ECZÉMA DES JAMBES ET DENT DITE DE 9 ANS

Messieurs,

J'ai l'intention de vous parler aujourd'hui de deux enfants du service, atteints de maladies cutanées.

J'ai souvent attiré sur eux votre attention, à la visite.

L'un est un garçon de 12 ans, couché au n° 8 de la salle Saint-Joseph, l'autre une jeune fille de 16, qui occupe le n° 7 de la salle Sainte-Julie .

Vous connaissez, Messieurs, l'histoire du premier de ces malades.

Il nous arriva certain jour à la consultation, le corps et surtout les membres inférieurs, droit et gauche, couverts d'un eczéma qui laissait suinter un liquide séreux assez abondant et sans odeur. Sur mon conseil on le fit entrer à l'hôpital.

On nous raconta, comme pathogénie de cet eczéma, que l'enfant s'étant blessé, à l'un des mollets, avec un éclat de bois , on avait vu, à la suite de cet accident, se développer l'éruption actuelle.

Je me demandai tout d'abord si nous n'étions pas en présence d'une maladie cutanée parasitaire et je pensai, aussitôt, que le morceau de bois pouvait bien avoir apporté et inoculé le parasite (?) .

35U TRENTIKME LIiÇON.

Il cLaiL (lifricUc LouLefois, claiisceLLc liypolliù-so , de s'expliquer h\ symétrie (lu mal (les deux jambes étant prises), symétrie que justifiait davantage, du moins jusqu'à un certain point, le simple voisinage des parties atteintes.

Je vous rappelai à ce sujet que, d'après M. Hardy, lorsqu'on voit de l'ecthyma se produire, non seulement aux mains mais encore aux pieds et aux fesses, on se trouve généralement en présence de la gale ' .

Gela revient à dire : qu'en vue de celle-ci, chez l'enfant surtout, on s'abuserait fort si l'on cherchait uniquement l'éruption propre à l'acarus scabiei et si l'on ne songeait que la présence de ce parasite peut se dénoter, non seulement par de l'ecthyma mais encore par beaucoup d'autres éruptions cutanées secondaires, liées au grattage et capables démasquer complètement, de faire même méconnaître la véritable origine du mal.

J'avais observé, en effet, dans les premiers temps où je fus chargé de la Clinique des enfants, une petite épidémie de gale, que l'on avait pu prendre pendant longtemps pour dnprurigo avec éruptions vésiculeuses, pustuleuses, abcès même intradermique, et contre laquelle le traitement du prurigo avait complètement échoué tandis que le traitement de deux heures réussit parfaitement.

Me basant sur ces faits, je pensai, enprésencede notre malade actuel, que nous pouvions avoir affaire, par exemple, à un cas d'eczéma lié à lexistence d'un parasite, que nous aurions à déterminer ultérieurement.

Je lui prescrivis, à la consultation, des bains sulfureux, et c'est par suite des difficultés que l'on eut à lui faire

< Hardy, cité par MM. BarUiez et Sauné, in Rilliet et Barthez. Maladies des enfants, 3" édit. Paris, 1887, lOiii. II, pag. 765.

LUPUS ÉnVTnÉMA.TODE. 351

suivre chez lui ce traitement qu'on se décida à le faire admettre à l'hôpital.

Quelle que soit la maladie en présence de laquelle je me trouve, chez l'enfant, j'ai toujours pour hahitude d'examiner l'appareil dentaire.

Je songeai donc à la dentition de notre jeune malade.

Il faut toujours compter, de l'âge de 6 mois jusqu'à 16 ans environ, avec l'évolution dentaire.

Vous vous direz peut-être, non sans raison apparente, que je m'exagère son importance et que j'accumule, comme à plaisir, les accidents dits de dentition .

Pourtant, plus je vais et plus je suis convaincu de la vérité de mes assertions à ce sujet. Je ne vous parle, d'ailleurs, qu'au nom de l'observation.

Que de maladies sont, en effet, assez souvent méconnues par le médecin, au point de vue de leur nature, et qui ne sont, après tout, que de simples accidents de dentition !

Que de fièvres, de même origine, sont prises journellement pour des continues typhoïdes !

Que depseudo-mêningites, de cause dentaire sont considérées comme vraies ou même comme tuberculeuses, alors que celles-ci sont heureusement beaucoup plus rares qu'on ne le pense d'ordinaire !

Parmi ces nombreux accidents de dentition, je vous ai cité bien souvent Veczéma impétigineux de la face et du cuir chevelu, de la nuque et même du tronc.

Nous pouvions à la rigueur, chez notre malade, nous trouver en présence d'un simple eczéma des jambes lié à l'évolution dentaire.

Vous savez en effet, Messieurs, que, si l'eczéma de den-

tition est surtout localisé ii la face et au cuir chevelu (20 prcmicros dents) ou môme à la nuque (dent de 6 à 7 ans), il peut aussi se généraliser à un moment donné, exceptionnellement toutefois, et siéger au lro7ic ou môme sur les membres (dent dite de 9 ans ?) .

Or il existe, dans l'appareil dentaire de notre malade, certaines lacunes.

Il n'a pas une seule seconde grosse molaire, dent dite de 9 ans, et il est âgé de 12.

Ne croiriez-vous pas (et ne suis-je pas en droit de supposer) qu'il s'effectue en ce moment, chez ce malade, un travail d'évolution dentaire et que l'eczéma des membres inférieurs est tout simplement lié à cette évolution ?

Nous sommes en droit non seulement de nous poser la question, mais même de la résoudre dans ce sens et, cela, d'autant plus aisément que d'autres faits, d'ordre pathologique, sont de nature à fixer fortement notre attention du même côté, chez ce malade.

Et d'abord, il s'est plaint devant nous, à plusieurs reprises, de névralgies dentaires. Or, l'exploration buccale dénote que c'est précisément au niveau de la dent qui manque qu'existe, à gauche et en bas, la douleur la plus vive.

En second lieu, il a eu, le lendemain de son entrée à l'hôpital, une fièvre, éphémère il est vrai, mais assez intense (39°).

Parmi les causes que cette fièvre peut reconnaître, ne devons-nous pas songer tout d'abord à la gingivite qui existe au niveau des deuxièmes grosses molaires, non encore sorties, ainsi qu'à l'évolution intramaxillaire de ces mêmes dents?

Nous voilà donc, Messieurs, en présence d'une mani-

LUPUS ÉRYTHÉMATODE. 353

festation cutanée qui, en définitive et à défaut de toute autre explication plausible, étant donnée sa symétrie, me parait être un eczéma de dentition.

Dans cette idée, j'ai aussitôt suspendu l'usage des bains sulfureux, prescrits tout d'abord sans succès.

J'ai fait prendre au jeune malade, à titre de modificateur cutané, l'arséniate de soude en solution (0^'",05 pour 200 gram.), cà raison d'une cuillerée à café matin et soir, et j'ai institué, contre l'eczéma, le traitement suivant :

A l'extérieur, pommade avec :

Vaseline 30 gram,

lodoforme 2 —

A l'intérieur, sirop de Raifort 20 gram., matin et soir. Vous avez vu, sous cette influence, l'état de notre malade s'améliorer de jour en jour

L'autre malade, dont je veux vous entretenir aujourd'hui, est une jeune fille de 16 ans, couchée au n" 7 de la salle Sain te- Julie.

Cette jeune fille n'est jms menstruée ; elle ne l'a été qu'une seule fois, il y a quatre ans.

Elle présente, en outre, à noter un enrouement assez marqué, qui remonterait, d'après la malade, à une variole contractée à l'âge de 8 ans.

Sont-ce les cicatrices, ou bien, au contraire, des pustules variohques développées à l'intérieur du larynx, paralysie du récurrent ou la compression de ce nerf par des ganglions hypertrophiés, qui ont amené ce résultat ?

' Ce malade a quitté l'hôpital, en août 1891, entièrement guéri, après avoir passé une saison à Balaruc où l'état de ses jambes, déjà très satisfaisant, nous avait permis de l'envoyer. Il a été ensuite dirigé sur un service de chirurgie pour y être opéré do l'hypospadias dont il était porteur.

Sans m' arrêter à ces diverses hypothèses, tout aussi admissibles les unes que les autres, à la première surtout, qui, après examen laryrigoscopique, me paraît la plus vraisemblable, je passe tout de suite à ce que cette jeune fille nous offre de plus intéressant à étudier, c'est-à-dire à ces éruptions, à ces croûtes, que vous avez pu voir, avec moi, sur diverses parties de son corps et dont j'ai fait prendre, par mon aide de clinique, M. J. Bédos, le dessin que voici :

Fig. 6 Fig. 1

Fia 6 et 7 - Lupus érythématode. - Fig. 6. - Abdomen et face antérieure des bras.- Fig. 7. - Dos et face dorsale des bras. - AB ligno d'éruption lupique entourant le corps et interrompue seulement en A'B'C — EP GH même éruption entourant les avant-bras a peu près â la hauteur de la précédente. - X.Y,Z éruptions punctiformes (taches ou papules de lupus érythémateux à leur début.)

Cette éruption présente une forme particulière. Etd' abord, elle affecte, dans son ensemble, la disposition en ceinture.

Au lieu de recouvrir une large surface, les croûtes reposent sur un fond rouge, linéaire, allant d'un point à un autre en formant des arcs de cercle et décrivant ainsi une courbe [k, B) qui entoure le corps (abdomen et région dorsale). Cette courbe se compose, elle:même, de courbes

LUPUS ÉRYTHÉMATODE. 355

successives et continues, à concavité généralement dirigée en haut sauf pour Ja partie supérieure de sa portion postérieure où la concavilé regarde en bas (Voir la fîg. 7).

Il en est de même pour les deux bras, au-dessous du coude, vers le milieu do l'avant-bras (E, F, G, H).

Au-dessus de la ligne d'éruption, la peau est blanche, décolorée, comme très légèrement cicatricielle. Au-dessous, elle est fortement pigmentée et colorée en brun foncé. Ce contraste, véritablement curieux, frappe l'œil immédiatement.

On aperçoit donc, chez celte jeune fille, une éruption linéaire rouge, de 4 à 5 millim. de largeur, présentant de rares interruptions recouverte de croûtes minces et blanches dans sa plus grande étendue, entourant le corps et les bras à peu près à la même hauteur, avec, au-dessus, du vitihgo en apparence du moins, au-dessous, de la pigmentation très intense.

Les croûtes existent aussi bien sur l'abdomen que sur les fesses, le dos elles avant-bras droit et cauche.

Gà et là, dans le voisinage de la ligne principale, on aperçoit quelques éruptions punctiformes (X, Y, Z) qui, en s'élargissant, affectent d'abord la disposition nummulaire, puis, leur centre guérit et blanchit en cicatrisant, à mesure que leur périphérie s étend dava ntage et se fusionne avec les cercles voisins de même origine.

En présence de cette éruption en ceinture et surtout de cette localisation à la région ombilicale et aux avant-bras,

^ Ces interruptions sont aujourd'hui beaucoup plus nombreuses et beaucoup plus étendue que ne l'indique le dessin pris dès le début, et, cela, grâce à l'énergie et à l'efficacité du traitement institué.

jjgg TRENTIÈME LEÇON.

je songeai tout de suite àla na.\.me parasitaire probable du mal.

Vous savez en effet, Messieurs, que dans certains cas de parasitisme, petoii corporw par exemple, ceux-ci, arrêtés pour ainsi dire, chez l'homme comme chez la femme, par la constriction des vêtements à la ceinture, déterminent, principalement à ce niveau, des démangeaisons et une éruption très intenses.

Yous concevez fort bien que tout autre parasite, celui du favus^^v exemple, puisse s'arrêter à cet endroit, où vous voyez prédominer l'éruption cheznotre malade, toujours en vertu du même mécanisme.

Si à la région lombaire et surtout sur l'abdomen, les ceintures, dont se servent les femmes pour serrer leur taille et fixer leurs vêtements, sont capables de produire un pareil résultat, à l'avant-bras les manches serrées peuvent avoir le même effet.

C'est ainsi que je croyais, dès les premiers jours, pouvoir m'expliquer la nature parasitaire de l'éruption, que la malade disait avoir débuté par Vépaule droite et dont il restait alors à déterminer \q parasite particulier.

Mais comment expliquer cette décoloration et cette pigmentation, qui nous frappaient par leur contraste et leur proximité et qui n'étaient sepc^rees que par la ligne d'éruption, sur certain point même (A') par rien du tout?

M. Gonzalez, interne du service, me demanda, vous vous en souvenez peut-être, s'il ne s'agissait point là d'une

trophonévrose.

Cette jeune malade présente, en effet, quelques symptômes qui pouvaient bien y faire penser.

Elle est anémique ; elle n'est pas menstruée ; son caractère est assez bizarre et singulier ; elle est facilement irri-

LUPUS ÉUYTHÉMATODE. 357

table et ce vitiligo apparent, avec une forte pigmentation à côté, pouvait à la rigueur reconnaître pour cause un trouble névrotrophique.

Cependant je ne le pensai pas et, alors comme aujourd'hui, je restai convaincu do la nature parasitaire de l'affection.

Il y a, d'un côté, simple décoloration cicatricielle. Quant aux parties pigmentées, c'est leur coloration naturelle, la malade est en effet très brune.

Après bien des hésitations je m'arrêtai, dans ce cas, au diagnostic de lupus érythématode '.

Cette maladie, propre surtout à la femme, s'observe principalement, d'après M. le professeur J. Neumann, après la variole et chez les jeunes personnes anémiques, scrofuleuses, aménorrhéiques ou irrégulièrement menstruées"^.

Or c'est précisément le cas de notre malade.

Cette maladie, de l'avis du savant dermatologisle viennois, est rare avant l'âge ô.q20 ans. Il déclare n'avoir luimême « observé que deux cas où le lupus se fût manifesté plus tôt, c'est-à-dire à l'âge de 7 ans ». « La prédisposition, ajoute-t-il, s'efface avec les années

Indépendamment de cela, j'insisterai sur ce fait que l'éruption du lupus érythématode est caractérisée par des taches ou papules d'abord petites, puis nummulaires, dont le centre blanchit et guérit à mesure que la périphérie s étend. C'est par la fusion de ceoxles successifs que nous

' Étant donnés l'époque d'apparition de l'enrouement (aussitôt après la variole, 4 ans avant l'affection cutanée) et les résultats de l'examen laryngoscopique, j'ai cru devoir rejeter toute idée de localisation lupique sur la muqueuse du larynx.

2 J. Neumann ; Maladies de la peau. Trad. G. et E. Darin. Paris, 1880, pag. 432.

' Eodem loco.

35iJ TRENTIÈME LEÇON.

pouvons concevoir la, production de Véruption linéaire composée de courbures multiples et qui, chez notre malade, remonte déjà à 4 ans.

Survenue aussitôt après Vunicjue apparition des menstrues, qui eut lieu à cette époque, l'affection cutanée a été, à son tour, de quatre ans postérieure à la variole.

Chez cette malade, j'ai combattu l'anémie par le fer, l'affection cutanée par l'arséniate de soude, lelymphatisme et la scrofule par l'huile de foie de morue et les préparalions iodurées.

Contre l'éruption elle-même, considérée comme parasitaire, j'ai prescrit d'abord des bains sulfureux. Grâce à eux, une légère amélioration s'est produite aussitôt. Les croûtes sont tombées, la rougeur a diminué, disparu même sur quelques points.

Actuellement encore, les croûtes se détachent petit à petit, laissant après elles de légères cicatrices. Mais on aperçoit toujours, qu'il y ait rougeur ou non, une ligne de démarcation très nette entre les parties décolorées et celles qui, normales, sont très riches en pigment.

Toutefois, ce qui nous a donné les meilleurs résultats et nous fait considérer même la guérison comme prochaine ' , ce sont des frictions avec une flanelle imbibée de teinture alcaline de savon (Neumann):

Savon vert 40 gram.

Alcool rectifié 80 —

' Quand la malade a quitté l'hôpital, elle était entièrement guérie. Il ne restait plus, comme trace de sa maladie, qu'une décoloration de la peau située au-dessus et une pigmentation, normale, de la peau, placée au-dessous de l'endroit antérieurement occupé par la lésion. Il est aujourd'hui représenté par la simple transition brusque de coloration.

LUPUS ÉUYTIIÉMATODE. 359

Filtrez la solution et ajoutez :

Alcoolat de lavande 5 gram.

On faisait suivre ces frictions de l'application delà pommade suivante :

Précipité blanc 5 yram.

Onguent simple 40 —

Magistère de bismuth 5 —

étendue sur de la toile et renouvelée toutes les douze heures.

En définitive, Messieurs, je vous ai présenté deux cas rares et intéressants de maladies cutanées chez l'enfant.

Le premier est un eczéma des jambes lié à l'évolution dentaire, le second un lupus érythématode dû à un parasite particulier, ainsi que l'affirmait tout récemment encore, dans son remarquable ouvrage, M. Morlz Kaposi'.

' Moriz Kaposi; Pathologie et traitement des maladies de la peau, annoté et traduit par Besnier et Doyon, 1S91, voir aussi Sem. méd. 1891, pag. ciLiii.