VARICELLE

comme caractère différenliel entre les deux maladies, je puis vous affirmer qu'elle existe dan's l'une comme dans l'auti'e, et vous l'avez vue vous-mêmes très nettement dans un des cas du service .

M. Cadet de Gassicourt et d'autres auteurs avec lui affirment pourtant le contraire.

Au point de vue du nombre des pustules^ la différence entre la varicelte et la variole est sans valeur. 11 ne saurait être invoqué pour séparer ces deux maladies.

On a vu en effet certains varicelleux ne présenter que 10 à 20 pustules, quand d'autres en possèdent deux ou trois cents, comme dans la varioloïde.

La varicelle est-elle contagieuse ? Ici, Messieurs, il est bon de distinguer les maladies varicelliformes de la varicelle.

Si les premières, en effet, ne présentent en général aucun danger de contagion, la varicelle au contraire paraît essentiellement contagieuse, d'où la nécessité de la distinction que je viens d'établir devant vous.

Les maladies varicelliformes sont des maladies éruptives pouvant survenir au cours de l'évolution dentaire par exemple (Zahnpocken, variole de dentition'), à l'époque du sevrage, etc.

On voit alors apparaître des papules, 'des vésicules, de vraies pustules même, comme dans la varicelle.

Mais ces éruptions reposent sur un fond cutané habituellement normal et sain, en apparence du moins.

Il n'en est pas de même de la varicelle proprement dite,

' E. Pfeiffer; Sur une affection particulière de la peau chez les enfants (Semaine médicale, juillet 1890, pag. 2U, el Jahrbuch f. Kinderheilkunde XXXI, fasc. 1 et 2, 1890).

dont nous avons à nous occuper maintenant. Elle est, en outre, essentiellement contagieuse. \

Et, Messieurs, la meilleure des preuves que je puisse vous en donner, c'est la petite épidémie que nous venons d'avoir, dans le service, sous les yeux et que vous avez pu suivre aussi bien que moi.

Y a t-il un bacille de la varicelle?

On a prétendu avoir trouvé, décrit et inoculé le microbe pathogène de cette fièvre éruptive.

Pour le moment, rien ne paraissant définitif et certain à cet égard, je reste à ce sujet dans le doute le plus absolu.

Revenons, si vous le voulez bien, à la question relative à la contagion.

Nous avons assisté à l'évolution d'une petite épidémie, qui, bien que restreinte, n'en est pas moins instructive.

Les enfants atteints venaient tous de la même classe et couchaient dans le même dortoir, ayant leurs lits presque côte à côte.

Nous avons remarqué, chez ces enfants, une même éruption qui a présenté la même évolution et qui a eu la même terminaison heureuse, c'est-à-dire la guérison.

Quel est l'âge auquel survient la varicelle?

Dans le service, les enfants atteints avaient : le premier 4 ans, le deuxième 3 ans, le troisième 5 ans.

D'après cette petite statistique, sans doute très limitée mais qui nous est personnelle, la varicelle peut paraître entre 3 et 6 ans. Je l'ai observée pour mon compte chez des enfants plus âgés.

La varicelle peut-elle rôciclivor?

La plupart des auteurs répondent affirmativement.

VAUICELLE. 315

On peut se demander s'ils ont été bien renseignés ou bien sévères dans leur jugement?

Pour moi, j'ai cru un moment avoir affaire à un cas de récidive chez l'un de nos varicelleux.

Lorsque, en effet, il fut atteint, on m'informa qu'il avait déjà eu celte maladie l'année précédente.

Je demandai des renseignements plus précis ; or, comme cet enfant appartenait depuis longtemps à l'hôpital et que l'année précédente je n'avais pas eu à soigner un seul cas de varicelle, j'arrivai à me rendre compte qu'il avait eu simplement la rougeole.

Ce n'était donc pas un cas de récidive. Je n'en ai d'ailleurs, pour ce qui me concerne, jamais observé.

La guérison est la terminaison habituelle de la varicelle. Voilà ce que disent du moins la plupart des auteurs classiques et, parmi eux, MM. d'Espine et Picot.

Je suis absolument de cet avis, mais je dois relever ici une erreur ou plutôt un manque de logique de leur part.

Après avoir déclaré en effet que la guérison arrive dans le plus grand nombre, disons mieux, dans l'immense majorité des cas, ils ajoutent que la gangrène et Valbuminwne peuvent dans quelques-uns, rares il est vrai, compliquer la maladie et amener la mort. Et plus loin ils vont jusqu'à prétendre que l'isolement n'est pas nécessaire.

Vous comprenez, Messieurs, tout ce que contiennent de dangereux un pareil raisonnement et de semblables indications .

Il suffit en effet que la mort puisse se produire, même très rarement, pour que, la maladie étant contagieuse, on soit autorisé, que dis-je, obligé à isoler les petits malades.

J'ai isolé, sous vos yeux, les trois enfants atteints de vari-

celle, et cet isolement, je me promets de le pratiquer partout et toujours, autant du moins qu'il sera possible.

Pour en revenir à la terminaison de la maladie, on voit, au bout de quelques jours, les pustules former de petites croûtes. Colles- ci, en tombant, laissent de petites macules rouges, qui disparaissent à la longue et petit à petit.

De sorte que, en quatre ou cinq jours, la maladie est terminée et, au bout de plusieurs semaines, toute trace de son passage a complètement disparu. ,j

Pour compléter. Messieurs, ce que j'ai à vous dire sur la varicelle, je dois ajouter encore quelques mots sur les rapports qui unissent cette maladie à la variole, afin que vous sachiez tout ce qu'on a pensé ou dit à cet égard.

Trousseau a voulu séparer entièrement Tune de l'autre

Il a affirmé que la varicolle ne donne jamais que la varicelle, tandis que la variole donne la varioloïde etvice versa, ce qui serait pour lui un caractère distinctif suffisant.

On a prétendu aussi, dans le même ordre d'idées, que la varicelle ne préserve pas de la variole, pas plus d'ailleurs que la variole ne préserve de la varicelle.

Certains auteurs affirment également que la vaccine n est nullement un préservatif àe la varicelle, contrairement à ce qui a lieu pour la variole.

Enfin on a dit que les épidémies de varicelle él-à\en[ beaucoup plus fréquentes que les épidémies de variole.

Pour mon compte, je les ai toujotor.s vues coexister, ce qui est extrêmement important à mon avis.

Maintenant que devons-nous penser de tout cela ?

Je crois qu'il serait difficile, pour ne pas dire impossible,

VAnicELLË. 317

do se faire, acluellement da moins, une idée bien nelte et bien précise de la naLure de celle maladie.

Serait-il certain, en effet, que la varicelle ne donnera jamais la variole, que cela pourrait s'expliquer encore par le simple fait d'une atténuation plus grande du virus dans la varicelle que dans la varioloïde?

Il est même certaines questions, relatives à l'inoculation, qu'il est bien difficile de résoudre à l'heure actuelle.

Pour ce qui est de la vaccination, par exemple, lorsqu'elle est suivie d'insuccès, on peut se demander : 1° si le vaccin était bon, 2° si les détails de l'opération ont été bien conduits, 4° si le terrain est réfractaire ou non, etc.

C'est lorsqu'on aura tenu compte de ces divers éléments d'appréciation et de bien d'autres encore, tels que la durée d'efficacité, variable suivant le vaccin, etc., etc., que l'on pourra affirmer si celui-ci préserve de la varicelle comme de la variole et dans quelle mesure.

Au point de vue de la coexistence des épidémies de varicelle et de variole, je vous répéterai que je n'ai jamais observé, ainsi que je vous le disais tout à l'heure, une épidémie de la première sans épidémie de la seconde.

Actuellement encore, vous pouvez vérifier l'exactitude de mon assertion, puisque nous avons à la Clinique une épidémie de varicelle au moment où sévit, en ville comme à l'hôpital, la variole .

Quant à sa fréquence extrême chez l'enfant, elle peut s'expliquer, dans l'hypothèse d'une origine commune avec celle de variole, par l'époque encore plus rapprochée de la vaccination à laquelle elle se manifeste, eu égard à celle où l'on voit au contraire survenir la varioloïde.

318 VINfiT-SIXlÈMÉ LEÇON.

L'un de nos malades avait été vacciné avec succès, il y a un an environ.

J'oubliais presque de vous parler du traitement, tant il est simple.

Il consiste uniquement, pendant quelques jours, en : repos au lit, douce chaleur, bouillons, lait, tisanes émollientes et diaphorétiques.

Tous ces liquides doivent être ingérés chauds.

Messieurs,

La syphilis, chez l'enfant, peut reconnaître des origines multiples. Elle peut être héréditaire, congénitale, contractée en naissant (au passage) ou bien elle est acquise plus lard, comme chez l'adulte, par contagion, quelquefois même et dès l'âge le plus tendre par acte vénérien, ce qui est pourtant beaucoup plus exceptionnel ' .

Actuellement, nous possédons dans le service trois enfants atteints de syphilis : l'une, à la crèche, âgée d'un mois] la deuxième, à la salle Saint-Vincent n" 1, âgée de 20 onois\ le troisième, au n" 12 de la salle Saint-Joseph, âgé de li ans.

C'est surtout la syphilis de la peau et des muqueuses [syphilides) que l'on observe chez ces trois malades.

La première enfant, celle de la crèche, V..., Louise, est une fillette âgée d'un mois. Elle est sans doute atteinte de syphilis héréditaire et paternelle. Sa mère, morte à la Clinique obstétricale d'éclampsie tardive, ne présentait aucune lésion de ce genre. Le père est inconnu.

Il y a peu de temps, on a conduit dans mon cabinet un garçon de 4 ans, porteur d'un cliancre induré du prépuce qu'il avait contracté par le coït (■?) avec une fillette de 13 ans récenriment violée et restée syphilitique. Si j'indique cette origine possible de la syphilis à cet âge, c'est qu'en raison de son extrême rareté on pourrait ne pas songer à chercher dans cette direction.

Celle eut'aul a élé envoyée en nourrice à la nionlague sans présenter rien de particulier, lorsque vingt jours après elle rentra avec des lésions que je vous décrirai dans un instant et dont il n'est guère possible d'incriminer la nourrice.

La seconde malade, D . . , Jeanne, âgée de 20 mois, présente des ulcérations labiales et des plaques muqueuses à la vulve, sur les fesses et à la partie postérieure et interne des cuisses.

Elle a été contaminée par sa mère, qui a contracté la syphilis après la naissance de cette enfant.

La mère elle-même la tient de son mari, qui, pendant qu'elle relevait de couches, a contracté la syphilis avec une femme publique.

Le troisième malade, E..., L., âgé de 11 ans, est un enfant abandonné qui, à l'âge d'un mois, a été recueilli par certains parents (tante ?) qui l' ont gardé jusqu'à présent.

Il raconte que la personne chez qui il était placé, veuve et mère de plusieurs enfants, s'est remariée avec un veuf, père lui aussi de plusieurs autres.

Le mari avait des boutons partout, ainsi qu'un de ses propres enfants.

Une fille de 1 i ans (enfant de la femme) avait du mal à la tète et au cou. En jouant avec notre malade actuel, elle le mordait.

Indépendamment de cela tous les enfants, pour boire, avaient une lasse commune.

Ce malade est entré avec une éruption papulo-crustacée assez étendue et de couleur jambon fumé, occupant le creux poplité droit et gauche et envahissant, en haut le tiers inférieur de la cuisse, en bas le tiers supérieur de la jambe correspondante.

La syphilis a été ici certainement transmise.

En ce moment, E... est atteint de fièvre continue, ce qui nous a obligé à interrompre le traitement antisyphilitique, lequel avait bien vite fait presque entièrement disparaître ces accidents .

Chez la première enfant, ce qui frappe, en dehors des plaques muqueuses qui existent dans la cavité buccale, c'est le coryza, qui doit être lui aussi de nature syphilitique ainsi que les croûtes qui entourent les deux narines, enfin l'érythème papuleux qui, partant des organes génitaux externes, s'étend aux fesses, aux cuisses et aux jambes, dont il occupe les faces interne et postérieure, parsemé, de distance en distance, de macules et de papules de couleur rouge vineux et plus ou moins saillantes.

Ces dernières, qui existent encore à la face et au cou, sont séparées, en ces divers points, par des intervalles de peau saine.

A la région cervicale, cette petite malade présente encore des lésions que l'on peut rencontrer en dehors de la syphilis. Ce sont de petites ulcérations superficielles au niveau des rephs cutanés.

Celte enfant, nourrie au biberon, vo7nit tout ; elle est donc constamment mouillée. Il y a, par suite, macération de la peau par les matières vomies, action facilitée par le contact de linges toujours humides.

C'est aussi l'humidité trop grande qui explique la production de ces petites ulcérations que l'on rencontre si communément, au cou, dans l'aisselle ou au pli de l'aine, principalement chez les enfants gras et potelés.

Les orteils sont rouges et tuméfiés, ainsi que la peau des

faces interne et plantaire des pieds.

Je vous ai qualifié de syphilitiques les manifestations

cutanées survenues chez celle eiifanl. Pourlant celte rougeur érythémateuse des organes génitaux externes, des fesses et des membres inférieurs, signalée par certains auteurs comme parfois liée à la syphilis, peut, il faut bien le reconnaître, n'avoir avec celle-ci absolument rien de commun.

Cet éry thème n'est pas le moins du monde caractéristique. Très souvent vous l'observerez chez des enfants simplement malpropres et qu'on laisse trop longtemps dans leurs maillots au contact de l'urine et des matières fécales, surtout s'ils sont atteints de muguet et de diarrhée verte, principalement encore lorsqu'ils sont élevés au biberon.

Nous n'observons pas, chez notre petite malade, du pemphigus, qui, vous le savez, se caractérise par des bulles plus ou moins grosses, séropurulentes, siégeant à la plante des pieds ou à la paume des mains. Il fait partie, vous ne l'ignorez point, du groupe des manifestations les plus précoces de la syphilis héréditaire.

En tout cas, n'oubliez pas, Messieurs, que cette éruption des organes génitaux, des fesses, des cuisses et des jambes, occupe, chez nos trois malades, le siège de prédilection des manifestations syphilitiques d'après Parrot, c'est-à-dire la face interne et surtout postérieure des membres inférieurs.

Cette petite malade est encore atteinte de muguet.

Chez la deuxième, les accidents primitifs nous échappent. La mère raconte qu'il y a huit mois sa fille eut un

bouton à la bouche.

Quoiqu'il en soit, le jour de son entrée, 19 janvier 1891, elle avait plusieurs plaques muqueuses, arrondies, très larges (dimension d'une pièce de 2 francs) , abondam-

ment sécrétantes et ulcérées, siégeant, l'une sur la grande lèvre gauche, les autres, tout aussi étendues, au niveau de la fesse et de la partie supéro-postérieure de la cuisse gauche. Elles étaient très rap[)rochées les unes des autres.

A la bouche, il existait, à chaque commissure, des plaques muqueuses ; sur le front et la partie supérieure du visage, des taches macules d'une couleur rouge foncé.

Les plaques, vous le savez, commencent par des papules, qui ensuite deviennent humides et sécrètent en abondance à leur surface.

C'est tout le derme qui prolifère et surtout le tissu conjonctif, comme, du reste, dans presque toutes les lésions syphilitiques, externes ou internes.

PourParrot, toutes les lésions histologiques delà syphihs ne sont après tout que des degrés différents de ce seul et unique processus '.

Le troisième malade présente, je vous l'ai déjà dit, une éruption siégeant à la face postérieure des membres inférieurs et occupant, de chaque côté, le tiers inférieur de la cuisse, le tiers supérieur de la jambe et tout le creux poplité. •

Elle est caractérisée par de nombreuses papules, quelques pustules, et surtout une induration (syphilide papulo-crustacée), qui indique une ancienneté du mal bien plus grande que chez les deux malades précédentes.

L'ensemble de cette éruption est d'une couleur rouge vineux ou jambon fumé.

En outre, sur les fesses et sur le dos (région lombaire), on voit des taches offrant le même aspect que l'éruption

' Parrot; Syphilis héréditaire et rachit. Paris, 1887.

précédente, mcais sous forme cVilots arrondis et disséminés.

Cette éruption papulo-crustacée n'est pas aussi manifeste aujourd'hui qu'elle l'était lors de l'entrée du malade dans nos salles. Elle s'était considérablement modifiée sous l'influence du traitement spécifique (liqueur de Van Swieten, 5 gram. matin et soir dans une tasse de lait sucré.)

Nous avons été obligé, vous, le savez, de suspendre momentanément ce traitement, à cause delà fièvre continue dont E..., L. est atteint en ce moment.

Je suis tout naturellement amené à vous parler de l'influence que la syphilis peut exercer sur le rachitisme.

Pour Parrot, 98 7» des enfants rachitiques sont syphilitiques ; il admet même «que le rachitisme sans manifestation syphilitique actuelle est quand même lié à la syphilis ' ».

Je suis loin d'accepter sans réserves cette opinion, tout en admettant l'existence du rachitisme congénital et même du rachitisme syphilitique-.

Un mot maintenant sur le traitement. Et d'abord il faut que toute mère syphilitique nourrisse son enfant.

Si, pour un motif quelconque, la chose n'est pas possible, il ne faut point donner une nourrice à celui-ci.

On se voit alors obligé de recourir à l'allaitement artificiel, comme nous l'avons fait pour notre première malade.

C'est une question bien délicate à résoudre que celle que je vous signale à présent.

D'un côté on doit avertir la nourrice du danger qu'elle risque en donnant à teter à un enfant syphilitique, de l'autre on peut être retenu par le secret professionnel.

Yous ne devez point oubher que le médecin, comme la

' Parrot ; loc. cit.

2L. Baumel. Voir plus haul ma leçon sur le Rachitù

famille, court à un moment donné des risques en dommages vis-à-vis de la nourrice ([u'il n'avertirait point du danger auquel elle s'expose. Sa conscience comme son intérêt l'obligent donc à suivre la bonne voie.

Mais l'allaitement artificiel est une des causes de la plus crande mortalité dans l'enfance.

L'irrégularité des tetées comme intervalle et comme quantité, l'inégalité de la température à laquelle ou administre le lait, tantôt trop cbaud, tantôt trop froid, souvent même altéré, voilà tout autant de difficultés qui surgissent et que le médecin doit rigoureusement prévoir et combattre.

Pour un enfant de naissance, un intervalle d'abord d'une beure, puis de deux suffit entre les tetées. Lorsqu'ils sont plus âgés, trois heures sont nécessaires.

Un moyen excellent, dans ces cas, consiste à nourrir l'enfant directement au trayon de la chèvre ou de l'ânesse' .

S'fis ont la diarrhée, sMls vomissent, on ne fait qu'aggraver leur mal en leur donnant une nourriture trop copieuse, trop fréquente ou altérée.

L'enfant de la crèche vomissait tout quand elle entra au service, et elle avait de la diarrhée jaujie. Elle avait aussi du muguet. Il nous vint à l'esprit l'idée de l'existence, chez elle, d'une syphilis gastro-intestinale ou hépatique.

On pouvait encore invoquer la production fréquente d'indigestions par le mode d'afiaitement (artificiel), ce qui pouvait être également soutenu.

V. . . , L. fut soumise, dès le début, au traitement antisyphilitique (5 gouttes de liqueur de Van Swieten, quatre

' Nous possédons acLuellenient au service, et dans ce but, une chèvre destinée aux enfants sypiiili tiques. Ce moyen, en ville, m'a déjà plusieurs fois parfaitement réussi.

fois par jour et dans du lait). C'est la dose ordinaire que l'on donne de la naissance à un an' .

Nous y ajoutâmes le traitement du muguet, c'est-à-dire une potion contenant :

Eau de chaux ) , ,

[ aa 60 gram.

Eau de laitue S °

Sirop simple. 30 —

Teinture de musc IV gouttes.

dont la malade prenait une cuillerée à bouche une heure après la tetée et, en outre, l'usage d'un collutoire avec : borate de soude et miel rosat dd parties égales, dont on badigeonnait, trois fois par jour, toute la cavité buccale.

On additionnait aussi son lait d'un tiers de tisane de riz.

La fiole et la tetine de cette enfant étaient séparées de celles des autres nourrissons élevés au biberon.

Sous l'influence de ce traitement l'enfant ne vomit plus, aujourd'hui 21 janvier, depuis déjà quelques jours-.

La deuxième malade, âgée de 20 mois, prend 30 gouttes de liqueur de Van Swieten, en quatre fois, dans la journée.

Ses plaques muqueuses sont presque entièrement guéries. Seules, les ulcérations des commissures labiales existent encore.

Le troisième malade a pris deux cuillerées par jour de

' A. Veillard; Formulaire clinique et théraj)eutique jiour les maladies des enfants. Paris, 1888, pag. 338.

' Cette enfant est morte le 7 février, après avoir présenté de l'érysipèle de la face et un peu de broncho-pneumonie. A l'autopsie, on trouva une broncho-pneumonie doublée!, sur la face convexe dn foie, uv\e gomme syphilitique d'un volume à peu près égal à celui d'une noisette. Les reins étaient volumineux et très bosselés. Rien de particulier dans les autres organes.

liqueur de Yan Swieten dans du lait, soit 1 centigr. de sublimé par vingt-quatre heures.

Nous avons appliqué localement, chez les deux derniers, de la vaseline iodoformée 2/30.

Nous n'avons eu recours, chez ces trois malades, qu'au bichlorure d'hydrargyre, parce que nous étions en présence d'accidents primitifs ou secondaires.

Chez les deux derniers toutefois, nous pourrons bientôt recourir à l'iodure de potassium * .

' Ces deux derniers malades prennent, aujourd'hui (3 avril 1891) et par jour, la première 0«%50, le second 1 grara. d'iodure de poLassium en solution, la moitié le matin, l'autre moitié le soir, dans une tasse de lait sucré et modérément chaud. Ils sont tous deux à peu près complètement guéris.