ÉTAT DE LA CAVITÉ UTÉRINE. 8S

analogue à celui qui a lieu vers la fin de la grossesse, se produit inévitablement dans tous les cas où la tumeur intra-utérine est assez volumineuse, et se présente à cet orifice pour passer jusque dans le vagin.

Dans tous les cas, et quelle que soit la surface vers laquelle la tumeur tende à se porter, la cavité utérine est notablement agrandie. Cet agrandissement peut être masqué par la présence de la tumeur remplissant la cavité qui a été dilatée pour la recevoir; il se peut même que, par la façon dont elle proémine dans cette cavité, la tumeur diminue considérablement un de ses diamètres [Bg. 147), mais les autres sont alors augmentés dans une proportion plus considérable. Cependant on cite quelques cas d'effacement de la cavité utérine par la présence d'une tumeur fibreuse, et M. Laboulbène en a publié un exemple fort remarquable (1) dans lequel cette cavité avait complètement disparu. Ces faits sont tellement contraires à la règle habituelle qu'il reste toujours à se demander si l'effacement de la cavité utérine ne dépendrait pas, en cas pareil, des adhérences établies entre la tumeur et la paroi opposée, plutôt que d'une atrésie véritable de cette cavité.

L'augmentation des dimensions de la cavité utérine s'accompagne forcément d'un accroissement simultané de tout l'organe, à ce point qu'il y a une véritable hypertrophie de l'utérus. Cette hypertrophie porte sur les parois, qui sont généralement épaissies et dont l'épaississement est dû à l'accroissement de tous les tissus qui les composent. Il y a donc non seulement prolifération du tissu conjonctif, comme dans la métrite

(1) Laboulbène, Gazette médicale, 1809.

chronique, mais aiigmenlaLion des fibres musculaires et formation nouvelle de vaisseaux sanguins. Ce ne sont pas là les seules modifications anatomi-

Fin 148 -Tumeur fibreuse occupant le fond et la paroi postérieure de l'utérus qui est ouvert pour montrer sa cavité (même pièce que la ligure 146) (.*)•

ques que nous ayons à relever ; celles qui se passent du côté de la muqueuse sont au moins aussi intéressantes

(') A, cavité du corps de Tutérus. - B, cavité du col. - G, orifice interne du col au niveau duquel se trouvent des fongosités. - d, Paroi antérieure de l'utérus, détachée et relevée pour montrer l'intérieur de la cavitc utérine. - e, e, deux tumeurs fibreuses plus petites siégeant, 1 une sur le fond de l'utérus, l'autre dans la paroi antérieure, Ji la réunion du corps avec le col.

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à connaître, et leur étude mérite de nous arrêter un instant. Pour que cette étude vous soit tout à fait fructueuse, je tiens à la faire avec vous, sur des pièces anatomiques toutes fraîches.

Voici trois utérus présentant des tumeurs fibreuses de divers volumes, que les circonstances m'ont permis de recueillir, juste à point pour cette démonstration.

Sur le premier, provenant d'une femme morte de tuberculisation généralisée, vous pouvez constater outre les corps fibreux eux-mêmes, toutes les lésions qui coïncident le plus habituellement avec eux. C'est ainsi que les parois de l'organe, au lieu d'offrir à la coupe l'aspect blanc nacré qu'elles ont à l'état sain, présentent, au contraire, une teinte rosée, indice évident de l'inflammation qui accompagne les produits néoplasiques ; les orifices de section des veines utérines sont très dilatés. La muqueuse qui tapisse la cavité de l'utérus est épaisse, injectée, on y trouve en un mot toutes les lésions anatomiques de la métrite interne : rougeur, teinte ardoisée, petites ecchymoses sous-muqueuses, dilatation glandulaire et dans le corps et dans le col. Nous remarquons aussi dans cette cavité de petites tumeurs pédiculées, très différentes des polypes fibreux, et dans lesquelles il ne vous est pas possible de ne pas reconnaître les polypes muqueux, que je vous ai décrits comme une des nombreuses altérations qui se développent sous l'influence de la métrite interne. Au niveau de l'orifice interne, qui du reste est rétréci, se trouve un de ces polypes. C'est une petite tumeur molle, blanchâtre, pédiculée, faisant saillie dans la cavité utérine.

Enfin , plus haut, adhérente à la paroi utérine, existe une petite tumeur rougeâtre, différant tout à la

fois et de ces polypes muqueux, et des polypes fibreux ; elle a la forme d'un haricot, et l'aspect d'un caillot sanguin. Sa surface est lisse et brillante, son extrémité supérieure est manifestement adhérente à la muqueuse par de petites brides blanchâtres qui se prolongent à la surface de ce polype, que j'appellerais volontiers fibrineux, et semblent même pénétrer dans son intérieur. Près de cette petite tumeur pédiculée, il y a, sous la muqueuse, un piqueté sanguin très manifeste et qui ne disparaît en aucune façon sous un filet d'eau prolongé.

Le second de ces utérus a appartenu à une femme de 66 ans, morte de rétrécissement aortique, le lendemain de son entrée à l'hôpital. Dans la paroi antérieure existe un corps fibreux interstitiel de la grosseur d'un noyau d'abricot, faisant saillie à l'extérieur, mais qu'on ne peut apercevoir distinctement qu'après avoir fait une boutonnière, en incisant verticalement les fibres utérines elles-mêmes et en les écartant; ce qui permet d'énucléer facilement ce corps fibreux. Il ne fait donc aucune saillie dans la cavité utérine, au contact de laquelle n'arrive pas davantage une autre tumeur fibreuse, moins volumineuse encore que la précédente et qui est située dans l'aileron antérieur du ligament large gauche. Et cependant, on trouve dans cette cavité un polype d'aspect plutôt fibrineux que muqueux, ayant la forme et les dimensions d'une petite feuille lancéolée, situé le long de la paroi latérale droite de l'utérus. Ses faces sont criblées de vacuoles, son pédicule est mince et, si on le renverse, on voit des traclus blanchâtres venant se rendre sur sa face postérieure pour la faire adhérer avec la muqueuse de l'utérus.

POLYPES FIBIUNEUX. 857

Sur la troisième pièce (1) vous remarquez d'abord, comme sur les précédentes, l'épaississement des parois utérines qui en certains endroits ont plus de 15 millimètres; puis la dilatation de la cavité utérine, dont la surface interne est parsemée d'un grand nombre de vacuoles, surtout au niveau de la face postérieure, qui est occupée par une tumeur grosse comme une noix enveloppée de sa coque charnue ; cette tumeur est un corps fibreux interstitiel. Quand on incise l'utérus suivant les bords latéraux, on partage en deux vers le bord droit de l'organe quelques tumeurs plus petites et de même nature, présentant à la coupe un aspect blanchâtre, fibroïde.

Dans le ligament large gauche, entre la trompe et l'ovaire, on trouve un foyer purulent qui avait été la source d'une péritonite généralisée à laquelle succomba la malade. La trompe du même côté était allongée et dilatée par une malière puriforme.

Enfin, et c'est ce qui donne à cette pièce un grand intérêt, il existe dans la cavité utérine trois polypes d'aspect semblable à ceux que nous avons trouvés sur les pièces précédentes et dont les dimensions sont remarquables. L'un d'eux, dont le pédicule mince est inséré à l'union du corps et du col, occupe lapartie supérieure de la cavité du col ; c'est le plus volumineux des trois ; il est aplati, présente, sur ses faces postérieure et antérieure, des vacuoles, et sur la dernière un petit kyste. Sa forme est ovoïde, sa couleur d'un blanc rosé. — Les deux autres, situés au niveau du bord supérieur de l'organe, adhérents à la muqueuse au niveau de la face an-

(d) Fig. 90, p. 479.

térieure, sont, surtout le droit, d'ua rouge foncé. Ce dernier a tout à fait l'aspect d'un caillot sanguin, qui aurait contracté des adhérences avec la muqueuse utérine.

Ces petits polypes que je viens de vous montrer, ne sont autre chose que les polypes fibrineux décrits pour la première fois par Velpeau. Ce qui me frappe surtout dans leur organisation, c'est que, si je les ai rencontrés assez souvent à l'autopsie, sans les avoir jamais diagnostiqués à l'avance sur le vivant, je ne les ai jamais trouvés que sur des utérus affectés en même temps de tumeurs fibreuses. D'où vient cette corrélation ?

La métrorrhagieest un des symptômes essentiels des tumeurs fibreuses utérines, et, ce qu'il y a de remarquable, c'est que l'hémorrhagie ne provient pas de la surface même du corps fibreux, — qui peut bien se ramollir et se putréfier quand, une fois descendu dans le vagin, sous forme de polype, il y est mis en contact avec l'air extérieur, -ce qui donne lieu alors à un écoulement séreux et non sanguin ; — elle vient de la muqueuse même de l'utérus. Elle se produit parce que cette muqueuse est enflammée, parce qu'il y a métrite interne, et vous n'avez pas oublié que la métrorrhagie est le phénomène essentiel delà métrite interne. Mail, tandis que, dans la métrite interne simple, le sang extravasé s'écoule librement au dehors ; dans celle qui^accompagne les tumeurs fibreuses il y a souvent oblitération plus ou moins complète des orifices, obstrués ou déformés par la présence même des corps fibreux. Alors, le sang s'arrête dans la cavité utérine et rien ne s'oppose à ce qu'il y subisse un travail d'organisation analogue à celui que des caillots sanguins qui ont absolument la même constitution, subissent dans

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les vaisseaux veineux ou même artériels. Cette manière d'expliquer le mode de formation des polypes fibrineux, qui est admise par Kiwisch, me semble toute naturelle, elle se déduit logiquement de ce que nous apprend la physiologie pathologique et je la trouve plus conforme à la vérité des faits que celle qui a été proposée par de Scanzoni (1), qui les considère comme des débris de placenta, ou des produits de conception incomplètement développés.

J'ai observé un fait qui est loin de trancher la question, comme vous l'allez voir, et que je tiens à vous rapporter avec quelques détails, car il permet au moins de la poser avec toutes ses hésitations et ses difficultés.

Au mois de novembre 1873, j'avais dans mon service, au n^e delà salle Sainte-Geneviève, une femme de 28 ans, d'une constitution un peu strumeuse, qui était entrée à l'hôpital pour se faire soigner d'une métrorrhagie abondante datant déjà de sept jours. Elle avait eu antérieurement sept grossesses terminées, trois par des accouchements et quatre par des avortements, s'étant succédé dans l'ordre suivant : à 19 ans, avortement à quatre mois et demi; à 20 ans, deuxième avortement à six mois et demi; à 21 ans, accouchement à terme, garçon vivant et bien portant; à 23 ans, deuxième accouchement à terme, encore un garçon; à

25 ans, troisième fausse couche à deux mois et demi suivie d'une perte qui dura deux jours seulement ; à

26 ans, troisième accouchement à terme, fille bien portante; cinq mois seulement après ce dernier accouche-

0) De Scanzoni, Traité pratique des maladies des organes sexuels,

ment il y aurait eu un quatrième avortemenf , mais celuilà à deux mois et demi seulement. Après avoir éprouvé les mêmes symptômes qu'au début de toutes ses autres grossesses, elle a été prise subitement et sans cause connue d'une métrorrhagie excessive qui a duré neuf jours, et dans le cours de laquelle elle a rendu de nombreux et gros caillots qui malheureusement n'ont pas été examinés.

Sa santé s'était parfaitement rétablie et ses règles avaient repris leur cours normal lorsqu'elles se supprimèrent de nouveau, en même temps qu'apparurent les signes d'une grossesse commençante ; la dernière menstruation remontait au mois d'août; le ventre avait même commencé à se gonfler légèrement lorsque, le 4 novembre, survint une hémorrhagie s'accompagnant de douleurs abdominales vives ; jusqu'au 1 1 cette hémorrhagie ne présenta rien d'anormal ; mais ce jour-là on trouva au miheu des caillots une masse sphéroïdale -ou plutôt piriforme ayant le volume et l'aspect d'une tête de fœtus de quatre à cinq mois avec laquelle elle fut un instant confondue parce qu'elle présentait à une de ses extrémités une sorte de pédicule déchiré ayant un peu l'apparence qu'aurait eue le cou après la détroncation. Sa coloration générale était d'un brun sombre à reflets un peu grisâtres, couleur d'acier, prenant un aspect jaunâtre au niveau du pédicule qui offrait une consistance plus grande que le reste de la masse, laquelle avait en résumé l'apparence d'un gros caillot sanguin. Mais ce caillot était enveloppé d'une membrane hyaline assez résistante, et en la coupant je ne fus pas peu surpris de voir que cette membrane envoyait des prolongements dans son mté-

POLYPES FIBRINEUX. 861

rieur en le divisant en un nombre assez considérable de loges (25 ou 30) ovoïdes, renfermant chacune un caillot isolé des autres et ayant tous à peu près la forme ainsi que les dimensions d'une olive. Le tout formait une masse agglomérée et tremblotante, comme gélatineuse.

Je soumis ce produit à l'examen de M. Grancher, qui me fît remettre la note suivante :

«J'ai examiné une masse brune, molle, friable, ayant tout à fait Paspect d'un caillot déjà ancien ; cette petite masse est elle-même formée de plusieurs fragments, et, en cherchant aies détacher, on tire sur une sorte de membrane transparente qui, examinée au microscope, donnelaconstitutionhistologique suivante :

« Des cellules blanches du sang très abondantes, arrondies, se colorant au carmin, et placées les unes près des autres, dans un fin réseau à grandes travées de tissu conjonclif. Çà et là ces cellules sont pressées les unes contre les autres sur une rangée, rappelant la structure d'un vaisseau embryonnaire.

« On trouve, en un mot, ici le tissu ordinaire d'une néo-membrane jeune. Soumis à l'action de l'acide acétique, ce tissu s'éclaircit dans son ensemble et se gonfle sans se dissoudre.

(( La masse même du caillot est composée au contraire d'une substance brune qui s'écrase facilement sous la lamelle de verre en une émulsion brunâtre dans laquelle on peut reconnaître des globules sanguins altérés, à demi détruits, et des masses pigmentaires informes. Sous l'action de l'acide acétique ce pigment brunit comme celui du sang.

« Noéa. Les cellules blanches qui se colorent au

carmin sont les mêmes en apparence que celles de toute néo-membrane. Viennent-elles du sang ? Sontelles de nouvelle formation ? Je l'ignore, en tout cas elles paraissent en voie de prolifération active, si on en juge par le volume de leur proto-plasma et l'apparence souvent double du noyau.

« En résumé, le pédicule etlamembrane d'enveloppe sont formés surtout de fibrine non organisée et d'un peu de tissuconjonctif à grandes cellules, appartenant peut-être à la membrane muqueuse utérine.

« La membrane qui revêt les caillots intérieurs, et les sépare pour ainsi dire entre eux, est un tissu conjonctif présentant des prolongements en forme de massue qui pénètrent dans le caillot.

« La face externe de cette membrane est lisse ; la face interne en rapport avec les caillots présente seule ces prolongements filamenteux à terminaison ovoïde et formés de tissu conjonctif avec revêtement épithélial.

« Les caillots contenus daas cette membrane ne sont que des caillots sanguins plus ou moins anciens. »

Comme vous le voyez. Messieurs, même après l'examen fait par un histologiste aussi habile et expérimenté que M. Grancher, la question reste toujours aussi ' indécise qu'elle l'était auparavant ; il nous dit bien que pour lui la formation de ce produit est probablement le résultat d'une grossesse, mais il ne le démontre pas d'une façon tellement nette qu'il doive dissiper tous les doutes, et en homme sage et prudent, il fait des réserves qui permettent aux convictions contraires de se produire et de se défendre même contre lui; c'est ainsi qu'il résume son opinion:

a Je crois pouvoir affirmer qu'il s'agit bien là de

POLYPES FIBRINEUX. 863

cotylédons, quoique le revêtement épitliélial qui en serait la preuve absolue soit détruit en très grande partie. Je me base surtout, pour émettre cette opinion, sur la face lisse et la face bourgeonnante nettement opposées ainsi que sur la disposition en massue des bourgeons conjonctifs. »

C'est là une opinion dont je ne méconnais ni l'importance ni la valeur, mais qui n'a pas, comme tous le voyez, toute la force d'une démonstration. Je suis donc, même après l'avoir enregistrée, toujours autorisé à faire des réserves, et je les fais avec d'autant plus d'insistance que suivant jusqu'au bout les déductions que l'on pouvait tirer de l'idée que je m'étais faite de la façon dont se peuvent former les polypes fibrineux (1), je m'étais demandé après Velpeau (2) si la production des tumeurs fibreuses ne pourrait pas s'expliquer par un mécanisme analogue, et s'il ne serait pas possible d'en attribuer le développement au travail morbide résultant de la présence d'un caillot sanguin déposé dans la trame du tissu utérin.

J'ai demandé la solution de ce problème à la science moderne, et voici ce qui m'a été répondu par M. Granclier qui est, je le répète, un de ses représentants les plus compétents et les plus autorisés :

(( // est très possible que la formation de polypes fibreux commence par une hémorrhagie, laquelle déterminerait autour d'elle {soit dans f épaisseur du tissu utérin, soit à la surface de la muqueuse) une irritation avec néo- formation conjonctive qui abou-

(1) Voyez première édition, p. b20.

(2) Velpeau, ïnmctionnairc, en 30 volumes, t. XXVI, 184'> d m Art. Prostate. vt- '«j-

tirait au corps fibreux. Mais il m'est impossible de dire exactement ce qui en est, n'ayant jamais eu l'occasion de suivre les transformations successives d'un caillot dans des conditions semblables. La seule chose qui soit actuellement acceptée et démontrée, c'est l'impuissance du caillot sanguin ou de la fibrme à s'organiser par leurs propres forces. Dans l'oblitération fibreuse d'une artère, après ligature, par exemple le tissu conjonctif nouveau se forme tout entier aux dépens d'une végétation des parois vasculaires.

« En ce qui concerne le cas présent, il me parait rationnel d'admettre l'opinion d'une grossesse avec hémorrhagie placentaire et non celle d'un caillot en voie d'organisation. Cependant il est permis de se demander si une portion de ces caillots restant fixée dans la muqneuse ne pourrait pas devenir plus tard la cause du développement d'un corps fibreux : à cela je ne saurais donner aucune réponse positive. »

D'où il résulte. Messieurs, que cette très importante auestion de physiologie pathologique n'est pas encore rTolue, malgré tout l'intérêt qu'elle présente ; je vous • a livre avec f espoir qu'il se trouvera parmi vous un esprit chercheur et laborieux qui s appliquera a 1 étude de façon à pouvoir la faire sortir de 1 obscurité et du vague qui l'entourent encore en ce moment.

Les tumeurs fibreuses, dont nous avons étudié la composition anatomique, donnent lieu a un certain X de symptômes que nous allons trou^^^^^^^^^^^^ notre malade du n" 13, et, pour que vous puissiez m'eux en suivre l'énumération, je commence par les "^aes objectifs, qui ne sont, à proprement parler,