APPAREIL NERVEUX

Messieurs,

Depuis que je suis chargé de la Clinique des enfants, je n'avais pas pu vous montrer un seul cas de convulsions chez nos petits malades.

L'occasion nous ayant été fournie tout récemment d'en observer deux cas, je vais aujourd'hui vous en parler.

Ce sont: Joseph F..., âgé de 18 mois, et Eugène X..., âgé de 9 mois, tous deux couchés à la crèche.

Ils ont, à quelques jours d'intervalle, présenté l'un et l'autre des phénomènes convulsifs assez intenses.

Le premier de ces petits malades, Joseph F..., est l'enfant d'une hystérique, dont M. le professeur Grasset a publié il n'y a pas longtemps l'observation si intéressante ' .

Depuis qu'il est entré à l'hôpital il a eu de Veczéma de la face et du cuir chevelu, maladie que je rattache, vous le savez, à la dentition ^ Cet eczéma a, du reste, à peu près complètement disparu.

' Grasset ; Le roman d'une hystérique. Sem. méd., 19 lévrier 1890. ' Baumel; Histoire d'une première dentition. Ecséma de la face et du cuir chevelu chez l'enfant. Montp. méd., 1889 (v. plus loin).

En outre, J... a contracté la coqueluche, qui a été importée dans le service par un enfant venu du dehors.

Enfin, sa nourrice l'ayant quitté subitement, nous nous sommes vus obligés, en raison de son âge, de le sevrer tout à coup et prématurément.

Nous avons été d'autant plus heureux de profiter de l'hiver pour pratiquer le sevrage que nous désirions éviter, si possible, pour notre malade la gastro-entérite et la diarrhée qui, en été, sont la conséquence aussi fréquente de l'alimentation défectueuse et du sevrage que de la dentition et de la chaleur, ce qui contribue pour une large part à accroître singulièrement la mortalité des enfants en bas âge à cette époque de l'année.

En résumé. Messieurs, cet enfant se trouvait dans les conditions suivantes : coqueluche en voie de guérison, changement brusque d'alimentation par le sevrage non progressif et évolution dentaire.

Je dois enfin ajouter que, malgré ses 18 mois, cet enfant était très en retard pour la dentition.

Tout marchait cependant assez bien lorsque, dans la nuit du 4 au 5 mai, il fut subitement pris de convulsions.

L'interne du service, appelé en toute hâte, constata facilement leur existence et il prescrivit au.?sitôt une potion antispasmodique et calmante au bromure de potassium et à la teinture de musc. I

L'enfant avait mangé un œuf la veille, au repas du soir.

Dans la journée du 5, nouvelles convulsions qui cessèrent bientôt et le lendemain, à ma visite, J... ne présentait plus rien d'anormal. Il était gai comme à l'ordinaire.

Depuis, grâce à un régime sévère et composé presque exclusivement de lait, les convulsions ont totalement disparu.

Quant au second malade, Eugène X..., il est ûgé de 9 mois seulement.

Gomme antécédents héréditaires on peut noter que sa mère est morte phtisique et qu'un de ses frères, qui a été comme lui dans le service, était doué d'un tempérament très nerveux.

Cet enfant, malgré son âge, est sa7is nourrice parce que, allaité au hiberon avant son admission à l'hôpital, il a refusé obstinément toutes celles que nous lui avons présentées.

Il a, en outre, comme le précédent, la coqueluche.

De plus, il est en pleine évolution dentaire et vous le voyez constamment les doigts dans la bouche. 11 salive aussi très abondamment.

C'est dans là matinée du 7 mai que, pri.3 d'une violente quinte de toux, il devint tout à coup cyanose, la face vultueuse, la bouche pleine d'écume, les membres con- Iracturés.

Heureusement cet état ne dura pas longtemps, et bientôt il cessa avec la quinte elle-même.

Dans la nuit suivante, nouvelle alerte du même genre, plus courte cette fois. Depuis il n'a plus rien eu K

Ici, Messieurs, le tableau est bien différent de celui qui précède.

Tandis que chez notre premier malade l'état général, sans être absolument irréprochable, ne pouvait pourtant pas être déclaré mauvais ; tandis que chez lui tout allait pour ainsi dire à merveille, ici, au contraire, la nutrition était à proprement parler déplorable et des plus défectueuses.

' Depuis que celte leçon a été faite, l'enfant a été repris de convulsions, les U et 1.5 mai, principalement la nuit. Il est mort le 17, après en avoir eu, pendant deux jours, de beaucoup plus fortes et de très fréquentes.

210 OIX-SEPTIÈMH LEÇON.

Cet enfant était en effet allaité artificiellement, ainsi que je vous l'ai dit tout k l'heure, ce qui constitue toujours une condition fâcheuse dans la plupart des maladies, aiguOs ou chroniques, de l'enfance.

Il se trouvait, en outre, atteint de coqueluche grave au moment de l'évolution dentaire.

Ici encore, cependant un régime sévère, consistant a donner h l'enfant du lait d'une manière à peu près exclusive et toutes les trois heures, fit, mom.;;i!anément du moins, disparaître ces accidents.

Ayant constaté chez lui l'existence du muguet, je prescrivis , contre cette nouvelle manifestation morhide, la potion avec :

Eau de chaux \ m

\ âa 60 gram.

— laitue

Sirop simple 30 gram .

Teinture de musc VIII gouttes

à prendre une cuillerée à bouche dans Finlervalle des tetées (au biberon) et le collutoire avec :

Borate de soude ) ,

Miel rosat ■'

en badigeonnages buccaux trois fois par jour.

L'histoire de ces deux malades nous montre. Messieurs, que la question aUmentaire a joué, dans les deux cas, le rôle le plus important au point de vue de la production des phénomènes convulsifs.

Il n'est pas nécessaire, en effet, que l'enfant soit malade antérieurement pour que les convulsions puissent survenir à un moment donné. |

Elles peuvent se produire subitement, tout à coup, et

surprciuli'c l'enfant pour ainsi dire on pleine santé, comme chez notre premier malade.

C'est bien là ce qui efiraye tant les familles et ce qui peut même décontenancer le médecin peu expérimenté lorsqu'il est appelé, dans ces conditions, auprès d'un petit malade.

Si pareille chose vous arrive, Messieurs, cherchez attentivement au milieu de quelles cii'constances la convulsion est survenue et vous ne tarderez pas, le plus souvent, à vous apercevoir que c'est à la suite d'un repas copieux, trop rapproché du précédent ou composé d'aliments indigestes (gâteaux, fruits, etc.) que l'enfant est devenu malade tout à coup.

Si en effet les heures des repas ne sont pas bien réglées, si l'enfant mange irrégulièrement et à tout instant, les aliments, qu'ils soient indigestes ou non, ne seront pas complètement élaborés.

Il y aura indigestion à proprement parler par enchevêtrement des digestions entre elles, et les convulsions se produiront aussitôt.

Pour mon compte, Messieurs, je ne crois pas que l'indigestion soit suffisante à elle seule pour les déterminer, et West lui-même admet que dans les convulsions de dentUioji il faut autre chose de plus que l'évolution dentaire pour les produire et en particulier un terrain approprié.

Or, le terrain peut être préparé de bien des façons différentes.

C'est ainsi que l'action nerveuse et réflexe, accordée par le médecin anglais au trijumeau au moment de la dentition, est également applicable au pneumogastrique au cas d'indigestion considérée comme cause de convulsions.

Mais l'influence du pneumogastrique peut, à son tour, ne

pas suffire à elle seule. A côlé de l'excitation pathologique de ce nerf il faut en effet, le plus souvent, un autre agent de provocation convulsive.

Cet agent, je vous en ai déjà parlé à plusieurs reprises, peut consister en un état général aigu (pneumonie) ou chronique (dystrophie, athrepsie).

Dans le premier cas les convulsions, survenant chez l'enfant comme phénomène morbide initial et remplaçant alors le frisson observé chez l'adulte à l'occasion du début d'une fièvre éruptive par exemple ou d'une pyrexie quelconque, s'expliquent aisément soit par la fièvre liée à la maladie générale, infectieuse le plus souvent, et déterminée parla présence dans le sang d'un parasite spécial; soit par l'action convulsivante des produits de sécrétion de celui-ci ; soit enfin par les détritus organiques, normaux ou anormaux, que le rein doit journellement éliminer, et qu'il n'élimine pas bien souvent dans ces cas à cause de l'anurie plus ou moins intense qui résulte de la fièvre elle-même, de la maladie infectieuse et de la néphrite qui l'accompagne ou encore simplement do l'ingestion insuffisante de liquides.

La constipation peut agir soit par accumulation de produits normaux ou anormaux dans l'économie, soit par excitation anormale des nerfs spinaux.

La convulsion traduit donc un état général doublé d'une influence locale et, comme je viens de vous le dire, la simple excitation du trijumeau, du pneumogastrique ou des spinaux, ne suffit pas en général, à elle seule, pour la déterminer.

Tandis que l'excitation du trijumeau correspond aux phénomènes de dentition, celle du pneumogastrique aux

cowui.sio.Ns 213 états palhologiquas de l'estomac, des poumons etducœui-, celle des nerfs spinaux est en j^i-ande partie tributaire des maladies de l'intestin.

Cet organe en effet peut, à la suite de diverses excitations et indépendamment même, en apparence du moins, de toute prédisposition, faire naître les convulsions.

Je vous citerai comme preuve à l'appui l'expérience de rioltz qui, en frappant avec le doigt sur le ventre de la grenouille, déterminait de cette façon des convulsions chez celle-ci.

Mais ces causes diverses d'excitation nerveuse (trijumeau , pneumogastrique, spinaux) peuvent quelquefois être associées et déterminer des convulsions à origine multiple.

C'est ainsi que dans la relation d'un cas de coqueluche grave, que j'ai faite il y a quelque temps déjà, j'ai pu signaler des excitations provenant de la dentition (l'enfant, âgée d'un an, mettait en effet sa septième dent le 13 février) , des excitations du pneumogastrique (la coqueluche. ayant débuté chez elle le -4 du même mois), enfin des excitations des nerfs spinaux, car à la date des deux syncopes dont elle fut frappée, le 27 février et le 2 mars, il existait chaque fois une constipation très opiniâtre qui durait depuis quarante-huit heures environ ' .

Comme vous le voyez, Messieurs, les causes de convulsion chez l'enfant sont aussi fréquentes que nombreuses.

Ayez-les toujours présentes à l'esprit, car de la connaissance de ces causes découleront, nécessairement et toujours, les indications thérapeutiques relatives à chaque cas particulier,

' L. Baumel; Coqueluche grave ches une enfant d'un an {Convulsions, syncopes, r/ucriso,i), in Rcv. mens, des Maladies de lexfanvc clUas!. hebd. de Montpellier, 1890.

Ce n'est pas seulement en pleine santé que l'enfant peut être atteint de convulsions ; elles peuvent encore survenir au débM, dans le cours ou à la fin d'une maladie.

Ne les voit-on pas en effet survenir au début de la rougeole, de la variole, de la scarlatine? Toutes les fois en un mot que, chez Tadulte, on pourra rencontrer le frisson, on aura de grandes chances de le voir remplacé, chez l'enfant, par les convulsions.

Les convulsions que l'on observe au début d'une maladie aiguë ne sont pas les seules qui méritent la ([ualificalion de symptomatiques.

On peut en rencontrer en effet dans son cours ou à la fin (comme dans la méningite, la pseudo-méningite, la gastroentérite, etc.), qui méritent tout aussi bien une semblable qualification.

Souvenez-vous toutefois, Messieurs, du précepte essentiellement pratique, formulé par Trousseau, d'après lequel : les convulsions du deôwi sont généralement bénignes, tandis que celles qui surviennent à la fin d'une maladie sont le plus souvent graves et presque fatalement mortelles.

Une question se pose encore, avant d'aborder l'étude du traitement de la convulsion, c'est celle qui est relative à la physiologie pathologique ou, si vous préférez, à la pathogénie de ces accidents.

Comment agissent en effet les excitations provenant des diverses sources que je vous ai indiquées il n'y a qu'un instant? Où aboutissent-elles? Dans quelle partie des centres nerveux sont-elles répercutées?

Il y a là, Messieurs, un point de pathologie nerveuse encore fort obscur et des plus difficiles à résoudre. Permettez-moi toutefois d'essayer devant vous l'interprétation physiologico-pathologique des convulsions.

GONVULSIO.NS. 215

Nous savons, à peu de chose près, quel est le siège du (Hintre convulsif général. Il se trouve compris dans l'espace ipii sépare les tubercules quadrijumeaux postérieurs, d'une part, et le bec du calamus scriptorius, d'autre part. Nothnagel, en l'excitant chez les animaux, a toujours déterminé des convulsions dans tous les muscles du corps.

Mais, connaître les centres secondaires de convulsion et les fibres conductrices des diverses excitations convulsives est chose bien plus délicate.

La protubérance, au dire des auteurs, constituerait ces centres secondaires, et ce serait dans le feutrage inextricable do ses libres longitudinales* et transversales que se trouvei'aiiint les cellules nerveuses, siège de la dissémination (les diverses excitations périphériques et de la généralisation à tous les muscles, déterminant les convulsions.

Le trijumeau, le pneumogastrique, les spinaux même, grâce à la moelle allongée, ont leurs cellules d'origine en communication avec ce centre convulsif; dès lors, rien d'étonnant à ce que des excitations venant -de ces nerfs déterminent des convulsions généralisées.

Ce point de physiologie pathologique une fois aborde, (lassons au pronostic et au traitement de ces mômes accidents convulsifs.

Le pronostic de la convulsion, comme vous pouvez bien vous le llgurer, Messieurs, varie suivant sa nature et sa cause.

Je vous l'ai suffisamment démontré, je crois, au cours de cette leçon ; je n'y insisterai donc pas davantage en ce moment.

Quant au traitement, si les médicaments sédatifs destinés à calmer le système nerveux nè nous manquent pas,

je ne les crois pas toutefois, sauf le cliloral, extrêmement efficaces et, pour mon compte, je considère l'observation rigoureuse de l'hygiène alimentaire et la lixiviation de l'organisme, mais surtout la reprise du sein au moment du sevrage, comme suffisantes à elles seules dans l'immense majorité des cas.

C'est pour cela que chez nos deux malades, chez qui la cause déterminante des convulsions m'a paru être surtout de nature alimentaire, je me suis efforcé de la combattre en prescrivant le régime lacté exclusif soigneusement réglé.

Sous son influence les convulsions ont cessé dans les deux cas.

La thérapeutique de ce genre de convulsions n'est donc pas difficile à instituer, vous le voyez sans peine.

Mais si vous êtes en présence d'accidents convulsifs survenant dans le cours ou à la fin d'une maladie vous pourrez prescrire des potions calmantes, antispasmodiques, soporifiques même, au bromure, à la teinture de musc, au cliloral'.

Un des grands avantages de ce dernier moyen, que l'on doit employer aussitôt que les convulsions semblent devoir se reproduire, consiste en ce que non seulement la dose peut, en varier suivant l'âge du sujet (0,10 à 2 gram. dans une potion par exemple), mais encore en ce qu'il peut être administré fracta dosl, une ou plusieurs cuillerées à café toutes les heures ou toutes les demi-heures par exemple jusqu'à effet produit.

Si la convulsion apparaît au cours d'une méningite ou à la fin d'une maladie aiguë ou chronique quelconque, vous aurez beau employer tous ces moyens, ce sera le plus

' Baumel ; loc. cit. (voir l'observaliou).

souvent inutile ou du moins sans grandes clumcos de succès.

En terminant, Messieurs, je dois vous engager à faire autant que possible, ainsi que le conseille d'ailleurs M. le professeur Bouchard, de la thérapeutique pathogénique ' .

Quand vous vous trouverez en présence de convulsions, cherchez toujours quelle en est l'origine et ne soyez satisfaits que lorsque vous serez parvenus à la découvrir.

Alors seulement, vous connaitrez le traitement à diriger contre elles avec le plus de chances de succès.

' ch. Bouchard ; in Nothnagel et Rossbach ; Nouveaux éléments de matière médicale et de thérapeutique. Préface. Paris, 1889.

DlX-HUlTlÈME LEÇON LA CHORÉE ACCIDENT DE DENTITION

Messieurs ,

Je vais vous parler aujourd'hui d'une maladie extrème.meut commune dans renfuncc et dont l'étioloj^ne et la pathogénie sont cependant des plus obscures: la chorée.

Ce sont des réflexions et mon opinion personnelle sur cette maladie que je tiens surtout à vous exposer.

Si dans les salles du service n(;us n'avons en ce moment aucun cas de chorée, à la consultation vous avez vu récemment une choréique dont l'histoire est des plus intéressantes.

L'observation de cette malade concorde d'ailleurs parfaitement avec celle de deux autres enfants que j'ai observés dans ma clientèle, en ville.

L'année dernière, nous avons reçu à la Clinique un cas de chorée qui, par erreur, ne figure pas dans la statistique. Cette enfant, âgée de 10 ans, partit de Montpellier à l'époque des vendanges pour se rendre avec ses parents en Camargue et elle fut atteinte de chorée à son retour.

Deux de ses sœurs et elle-même en avaient rapporté des fièvres in termi t ten tes .

Au même moment j'appris que l'une d'elles entrait à l'hôpital Suburbain pour une chorée développée consécutivement à' celles-ci.

CHOUÉE. 211)

Laissez-moi vous dire tout d"abord, Messieurs, que pns uuil de maladies aii'uës et particulièrement les lièvi'es (éruptives, intermittentes, etc.) sont, d'après les auteurs, ■issez souvent suivies de cliorée.

J'observe actuellement dans ma clientèle deux cas de fcttc maladie. Je vais vous en rapporter l'histoire Nous la rapprocherons ensuite de celle de la jeune choréiquequi se présente depuis quelque temps à notre consultation.

Le premier est relatif à un garçon de 13 ans, habitant l'aris, qui présente depuis près de deux ans des mouvements horéiques. Il eut, en mars 1889, larougeole. La chorée semblerait avoir été consécutive à celle-ci. En juillet de la même année, l'enfant présenta des mouvements qui commencèrent et se localisèrent à la tète. On consulta un spécialiste. Celui-ci ne vit, tant les mouvements de la face et du cou étaient peu marqués, qu'mie tendance à la polysarcie, et il conseilla une saison à Brideslos-Bains.

Au mois d'août, exacerbation des mouvements.

Nous sommes toujours, vous le voyez, dans l'année de la rougeole.

En été, le malade fut soumis au bromure.

En octobre, il fut envoyé à Salies.

11 rentra à Paris en novembre, où la famille consulta certaines sommités médicales.

Yers la fm novembre 1889 l'enfant prétend avoir rendu des vers tout petits en allant à la garde-robe.

La mère a eu la patience, pendant près de six mois, de regarder attentivement tous les jours les selles du malade pour voir si elle pouvait y déceler l'existence de quelque chose de semblable.

En décembre 1889 et janvier 1890 on le traite par lelectricité, qui amène l'arrêt à pou près complet des mouvements.

En juillet, des grimaces faibles se reproduisent et durent tout l'été de 1890.

Août et septembre: régime, hygiène, hydrothérapie et massage .

C'est alors que je le vis pour la première fois.

Il n'a subi, malgré mes conseils, aucun traitement pendant l'hiver de 1890.

Au i"'' mars 1891, les mouvements de la face et des veux persistaient.

En septembre 1890, lors de mon premier examen, l'état de la dentition était le suivant : les deux secondes grosses molaires inférieures (dents dites de 9 ans) étaient complètement sorties; les supérieures, incomplètement.

Le malade était, aussi, fortement constipé.

Cet enfant était donc en pleine évolution dentaire et l'on peut se demander si le calme, survenu après l'usage de l'électricité, n'avait pas simplement comcidé avec la sortie complète des deux secondes grosses molaires inférieures, si la rechute enfin n'avait pas pour cause la sortie des dents supérieures correspondantes.

En résumé : rougeole, chorée. Mon attention était sérieusement attirée de ce côté-là. Je me demandai toutefois si l'évolution dentaire et les ■yers n'étaient pour rien dans la pathogénie de la névrose chorôique chez ce malade.

Dans les selles, je trouvai, à l'examen microscopique, des œufs de trichocéphale et quelques-uns, assez rares ^dQ lombric.

A côté de CCS œufs j'en rencontrai d'autres beaucoup plus nombreux, 5 ou 6 dans chaque préparation, de dimensions