I.E GIîOS VKNTnE

les deux heures ; à trois mois, toutes les trois heures seulement, et lorsque l'enfant commence à manger, il faut un intervalle do quatre heures entre le potage et la première tétée qui suit.

Gomme vous le voyez, c'est d'ordinaire à la suite d'une alimentation défectueuse que se produit le gros ventre.

Il dénote le plus souvent l'existence d'une gastro-entérite, aiguë ou chronique.

Voici donc un enfant qui a de la diarrhée. Elle n'est pas liée à la dentition, puisque l'enfant a 4 ans et que la première grosse molaire ne vient le plus souvent qu'à 6.

C'est de la diarrhée due à la gastro-entérite.

La première indication thérapeutique qui découle de l'élude physiologico-pathologique de cette maladie, c'est de supprimer la cause qui l'a provoquée et qui l'entretient. Je veux parler do la maiovaise alimentation.

Au point de vue anatomo-p athologique, je ne puis pas, Dieu merci, vous présenter aujourd'hui des pièces justificatives.

Nous pouvons pourtant, malgré tout, nous rendre compte de ce qui se passe dans l'abdomen de cet enfant.

Il existe une dilatation gastro-intestinale se traduisant par du météorisme accusé surtout à la partie moyenne et gauche de la zone épigastrique, puis une inflammation de la rau({ueuse produisant la diarrhée. i

Pensez- vous. Messieurs, que tout se borne là? Non certainement.

Il existe, en outre, une augmentation de volume assez considérable du foie et de la rate.

Voilà tout autant de causes capables par elles-mêmes de produire le gros ventre.

Si la polyphagie peut jusqu'à un certain point expliquer l'hypertrophie du foie, comment pourrait-elle expliquer celle de la rate ?

C'est ici qu'intervient à mon avis le rôle, prépondérant à cet effet, de l'anémie {cœur forcé, rate et foie cardiaques).

Les anciens auteurs prétendent que l'anémie est surtout caractérisée par un souffle aortique simple ou double.

M. Constantin Paul a fortement ébranlé cette manière de voir par la description du bruit de souffle anémo-spasmodique àeVartèo'e pulmonaire.

Des recherches (1878) récentes ont également démontré que c'était aussi du côté des valvules auriculo-ventriculaires qu'il fallait chercher les signes de l'anémie.

Parrot a insisté sur ce fait que le souffle existait souvent à la vulve tricuspiclienne par insuffisance de celle-ci due à l'état globuleux du cœur.

Le ventricule droit, mince et mal nourri, s'élargit sous l'influence de la pression sanguine, les muscles papillaires fortement écartés laissent la vulve béante, de là l'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle elcurable par conséquent.

Notre petit malade est certainement anémique ; en outre, sa nutrition est des plus défectueuses, et c'est son anémie, qui explique par le mécanisme que je viens de vous indiquer, auquel s'ajoute l'influence exercée sur le cœur par la gêne fonctionnelle et circulatoire du poumon liée à la cyphose, la production do la rat3 cardiaque consécutive elle-même à celle du foie cardiaque.

Mais le point le plus important de l'étude du grosventFc n'est certes pas celui que nous envisageons en ce moment.

LE GUOS VENTIIE. 00

Le côté relatif à l'absorption est sans contredit le plus intéressant.

Il est évident que les veines abdominales du système porte sont plus ou moins turgescentes.

Elles le sont mécaniquement et cette turgescence n'est pas faite, on le conçoit sans difficulté, pour favoriser l'absorption et la nutrition.

Mais au système lymphatique lui-même est dévolu un rôle bien plus grand dans la production du gros ventre.

Un enfant a-t-il de la diarrhée ? Il ne suffit point de combattre ce symptôme.

A-t-il de la constipation ? Il n'est pas toujours utile de l'évacuer simplement.

Il faut avant tout faire de la thérapeittique paUiogénique, ;iinsi que le conseille d'ailleurs M. le professeur Ch. Bouchard ' .

J'ai attiré votre attention sur la diarrhée, parce qu'elle dénote, en général, que l'intestin est enflammé.

Cette inflammation est tajitôt aiguë, tantôt chronique.

Or, de la muqueuse gastro-intestinale partent des vaisseaux lymphatiques qui aboutissent à des ganglions de même nature.

Supposez que cette muqueuse soit le siège d'une inflammation quelconque, celle-ci se propagera aux vaisseaux et ganglions lymphatiques correspondants. De là des lymphangites et des adénites secondaires.

Vous savez, Messieurs, qu'une plaie pour si petite qu'elle soit, lorsqu'elle siège au bras ou à la jambe, a immédiatement pour conséquence une adénite, axillaire ou inguinale.

' Bouchard; Préface au Traité de thérapeutique de Nolhuagel et Rossbach, 1889.

5() QCATUIKME LEÇON.

La tuméfacLion des ganglions mésenlériques, ainsi produite, détermine assez souvent une péritonite, aiguë ou chronique, de voisinage.

L'absorption est toujours diminuée, parfois même supprimée.

Les vaisseaux sanguins sont bientôt comprimés par les masses ganglionnaires elles-mêmes.

De là, stase dans ces vaisseaux en amont des ganglions, entre ceux-ci et l'intestin, d'où, par suite, parésie et dilatation plus ou moins grande de ce dernier.

Cet ensemble symptomatique disparaît rapidement, en général, sous l'influence d'une alimentation bonne et bien réglée, mais principalement à la suite du régime lacté absolu.

Si je vous ai fait une description anatorao-pathologique un peu détaillée de la maladie, c'est pour mieux vous faire comprendre la seconde partie de cette leçon, qui a trait au carreau ou adénite mésentérigue tuberculeuse.

Si l'inflammation simple est généralisée, tous les ganglions mésentériques sont pris ; si elle est circonscrite,, quelques ganglions seulement sont atteints.

L'adénite détermine, non seulement une augmentation de volume des ganglions, mais encore, par péritonite de voisinage, la production de néo-membranes et consécutivement un empâtement plus ou moins généralisé de l'abdomen, avec submatité ou même matité à la percussion, ce qui n'est pourtant pas le cas le plus commun.

Les symptômes les plus habituels sont : le gros ventre et le météorisme abdominal, en raison de la profondeur (mé-

Lie GROS VLXTlili. 57

senlèi'C) à laquelle se Irouvenl placés les ganglions, ce qui les rend inaccessibles aux mains de l'explorateur.

Qu'un enfant au contraire soit atteint de gastro-entérite ou d'enléro -colite aiguës, si l'on percute tous les jours avec soin son abdomen, on verra survenir et persister quelque temps certaines zones de matité ou de submatité se distinguant facilement de la sonorité qui les entoure, jusqu'à ce que, l'inflammation étant guérie, la matité disparaisse à son tour et petit à petit, par résolution des exsudats péritonéaux .

C'est là de la péritonite symptomatique ou secondaire.

Il faut donc diriger la thérapeutique contre la cause première de l'inflammation.

Si, grâce à une alimentation bien réglée, l'on ne laisse pas ces désordres persister, tout rentre aussitôt dans l'ordre.

Dans le cas contraire, la situation s'aggrave, les néomembranes s'organisent et englobent les viscères abdominaux,f;u' elles enserrent plusoumoins fortement, s'opposant ainsi à l'absorption et à la nutrition.

Un mot maintenant sur l'évolution tuberculeuse de la maladie.

On a prétendu que le carreau est toujours tuberculeux.

Ici, il est nécessaire de s'entendre.

Si l'on veut désigner la tuberculose des ganglions mésenlériques sous le nom de carreau, soit. Mais alors il faut décrire à part le g7-os ventre.

Pour moi, il y a deux périodes dans l'adénite mésentérique.

La première est celle que je viens de vous décrire. La seconde correspond au développement des tubercules. Si j'étais partisan effréné do l'hérédité, je n'hésiterais

5S (JUATItlÙME LEÇON.

pas à (léclai'or que cet enfant est alloinl de tuberculose mésentérique, puisque clans ses antécédents nous trouvons : le père mort phtisique (?).

Il est probable, en effet, que cet enfant, vivant avec ses parents d'une manière constante, a respiré à pleins poumons Fair de la chambre où se trouvait son père.

Il a pu absorber aussi des poussières provenant des murs ou du sol et contenues dans l'air à un moment donné.

Il ne serait donc pas surprenant qu'un bacille tuberculeux eut pénétré jusque dans son intestin et que là. trouvant un terrain de culture admirablement préparé, il s'y soit facilement développé et reproduit.

Ce n'est pourtant pas mon opinion, vous le savez. Pour moi, cet enfant n'est pas tuberculeux, quant à son mésentère du moins.

Il ne présente, en effet, à noter ni de la fièvre, ni une localisation pulmonaire quelconque.

Son gros ventre me paraît être, tout simplement, la conséquence d'une mauvaise alimentation.

Considérant la tuberculose des ganglions mésentériques comme un état secondaire venant se greffer sur une lésion locale, inflammatoire et primitive, j'affirme que le gros ventre n'est pas en général tuberculeux d'emblée, qu'il n'est par conséquent pas toujours tuberculeux^ qu'il ne l'est même pas souvent.

L'état général de notre petit malade est fait, en outre, pour éloigner, actuellement du moins, toute idée de tuberculose, ainsi que je vous le disais tout à l'heure.

D'où vient alors que cet enfant soit dans un état do misère physiologique aussi prononcé ?

C'est que, privé de son père et fils d'une mère aliénée (c'est elle qui a produit la brûlure de la tête en y versant

LE r.aos vENTUK. 50 dossus par méyai'de du bouillon brûlant,), cet enfant a ('lé ensuite confié à des mains étrangères et qu'il a été de tout temps mal soigné.

Son alimentation a été jusqu'à ce jour vicieuse et tout son organisme en souffre.

Déplus, il est, vous le savez, cyphotique.

C'est là un signe de rachitisme, résultant lui-môme de la nutrition défectueuse du sujet, de l'athrepsie tardive en un mot, dont je vous ai déjà parlé dans une de mes leçons précédentes.

Cette cyphose est lombaire et les fausses côtes sont ellesmêmes déjetées en dehors par l'augmentation de volume du foie et de la rate. Le thorax est rétréci par aplatissement des arcs costaux.

Si le système osseux était suffisamment nourri, il aurait pu résister à la pression de dedans en dehors exercée sur lui par les viscères abdominaux, comme à celle de dehors en dedans que supporte le thorax du fait de la pression atmosphérique.

Mais comme il manque de substances calcaires et par suite de résistance il se laisse fléchir et déjeter, là en dehors par les uns, ici en dedans par l'autre.

Il est donc nécessaire d'intervenir activement dans ce < cas.

Nous devrons tout d'abord régler l'alimentation de cet enfant et lui prescrire le régime lacté exclusif.

Ce sera le meilleur moyen de favoriser sa digestion et sa nutrition.

A cela nous ajouterons : du quinquina (une cuillerée de décoction, matin et soir, dans une tasse de lait sucré pour

60 (JUATltlÈME LEÇON

combaLLi-e l'atonie générale) ; du phosphate de chaux (10 cenligrammes par jour, en deux fois, dans du bouillon ou tout autre liquide) pour fortifier le système osseux.

Enfin, à l'aide d'un appareil destiné à combattre la cyphose S nous parviendrons à redresser et à maintenir ce pauvre petit malade, qui, sans cela, serait voué à une difformité des plus disgracieuses et des plus marquées.

Voilà, Messieurs, ce que j'ai cru devoir vous dire aujourd'hui.

Je désirais en effet vous montrer que, chez l'enfant atteint de gros ventre, on ne doit jamais se décourager et que, malgré l'état déplorable dans lequel se trouvent certains sujets, on peut souvent, sinon toujours, espérer la guérison comme conséquence d'un traitement bien compris et d'une médication justement appliquée.

' V. plus loin ma leçon sur le rachitisme.