L'ECZÉMA DE LA FACE ET DU CUIR CHEVELU ACCIDENT DE DENTITION

Messieurs,

Je désire vous entretenir aujourd'hui de l'eczéma impéligineux de la face et du cuir chevelu chez l'enfant.

Ce qui m'engage à aborder ce sujet, c'est le nombre, vraiment considérable de cas que nous en avons observés ■à la Clinique et dont vous avez dû être frappés, ainsi que le chiffre énorme fourni à cet égard par notre statistique des consultations externes pour cette maladie. C'est ainsi que, dans cette statistique pour l'année 1889-1890, I sur 766 consultations appliquées à 520 malades différents, le nombre de cas d'eczéma s'élève à 110, c'est-à-dire à plus de 1/5.

Cette maladie, très connue comme évolution, l'est moins au point de vue de ses relations intimes avec la dentition dont, à mon avis, elle est une complication directe.

Précisons, Lorsque je vous ai parlé d'eczéma de la face et du cuir cheveko, je n'ai pas voulu dire que cette maladie est exclusivement Umitée à cette région. On peut au con-

30Ô VINGT-CINQUIÈME LIiÇON,

traire la rencontrer sur n'importe quel point du corps, c'est dire, par conséquent, qu'il n'a pas là des caractères différents de ceux qu'il revêt partout ailleurs ; c'est toujours di3 l'eczoma, ce qui me dispensera de vous le décrire, ici, dans tous ses détails.

Ce sont d'abord, vous le savez, des papules. Vous pouvez vous en assurer d'ailleurs sur l'enfant couché au if 6 de notre crèche, qui peut être donné comme type de début. Ces papules deviennent rapidement des vésicules qui se crèvent bientôt. Il en résulte un écoulement séreux plus ou moins abondant et il se forme alors des croûtes plus ou moins épaisses. La région devient le siège d'une vive ! démangeaison, ([ui excite l'enfant à se gratter, d'où inflam- • mation de la peau (cutite) et production, dans certains cas, . d'abcès ou d'hémorrhagies, celles-ci donnant à l'eczéma une teinte plus ou moins rouge ou même noire.

Yous voyez, Messieurs, l'immense variété que peutoffrir, dans son aspect, cette maladie toujours la même dans son essence et sa nature.

Je vous ai parlé de l'éruption on elle-même ; mais je. ne vous ai rien dit de la peau sous-jacente.

Au début c'est un érythème sur lequel reposent les Ijlaques de vésicules eczémateuses ; plus tard, il y a exfoliation épidermique et, je ne dirai pas ulcération, mais préférablement exulcération cutanée. Ce qui le prouve, c'est que la guérison survient sans cicatrice apparente, du moins en général. Mais qu'est-ce qui détermine cette, éruption ?

J'ai commencé par vous dire que j'en fais un symptôme ou, si vous préférez, un accident de dentition. Cette opinioni a été émise sans doute ; vous la trouverez généralement formulée en ces termes ; quelques auteurs ont pensé q

l'eczéma de t,A FACE ET DU CUIH CHEVELU. 301

V eczéma pouvait être lié à la dentition . Je dois vous dire qu'elle a élô bien vite rejetée. Mon opinion étant toute différente, je dois vous en donner les raisons.

Et d'abord, Messieurs, quel est l'âge auquel apparaît l'eczéma? Je pourrais presque remplacer cette question par cette autre : Quel est l'âge de la première dentition ? La première dentition ('20 dents) commence à 6 mois et Onit à 2 ans. Il n'y a pourtant rien de bien absolu à cet égard. Chacun apporte dans l'accomplissement de cet acte évolutif son individualité propre Louis XIV, au dire de l'histoire, est né avec des dents'. Vous pourrez voir au contraire des enfants de 15 mois avec 2 dents seulement. J'ai cité moi-même dans le Montpellier médical (1888) le cas d'un garçon mort à 22 ans à Palavas, et qui n'avait jamais eu de dents. Il mourut de tuberculose pulmonaire et je pense que l'absence de dents a été chez lui pour quel([ue chose dans la production de cette maladie, tout au moins en y préparant le terrain par une nutrition défectueuse.

En somme, nous pouvons affirmer que la période de la première dentition s'étend de 6 mois à 2 ans dans l'immense majorité des cas. Avant ,cette époque et après, nous trouverons les précoces et les retardataires ; chez les uns l'évolution se ferait plus vite, le travail est plus actif; chez les autres, au contraire, il est beaucoup plus lent.

On dit. Messieurs, eczéma de la face et du cuir chevelu. Pourquoi cette localisation spéciale ?

On a prétendu que les parties découvertes étaient prédisposées à l'évolution eczémateuse. Mais les mains sont aussi découvertes que la face et l'on n'y rencontre pour-

' Vous avez vu dans le service un enfant de naissance ayant les 2 incisives médianes inférieures.

vlN^.T-CI.\QUIÉ^tE leçon.

lanl pas souvent de l'eczéma. Ceci m'amène à vous dire que celui-ci n'est nullement contagieux, qu'il n'est pas surtout auto-inoculable, carie grattage auquel se livrent les enfants ne le leur transmet point aux mains. Ce ne serait donc pas, à rencontre de certaine opinion, une maladie parasitaire. Mais pourquoi siège-t-elle de préférence à la face ?

Il est une première remarque à faire, c'est que le siège en est généralement la face ou la partie antérieure du cuir chevelu. Ne serez-vous point frappés comme moi, Messieurs, des rapports intimes d'innervation qui existent entre les dents d'une part et la face de l'autre? Rappelez-vous que le trijumeau donne la sensibilité aux dents, à toute la face et à la partie antérieure du cuir chevelu. Ce rapport vous paraîtra sans doute, ainsi qu'à moi, d'une extrême importance ; il a été du reste pour beaucoup dans l'opinion que je me fais depuis longtemps de la patliogénie de l'eczéma impétigineux de ces régions chez l'enfant.

Voilà bien la raison de la localisation eczémateuse à la face et au cuir chevelu basée sur les rapports anatomiques ; mais comment agit pour la déterminer l'évolution dentaire ? C'est ce que nous allons tâcher d'élucider.

On prétend que le liquide des vésicules rompues, une fois concrété, constitue les croûtes. A mon avis, tel n'est pas le mécanisme de la formation de celles-ci. Voici ce qu'il m'a été donné d'observer. Chez un enfant atteint d'eczéma, j'ai vu une sécrétion séreuse très abondante, un véritable écoulement analogue à des larmes, se produire sur la peau de la face et le cuir chevelu. Admettrez-vous que la rupture d'une vésicule puisse produire un pareil résultat ? Pour mon compte je ne le pense point.

J'ai vu dans les produits de l'eczéma le résultat d'une sécrétion particulière, normale mais exagérée. Je m'expli-

l'eczéma DR LA FACR ET DU CUIR CHEVELU. 303

que coite exagéi-ation par l'oxcilalioii du trijumeau sous rinnuoiicedo révolution dentaire et par une action réflexe qui partie de la dent en évolution aboutit aux organes sécréteurs cutanés.

Je n'invoque pas seulement les rapports anatomiquos connus pour expliquer l'apparition de l'eczéma. Voici un autre ordre de faits non moins intéressants, à notre avis. II y a, chez l'enfant, des eczémas qui siègent à la nuque. Ces derniers sont-ils aussi sous l'influence de la dentition ?

Pour s'en rendre compte il faut d'abord savoir à quel âge on les observe le plus communément et quelles sont les diverses époques de l'évolution dentaire.

Je vous en ai indiqué une de 6 mois à 2 ans ; \\ en est une deuxième de 6 à 7 ans (dent dite de 4 ans) et une troisième de 9 à 16 ans, 13 en moyenne (dent dite de 9 ans).

On pourrait même en ajouter une quatrième correspondant à l'évolution de la dent de sagesse vers l'âge de 23 ans.

Il y a sans doute à ces règles générales bien des exceptions. M. Troitzky (de Kiew) ' vient de publier un article fort intéressant dans lequel il établit que la dent dite de 4 ans sort de 4 à 6 ans ; j'ai vu moi-même la dent dite de 9 ans évoluer à 15 chez une jeune fllle.

Examinez attentivement. Messieurs, l'appareil dentaire des sujets atteints d'eczéma, et vous verrez que, si durant la première dentition, de 6 mois à 2 ans, cette manifestation cutanée siège surtout à la face et au cuir chevelu partie antérieure, au moment de la sortie des dents définitives, de4à6et9à 16 ans elle occupe au contraire la nuque de préférence.

Or, ces dernières dents sont les plus postérieures du

' Troitzky; Rev. mens, des Maladies de l'enfance, ]uillcl cl sepiemhve

maxillaire, il semble doue que le siège de l'eczéma est lui-même d'autant plus postérieur que la dent incriminée est située plus en arrière. L'évolution de la dent de sagesse n'est peut-être pas aussi absolument indemne à ce

point de vue*.

Mais essayons de pénétrer plus avant, si vous le voulez bien, dans la pathogénie de cette affection. Considérons, par exemple, ce qui se passe dans la première dentition. Les enfants salivent plus ou moins, ils portent leurs doigts auxgencives, ils mâchent des objets durs, preuve évidente de rtxistence d'une douleur ou tout au moins d'un agacement, d'une excitation quelconque, au niveau des dents, rien d'étonnant par suite à ce que cette excitation retentisse sur tout le domaine du trijumeau.

Si la dentition se ralentit ou s'arrête, l'eczéma diminue ou disparaît, pour reparaître lorsque l'évolution dentaire reprendra de nouveau plus d'intensité.

L'extension et l'acuité de l'eczéma sont extrêmement variables. Il peut former un masque complet, ce qui est fort ennuyeux pour la famille, ainsi privée de prodiguer ses caresses au petit malade, hideux à voir en général. Cette acuité et cette étendue tiennent le plus souvent à l'état général de l'enfant, plus ou moins lymphatique d'ordinaire, mais surtout à la rapidité de l'évolution dentaire.

J'ai dit à l'état général de l'enfant; en effet, l'eczéma semble frapper avec une certaine prédilection, entendrez- Yous dire souvent, les enfants les plus beaux, c'est-à-dire les plus pléthoriques, les plus bouffis, passez-moi le mot, en d'autres termes les plus lymphatiques. L'enfant de la crèche dont je vous ai parlé tout à

' J'ai pour mon compte observé, à cette occasion, l'eczéma de l'oreille chez une jeune fille de 22 ans.

l'eczéma nt.; t,A p'ace et du cvtn chevelu. 305 riieure ne se trouve pas Lout à fait dans ces conditions ; c'est peut-être pour co motif que son eczéma est discret et peu intense. Le système circulatoire n'est pas à même, chez lui, de donner aux glandes cutanées des matériaux de sécrétion considérables.

Je vous al dit aussi que l'acuité de l'eczéma variait avec \-à rapidité elïinùensité de l'évolution dentaire. L'eczéma, en effet, ne niste pas identique à lui-même depuis le moment de son apparition jusqu'à sa disparition complète ou guérison. Il présente en effet des oscillations, de véritables poussées, et ces poussées ont fait émettre les opinions les plus bizarres au point de vue de l'interprétation à leur donner.

On a incriminé, ceci vous étonnera sans doute, l'influence des phases lunaires et, en particulier, celle de la nouvelle lune. C'est tout simplement ridicule, à mon avis ; cela vous indique toutefois que le public lui-même se rend compte des exacerbations et des répits de l'affection.

Bien que nous n'acceptions pas cette manière de les interpréter, il est cependant utile défaire ressortir qu'il est une autre influence qui pourrait, à ce point de vue, être susceptible de donner le change et à laquelle je serais très certainement disposé à accorder une plus grande importance, je veux parler de la menstruation chez la nourrice.

Le plus grand nombre de femmes comptant leurs périodes menstruelles par mois lunaires, vous comprenez facilement comment l'erreur aurait pu se glisser dans cette interprétation capable, sous cette dernière forme, de séduire môme certains médecins ; cela revient, dureste, àse demander si le lait de la nourrice change de composition au moment des menstrues et quelle peut être l'influence de ce changement au point de vue de l'eczéma.

' Il n'en est malheureusement rien, que nous sachions du moins, et l'on est forcément amené à se rejeter sur révolution dentaire pour expliquer les poussées successives et presque mensuelles de l'eczéma.

On se les expliquera d'autant mieux que, l'enfant émettant 20 dents en 18 mois (de 6 mois à 2 ans), il y a de .randes chances pour en voir évoluer au moins une var mois en moyenne. C'est cette seule coïncidence qm a pu, à notre avis, tromper les gens du monde et les clmiciens.

Une preuve nouvelle de l'origine probablement nerveuse de l'eczéma vient de m'être fournie par un malade de 57 ans syphilitique depuis une trentaine d'années et qui, atteint d'eczéma des jambes (depuis le genou jusqu aux orteils de chaque côté), se trouvait depuis plus de six mois dans l'impossibilité absolue de s'étendre sur son ht, même pour 5 minutes.

Cet eczéma nécessitait, en raison de fécoulement abondant dont il était le siège, jusqu'à 35 pansements parjour. Le malade passait nuit et jour sur un fauteuil.

Fort heureusement mon attention fut incidemment attirée sur des douleurs paroxystiques très vives, survenant dans les jambes principalement la nuit et s' accompagnant dun écoulement encore plus abondant à ce moment-là.

De là à la lésion nerveuse syphilitique il n'y avait qu un pas. Le traitement spécifique (sirop de Boutigny) me donna entièrement raison, et le malade, que continua à soigner en mon absence mon interne, M. Magnol, guérit d'ailleurs très rapidement. Il put presque aussitôt coucher et marcher comme tout le monde, ce qui lui était absolument impossible auparavant et depuis longtemps.

Les maladies intercurrentes peuvent aussi changer l'in-

l'eczéma t)K l,A t^ACG ET DU Cutn cuevulv . 307

lensité du mal. Une maladie aiguë peut le faire disparaître complètement en 24 heures. La broncho-pneumonie, la diarrhée, la gastro-entérite, agissent dans le même sens.

J'ai été d'autant plus frappé de ce fait, que les auteurs ont généralement peur de voir disparaître l'eczéma, de crainte de le voir se porter, par métastase, sur quelque organe important. J'ai combattu cette opinion depuis déjà fort longtemps, depuis que j'ai observé le cas dont je vous ai parlé tout à l'heure.

Pour moi, si l'eczéma disparaît dans ces conditions, c'est que l'enfant ne peut plus faire les frais de deux affections concomitantes. Les sucs ou liquides organiques diminuant de quantité, les sécrétions ne sont plus aussi abondantes.

C'est un fait remarquable, je l'avoue, que celui de l'eczéma disparaissant pour faire place à une maladie quelconque, mais ne vous laissez pas induire en erreur par cette apparente rétrocession.

Si l'eczéma disparait, ne cherchez pas à le rappeler, ce serait peine perdue et inutile, pour ne pas dire davantage. Gardez- vous bien de faire ce que j 'ai vu pratiquer moi-même lorsque, pour rappeler un eczéma disparu, j'ai vu badigeon-' ner le visage et le cuir chevelu d'un jeune enfant avec une pommade à l'huile de croton tiglium. Occupez-vous de la dentition et rappelez-vous simplement cet aphorisme hippocratique : Duohus laboribus simul obortis vehementior obscurat alterum.

Je désire, Messieurs, vous dire quelques mots sur une complication fréquente de l'eczéma. Je veux parler de l'engorgement des ganglions cervicaux qui l'accompagne le plus souvent et qui l'a fait considérer comme une maladie générale.

3Qg VINGT-CINQUIÈME LEÇON.

Je combats depuis longtemps et de toutes mes forces une semblable interprétation.

Les maladies locales favorisent rengorgement des ganglions correspondants. Une plaie de la fesse s'accompagne aisément de l'engorgement des ganglions inguinaux , une plaie du pied de celui des ganglions cruraux ; une ulcération de la main retentit très vite sur les ganglions axillaires ; l'eczéma de la face et du cuir chevelu, au même titre, sur les ganglions cervicaux, antérieurs, postérieurs ou latéraux.

La preuve certaine que l'eczéma est bien en cause dans ces conditions comme maladie locale, c'est que sa disparition est suivie de celle des tuméfactions ganglionnaires.

Les glandes, vous diront à ce moment les nourrices ou les mères, se fondent dans la tête. Il leur semble, en effet, que les liquides humoraux que paraissent contenir ces glandes vont transsuder à travers les croûtes au niveau de la surface eczémateuse. Or c'est au contraire par rétention de ces humeurs, depuis la surface sécrétante plus ou moms recouverte de croûtes jusqu'aux ganglions correspondants, et par suite secondairement que se forment ces adénites aiguës ou chroniques Elles peuvent même arrivera suppuration,si l'onne fait pas tomber les croûtes au fur et à mesure de leur production et si l'on ne tient pas la chevelure en grand état depropreté, chose difficile, étant données lalongueur souvent considérable des cheveux et la grande viscosité des produits de sécrétion au niveau des plaques eczémateuses. Tous ces symptômes disparaîtront pourvu que l'on traite sérieusement l'eczéma, surtout si ce traitement est

bien méthodique.

Laissez-moi vous dire tout d'abord que je condamne certaines pratiques funestes et malheureusement utdisees trop souvent dans ces cas, ce sont : l'immersion dans l'eau

l'eczéma Dli LA FAfiB ET DU CUlU CHEVELU. 300

ffoide, par exemple, et les bains do mer, plus préjudiciables qu'utiles dans ces conditions. L'enfant au-dessous de 2 ans, en effet (or, pour les raisons ([ue je vous ai indiquées plus haut c'est précisément à cet âge qu'on observe le plus grand nombre d'eczémas), réagit mal à la sortie du bain et, pour peu que la température extérieure soit un peu basse, il est exposé à contracter une broncho-pneumonie à laquelle il succombe le plus souvent.

Voici le traitement rationnel que vous me voyez instituer tous les jours, à la Clinique comme à notre consultation, contre cette maladie aussi gênante pour le malade que désagréable pour son entourage :

1° Débarrasser l'enfant de ses cheveux ;

2° Appliquer, la nuit au moins, une toile imperméable (taffetas gommé), en forme de coiffe, sur la tête.

On favorise ainsi la transpiration cutanée, les sécrétions, le ramollissement des croûtes, qui tombent. Le matin, au lever, on achève de les détacher par un lavage à l'eau de savon, froide ou tiède suivant la saison;

3° la surface eczémateuse une fois nettoyée, appliquer sur elle, deux fois par jour, la pommade suivante:

Vaseline 30 gram.

lodoforme 1 gram.jusqu'à 1 an,

puis 2 et môme 3 gram pour les enfants de 6 et 13 ans.

Vous me voyez aussi donner du sirop de raifort, à raison d'une cuillerée à bouche, matin et soir. Ce n'est point dans l'intention de modifier l'état général, qui n'est pour moi nullement en cause; c'est seulement à titre de tonique astringent, préparation anodine que je supprimerais à la rigueur, bien volontiers.

En résumé : traitement local laproprelé et la vaseline iodoformée; traitement tonique général.

En même temps, il est très important d'exercer une extrême surveillance sur Y alimentation de l'enfant atteint d'eczéma. Régler les Letées toutes les deux heures chez les nourrissons les plus jeunes; toutes les trois heures chez les plus âgés. Ne pas permettre, quand l'enfant mange, plus de quatre repas par jour, séparés au moins par quatre heures d'intervalle.

Tels sont les principes qui devront vous guider dans le traitement de celte affection si commune et pourtant si peu connue, tant au point de vue de sa palhogénie que de sa* thérapeutique, aussi bien par les auteurs classiques les plus recommandables que par les cliniciens les plus renommés.

Messieurs,

Nous allons étudier aujourd'hui la varicelle chez l'enfant.

J'avais eu un instant la pensée de remettre à plus tard cette conférence. Je préfère toutefois vous entretenir aujourd'hui de cette maladie; car, vous en avez observé, ces jours-ci, trois cas dont je vous parlerai. Ainsi, cette leçon m'a paru devoir vous être plus profitable.

Et d'abord, qu'est-ce que la varicelle?

C'est une fièvre éruptive et contagieuse.

Elle présente à étudier une période d'incubation, une période fébrile et une période d'éruption et de desquamation.

L'incubation, d'après certains auteurs, d'Espine et Picot en particulier, serait de douze à dix- sept jours, le plus souvent de quatorze.

Pour mon compte, j'ai de la peine à croire qu'elle soit

aussi longue.

Il est vrai de dire que je ne puis appuyer cette appréciation sur aucun fait bien précis.

Le plus souvent, en effet, on nous envoie les enfants sans le moindre renseignement et seulement lorsque la

maladie est déjà déclarée. Ainsi la période d'incubation nous échappe complètement.

La [lèvre est parfois très intense. Elle oscille généralement entre 38", 5 et 39°, sa descente est rapide et progressive.

Pour les trois cas de varicelle que vous a^ez observés dans le service, nous avons eu à noter :

Chez le premier, 38° le deuxième jour (la température n'avait pas été prise le premier jour de la maladie).

Chez le deuxième, 39° dès les premières 24 beures.

Pour le troisième, 38°, 8 le premier jour.

V éruption se rapproche beaucoup de celle delà variole et plus encore de celle de la varioloïde. Il en est de même pour la desquamation.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur les rapports qui existent entre ces deux maladies : varicelle et variole.

Pour les uns, Rilliet et Barthez, l'origine serait commune. La varicelle ne serait qu'un degré encore plus atténué que la varioloïde, et il y aurait, par conséquent, quatre .degrés dans la variole, à savoir : la variole noire ou hémorrliagique, la variole confluente ou commune, la varioloïde, la varicelle.

Bien qu'un peu embarrassé pour vous donner mon opinion à cet égard, je ne vous cacherai point que j^ai une grande tendance à partager l'opinion de Rilliet et Barthez.

D'abord, l'éruption est la même dans les deux maladies.

Ce sont, dans les deux cas, primitivement des papules rouges qui deviennent, d'abord et bientôt des vésicules remplies d'un liquide citrin et transparent, puis des pustules à contenu louche et jaunâtre.

Quant à V omhilication , sur laquelle on a tant insiste