TRENTE-TROISIÈME LEÇON

un peu d' inflammation vésicale, celle urine est aussitôt rejelée.

C'est là une question que nous avons abordée en nous occupant de l'incontinence d'urine ^.

On a également attribué la cystite au refroidissement.

Une cause fréquente d'inflammation vésicale est l'infection par le cathétérisme. La sonde, on l'a dit depuis longtemps, est un véritable tunnel, à l'aide duquel on peut introduire dans la vessie une quantité innombrable de microbes. Aussi, avant de faire un cathétérisme, est-il indispensable de bien aseptiser l'instrument.

Avons-nous affaire, chez cet enfant, à une cystite de cause externe ? Évidemment non.

Il n'a pas été cathétérisé avant son entrée dans nos salles. Il n'a pas eu de blennorrhagie. Tout au plus pourrait-on accuser le phimosis.

Cherchons maintenant du côté des causes internes, constitutionnelles ou non.

Voyons d'abord les causes non constitutionnelles et, en premier lieu, les lésions prostatiques.

Indépendamment des infections uréthrales, il arrive souvent, en effet, que la prostate est cause de bien des accidents vésicaux. C'est là, avant tout, une question à,' évolution .

Yous savez. Messieurs, que, chez le vieillard, la prostate est souvent hypertrophiée.

Au début de ma carrière médicale, je fus appelé en consultation, avecle D'Sabatier(deBédarieux), auprès d'un malade porteur d'une prostate qui occupait tout le petit bassin ^

' Voir plus haut ma leçon sur Vincontinence nocturne d'urine. 2 L. Baumel ; Deux cas de rétention d'urine traités et guéi'is par la ponction au trocart explorateur (Montp. méd., 1879).

COLIQUES NÉI'HRÉTIOUES. CYSTITE.

La miction étant impossible, nous fumes obligés de pratii[uer, pendant plusieurs jours et deux fois par jour, la ponction capillaire do la vessie.

C'est là une opération des plus faciles pour peu (juel'on y prèle la moindre attention.

On prend un trocart filiforme (explorateur), on l'enfonce profondément, au-dessus du pubis et dans la zone de matité vésicale; puis, on laisse écouler le liquide.

La cicatrisation est très rapide et l'on |.eut répéter l'opération, le soir même et les jours suivants.

Une bonne précaution à prendre, à mon avis, quand on enlève l'instrument, est la suivante.

Lorsqu'on retire le trocart de la vessie, il est cà craindre, en effet, que quelques gouttes d'urine ne s'écoulent dans le tissu cellulaire sous péritonéal ou, même, dans la cavité péritonéale et qu'elles ne donnent lieu, de la sorte, à une péritonite grave, suraiguë, et peut-être mortelle.

Pour éviter ce danger, on doit faire la ponction, le trocart légèrement dirigé de bas en haut, de façon à ce que, l'urine une fois écoulée et la vessie étant entièrement revenue sur elle-même, l'orifice vésical de la ponction se trouve à peu près en face de celui qui a été fait à la paroi abdominale.

Appliquant alors, sur celle-ci, deux doigts de la main gauche (indicateur et annulaire) de chaque côté du trocart, on la déprime fortement, pendant qu'on enlève brusquement le trocart avec l'autre main, après avoir eu soin de l'obturer, extérieurement, avec le pouce droit.

Si l'on exécute bien ce temps opératoire, la ponction de la vessie est exempte de danger et je vous engage à la pratiquer ainsi, sans crainte, toutes les fois que vous la jugerez nécessaire.

vj84 TnENTE-XnOlSIÈME LEÇO>f.

Chez noire malade actuel, la prostate n'est point hypertrophiée ; je l'ai examiné à ce point de vue, par le toucher rectal, et je puis affirmer qu'il n'y arien de ce côté.

Passons maintenant aux causes conslitulionnelles.

Au premier rang nous trouvons la goutte et la gravelle.

Les cristaux très fins cVacide urirjue, que l'on trouve en assez grande abondance dans les urines de notre malade et que nous avons entraînés plusieurs fois avec la sonde, nous autorisent h diagnostiquer une cystite de cette nat^tre.

On ne peut guère songer à la goutte d'ordinaire, étant donnée son extrême rareté dans l'enfance.

Mais y a-t-il, oui ou non, altération rénale?

Au point de vue de l'altération rénale, tout ce que je puis vous dire, c'est que nous n'avons pas trouvé d'albumine dans les urines de ce malade.

Cet enfant souffre lorsqu'il veut uriner, et il peut bien se faire que les cristaux d'acide urique, déposés tout d'abord dans le parenchyme rénal, soient cause de ces douleurs, lorsqu'ils passent de la vessie dans l'urèthre.

Avons-nous affaire à un calcul vésical ?

Le cathétérisme est très difficile, en ce sens que le phimosis très étroit, qui existe dans ce cas, ne permet pas de découvrir le gland ni de voir le méat. Néanmoins, je l'ai pratiqué maintes fois, sans avoir jamais éprouvé la sensation que donne au contact de la sonde un calcul de la vessie.

Mais quelle est l'origine de V acide urique et des urates que l'on a trouvés en si grande abondance dans les urines de ce malade?

On y voit aussi, je vous l'ai déjà dit, de nombreux cris-

COLIQUES NÉPIinÉTIOUIiS. CYSTITE. 385

taux dephosphaLe ammoniaco- magnésien. Ils dénotent une fermentation de l'urine dans la vessie.

Ou y trouve eu outre du pus et, parfois même, du sang (hématurie) provenant des éraillures produites par le passage des cristaux sur la muqueuse des voies urinaires.

II y a là quelque chose de fort complexe en apparence, d'extrêmement simple au fond.

Nous avons affaire à un dépôt de cristaux d'acide urique dans le rein.

Ces cristaux, en passant du rein dans la vessie et de là dans l'urèthre, produisent des éraillures de l'uretère, du col et sont rejetés ensuite au dehors.

Cet enfant urine très souvent et peu à la fois. On peut même se demander si les douleurs atroces qu'il éprouve par intermittonces , en dehors même des mictions et pendant plusieurs jours consécutifs , lesquelles se reproduisent sous la même forme que longtemps après, ne seraient pas de véritables coliques néphrétiques, ce qui est fort probable.

Il nous reste maintenant à nous demander pourquoi l'acide urique et les urates sont ainsi rejetés au dehors sans être dissous.

L'alimentation et les boissons nous paraissent jouer, ici et à ce point de vue, un rôle très important.

Non seulement la vie sédentaire, qu'on ne saurait incriminer chez cet enfant, mais l'usage presque absolu d'aliments azotés, de viandes en particulier, peuvent expliquer le passage de cristaux d'acide urique en quantité plus ou moins grande dans les urines.

Ce défaut de combustion peut provenir du nombre trop considérable de matériaux à comburer.

380 TRENTE- TIIOISIÈME LEÇON.

Il ne faut pas oublier, toutefois, le rôle très important dévolu dans l'espèce aux boissons.

Le meilleur et le plus naturel des diurétiques est Veau.

Nous devons en boire, tous les jours, une certaine quantité, sans quoi l'acide urique n'est pas dissous et se dépose en nature dans le rein ou sous forme d'urates dans l'organisme.

Supposez que non seulement le malade ne boive pas de l'eau, mais qu'il boive du vin, de Valcool môme, cette cendre jetée sur le feu.

Il est évident que l'acide urique et les urates ne pourront pas alors se transformer en urée et resteront insolubles, du moins en partie.

L'alcool ferme le rein en produisant des lésions épithéliâtes ou parenchijmateuses, vascutaires ou scléreuses, des néphrites en un mot.

L'acide urique et les urates sont alors en excès dans l'économie, soit parce que leur élimination est insuffisante, soit parce que leur transformation est incomplète.

Les saturnins deviennent goutteux, lorsque le rein se ferme sous l'influence du plomb ' .

Nous connaissons la famille de notre malade.

Le père est épileptique et surtout alcoolique.

Il est probable qu'il aura habitué son fils à boire du vin pur ou même de l'alcool et cela suffirait amplement à nous expliquer sa cystite.

L'abus de l'alcool, à un âge si peu avancé, a produit, comme il le fait plus tard d'ailleurs, sinon de la sclérose rénale, du moins des dépôts d'acide urique et d'urates dans le rein causant, à leur tour et par leur élimination, de la cystite du col.

' J. Renaut; De l'intoxication saturnine clironique; thèse d'agrégation Paris, 1875.

COLIQUI'S MOl'IIllÉTintlIÎS. CYSTITE. 387

Les moments d'accalmie relative aux coliques, présentés par ce malade et qui sont parfois assez longs (de huit à quinze jours), tiennent à l'intermittence même qui préside, sinon à la formation, du moins à l'élimination des cristaux d'acide uriquc par l'uretère, ainsi d'ailleurs qu'à leur quantité plus ou moins considérable, à un moment donné, dans la vessie.

Voilà, Messieurs, au point de vue étiologique, diagnostique et symptoinatique ce que j'avais à vous dire au sujet de cet enfant.

Il nous reste maintenant à aborder le point de vue pronostique et thérapeutique.

Voilà certes une maladie déjà bien ancienne.

Ce malade est dans nos salles depuis bientôt un an et son état ne s'améliore pas sensiblement.

Il serait bien possible qu'il y eût, chez lui, un calcul dans la vessie et qu'un jour ou l'autre nous le rencontrions sous la sonde. Son urine renferme, en effet, tous les éléments capables de le produire (acide urique, phosphates, etc.).

Je ne le pense pas toutefois et je considère ce petit malade comme devant guérir sans intervention chirurgicale.

Qu'avons-nous à faire au point de vue thérapeutique?

Nous devons tout d'abord recourir aux diurétiques.

En première ligne figure l'eau, puis la tisane de chiendent additionnée ou non de bicarbonate de soude, le sirop de pointes d'asperges, etc.

Mais il y a autre chose à faire encore, et s'il est démontré, comme je le crois, que l'acide urique et les urates jouent le rôle prépondérant dans ce cas, à côté des diurétiques ordinaires on pourrait prescrire du carbonate de lithine,

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ce que nous avons déjà fait à plusieurs reprises, à la dose de 0,05 centigr. par jour, additionné d'eau deSellz.

Les urates de lithine sont en effet les plus solubles de tous les uvales et ceux, par conséquent, dont l'élimination est la plus facile (Bouchard ').

Chaque fois notre malade s'en est, en effet, bien trouvé.

Il est bon, en outre, d'ajouter à ce traitement des balsamiques, tels que la tisane de bourgeons de sapin, enfin les bains, qui calment les douleurs vésicales.

C'est encore ce que nous avons fait, dans ce cas, pour le plus grand bien du malade.

I Ch. Bouchard ; Maladies par raleiilissement de la nutrition. Paris, 1885.