TRENTE-QUATRIÈME LEÇON TUBERCULOSE RÉNALE - SA FRÉQUENCE
Messieurs,
Je vais vous parler aujourd'hui d'un cas dont le diagnostic est longtemps resté hésitant, pour vous montrer les difficultés de la pratique, surtout en clinique infantile.
Il s'agit de l'enfant couché au n» 6 de la salle Saint- Joseph, entré à l'hôpital le 31 octobre 1891, et maintenant âgé de 14 ans.
Je vais examiner avec vous ses antécédents, les symptômes qu'il a présentés et ceux qu'il présente encore, à l'heure actuelle.
Antécédents. — Il a eu la rougeole à 2 ans.
Il éprouva, vers l'âge de 11 ans, des douleurs du côtégauche qui l'empêchèrent de marcher pendant quelque temps .
Lorsqu'il entra au service, il venait de Frontignan, où il avait eu des accès de fièvre intermittente (?), qui se reproduisaient, nous disait-on, tous les matins à 7 heures.
Il a eu aussi, très jeune, de l'eczéma du cuir chevelu.
Sa mère, sa grand'mère et sa tante sont mortes tuberculeuses; sa mère, en août 1891, après un an de maladie.
Pour ce qui est de la symptomatologie actuelle, ce cas est extrêmement complexe.
Le malade a le testicule gauche à Vanneau ; il a eu de la fièvre et en a encore quelquefois, rarement. Rien aicx poumons .
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Le mahido n'accuse généralement rien spontanément.
A la pression seulement il éprouve de la douleur dans le flanc gauche et dans la région lombaire du même côté.
En outre, profondément anémié et amaigri, nous le trouvons souvent dans un état d'afl'aiblissement complet.
On a, pendant quelque temps, examiné les urines au point de vue de l'albumine et l'on a trouvé, à ce point de vue, des oscillations très marquées et très rapides: de 2 gram. à 0^^50 d'albumine par litre d'urine, d'un jour à l'autre.
Ces oscillations semblaient expliquées par ï hématurie; en effet, on a trouvé, à l'examen microscopique du dépôt urinaire, des globules blancs et des globules rouges.
Yoilà, Messieurs, bien des choses à expliquer.
Je me demande aujourd'hui encore de quoi il s'agit. C'est pourquoi j'ai tenu à vous soumettre la discussion du cas telle que je me la fais ainsi que la conclusion à laquelle je suis amené.
Ce qui doit d'abord nous frapper, chez ce jeune malade, c'est sans doute le mouvement fébrile, qui nous a fait penser un instant à la fièvre intermittente.
En raison de son apparente périodicité au début, nous avons d'abord administré du sulfate de quinine ; mais les résultats en ont été désastreux. L'enfant a eu presque du coma, par suite, sans doute, de l'élimination incomplète du médicament, pris pourtant à faible dose (0^%30 par jour) .
L'examen des urines, pratiqué aussitôt, nous révéla l'existence d'une albuminurie^ qui nous aurait certainement échappé sans cela. Il s'agissait d'en pénétrer les raisons pathogéniques.
Je vous ai déjà dit que notre malade a le testicule gauche à l'anneau. De plus, ce testicule est douloureux et peut
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nous expliquer, dans une certaine mesure, les douleurs que cet enfant accuse par moments dans tout le côté.
Ce serait là une névralgie testiculaire. On peut même se demander si cette névralgie n'aurait pas pour effet de déterminer une congestion rénale réflexe et, par suite, l'albuminurie par ce mécanisme, Je ne le pense point.
Ce malade, interrogé par nous au point de vue des fonctions urinaires, nous a dit avoir éprouvé, sans pouvoir en préciser exactement l'époque, des accidents de dysurie.
Il pouvait donc avoir eu des lésions du côté deVurèthre, du côté de la vessie ou, enfin, du côté des reins.
Étant donnée l'absence actuelle de dysurie, nous fumes amenés à éliminer toute idée de lésion uréthrale.
Une lésion vésicale est aussi peu probable. Il n'y a pas, à proprement parler, de pollakiurie.
Quant à celle du rein, elle paraît possible.
Et d'abord je vous ai parlé de Valbumimcrie. Ce symptôme perd de son importance en présence de l'iiématurie. Les urines sanguinolentes sont toujours albumineuses.
Mais quelles peuvent être les causes de cette hématurie elle-même? Les plus communes à cet âge sont : la cystite, les calculs et les lésions des reins.
Il n'y a pas bien longtemps je trouvais, indiqué dans un journal de médecine, un moyen facile de distinguer les lésions du rein de celles de la vessie.
Le procédé consiste à injecter dans cette dernière une solution d'iodure de potassium.
S'il y a une lésion vésicale, l'iodure est immédiatement absorbé et son élimination se produit bientôt par
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la salive. Si la vessie est inlaclc, il n'y a ni absorption, ni élimination.
DoiL-on voir là une cystite ? je ne le pense pas.
La compression de la vessie, au niveau de la région hypogastrique, comme par le toucher rectal, ne détermine aucune douleur. En outre, les fonctions de l'organe sont, je le répète, normales.
Vous avez sans doute. Messieurs, été frappés comme moi de l'état di anémie profonde dans lequel se trouve ce jeune malade.
Qu'est-ce qui peut nous rendre compte de cet état ?
On a décrit, dans ces derniers temps, une anémie pernicieuse, chez l'enfant, ou maladie de Biermer (1872). MM. d'Espine et Picot ' ont publié sur ce sujet, dans la Revue de Médecine, un travail important.
Il s'agit d'une communication faite par ces auteurs au Congrès de Berlin (aoiit 1890).
Dans ce travail ils indiquent g wa^re cas d'anémie pernicieuse, et ils y ajoutent deux observations personnelles, dont une avec autopsie.
Qu'a-t-on trouvé à cette autopsie ? « Une infiltration de leucocytes dans toutes les tuniques de l'intestin, excepté la séreuse, qui ne présente aucun signe d'iniElammation. »
Voilà où en est la question, fort obscure vous le voyez, de la pathogénie de l'anémie pernicieuse chez l'enfant.
J'ai songé, chez notre malade, à la possibilité de l'existence de cette anémie pernicieuse.
Je ne vous cacherai point que, malgré les observations déjà publiées à cet égard, je reste dans le doute absolu
1 Ad. d'Espiiie el G. Picot; Contribution à l'étude de l'anémie pernicieuse cites les enfants (Rev. de Médec, 1890, pag. 865).
