VALEUR DES SIGNES PHYSIQUES

pourrait faire songer à récoulement ichoreux du cancer, mais il n'en avait nullement l'odeur fétide. De semblables (écoulements, purement séreux, sont du reste assez fréquents dans les cas de tumeurs fibreuses, où ils alternent avec les métrorrhagies.

En dehors des kystes de l'ovaire, que le fait seul de la fluctuation nous jDermettrait de distinguer, les tumeurs que l'on rencontre au voisinage de l'utérus et qui affectent, soit l'épaisseur des ligaments larges, soit l'ovaire, soit la trompe^ sont en général ou des tumeurs mflammatoires, oupl us rarement des tumeurs sanguines. Ces dernières, indépendamment de leur marche et de leur mode de développement, sur lesquels nous n'avons pas à nous arrêter en ce moment où nous ne nous occupons que des signes fournis par l'exploration physique, — déterminent, autour d'elles, un empâtement œdémateux produisant, sous le doigt, une sensation bien différente de celle fournie par la tumeur lisse, régulière, arrondie et résistante que nous rencontrons ici.

Nous arrivons donc, par exclusion de tout autre état morbide capable de donner lieu à des signes physiques semblables à ceux que nous venons de constater, à établir que nous ne pouvons avoir affaire qu'à une tumeur fibreuse de l'utérus, affectant la forme, le volume elles connexions que je vous ai indiqués.

Lorsque la tumeur occupe un autre point de l'organe, ou affecte des dimensions différentes, les signes auxquels elle donne lieu ne sont plus exactement ceux que nous venons d'observer, et, dans certains cas, ces signes peuvent se modifier ou s'altérer de telle façon que le diagnostic présente des difficultés à peu près insurmontables, que nous n'avons pas rencontrées .

g70 TUMEURS FIBREUSES DE L' UTÉRUS.

dans le cas actuel . Ainsi, lorsque la tumeur, qui occupe l'épaisseur d'une des lèvres du col, ne fait que commencer à apparaître; avant de devenir saillante dans le vagin, elle déforme le museau de tanche, rend plus proéminente la lèvre dans l'épaisseur de laquelle elle est contenue, refoule l'orifice du côtéopposé, lui donne la forme d'une fente plus ou moins allongée transversalement et cependant assez entr'ouverte pour permettre l'introduction du doigt. Si, au contraire, deux tumeurs, même de dimensions différentes, proéminent à la fois, siégeant des deux côtés, l'oritice peut être refermé et devenir fort difficile à trouver par le doigt qui contourne ces bosselures.

Souvent, les tumeurs fibreuses, situées dans l'épais- . seur des parois du corps de l'utérus, au-dessus des insertions du vagin, et légèrement saillantes du côté de la surface externe de l'organe, ne donnent sous le doigt qu'une sensation assez vague, pour qu'il ne soit pas toujours possible de bien préciser leur naturel etleur siège.

Vous avez vu que, malgré l'importance des signes fournis par la palpation et par le toucher, je n'ai pas voulu m'en tenir exclusivement à eux pour porter mon diagnostic, dans le cas qui nous occnpe, et que j'ai dû faire appel à un autre moyen d'exploration. Ce n'est pas le spéculum qui m'est venu en aide, mais bien le cathétérisme utérin. Il nous a permis de reconnaître a la fois, et la présence de l'orifice du col, dans un pomt où, sans lui, nous n'avions pu que la soupçonner, et la direction qu'affecte l'utérus en même temps que ses rapports avec la tumeur, et enfin l'agrandissement du diamètre de la cavité utérine. Cette augmentation des dimensions de la cavité utérine est, vous ai-je dit, un

UTILITÉ DU GATIIÉTÉRISME. 871

fait constant ou à peu près constant dans le cas de tumeurs fibreuses, nous devons donc en tirer parti pour notre diagnostic.

Mais il peut arriver que celte dilatation ne puisse pas être constatée par le cathétérisme et que votre sonde, méthodiquement introduite, se trouve arrêtée à une très petite distance de l'orifice externe du col, au lieu de pénétrer jusqu'à dix ou douze centimètres, comme cela avait lieu chez notre malade du n° 13.

Lorsqu'il en est ainsi, l'arrêt peut résulter de ce que les cavités utérines, tout en étant distendues, sont dé- P formées et en partie obstruées par les tumeurs saillantes à leur intérieur. Alors, ou l'on peut faire glisser le cathéter métallique entre ces saillies et parvenir, par des mouvements convenablement dirigés, à lui faire atteindre le fond de ce canal tortueux; ou, à défaut du cathéter métallique, y introduire, soit une sonde de gomme élastique, soit une bougie flexible très fine qui en suivra plus facilement toutes les flexuosités et atteindra ainsi le fond de la cavité utérine, de façon à permettre de la mesurer et de constater son allongement. Si l'obstacle était complètement insurmontable, le cathétérisme vous serait encore utile en ce sens que le toucher, vaginal ou rectal, ou tout simplement la palpation hypogastrique vous permettrait de constater qu'au delà du bec de la sonde, se trouve une masse de tissu plus ou moins épaisse, dans laquelle il vous serait facile de reconnaître, à ses autres caractères physiques, la tumeur fibreuse, saillante dans la cavité utérine et l'oblitérant en partie.

Vous pouvez, du reste, quand les renseignements fournis parle cathétérisme vous sont insuffisants, for-

cer en quelque sorte l'entrée de l'utérus pour aller explorer sa cavité avec votre doigt. C'estalors qu'il faut avoir recours aux tiges de laminaria digitata ou aux cônes d' éponge préparée, que l'on introduit dans le col pour en opérer la dilatation. Sans abuser de ce moyen, comme l'ont fait certains praticiens étrangers, je le considère comme une ressource précieuse dont il faut savoir user à l'occasion. En procédant avec prudence, on n'est exposé à aucun danger sérieux, et l'on se donne la facilité de reconnaître et d'attaquer des tumeurs fibreuses, contenues dans la cavité utérine, qui, sans ce moyen, échapperaient en même temps à notre diagnostic et à notre action thérapeutique.

Une dilatation semblable à celle que les moyens dont je viens de parler produisent artificiellement, peut se faire spontanément, au moment où le corps fibreux tend à passer de la cavité de l'utérus dans celle du vagin. On voit alors le col s'effacer, ses lèvres se ramollir, son orifice s'entr'ouvrir, et, en insinuant le' doigt dans cette ouverture, on sent un corps globuleux, arrondi, dont le segment inférieur peut être contourné par l'extrémité du doigt.

Alors, de nouvelles difficultés se présentent pour le diagnostic. Sil'utérus ne contient aucune autre tumeur fibreuse, s'il n'est pas bosselé extérieurement, s'il est développé régulièfement, autour d'une tumeur sphéroïdale,les sensations qu'il fournit au toucher sont exactement les mêmes que celles que donnerait une <Trossesse commençante. Dans ces cas, les commémoratifs seulspeuvent vouséclairer, et, comme la nécessité d'agir n'est pas d'une urgence extrême, il faut bien vous garder de chercher à déterminer artificiellement la di-