POLYPES A APPARITIONS INTERMITTENTES. 87Ô

fice, dilaté pour lui livrer passage, forme autour de lui un bourrelet circulaire, d'aulant plus aminci que ce pédicule est plus volumineux. Le point par lequel il adhère à la face interne de l'utérus se reconnaît au moyen du cathétérisme, d'après la profondeur à laquelle pénètre la sonde, quand on l'introduit sur l'une ou l'autre des faces de la tumeur.

C'est surtout d'après la façon suivant laquelle on peut faire contourner le pédicule au bec de la sonde, que l'on parvient à déterminer assez exactement et le point sur lequel se fait l'implantation de ce pédicule et son épaisseur. M, de Scanzoni a indiqué un moyen qui peut être utile, lorsqu'on veut déterminer si le pédicule présente une certaine épaisseur : il consiste à saisir le polype avec des pinces-érignes et à chercher à lui imprimer des mouvements de torsion. S'il suit facilement ces mouvements, on en conclura qu'il est appendu à un pédicule long et mince ; tandis qu'il résistera, si son implantation se fait par une large surface et au moyen d'un pédicule très court. Mais il me semble que cette exploration n'apporte aucun renseignement qu'on ne puisse se procurer h l'aide d'autres moyens, comme le loucher et le cathétérisme, par exemple.

Vous connaissez maintenant, Messieurs, les symptômes objectifs qui peuvent être directement constatés parle médecin, lorsqu'existe une tumeur fibieuse de l'utérus, quels qu'en soient du reste la forme, le volume ou la situation, et qui permettent de la distinguer des autres affections avec lesquelles elle pourrait être confondue. Il me reste maintenant à vous indiquer quels sont les phénomènes subjectifs éprouvés

par les malades elles-mêmes, à vous dire comment ces symptômes généraux et locaux se succèdent, dans la marche naturelle de cette maladie, à rechercher les causes qui favorisent son développement et à vous tracer les règles du traitement qu'il convient de lui opposer : c'est ce que je ferai dans la prochaine Leçon.

(suite)

Symptômes subjectifs. - Métrorrhagies. - Écoulement séreuv. - La douleur manque souvent. - Dysurie plus fréquente que le tenesme anal. Phénomènes résultant de la compression exercée par la tumeur sur les organes voisins. — InQuence des corps fibreux sur la conception, sur la grossesse et sur l'accouchement .

Etiologie. - La stérilité et la virginité ne sont pas des causes de tumeurs fibreuses. - L'influence de l'âge est la seule qui soit nettement étaMie.

Marche et terminaisons.

T alternent. -L'aJjlation est le seul traitement efficace. - Les divers moyens d'y procéder. Traitement palliatif pour les cas non opérables. - Traitement à instituer, en attendant le moment opportun pour pratiquer l'opération.

Messjeurs,

L'affection dont est atteinte notre malade du n° 13 de la salle Sainte-Geneviève, ne s'est jusqu'à présent révélée à elle que par deux symptômes essentiels : d'abord les métrorrhagies, qui l'ont mise dans l'état d'épuisement où vous la voyez, puis l'apparition de la tumeur, que, depuis deux ans, elle a senti se développer dans sa fosse iliaque gauche, et dont elle a suivi, depuis lors, l'accroissement progressif.

Gallaud. Mal. des fem. g g

Il en est souvent ainsi, dans les cas de tumeurs fibreuses utérines; et, sur un relevé de 96 observations, West cite 11 cas dans lesquels la tumeur, ayant déjà atteint un certain volume, n'avait encore révélé sa présence par aucun symptôme appréciable, lorsqu elle a été, en quelque sorte, découverte fortuitement par la malade elle-même. Mais, dans des cas plus nombreux, les métrorrhagies ou les troubles de la menstruation constituent les premiers phénomènes morbides qui attirent l'attention et nécessitent un examen, à la suite duquel on constate la présence de ces tumeurs, car elles ne déterminent pas d'habitude de svmptômes douloureux ni d'autres troubles fonctionnels importants, tant qu'elles n'ont pas atteint un certain volume. .

Cependant, il peut arriver et il arrive parfois que des tumeurs fibreuses interstitielles donnent heu a des hémorrhagies graves, datant depuis longtemps et s'accompagnant de douleurs intolérables, sans que leur volume soit assez considérable pour permettre de reconnaître leur présence par les moyens d exploration physique dont nous pouvons disposer. J ai donne des soins, avec notre regretté confrère, le Despaulx-Âder, à une demoiselle qui se trouvait dans ces conditions et chez qui la tumeur fibreuse qui n'était pas encore apparente et pouvait seulement être soupçonnée lors de notre premier examen, s'est développée pour ainsi dire sous nos yeux pendant les mois qui ont suivi.

L'absence de symptômes caractéristiques au début iustifie une erreur de diagnoshc qu il est bon de signaler. Les tumeurs fibreuses ne pouvant être reconnu s que par l'exploration tactile, il peut se faire que

l'on conserve une indécision souvent considérable lorsque, pratiquant le toucher, on trouve, au pourtour du col, de petites tumeurs arrondies, bosselées, irrégulières, indolentes à la pression, et dont il est assez difficile d'apprécier la consistance, à cause de l'épaisseur des tissus qui les séparent du doigt explorateur. C'est pourquoi on est quelquefois exposé à hésiter sur la question de savoir s'il s'agit de tumeurs fibreuses, proéminant vers la surface externe de l'utérus, ou, tout simplement, de matières fécales durcies et accumulées dans l'intestin. L'indécision, lorsqu'elle existe en pareil cas, peut être levée par l'administration d'un purgatif, et vous n'avez pas oublié que ce moyen seul a pu nous permettre, il y a peu de jours, de porter un diagnostic certain, chez une femme de 43 ans, qui était couchée au n" 30 de la salle Sainte-Geneviève.

Cette malade était entrée à l'hôpital pour une mé- Irorrhagie ayant débuté, trois mois auparavant, par une exagération du flux menstruel, à son époque habituelle. Elle avait rendu alors quelques caillots et, depuis, elle avait éprouvé des douleurs vagues, mais assez persistantes, dans les flancs et dans les lombes, et elle accusait surtout une sensation de pesanteur dans le bassin. L'exploration directe m'a permis de constater deux sortes de tumeurs, les unes petites, arrondies et d'une consistance assez molle, en arrière et sur les côtés de l'utérus, à la réunion du col avec le corps ; l'autre oblougue, ayant une longueur de 3 ou 4 travers de doigt et l'épaisseur du pouce, était située dans la fosse iliaque droite et se percevait surtout par lapalpation hypogastrique ; elle était, à la pression, beaucoup plus dure et plus résistante que les autres.

On aurait pu croire qu'il s'agissait là d'une tumeur fibreuse saillante vers le péritoine et se détachant de l'utérus, au niveau de la corne droite, dans le voisinage de la trompe et de l'ovaire, tandis que des tumeurs analogues, mais plus petites et interstitielles, auraient existé au pourtour du col. Il était d'autant plus naturel de songer à la présence de semblables tumeurs, que l'on pouvait leur attribuer la production des métrorrhagies que nous étions appelé à soigner. Cependant il n'en était rien et deux purgatifs administrés à 48 heures d'intervalle suffirent pour tout faire disparaître, car il ne s'agissait que de cybales accumulées dans l'intestin.

Il y avait dans l'étude de ce fait un intérêt d'autant plus réel pour vous, qu'au même moment nous observions, au n" 4 de la même salle, une autre malade âgée de 48 ans, chez laquelle le toucher nous révélait des signes analogues à ceux que nous avions perçus chez la première, sans qu'elle présentât aucun autre svmplôme saillant ; et que celle-là était bien réellement atteinte de tumeurs fibreuses, situées en arrière, au pourtour et au-dessus du col, car ces tumeurs se sont retrouvées après la purgation, ayant conservé la forme, le volume et la situation qu'elles affectaient antérieurement.

Revenant à la malade qui sert plus particulièrement de texte à cette Leçon, nous allons, en remontant dans ses antécédents, étudier les symptômes généraux, la marche et les causes de l'affection dont elle est atteinte, comme nous en avons pu étudier les symptômes objectifs et le diagnostic, en procédant a 1 examen physique de ses organes.

METHOllRIIAGIES. 885

Celte femme, que ses cheveux blancs font paraître plus âgée qu'elle ne l'est en réalité, a été réglée pour la première fois à l'âge de 13 ans, dans un village du Calvados. Cette apparition assez prématurée des règles, chez une jeune fille de la campagne est à noter, en ce qu'elle marque une certaine suractivité du système sexuel. Bien réglée dès le début, elle se maria à 23 ans et eut une première grossesse, aussitôt après son mariage ; cette grossesse arriva bien à terme, mais il y eut à la suite de l'accouchement quelques accidents inflammatoires, qui ne paraissent pas avoir été très graves et qui auraient affecté le côté gauche de l'abdomen. Quelle ques années après, elle contracta la syphilis et eut des accidents secondaires, consistant en une éruption roséolique; aujourd'hui encore, elle présente à la jambe gauche une ulcération dont la nature spécifique n'est pas douteuse. Je note ces accidents sans y attacher plus d'importance qu'ils n'en méritent au point de vue de la maladie actuelle.

A 30 ans, la malade eut un second accouchement, et son enfant mourut de convulsions, quelques jours après sa naissance. A la suite de cet accouchement le retrait de l'utérus fut difficile et lent, ce qui nécessita l'application de 50 sangsues sur l'abdomen ; une tumeur inflammatoire, dont le médecin avait constaté la présence, se dissipa rapidement sous l'influence de ce traitement. La perte sanguine fut modérée au moment de l'accouchement, au dire de la malade ; il y a lieu, cependant, dépenser qu'avec le retrait difficile de l'ulérus, dont je viens de parler, il y eut alors un notable écoulement de sang, car les sinus utérins durent rester béants pendant un certain temps.

Ces deux phénomènes, dilatation de l'utérus, métrorrhagie, ne sont pas sans -valeur au point de vue de l'éliologie de la tumeur fibreuse qui existe actuellement. Du reste, s'il n'y eut pas alors de métrorrhagie, il s'en produisit une trois semaines après l'accouchement. Elle fut très abondante et dura quatre jours ; l'utérus était alors revenu sur lui-même. Trois semaines se passèrent sans accident et il survint ensuite un nouvel écoulement de sang, après lequel les règles reparurent régulièrement pendant quatre ans.

Depuis l'âge de 34 ans, c'est-à-dire depuis quatre ans, cette femme a vu sa menstruation devenir irrégulière; ses règles furent d'abord plus abondantes et durèrent plus longtemps ; en premier lieu 8 jours, puis 15, et en dernier lieu, c'est-à-dire après trois ans, il y avait à peine 4 à 5 jours d'intervalle entre chaque époque.

Depuis un an, les pertes abondantes et répétées qu'elle éprouve ont réagi sur sa santé générale, et l'ont jetée dans l'état d'anémie profonde dans lequel nous la trouvons. L'écoulement sanguin est, par suite de cet état anémique, devenu plus séreux et se coagule difficilement. Dans certains moments, il s'écoule même de la sérosité presque pure; ainsi la malade nous dit avoir perdu, au mois d'août dernier, environ un litre

de cette sérosité.

Depuis le même temps, elle a éprouvé quelques douleurs du côté de l'abdomen et une certaine pesanteur à l'hypogastre, aussi la marche et la station verticale sont très pénibles; mais, même aujourd'hm, les douleurs sont peu intenses, quand la malade est couchée. Les phénomènes sympathiques sont également presque