se trouvait dans les conditions normales.

Le point principal sur lequel je désire attirer aujourd'hui votre attention est celui qui a trait à l'hypertrophie cardiaque dite de croissance et, d'une manière plus générale encore, aux maladies du cœur survenant dans cette période de l'évolution,

A mon avis, Messieurs, cette question a besoin d'être entièrement revisée ; car elle n'est pas encore, tant s'en faut, parfaitement établie.

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J'ai trouvé bien souvent, chez l'enfant, des lésions susceptibles d'une interprétation toute différente de celle que l'on donne à bon nombre de maladies du cœur exclusivement attribuées à la croissance.

Je ne veux point dire, Messieurs, que la croissance ne crée pas des conditions particulières de circulation qui puissent influer sur le travail et la nutrition du cœur, mais lorsque j'ai rencontré des palpitations , des souffles au moment de la croissance, j'ai toujours trouvé en cherchant bien, chez le sujet qui en était porteur, une tare cardiaque antérieure.

Pour vous en donner la preuve, je prendrai seulement les deux malades que nous avons actuellement dans le service et j'étudierai devant vous les points importants qui ont plus particulièrement attiré notre attention à cet égard.

Première observation. — Jeanne Ch..., 8 ans, entre à la Clinique le 25 décembre 1891. Elle est couchée au n" 2 de la salle Sainte- Julie.

26 décembre. — Auscullalion pulmonaire : ronchus dans touLe l'étendue à gauche, congestion pulmonaire à la base droite en arrière.

Auscultation cardiaque ; Souffle au premier temps à l'aorte. Irrégularité et intermittence des contractions cardiaques.

Prescription : Sirop de digitale 10 gram. matin et soir.

16 janvier. — Grande obscurité de la respiration et adénopathie bronchique du côté droit, emphysème pulmonaire à gauche. Submatité dans la gouttière vertébrale droite à sa partie supérieure, expiration prolongée dans la fosse sus-épineuse correspondante. Obscurité respiratoire dans

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tout le thorax droit; respiration exagérée et puérile à gauche.

Nous apprenons ce jour-là que la malade a eu, il y a trois mois environ, la coqueluche.

Je suspends la digitale et je donne du sirop d iodure de fer (20 gram. matin et soir).

Le ralentissement et les intermittences des contractions cardiaques s'expliquent, à mon avis, dans ce cas, par l'action sur le cœur du pneumogastrique comprimé et excité par les ganglions bronchiques tuméfiés.

Le 21, la malade se plaint du côté droit. Foie cardiaque.

26 janvier : Souffle au premier bruit surtout marqué à la Iricuspide et à la mitrale. Souffle au premier bruit, mais moins intense à l'artère pulmonaire et à l'aorte.

Exagération de la respiration en arrière et à gauche. Obscurité à droite, où l'on perçoit, au bile, un souffle bronchique assez étendu. On entend à gauche l'inspiration forte, à droite l'inspiration et l'expiration soufflantes, cette dernière même prolongée. Il existe une anémie assez intense ' .

Deuxième observation. — Irma G..., 8 ans, entre à la Clinique le 20 octobre 1891 et occupe le n° 3 de la salle Sainte-Julie.

On nous apprend qu'elle a eu la variole à l'âge de 3 mois et qu'elle tousse depuis.

' Cette malade est aujourd'hui considérablement améliorée et pour ainsi dire guérie. Elle a pris peudaat un certain temps de l'iodure de sodium à la dose de 1 gramme par jour. Elle n'a plus d'intermittences ni au pouls ni au cœur. Quant à la digitale, elle a été donnée, à la dose indiquée dans l'observation, pendant trois jours consécutifs, puis interrompue deux jours et ainsi de suite.

Les pommettes de celte malade sont fortement colorées, contrairement à ce qui a lieu pour celles de la précédente.

Pouls intermittent, palpitations de cœur, fréquence très grande des contractions cardiaques (tachycardie), claquement très fort des deux bruits à tous les orifices.

Cette malade tousse beaucoup. Comme la précédente elle a de l'adénopathie bronchique à droite, où l'on perçoit, en iiaut, en arrière et en dedans, de l'expiration prolongée.

Il existe en outre de la respiration supplémentaire à gauche, de l'obscurité respiratoire à droite, des râles bronchiques et muqueux généralisés (râles beaucoup plus marqués du côté gauche que du côté droit), enfin de la conjonctivite datant comme la toux de l'époque de la variole.

Traitement : Sirop de digitale 10 gram. matin et soir ; iodure de potassium 1 gram. par jour dans sirop d'écorco d'oranges amères 60 gram. à prendre en deux fois dans la journée; phosphate de chaux O^^SO par jour dans du bouillon au repas.

7 décembre. Constipation. Huile de ricin, i 2 gram.