APPAREIL DIGESTIF

Messieurs,

Je désire vous entretenir aujourd'hui de quelques accidents de dentition.

J'ai choisi ce sujet en raison de l'importance qui s'y rattache, en i-aison aussi de l'extrême fréquence de ces accidents qui sont, d'ailleurs, on ne peut plus nombreux.

Je ne reviendrai pas sur la manière dont se fait l'évolution dentaire.

Je vous disais, ces jours-ci encore, que de lage de 6 mois à celui de 2 ans les 20 dents dites de première dentition effectuent leur sortie et que l'ordre de leur apparition est en général le suivant :

D'abord les 2 incisives médianes inférieures, puis les 2 correspondantes supérieures.

Ici, une première exception : Au lieu des 2 incisives latérales inférieures, ce sont les 2 incisives latérales supérieures qui sortent après les médianes supérieures, puis les 2 incisives latérales inférieures.

Deuxième exception : Les premières petites molaires, celles du maxillaire inférieur d'abord, celles du maxillaire supérieur ensuite, apparaissent avant les canines.

Suivent ces dernières, les inférieures toujours les premières; enfin, dans le même ordre, les secondes petites molaires, constituant en tout les 20 dents de première dentition.

Ceci dit d'une façon très sommaire, je m'en vais vous décrire les accidents de dentition, d'une manière aussi succincte que possible.

La dent dite de 4 ans qui n'évolue qu'à 6 et celle dite de 9 ans qui ne paraît qu'à 12, quelquefois même à 16, comme j'en ai vu un récent exemple, peuvent également déterminer des accidents de dentition.

Que de fois, chez des enfants de cet âge, on observe des fièvres continues ou d'autres phénomènes morbides (eczéma, bronchite, toux, broncho-pneumonie, migraine, chorée , vomissements, diarrhée, etc. ) méconnus quant à leur origine, si Tonne prend pas soin de regarder soigneusement la bouche de ces enfants, de compter exactement le nombre de dents qu'ils possèdent, de surveiller attentivement l'état de leurs gencives !

A 6 ans comme à 12, vous pouvez voir se produire des accidents analogues à ceux de la première dentition, avec quelques variantes toutefois.

Ce sont surtout les accidents dits de première dentition que j'aurai particulièrement en vue dans ma leçon d'aujourd'hui.

Comme je vous l'ai déjà dit, ils sont extrêmement nombreux ,

Ces accidents peuvent être locaux, c'est-à-dire que vous pouvez les observer dans la bouche elle-même, ou bien généraux et se traduire par des symptômes appartenant à l'appareil digestif, respiratoire, nerveux, cutané, circulatoire, etc.

On reconnaît ces accidents d'abord à l'âge du petit malade .

Avant tout, laissez-moi vous dire que l'évolution d'une dent comprend trois périodes : une première ou intramaxillaire, une deuxième ou d'éruptmi et une troisième ou extra-maxillaire, toutes trois également efficaces au point de vue de la production des accidents que nous voulons étudier et connaître.

Déjà vers 4 ou 5 mois, souvent même plus tôt (2 ou 3), vous pouvez observer des phénomènes liés à l'évolution dentaire. Yous n'en serez pas étonnés, c'est la première période qui commence alors pour les premières dents.

Les symptômes ordinaires sont : des grimaces, du grincement de dents, du mâchonnement, une salivation plus ou moins intense, de l'agitation, de l'insomnie. Le petit malade porte instinctivement ses mai^is aux gencives. Ce dernier symptôme vous mettra tout de suite sur la voie.

Vous ne tarderez pas à vous apercevoir que, tandis que certains enfants vomissent, d'autres sont atteints de diarrhée, d'autres enfin toussent d'une façon plus ou moins persistante et opiniâtre.

Voyons maintenant ce qui se passe dans la cavité buccale :

Les gencives sont gonflées, rouges, tuméfiées, enflammées, en un mot. Cet état de congestion et d'inflammation buccales, la desquamation épithéliale qui se fait mal à ce

niveau, l'acidité du milieu enfin, sont autant de facteurs dont la réunion contribue à favoriser le développement de l'oïdium albicans ou parasite du muguet.

Pour voir la fréquence du muguet à cet âge, vous n'avez qu'à consulter la statistique de la clinique des enfants pour les années 1889-1890^ et 1890-189f , publiées par mes élèves, M. Magnol; interne, et M. Giral, aide de clinique du service.

Le muguet, dont la cause est un champignon parasite l'oïdium albicans de Ch. Robin, complique souvent les accidents de dentition. Aussi sa plus grande fréquence s'observe-t-elle, chez les enfants, à l'époque de l'évolution dentaire .

Ce parasite pour se développer a besoin, quoi qu'en disent certains auteurs, d'un milieu acide qui se rencontre dans cet état de la bouche (stomatite) que je viens de vous décrire.

Pour le même motif (milieu acide) on retrouve également le muguet dans l'œsophage, dans l'estomac, dans le gros intestin et surtout dans le caecum^, jamais, au contraire, dans l'intestin grêle (Parrot).

Yous me voyez employer, dans ces cas, un traitement basé sur cette notion de l'acidité du milieu et, pour ce motif, exclusivement alcalin :

Collutoire avec : borate de soude et miel rosat âd parties

' Giral et Magnol ; Compte rendu annuel de la clinique des maladies des enfants (1889-1890), in Montp. Méd., 1891, pag. 13.

= Giral ; Compte rendu annuel de la clinique des maladies des enfants (1890-1891), in Gas. Hebd. des Se. méd. de Montp., 31 cet. 1891.

^ L. Baumel; Muguet in Maladies de l'appareil digestif, tom. 1. Paris et Montpellier, 1888.

égales, dont on badigeonne deux ou trois fois par jour la cavité buccale, et une potion avec :

dont on donne une cuillerée à bouche toutes les deux heures.

Avant de passer à la description des autres accidents digestifs très importants d'ailleurs, au cours de la dentition, je veux vous entretenir des accidents cutanés.

C'est d'abord l'eczéma de la face et du cuir chevelu, expliqué âmes yeux, comme localisation, par la distribution elle-même du trijumeau et comme pathogénie ou physiologie pathologique par l'action réflexe retentissant sur les filets circulatoires et sécréteurs cutanés locaux.

Cette affection n'est nullement contagieuse, ni parasitaire, contrairement à l'opinion de quelques auteurs.

Dans le traitement de l'eczéma, nous devons surveiller tout d'abord l'alimentation, la régler, faire en sorte qu'elle ne soit pas trop copieuse.

Localement la première chose à faire consiste à tailler les cheveux, si l'eczéma siège au cuir chevelu, à faire tomber les croûtes qui existent, soit avec des cataplasmes soit en maintenant les parties malades dans un certain état d'humidité au moyen d'une toile imperméable (taffetas gommé) au moins pendant la nuit, à laver, tous les malins, la tête du petit malade au savon doux et à appliquer sur les plaies une pommade avec :

Vaseline 30 gram. '

lodoforme 1 à 4 gram.

suivant l'âge de l'enfant.

Eau de chaux Eau de laitue.

Teinture de musc Sirop simple ....

IV gouttes.

30 gram.

1 à 2 gram. d'iodoforaie suffisent parfaitement quand il s'agit d'accidents de première dentition.

Sous l'influence de ce traitement vous voyez non seulement se déterger, cicatriser et guérir les surfaces atteintes, mais les ganglions cervicaux et sous-maxillaires eux-mêmes, atteints d'engorgement par irritation constante des vaisseaux lymphatiques qui y aboutissent et qui émanent des surfaces eczémateuses, diminuer de volume et même devenir normaux.

Les accidents du côté du système nerveux sont surtout les convulsions et l^pseudo-ménmgite.

Les convulsions peuvent survenir dans un bon état de santé apparente, à la suite d'un repas copieux par exemple.

Mais, si l'on observe attentivement, on ne tarde pas à découvrir que cet enfant, en proie aux convulsions et âgé d'ordinaire de 6 mois à 2 ans, était depuis quelques jours un peu souffrant, qu'il ne dormait pas bien, qu'il était en un mot en évolution dentaire.

La pathogénie des convulsions est extrêmement difficile à expliquer.

On invoque, comme susceptibles de les produire, l'excitation du trijumeau (dentition), celle du pneumogastrique (indigestion, pneumonie), celle enfin du spinal (constipation, gastro- entérite).

Ces diverses excitations, parties de l'intestin (West) de l'estomac ou du poumon et des gencives ou des dents, sont transmises par les nerfs précédents au centre convulsif bulbo-protubérantiel de Nothnagel et peuvent, isolées ou réunies, produire des convulsions.

Celles-ci constituent toujours des accidents redoutables.

Si quelquefois elles guérissent sans laisser de traces.

OUEL(JUES ACCIDENTS DE DENTITION. 33

parfois aussi elles peuvent se terminer par la mort ou laisser des tares nerveuses se traduisant par du strabisme, des paralysies, des pieds bots, des atrophies, etc.

Les enfants en évolution dentaire refusent à un moment donné les aliments, c'est surtout quand survient la fièvre le malade étant alors plus ou moins assoupi, mais la douleur gingivale elle-même explique suffisamment ce refus souvent absolu.

La face, très congestionnée et rouge par moments, est au contraire extrêmement pâle à certains autres.

On dit vulgairement que l'enfant a des recoupements, c'est-à-dire que la coloration de la face change à tout instant et que de jaune cire qu'elle est à un moment donné elle devient tout à coup, et cela plusieurs fois par jour et pour ainsi dire alternativement, d'une couleur rouge plus ou moins intense.

Ce sont là des phénomènes dus à l'action des nerfs vasomoteurs.

On observe également dans bien des cas de la fièvre • fièvre intermittente, sans périodicité, existant à présent pour disparaître quelques instants après, et cela encore à plusieurs reprises dans le courant de la journée. A la longue, elle peut même devenir continue. ■

Au point de vue des accidents nerveux convulsif^, il faut, ICI encore et tout d'abord, surveiller l'alimentation, soumettre l'enfant au régime lacté exclusif bien réglé et éviter ainsi, de ce fait, toute excitation trop forte portant spécialement sur l'appareil digestif.

Je suis amené à vous parler, à propos des;accidents nerveux, de la pseudo-méningite.

Il y a souvent concomitance entre la dentition et lapparition de la pseudo-méningite ; ou, pour mieux dire, la pseudo-méningite est souvent consécutive à l'évolution dentaire.

Un enfant qui mâchonne et grimace, s'il est inquiet, poussant des cris plaintifs, ayant des vomissements et des convulsions, présente un tableau symptomatique assez analogue à celui de la méningite et bien capable d'induire en erreur non seulement les familles, mais même tout médecin peu versé dans la pratique de la pédiatrie.

Si les enfants refusent le sein ou d'une manière plus généralel' alimentation, on leurdonneralafioleoulacuillère. Mais le lait est alors administré plus ou moins chaud, plus ou moins froid, ce qui mérite une attention et un soin tout particuliers.

En donnant la fiole on touche, avec la tétine plus ou moins rigide et dure, des parties enflammées. Il en résulte pour l'enfant une douleur plus ou moins vive mdépendamment des impressions douloureuses que le froid ou le chaud produisent sur sa gencive enflammée, et c'est là une raison de plus pour qu'il refuse obstinément de s'alimenter.

L'enfant, même, succombe bien souvent dans ces cas parce qu'il ne s'alimente pas du tout.

La fonction rénale ne tarde pas à être entravée, il y a accumulation de produits toxiques normaux ou pathologiques, dans le sang, dans le système nerveux, dans l'économie tout entière.

Les éUminations se font mal ou n'ont pas heu, il en résulte une auto-intoxication, urémiqueou autre, les convulsions et la mort.

L'enfanL devrait-il guérir que, pendant tout ce temps, la mère qui l'allaite risque fort de voir disparaître son lait.

Elle doit donner le sein à un autre enfant, aussi longtemps que le sien ne peut pas le saisir. Car il ne faut point oublier que l'allaitement naturel, maternel surtout, est en général l'alimentation la meilleure.

Viennent ensuite les accid.ents pulmonaires et digestifs.

La toux accompagne souvent l'évolution dentaire.

En hiver surtout la bronchite prédomine. En été, au contraire, ce sont les troubles gastro-intestinaux, même comme accidents de dentition. Leur coexistence toutefois de l'une et des autres est la règle en toute saison.

La toux parait être le résultat d'un acte réflexe ayant le trijumeau comme voie centripète et le pneumogastrique ou mieux les nerfs respiratoires (expirateur) comme voie centrifuge.

Ces bronchites peuvent disparaître en vingt-quatre, trente-six ou quarante-huit heures, surtout après l'administration d'un vomitif.

Elles persistent d'ordinaire, suivant le groupe dentaire en évolution, des semaines ou même des mois, sont plus ou moins généralisées, aboutissent parfois à la bronchopneumonie sous l'influence du plus léger refroidissement, pnncipalement dans la saison froide, mais aussi en été.

On formule le vomitif de la manière suivante :

Sirop d'ipécacuanha 30 gram., additionné, à partir de 8 mois et suivant l'âge de l'enfant, de poudre d'ipéca à raison de 10, 12, 15, 20 centigr. et que l'on faitprendre tiede à jeun, en trois fois, à un quart d'heure d'intervalle.

On laisse reposer l'enfant pendant deux heures après le

dernier vomissement, sans rien lui donner sous peine de le voir tout vomir.

Il se produit ordinairement de l'assoupissement après

le vomitif.

Cet assoupissement thérapeutique, excellent pour les petits malades, doit être respecté.

Ils reposent alors assez tranquillement, ce qu'ils n'ont pu faire peut-être depuis longtemps.

Le vomitif agit : T en provoquant une déU-ute favorable de l'éréthisme nerveux causé par la dentition et se traduisant par la toux, l'insomnie, l'agitation, etc. ;

2° En favorisant la sudation ;

3° En débarrassant l'estomac du muguet qu'il peut contenir.

La sudation en général diminue la fièvre, excepté dans certains cas exceptionnels qui sont : le rhumatisme, la suette miliaire, la période agonique des maladies.

A côté de la toux, il existe du côté de l'estomac une certaine excitation due au pneumogastrique et qui peut expliquer dans une certaine mesure le vomissement, spontané et indépendant de la toux, qu'on observe parfois dans ces conditions.

L'éréthisme du système nerveux est rompu par la secousse et la fatigue qui résultent de l'action vomitive.

L'ipéca décongestionne en outre l'appareil pulmonaire (Pécholier) en agissant sur la circulation même du poumon.

L'ipéca enfin est un contre-stimulant du système nerveux et de l'appareil circulatoire.

Les principaux accidents digestifs de déntition sont, à part le muguet, le vomissement et la diarrhée, dont la pathogénie n'est pas toujours facile à expliquer.

Après avoir signalé l'excitation du pneumogastrique comme cause du vomissement spontané, je suis obligé de me demander devant vous s'il n'y aurait pas une autre cause productrice de ce phénomène.

Je ne veux pas aller trop loin dans cette voie, je crois toutefois que ces accidents sont parfois liés simplement à l'existence du muguet.

D'après mon observation personnelle, en effet, je suis amené à ces conclusions :

L'enfant refuse les aliments à cause des lésions buccales, et s'il prend du lait pur il le vomit le plus souvent.

Le lait peut arriver sans trop de difficulté dans l'estomac; mais, après un certain séjour dans cet organe, il est vomi et cela aussi souvent qu'il est administré pur.

Si on l'additionne d'un tiers ou de moitié de tisane, ou bien enfin si l'on substitue C(;l]e- ci au lait lui-même, l'enfant ne vomit 'plus.

Cette observation, je l'ai faite maintes fois chez l'enfant en dentition et fébricitant, et cela même sur la personne de mes propres enfants.

Avec cette alimentation bien légère, l'état de l'enfant, loin de s'aggraver, s'amèfiore.

Si vt.Mis donnez du lait et que l'enfant le vomisse, celui-ci ne se nournl pas; en outre le lait vomi, par l'acidité qu'il maintient dans les premières voies digestives, favorise le développement et l'extension plus considérables du muguet, qui amène la diarrhée verte; enfin l'anurie survient.

Le lait subirait-il dans l'estomac des altérations chimiques particulières qui le rendraient dans ces conditions indigeste? Je l'ignore. La chimie biologique nous l'apprendra un jour, j'u.^e l'espérer.

En attendant, le fait clinique m'a paru digne de vous être

signalé. 11 m'a singulièrement surpris et intéresse. Je suis heureux de le soumettre à vos mèdilalions.

Rappelez-vous qu'il faut, en présence d'un enfant qui a la diarrhée et qui vomit, penser au muguet, examiner la bouche à ce point de vue et le combattre s'il y a lieu.

La première indication consiste à réglementer l'alimentation non seulement comme intervalles , mais encore comme quantité.

Ils varient naturellement avec les différents sujets, leur âge, les divers états pathologiques qu'ils présentent.

D'une façon générale, pour les enfants à la mamelle, on peut fixer à deux ou trois heures l'espace de temps nécessaire entre deux tétées consécutives.

Ayez recours à la tisane dans les cas dont je vous ai parlé plus haut et où elle est non seulement utile mais même indispensable.

On opèrâ de cette façon la lixiviation de l'organisme en augmentant la quantité d'urines émises et en favorisant la sudation. On év^ite ainsi l'auto-intoxication.

Gardez-vous de donner imprudemment des bains dans ces conditions. Mieux vaut souvent ne pas intervenir. Je leur préfère de beaucoup la lixiviation dont je viens de vous parler ou, autrement dit, le bain interne.

Je serais assez porté à croire, vous le voyez par ce que je vous en ai dit, que le muguet peut expliquer les accidents digestifs mieux encore que ne saurait le faire l'excitation du pneumogastrique, en raison de ces vomissements électifs dont je vous ai entretenus.

S'il existait une gastro entérite, une cntéro-colite, il serait imprudent de recourir à une médication violente quelconque (vomitif, etc.).

QUELQUKS ACClDKNTri DE UEMTITIUN. 39

Les éiïiollionts seront toujours d'une utilité incontestable.

Contre la diarrhée chronique on peut donner de la décoction blanche de Sydenham (1/2 litre) additionnée ou non de ratanhia (50 centigr.), de sous-nitrate de bismuth (1 à 3 gram.) ou même d'une ou plusieurs gouttes de laudanum. Dans ce dernier cas on devra surveiller attentivement l'usage du médicament que l'on administrera seulement jusqu'à effet produit et suffisant.

L'opium et les diverses préparations opiacées peuvent, à ces conditions, être administrés même chez les enfants les plus jeunes, à doses faibles toutefois et fractionnées.

La pseudo-méningite disparaît le plus souvent par la réglementation de l'alimentation et l'addition ou la substitution au lait de la tisane, comme je vous l'ài dit précédemment. Elle est liée le plus souvent à une véritable toxémie par urination imparfaite.

On devra songer à la fréquence extrême du muguet, au rôle important qui lui est dévolu dans la production des vomissements et de la diarrhée comme aux moyens destinés à le combattre et que je vous ai indi([ués plus haut.

Les moyens thérapeutiques les plus simples, toujours les plus inoiîensifs, seront souvent aussi les plus efficaces.