FIÈVRE INTERMITTENTE

pour l'adulte et de façon à (;e que la dernière dose fût administrée six heures avant l'accès.

J'avais habituellement recours à la solution suivante:

Ce traitement peut être considéré comme généralement efficace.

Dès le premier jour l'accès est supprimé ou tout au moins atténué dans de singulières proportions.

Dans le premier cas on donne la quinine deux jours de suite seulement. Dans le second on y revient une troisième fois.

Quand on arrive ainsi à passer deux jours sans fièvre, on s'arrête en ayant soin toutefois de noter le jour où la quinine a été administrée pour la dernière fois, puis, les trois semaines suivantes et le même jour, on la donne de nouveau de la même façon. Cela fait que la quinine a été administrée en tout cinq fois, deux au début du traitement et trois, par la suite, à huit jours d'intervalle.

Avec cette m.éthode, qui est celle de l'observation des semaines paroxystiques, on est généralement sûr d'enrayer la fièvre chez l'adulte. Chez l'enfant ce n'est pas aussi simple, même en faisant varier les doses avec l'âge, ainsi que nous allons le voir.

Dans les trois cas dont j'ai à vous parler aujourd'hui j'ai été fort surpris de la marche irrégtoliàre et anomale de la maladie et j'ai dû, ainsi que je vous le disais tout à l'heure, modifier profondément ma thérapeutique, en conservant toutefois l'idée fondamentale qui conduit à formuler ce traitement chez l'adulte. .

Sulfate de quinine Acide tarlrique. . .

Eau

1 gram.

Q. s 60 gram.

Je vais, pour plus de clarté, vous donner un compte rendu rapide de ces trois observations.

Vous serez frappés comme moi de l'irrégularité et de l'anomalie de cette affection chez l'enfant, irrégularité et anomalie que signalent d'ailleurs tous ceux qui ont eu à s'occuper de cette question ' .

Vous jugerez vous-mêmes de la difficulté qu'il peut y avoir, à un moment donné, à établir un diagnostic différentiel.

Le premier de ces enfants, couché au n° 6 de la salle Saint-Joseph, habitait Frontignan lorsqu'il contracta les fièvres intermittentes, qui se traduisaient chez lui, au début, par un froid intense que le malade éprouvait principalement la nuit. Il entra à l'hôpital le 30 octobre 1891.

Sa mère, sa grand'mère eL l'une de ses tantes sont mortes tubercioleuses.

Fait important à noter : cet enfant n'a jamais pris de quinine et cependant il a eu des vomissements, ce qui est, somme toute, assez rare chez l'adulte simplement atteint de fièvres intermittentes.

Il accusait aussi, au moment de son entrée à la Clinique, un peu de diarrhée et des douleurs abdominales assez vives, principalement à gauche.

En raison de ses antécédents héréditaires, de la fièvre continue et surtout vespérale, des douleurs abdominales, des vomissements et de la diarrhée, on était en droit de se demander s'il n'y avait pas là des lésions intestinales de nature tuberculeuse ?

Je me le demandai, un instant, je l'avoue; mais, parla

' Jules Simon ; Coii férences thérapeutiques et cliniques sur les ma- Ludies des enfants. Paris, loin. I, 1889.

FIKVUIi INTEllMITTENTE. 185

suite, je ne tardai pas à m'arrôter au diagnostic : fièvre intermittente.

C'étaientlà, à mon avis, de simples accès d'impaludisme accompagnés de vomissements.

L'intoxication, du reste, n'a pas été bien forte chez ce malade, que je considère actuellement comme guéri.

Les douleurs abdominales gauches, que l'on pouvait tout naturellement rapporter à la rate (hypertrophie, splénomégalie, splénalgie, péri-splénite), se révélèrent bientôt à nous sous un autre caractère.

Je remarquai en effet que ces douleurs se propageaient suivant la direction des nerfs lombo-abdominaux et mon attention, attirée do ce fait du côté du scrotum, me fit constater l'existence, à gauche, d'un testicule petit et douloureux siégeant très haut dans le canal inguinal et incapable, même en le tiraillant un peu, de descendre dans les bourses. Chaque tentative de ce genre était des plus pénibles pour le jeune patient.

Les vomissements et la diarrhée avaient, dans ces derniers temps, disparu lorsque la réapparition d'accès francs mais irréguliers nous obligea à donner à ce malade un peu de sulfate de quinine (30 centigr. en 6 granules) pendant plusieurs jours.

La prostration, le coma et l'hypothermie qui succédèrent à son administration nous frappèrent, en raison de l'âge de l'enfant (13 ans 1/2) et de la dose relativement faible du médicament administré, au point que nous crûmes devoir faire l'analyse des urines.

Celle-ci nous fit constater, pendant le traitement quinique comme durant ses intervalles, la présence de l'albumine dans ce liquide à raison de 1 à 2 gram. par vingtquatre heures.

De là, à mon avis, l'indication précise et formelle de recourir à un pareil examen non seulement chez tout paludéen très sensible à l'emploi de la quinine; mais encore chez tout fébricitant avant de recourir à n'importe quel médicament antithermique .

Ainsi se trouvent expliquées, par élimination rénale incomplète, certaines idiosyncrasies jusque-là diflBciles à comprendre et par suite à interpréter.

Notre second malade, âgé de 12 ans et couché au n" 10 de la même salle, est entré le 8 août 1891.

Originaire de Namur, il aurait déjà eu à Gand (Belgique) des fièvres intermittentes.

Dès son entrée il avait des vomissements.

Les accès avaient débuté cette fois, nous disait-on, le 8 août à une heure de l'après-midi, et l'enfant avait vomi.

Nous lui donnâmes aussitôt de la quinine.

Vous remarquerez dans ce cas, Messieurs, une coïncidence frappante entre l'administration de la quinine et les vomissements.

C'est ainsi que les 18 et 19 octobre on donne 0«^50 de quinine ; le malade vomit. Le 18 novembre, il la prend encore, en lavement; il vomit, etc.

Nécessairement ici une question se posait. Était-ce la quinine qui provoquait les vomissements ou bien ceux-ci étaient-ils, comme précédemment, la conséquence de la fièvre ?

Il n'est pas prouvé, en effet, que la quinine les ait déterminés par elle-même, vaque, antérieurement comme dans notre premier cas, l'enfant vomissait sans prendre ce médicament.

Il semblerait au contraire que la fièvre ait pu les produire, à elle seule, dans les deux cas.

FIKVIIE INTERMITTENTE 187

Ce malade vomissant, la quinine inlroduilo dans l'estomac n'était point absorbée et, naturellement, la fièvre pei sistait. Alors nous vint l'idée de recourir aux lavements lie quinine que le malade gardait d'ailleurs difficilement.

M. Jules Simon conseille, pour ce motif, de donner du remède en lavement le double de la dose que l'on administrerait par la bouche* .

Je ne suis pas absolument de cet avis; car on ignore ce qu'absorbera la muqueuse intestinale. Or, si le lavement L-st toléré et s'il est tout absorbé, qu'adviendra-t-il ?

Dans un cas, chez un enfant de 6 ans, je voulus, conformément à l'opinion formulée par M. Simon, donner un lavement de 40 centigr., au lieu de 20 que j'aurais prescrits par la bouche. Ce malade resta dans le coma pendant trois jours. Il présenta même une hypothermie excessive, ce qui m'a rendu depuis très circonspect.

La fièvre persista un certain temps chez notre second malade, avec tendance même à la chronicité, ce qui, avec son gros ventre et son intolérance pour les lavements de quinine (qu'il rendait presque aussitôt après les avoir reçus) , pouvait donner l'idée d'une tuberculose intestinale.

En raison de cette résistance particulière de la maladie je songeai tout d'abord à diminuer la dose du médicament, pensant qu'il serait ainsi plus facilement toléré (30 centigr. au lieu de 75 et de 50 doses primitives), ensuite à le présenter à l'enfant sous la forme la plus commode, c'est-àdire en granules, 6 de 5 centigr. chacun, suivant en cela le conseil de M. Jules Simon* lui-même. Ces granules étaient pris en trois fois, à demi-heure d'intervalle, et les deu.x derniers six heures avant l'accès.

' Jules Simon ; loc. cit., tom. I, pag. 161. ' Id,, eodem loco.

Nous parvînmes ainsi à voir non seulement la quinine tolérée mais encore la fièvre jugulée.

Nous venions d'observer le 29 octobre, après neuf jours d'apyrexie, la première semaine paroxystique lorsque le 5 novembre la fièvre reparut.

Le même fait se reproduisit dans la suite, à peu de chose près.

Il me vint dès lors à l'idée la méthode que j'avais vu employer par un autre de mes maîtres dans le traitement des fièvres intermittentes, méthode qui consiste à administrer la quinine longtemps et d'une manière continue, en diminuant les doses au besoin, mais de façon à saturer pour ainsi dire l'organisme. Je tins alors notre malade pendant un certain temps, du 24 octobre au 2 novembre, sous l'influence constante de ce moyen, progressivement diminué de 60 à 25 cenLigr. par jour. La fièvre tomba et nous cessâmes la quinine le 2 novembre 1891.

Le malade parut guéri d'abord, puis il eut à plusieurs reprises, à long intervalle toutefois, le 21 novembre et le 3 décembre, des accès isolés. La quinine n'avait été administrée, avant le premier de ces accès, qu'une fois, le 7 novembre, à raison de 50 centigr., puis elle le fut les 21, 22, 23 et 24 du même mois à la dose de 30 centigr. Enfin elle avait été omise avant l'accès du 3 décembre.

J'en conclus alors qu'au lieu de nous en tenir à deux jours d'apyrexie, comme chez l'adulte, nous devions, chez l'enfant, administrer d'abord la quinine pendant quatre ou cinq jours de suite ; puis, raccourcir les semaines paroxyS' tiques, c'est-à-dire qu'au lieu d'attendre sept jours francs nous devions revenir à la médication au bout de cinq seulement et pendant trois jours consécutifs au lieu d'un seul.

KIÈvaE INTErtMlTTENTE. | 8[)

Grâce à ce moyen nous avons débarrassé notre jeune patient de ses fièvres intermittentes depuis déjà plus d'un mois.

Le troisième de nos malades, couché au n" 11 de la salle Saint- Joseph et frère du précédent, est âgé de 7 ans.

Il nous a fourni le cas le plus intéressant que je connaisse.

C'est ici que la maladie a été des plus irrégulières et le diagnostic des plus difficiles.

Nous avons observé à un moment donné chez ce malade, qui entra le môme jour que son frère, non seulement des vomissements , mais encore de la diarrhée et des épis taxis avec de la fièvre continue.

On aurait pu croire, au début surtout, à l'existence d'une fièvre typhoïde et, cela, avec d'autant plus de raison que, d'après sa courbe, les jours où, contrairement à nos prescriptions, il mangeait, la température s'élevait.

Certain jour (2 novembre) on lui donna, à notre insu, du pain : il en résulta une élévation thermique considérable (39°, 8). Une autre fois (18 octobre), il mangea une grenade, il eut aussitôt 39°, 3.

Il semblait que, comme dans la fièvre typhoïde, un écart de régime provoquait chez lui une rechute avec élévation thermique.

Cet enfant n'avait pas eu les fièvres jusque-là. Mais il est le frère du précédent. Il venait comme lui d'un pays marécageux, la Belgique, et je songeai malgré tout à la nature paludéenne des accidents.

Je le laissai, ainsi que son frère, pendant un certain temps (du 15 au 31 octobre) sous l'influence du sulfate de quinine, à raison de 50 centigr. par jour, après avoir essayé sanssuccès, chez lui encore, d'observer les semaines

paroxystiques ainsi que j'avais l'habiludc de lu faire chez l'adulte.

Le 2 novembre, la température étant, le matin, de 38'',4, le pouls à 134 pulsations, je prescris illico, à la visite : sulfate de quinine 60 centigr, en trois fois.

Le soir, la température était de 38%6.

Le lendemain matin (3), ï. 39"; P. 100, irrégulier. Le malade présente ce jour-là des symptômes graves : céphalalgie intense, vomissements, constipation, coma., troubles pupillair es {mydriase unilatérale gauche, ati-ésieùvoiie) qui se continuent le 4.

Le 3, en mon absence, un de mes collègues est apjpelé et il pense que nous pouvons bien être en présence d'une méningite, probablement tuberculeuse.

A ma visite, faite une heure après environ ce même jour, je m'efforçai d'arriver à un diagnostic précis et, tout en reconnaissant la possibilité qu'il y avait encore à admettre et à défendre le diagnostic porté par mon collègue dans la visite unique qu'il avait faite à mon. malade, dont il ne connaissait point d'ailleurs les antécédents {mère movle probabler)ient tuberculeuse et traitement quinique actuel), j'écartai, à la grande surprise des élèves du service, toute idée non seulement de méningite tuberculeuse, mais même de méningite.

Il y avait, en effet, chez cet enfant, des antécédents héréditaires suspects, mais nous n'avions pas observé chez lui les signes précurseurs de la méningite spécifique.

iSeul le ventre, très volumineux., aurait pu faire croire, en dehors de l'hypertrophie splénique, plus grande encore chez ce malade que chez les deux autres plus âgés, à une tuberculose abdominale.

Je m'arrêtai toujours, uniquement et malgré tout, au

FIÈVRE INTURMITTENTE. 191

dulgiioslic lièvre intermillente, atli-ibuantles troubles cérébraux observés cbez lui à la ([uiiiine et à elle seule.

J'en supprimai immédiatement l'usage et je prescrivis, eu raison de la constipation, des vomissements et des phénomènes cérébraux présentés par le malade : 0^'',12 de calomel à prendre en six fois dans les vingt-quatre heures, à quatre heures d'intervalle par conséquent.

Ce moyen, antiphlogistique et résolutif sans doute mais aussi purgatif, est d'ailleurs conseillé dans la méningite même tuberculeuse.

11 en est ainsi de Viodure de potassium , que je fis prendre au malade à la dose de 0^',75 dans les vingtquatre heures. .

Ce moyen, résolutif à son tour, favorise en outre l'élimination de bien des substances chimiques qui peuvent, àun moment donné, s'accumuler dans l'organisme (plomb, mercure, quinine, etc.).

Au bout de (^uarante-huit heures tout rentrait dans l'ordre et le petit malade, qui le 3 avait eu sous l'influence du calomel d'abondantes évacuations, n'avait plus le 5 comme température que 37" le matin et 37°, 3 le soir. Tous les symptômes graves de l'avant- veille avaient totalement disparu et le jeune patient n'accusait plus non seulement la moindre douleur mais même le moindre malaise.

L'iodure fut continué ces jours-là, le 5 inclus.

Le 8 novembre, survint un accès franc (40°, 2) qui me confirma dans mon diagnostic : fièvre intermittente.

Comme nous avions suspendu pendant tout ce temps-là la quinine, que j'avais rendue responsable des accidents cérébraux, nous dûmes la reprendre, avec prudence cette fois (50 cenligr.), mais résolument en sa qualité de spécifique .

J92 QUINZIÈME LËÇON.

Le 15, lo malude eut un aulro accè.s (30°).

Je n'étais pas encore arrivé à la précision thérapeutique que je vous ai indiquée, il y a un instant, au sujet de notre second malade.

Depuis que nous avons administré au troisième la quinine comme à son frère, c'est-à-dire pendant plusieurs jours consécutifs, trois au moins, après cinq jours d'apyrexie constituant la semaine paroxystique, et cela plusieurs fois de suite, il va beaucoup mieux et, actuellement apyrétique, il mange potage et côtelette matin et .soir.

Il n'a eu, depuis lors, qu'une fois 38°, le 16 décembre, et une fois 39'',7, le 28 du même mois. Encore le malade avait-il vomi sa quinine le matin de ce jour après la visite, et l'on n'avait pas songé à l'administrer par une autre voie.

Yoilà, Messieurs, succinctement résumée l'observation de ces trois petits malades.

Je désire encore ajouter quelques mots à leur sujet.

J'ai noté cliniquement devant vous, surtout chez le n° 6, l'existence d'une péritonite subaiguë principalement marquée au niveau et dans le voisinage de la rate, autrement dit de la péri-splénite, qui se traduisait par une submatité plus ou moins intense et irrégulièrement distribuée, s' étendant par places bien au delà de la zone de matité splénique.

Ce fait m'a remis en mémoire certaines autopsies que j'ai faites d'adultes paludéens, chez lesquels j'ai observé assez communément des rates de dimensions variables présentant les unes de simples taches laiteuses, les autres de véritables néo-membranes à leur surface qui les enveloppaient et les enserraient plus ou moins fortement.

C'est surtout dans la gastro-entérite aiguë et la fièvre

FlÈVlin: INTIin.VUTTEXTE. (93

typhoïde que l'on observe, chez l'enfant, cette forme de péritonite subaiguë, symptomatique, curable etdansbien des cas fort utile en ce sens qu'elle peut opposer une barrière à la rupture viscérale.

L'appareil lymphatique, Messieurs, joue un rôle considérable chez l'enfant au point de vue physiologique comme au point de vue pathologique.

Nous savons, en effet, depuis les remarquables expériences de MM. Hayem et Cadet, que, chez le nouveauné, on trouve par millimètre cube de sang, non pas 6,400 globules blancs comme chez l'adulte, mais bien 19,400 c'est-à-dire 1 pour 300 globules rouges au lieu de 1 pour 800'.

Cette prédominance lymphatique doit nécessairement s'atténuer progressivement avec l'âge du sujet.

C'est ainsi que l'on peut très probablement expliquer l'intoxication plus intense chez notre enfant le plus jeune, ainsi que l'hypertrophie de la rate plus considérable et l'imprégnation de l'économie par le miasme paludéen plus grande à cette période de la vie.

La rate est un organe lymphoïde en effet. Ainsi s'explique facilement sa tuméfaction parfois énorme dans la fièvre intermittente chez l'enfant, tuméfaction qui entraîne à sa suite la pèrisplénite d'abord , la péritonite plus ou moins généralisée ensuite.

En résumé, Messieurs, je désire que vous reteniez de cette leçon principalement ceci que : dans la fièvre inter-

' Hayem et Cadet, cités par Tarnier, Ghantreuil et Budin ; Allaitement et hygiène des enfants nouveau-nés. — Couveuse et gavage, 2' édit. Paris, 1888.

mittente, Venînni s intoxique plus fortement que l'adulte; que, s'il est plus sensible à Tinfluence palhogénique de l'hématozoaire de Laveran, il est aussi, pour les mêmes raisons,p^w5 résistant àTacLion thérapeutique de la quinine.

Gela suffit largement pour nous expliquer l'irrégularité plus grande de cette fièvre dans l'enfance et la nécessité où l'on se trouve d'instituer dans ces conditions un traitement plus long et relativement plus énergique, ainsi que je crois vous l'avoir suffisamment démontré.

SEIZIÈME LEÇON SCLÉRÈME

Messieurs ,

Je désire vous parler aujourd'hui du cas de sclérème que nous avons observé tout récemnient chez un enfant de la crèche âgé de 2 mois.

Gel enfant, né le 20 décembre 1891, est entré à la Clinique le l" février 1892.

Jumeau^ né avant terme, il nous arrivait du service obstétrical, où on l'avait tenu dans la couveuse depuis sa naissance.

Lorsqu'il entra dans nos salles, il était atteint de muguet. Ses selles étaient littéralement vertes.

J'instituai aussitôt le traitement du muguet tel que vous le connaissez et que vous me le voyez formuler journellement, c'est-à-dire potion avec :

Eau de chaux ) a /s m

( aa 60 gram.

Eau de laitue )

Sirop simple 30 gram.

Teinture de musc IV gouttes.

à prendre par cuillerée à bouche une heure après chaque

telée, l'enfant prenant le sein toutes les deux heures,

et collutoire avec :

Borate de soude ) ââ 10 gram.

Miel rosat ;

dont on devait, avec un pinceau, nettoyer sa bouche 3 fois par jour.

Jusque-là cet enfant n'offrait rien de bien extraordinaire.

Les accidents plus graves qu'il a présentés et dont je veux maintenant vous entretenir datent du 20 février.

Ce jour-là, comme d'habitude, j'avais vu l'enfant à la visite, le matin, et sa nourrice ne nous avait rien signalé de particulier lorsque, à 8 heures du soir, M. Houël interne du service fut appelé en toute hâte auprès de ce nourrisson .

Le ventre était considérablement ballonné, les membres inférieurs tump/iés et le peiit malade, disait-on, n'avait pas uriné depuis 24 hernies au moins. |

M. Houël essaya de le sonder mais ne put y parvenir. Vous savez, du reste, que cette opération est assez délicate chez le nouveau-né. Il me lit alors appeler.

A mon arrivée, je fus frappé du volume énorme du ventre et surpris de \' œdème des membres inférieurs.

De plus, je constatai l'existence d'une sonorité abdominale considérable. Les selles étaient encore vertes.

Je songeai tout d'abord à l'existence possible d'une entérite aiguë avec météorisme abdominal.

Je n'essayai pas, à mon tour, de sonder le petit malade pour le faire uriner.

Je demeure convaincu, en effet, que la rétention d'urine chez l'enfant est bien moins grave qu'on ne se le figure généralement. Elle est en outre assez rare et pour ainsi dire exceptionnelle, liée presque toujours, à cet âge, au défaut d'alimentation et surtout d'ingestion de liquides.

En dehors de cette cause, je n'en connais pour ma part aucun exemple authentique.

Ainsi donc je ne tentai pas le cathétérisme, ne croyant pas -à la rétention urinaire.

Je me contentai de faire appliquer sur l'abdomen des

SOI.ÉUÈMlî. 197

cataplasmes de farine de lin bien chauds, renouvelés toutes les quatre heures et précédés de fomentations à l'huile de camomille camphrée aussi chaude que possible. J'insistai en même temps sur l'utilité des boissons alimentaires (lait) ou autres (tisanes).

Le lendemain, le ventre avait diminué de volume.

Je constatai alors du côté des membres inférieurs, principalement à gaîiche et au mollet, de V induration des tissus sous-cutanés avec coloratio7i particulière et rouge vioieuse de la peau.

Cette induration et la douleur qu'elle occasionnait, principalement au toucher, occupaient toute la longueur du membre jusqu'au cou-de-pied. Le pied lui-même, un peu tuméfié, était aussi légèrement douloureux.

Je portai, aussitôt et sans la moindre hésitation, le diamostic: sclérème.

Le sclérème, Messieurs, est une maladie du nouveau-né que l'on observe généralement quelques jours après la ■naissance. Valleix déclare n'en avoir jamais vu après le troisième jour.

Dans le cas actuel l'enfant avait deux mois. Ce premier fait est déjà fort intéressant.

On signale pourtant, à titre d'exception, un cas d'Isambert, à l'âge de 13 mois, et un autre de Barlow, à 3 ans et 1/2

Les points d'élection du sclérème sont : le mollet et le cou-de-pied. Notre cas, à ce point de vue, ne faisait pas exception à la règle.

' Isambert ^Ga.-. hebcL, 1863. pag. 8/.0) et Barlow (Obstetric. Journ. of Great. Britain., 1876, pag. 451) cités par d'Espine et Picot, loc. cit., pag. 911.

198 SEIZIÈMIS j:.liÇON.

Il peut être toutefois généralisé et occuper le tronc, les membres et la face. Le plus souvent il est, au début du moins, circonscrit et localisé, dans le mollet le plus habituellement.

En quoi consiste le sclérème et quelle est sa symptomatologie ?

Le sclérème s'observe surtout chez les enfants malingres, chétifs, mal 7oourris, nés avant terme^ de préférence chez les garçons et dans la saison froide.

Il est constitué par de V œdème dur que l'on trouve dans les endroits sus-indiqués et qui affecte pourtant une certaine prédilection pour les extrémités : membres et face.

A l'autopsie d'un enfant mort de sclérème, si l'on incise la peau, on trouve dans le tissu cellulaire sous-cutané de la graisse figée et une infiltration aqueuse plus ou moins abondante.

Léon Dumas, de Montpellier, a essayé de démontrer que ce sclérème ou œdème des nouveau-nés, comme on l'appelle encore, est en tout semblable à la plilegmatia alba dolens des femmes en couches.

Il a trouvé en effet, comme dans cette maladie, de la thrombose des deux veines fémorales'.

Cela est très important à noter, car on a dès lors le droit de se demander si œdème des nouveau-nés et sclérème sont une seule et même maladie.

A l'heure actuelle on ne peut guère, croyons-nous, répondre d'une manière catégorique à une pareille question. Notre cas semblerait pourtant favorable à cette manière de voir.

' Léoa Dumas; De l'identité j)robable de l'œdème des nouveau-nés avec la plilegmatia alba dolens. Annales de Gynécologie, déc. 1887 et jaav. 1888.

Dans le sclérème on observe une coloration initiale cutanée d'un rouge vineux plus ou moins intense, à laquelle succède bientôt une teinte d'un jaune cire de plus en plus marquée.

Si l'on presse avec l'extrémité des doigts sur les parties indurées on provoque une certaine douleur qui arrache des cris à l'enfant, et la peau ne conserve pas la moindre ompreinte.

La température, dans cette maladie, est intéressante à étudier.

Notre malade n'a présenté à cet égard rien de bien particulier, il a eu 36° au commencement, puis 37", 5. Mais certains auteurs ont vu la température descendre jusqu'à 3't et 33°. Parrot cite même un cas où il aurait noté 21" comme température rectale.

Ces variations prouvent suffisamment par elles-mêmes qu'il y a des degrés dans l'intensité du scléréme et vous concevez très bien que dans les cas de réfrigération excessive, comme celui de Parrot par exemple, les enfants sont voués à une mort certaine ' .

Le sclérème est d'ailleurs presque toujours très grave.

Le cas qui nous est personnel a failli figurer parmi les cas heureux, mais la guérison doit être considérée comme rare dans cette maladie.

Avec cet abaissement de la température, je dois vous

' L'hypothermie, même dans l'alcoolisme aigu chez l'adulte et dans bien d'autres maladies d'ailleurs (choléra, etc.), peut être fatale par ellemême, en ce sens que la température normale ou la fièvre peuvent bien se montrer au moment de la réaclioti, mais sans que la guérison en résulte nécessairement. J'ai vu bien souvent, dans ces cas, des caillots intra-vasculaires, formés pendant la première période par gêne circulatoire et hypothermie, veineux et même artériels, ne pas se résoudre pendant la seconde et entraîner la mort.

mentionner Viinmobililé, relative ou absolue, des parties atteintes,

Vous avez souvent entendu la nourrice de notre petit malade nous dire qu'il ne pouvait pas remuer la jambe gaucbe et, à un moment donné, elle prétendait même que le bras gauche était immobile.

Il est un fait grave et important à noter, c'est que, chez le nourrisson, l'intensité grande et la généralisation rapide du sclérème à la face entraînent aussitôt l'immobilisation des lèvres et des joues.

L'enfant ne peut plus teter parce que la succion devient alors de moins en moins possible et ces accidents peuvent fort bien entraîner par eux-mêmes la mort par inanition. La difficulté de teter a été très accusée dans notre cas.

D'ailleurs cette immobilisation peut s'étendre aux organes profonds, l'œdème peut en effet se propager jusqu'aux viscères (foie, poumon, etc.).

Il en résulte fatalement une gène assez grande de la respiration : l'ampliation pulmonaire est incomplète, l'hématose se fait mal, d'où la réfrigération de l'enfant et cet abaissement parfois considérable de la température que les auteurs nous signalent, d'oii enfin la mort.

Voilà, Messieurs, la symptomatologie et l'évolution ordinaires du sclérème.

Je vous ai dit un mot de son pronostic en vous affirmant que c'était une maladie toujours très grave. Mais revenons à notre cas ,

A un moment donné tout allait bien ; le sclérème avait disparu ; l'enfant urinait parfaitement et j'avais tout lieu, à ma grande surprise, d'être satisfait et de compter sur la guérison. 11 ne restait plus que la diarrhée verte qui

SCLEUÉMlî 201

semblait devoir disparaître bienlôL, àsontour, comme nous le voyons d'ordinaire, sous l'influence du traitement dirigé contre le muguet et qui lui est si parfaitement approprié.

Malheureusement des accidents broncho-pneumoniques survinrent alors, délerminés très probablement par le froid, qui entraînèrent la mort de Tenfant. Il avait alors exactement 3 mois.

Voici les résultats de l'autopsie tels que les a recueillis mon interne, M, HouëL

Marf..., Henri, 3 mois. Broncho-pneumonie double — Sclérème — Phlébite de la veine fémorale gauche. Caillot organisé.

Autopsie faite vingt-cinq heures après la mort.

Aspect. — Enfant de coloration générale jaune clair, avec cependant quelques points violacés principalement aux extrémités inférieures et à la main droite.

Peau épaisse, adhérente, impossibilité absolue de la faire glisser sur les tissus sous-jacents. Sensation de dureté marmoréenne, surtout au membre inférieur gauche et à la face.

Poumons. — Le poumon droit est normal dans le lobe supérieur. Les lobes moyen et inférieur sont hépatisés. A la surface, on constate quelques points blanc jaunâtre qui laissent, quand on les ouvre, apercevoir un foyer contenant du pus concret.

La partie antérieure de ces deux lobes est moins hépatisée et, par elle, l'enfant pouvait encore respirer.

Ces lobes étant sectionnés, la coupe présente une coloration rouge vineuse assez intense, et les a lv( olcs pulmo naires, ainsi que les ramifications bronchiques, laissent échapper du pus en assez grande quantité.

SEIZIÈME MinON.

Le poumon gauche est normal dans toute sa partie antérieure. La partie postérieure des deux lobes est, elle aussi, hépatisée. Le pus, à l'on ver turc de ce poumon, est en moins grande quantité que du côté opposé. Quelques foyers contiennent du pus concret, comme dans le poumon droit.

Plongés dans l'eau, divers morceaux des portions hépatisées de ces organes plongent au fond, tandis que ceux des parties antérieures, perméables à l'air, surnagent aisément.

Péricarde. — A l'ouverture du péricarde, on remarque une faible quantité de liquide jaune citrin dans sa cavité. Pas d'adbérences.

Cœur normal. Rien de particulier à l'intérieur ; pas de végétations.

A l'ouverture de la cavité abdomJnale pas de liquide dans le péritoine.

Foie volumineux, débordant de beaucoup les fausses côtes, jaunâtre, onctueux au toucher, légèrement graisseux à la coupe. Pas de gommes spécifiques.

Reins normaux en apparence, légèrement pâles cependant, surtout dans leur substance corticale, et un peu indurés.

Rate volumineuse.

Intestins normaux, pâles, sans trace d'ecchymose ni d'inflammation.

Veines. — La veine cave inférieure ne présente rien d'anormal.

Dans la veine iliaque primitive gauche, au niveau de l'articulation sacro-lombaire, on constate la présence d'un caillot organisé, dto volume et de la forme d'un gros grain de blé; il est blanc, dur, et oie s écrase pas à la pression.

Plus bas, au-dessus du genou et au miUeu environ de

SCLÉUÈME. 203

la distance qui sépare l'arcade crurale de celui-ci, on con-

slate que Iq. veine fémorale gauche est for te^nent épaissie, de roideur blanc jaunâtre, indurée, et ([u'elle donne au toucher la sensation il'un cordon nerveuci ou artériel ([)hlébite).

Cette induration (I) a son maximum I au-dessus du confluent de la fémorale (D) et de la saphène interne (E).

Les veines du côté droit ne présen- ,tentrien d'anormal à l'examen ma- :croscopique' .

Les artères sont absolument nor- : maies.

Ce qui frappe tout particulièrement ( dans le cas qui nous est personnel, i c'est le début subit du sclérème I par l'œdème des membres inférieurs 1 beaucoup plus marqué du côté gauche et coïncidant sans ( doute avec la formation du caillot veineux, dont l'autopsie 1 nous a révélé l'existence, dans l'iliaque primitive corres- I pondante.

Que conclure de tout cela au point de vue du sclérème?

Y a-t-il eu entre la phlébite et lui une simple coïncidence ?

Devons-nous y voir au contraire une relation de cause à I effet et, dans ce cas, quel a été le premier en date? Faut-il

voir dans les deux actes morbides une origine commune ! infectieuse, microbienne, ou bien l'état général et cachec-

I ' Cette pièce a aussitôt été mise dans de l'alcool dilué et envoyée au laboratoire d'histologie de la Faculté. Nous ne connaissons pas encore le résultat de l'examen microscopique.

Fig. 1. — A. Veine cave inférieure. — B. Veine iliaque primitive gauclie (ouverte). — C. Caillot librineux. — D. Veine fémorale gauche. — E. Saphène interne gauche. — /.Inllammalion(phlébile) .

L'autre partie de la figure

représente les vaisseaux

analogues et sains du côté

droit.

204 SBIZlÈMli) LEÇON.

tique qui engendre l'un esl-ilde nature à pouvoir produire l'autre ?

Je ne serais pas éloigné, pour mon comple, de souscrire à cette dernière opinion que la clinique autorise, en raison de ce qu'on observe tous les jours dans la plupart des cachexies microbiennes ou non (tubercules, cancer, anémie), et en attendant que le microscope et l'expérimentation soient venus éclairer davantage la clinique à cet égard.

Qu'avons-nous fait au point de vue thérapeutique et que doit-on faire dans ces cas ?

1° Il faut d'abord réchauffer l'enfant. Pour cela les moyens ne manquent pas.

Vous m'avez vu faire mettre, à cet effet, des bouillottes dans le berceau de notre petit malade.

On peut aussi le placer dans la couveuse quand on en possède une, car c'est là un des meilleurs moyens de calorifîcation ' .

On peut enfin l'entourer d'ouate et le bien couvrir ; mais il faut prendre garde de ne pas gêner sa respiration en serrant trop ses langes ou en l'écrasant sous le poids des couvertures.

2o II faut ensuite stimuler les fonctions vitales du petit malade, le tonifier et surtout l'alimenter convenablement.

Contre l'œdème dur et à titre de résolutif externe, on a conseillé le massage.

Ce moyen ne me paraît pas tout à fait inoffensif. Vous savez en effet combien, dans les phlébites, on recommande

' La clinique des enfants, jusqu'à présent dépourvue de couveusé, va désormais, sur ma demande, en posséder une automatique.

sci.ÉnÈME. 205

au malade l'immobililé absolue, de peur de voiries caillots veineux (thrombose) se détacher et migrer, exposant ainsi le malade à tous les dangers de l'embolie.

Si par conséquent dans le sclérème il peut y avoir thrombose veineuse, ainsi que l'a dit Léon Dumas et comme le confirme le fait qui nous est personnel, vous reconnaîtrez avec moi, Messieurs, que le massage est absolument contreindiqué dans cette maladie et qu'il pourrait avoir les conséquences les plus funestes .

Je lui préférerais de beaucoup, à titre de tonique externe, les frictions cutanées, excitantes en général et alcooliques en particulier, que l'on devrait même pratiquer avec une certaine modération.

Les toniques et les stimulants internes sont, eux aussi, parfaitement indiqués.

Dans le cas actuel vous m'avez vu prescrire la potion suivante :

I ââ 3 gram ,

Rhum vieux

Acétate d'ammoniaque..

Sp. de polygala 30 gram.

Eau de fleurs d'oranger 20 —

Eau de laitue 50 —

à [)rendre par cuillerée à bouche une heure après la tetée, on alternant toutefois avec celle du muguet.

Nous soumettions en effet cet enfant au traitement du muguet ainsi que je vous l'ai dit précédemment.

Il est probable que sans les complications pulmonaires, survenues a frigore et que je vous ai signalées, nous aurions eu un cas rare de succès à enregistrer.