GROSSESSES ANTÉRIEURES

taine action sur les corps fibreux. Eu ce qui concerne les corps fibreux actuellement existants, au moment où commence la grossesse, cette action n'est pas douteuse. Tous les observateurs sont d'accord pour reconnaître que le volume de la tumeur fibreuse s'accroît d'une façon notable pendant le cours de la grossesse; puis qu'elle diminue après l'accouchement au point de reprendre souvent son volume primitif, ou même d'en acquérir un moindre. C'est même dans ces circonstances que l'on a vu parfois, mais dans des cas très rares, des tumeurs fibreuses disparaître complèlement, par une véritable résorption spontanée, suivant dans sa marche le travail d'involution rétrograde de l'utérus.

Ce fait de la diminution et surtout de la disparilion possible des corps fibreux, après l'accouchement-, pourrait venir à l'appui de l'opinion qui nous présente la stérilité comme une des causes de leur production. Mais ce n'est même pas sous le couvert d'un argument aussi sérieux, et qui pourrait du reste être facilement réfuté, que cette opinion étrange a été formulée.

M. de Scanzoni se fondant sur ce que de 69 femmes affectées de tuineurs fibreuses, 35 étaient restées stériles, a cru pouvoir en conclure que la stérilité avait été la cause de l'apparition de ces tumeurs, tandis que c'est plutôt la conclusion inverse qui est conforme à la saine interprétation des faits; la stérilité étant ici la conséquence et non la cause. D'abord, les chiffres cités par l'auteur allemand n'ont rien d'absolu, et cette proportion de la moitié des femmes stériles est loin de se retrouver dans les autres statistiques de tumeurs fibreuses que possède la science. Ainsi, West, sur 82 malades, n'en a trouvé que 20 de sléiiles, et les 62 autres

ggg TUMEURS FIBREUSES DE L'UTÉRUS.

avaient eu un total de 172 grossesses. La malade dont nous nous occupons en ce moment a eu deux enfants, elle rentre donc dans la moyenne ; elle est même un peu au dessous. Celle qui est couchée au n" 4 et qui présente de petites tumeurs, situées à la réunion du col avec le corps, a eu un enfant; et dans un instant, je vous raconterai l'histoire de deux malades auxquelles j'ai enlevé des corps fibreux saillants dans la cav té utérine, et qui ont eu, l'une trois, l'autre huit enfants. Vous Yoyez donc bien que les grossesses, même répétées, ne s'opposent pas efficacement au développement de ces tumeurs, et si vous voulez pénétrer plus avant dans les statistiques, vous allez reconnaître que la stérilité, si elle n'est cause, est bien réellement consé- ■nuence, car elle existe souvent d'une façon pour amsi dire secondaire, en ce sens qu'il y a bien eu conception, mais que l'avortement, dû à la présence de la tumeur fibreuse, est venu rendre stérile une femme destinée, sans cela, à être féconde. Ainsi, des 172 grossesses, qui se répartissent entre les 62 femmes dont parle West, il n'y en a eu que 124 termniées par des accouchements à terme; 48 ont été interrompues par des avorlements, ce qui constitue une proportion considérable et bien caractéristique, mais dont la signification acquiert une importance bien plus grande encore, si l'on songe que, de ces 62 femmes, 31, ou la moitié, n'ont pas pu mener leurs grossesses a terme et les ont vues se terminer par des avorte-

Pas' plus que l'absence de grossesses antérieures, l'absence de rapprochements sexuels ne peut êtœ considérée comme une des causes qui président au dévelop-

ÉTIOLOGIE, 897

pement des tumeurs fibreuses. C'est donc à tort qu'on a prétendu que les vierges y seraient plus fréquemment exposées que les autres femmes ; la vérité est qu'elles n'en sont pas exemptes, mais elles n'y sont ni pins ni moins prédisposées que les femmes mariées, puisque d'après West, qu'il faut toujours citer, sur H 8 cas de tumeurs fibreuses on trouve 99 femmes déflorées et. 19 vierges, ce qui peut être considéré comme constituant une proportion normale, que la statistique éprouverait quelque difficulté à établir rigoureusement sur descliif-^ ' fres exacts (1).

De toutes les circonstances étiologiques qui peuvent être invoquées pour expliquer l'apparition des corps fibreux de l'utérus, l'âge est la seule sur laquelle nous possédions quelques données certaines. Nous savons, €n effet, que c'est non seulement à parlir de la première menstruation, mais même un certain temps après, qu'elles commençent à apparaître, et ainsi dans les cas dans lesquels il a remonté jusqu'au début de l'affection, West n'a pu que trois fois fixer ce début . avant la vingtième année. De mon côté, sans avoir le chiffre de tous les faits qui sont passés sous mes yeux, je suis certain de n'avoir vu que deux cas de tumeurs fibreuses chez des femmes jeunes, dont l'une avait vingt ans et l'autre seize ans seulement. Leur maximum de fréquence est entre 35 et 50 ans, et si on les retrouve encore après la ménopause, on ne les voit pas faire

(1) Le relevé de M. Marion Sims qui, je l'ai déjà dit, laisse beaucoup a désirer au point de vue de la précision, donne les résultats suivants : - Sur 119 cas de tumeurs libreuses, 38 se rencontraient chez des femmes ayant eu des enfants, 57 chez des femmes mariées et stériles, 24 chez des vierges. - Ces chilfres proviennent de 1 examen de COo femmes dont 100 vierges et HOo déllorées. Gallard. Mal. des fcm. - r,

gys TUMEURS FIBREUSES DE L'UTEflUS.

leur première apparition chez les femmes qui ont cessé d'être menstruées.

Cette affection appartient donc bien en propre à la période de la plus grande activité sexuelle de la femme, et cela est d'au tant plus remarquable, qu'ayant un temps relativement très court pour se montrer, elles constituent cependant une des affections les plus fréquentes de l'utérus, à ce point qu'on en rencontrerait à l'autopsie, suivant Bayle, chez le cinquième, suivant M. Broca, chez le tiers des femmes âgées de plus de trente-cinq ans.

Elles rivalisent de fréquence avec le cancer, puisque sur 583 utérus, examinés après la mort, Pollock a trouvé 39 fois des tumeurs fibreuses et 38 cas de cancer; mais il n'y a aucune autre corrélation entre ces deux affections que leur fréquence égale, car il est rare qu'elles coexistent ensemble, sans cependant s'exclure. — Sur 35 femmes affectées de tumeurs fibreuses, Ghiari en a trouvé 9 atteintes en même temps de cancer, lequel siégeait chez deux seulement dans l'utérus, tandis que dans les 7 autres cas il affectait d'autres organes.

La grande fréquence des tumeurs fibreuses utérines de la flmme, rapprochée de leur extrême rareté, qui équivaut presque à une absence absolue dans les autres espèces animales (1), pourrait être expliquée par l'influence du flux menstruel, amenant chaque mois une congestion sanguine, que le rut détermine à peine une fois par an chez les animaux.

rps tumeurs, si communes dans l'espèce humaine, ne se cia/e. Paris, 1837, t. I,p. 163).

La marche des tumeurs fibreuses est essentiellement chronique; elles mettent des mois et même des années à accomplir leur évolution. Souvent, après s'être rapidement accrues pendant une période de temps plus ou moins longue, elles deviennent tout à coup stationnaires ou même diminuent de volume. Ce n'est pas a proprement parler une terminaison, puisque les tumeurs persistent ; mais c'est ainsi que disparaissent souvent les symptômes auxquels elles donnent lieu. C'est surtout après la ménopause que les choses se passent ainsi, et c'est alors que l'on voit les tumeurs devenir moins volumineuses ou s'infiltrer de dépôts calcaires. D'autres fois une certaine inflammation se fait à leur pourtour. La logccelluleuse qui les renferme suppure et, lorsque l'abcès peut s'ouvrir à l'extérieur, on voit la tumeur s'exfolier et se détacher en quelque sorte par lambeaux. Je conserve une pièce sur laquelle une exfoliation, de la nature de celle que je vous signale, a détruit la moitié d'une tumeur qui avait le volume d'une tête de fœtus. On comprend que cette exfoliation aurait pu, à un certain moment, devenir complète, mais c'est là un fait d'autant plus rare que l'inflammation, qui précède toujours un semblable travail, peut se porter du côté du péritoine, au lieu de se diriger vers l'extérieur et donner lieu à des accidents de pédtonite rapidement mortels.

C'est en effet parla péritonite que la mort a lieu le plus fréquemment lorsqu'elle est causée par des tumeurs fibreuses, car il est rare que les métrorrhagies

soientassez abondantes et surtout assez persistantes pour produire, par elles-mêmes, une terminaison fatale. Quant à la terminaison par la guérison, qui* est

peut-être encore plus rare, elle peut se faire: ou par suite de la résorptiou de la tumeur s'opôrant dans des conditions aussi exceptionnelles que peu connues, mais dont cependant il existe un certain nombre d'exemples parfaitement avérés ; ou par son expulsion, dont je vous ai indiqué le mécanisme en wus parlant de l'évolution des tumeurs fibreuses et de la façon dont elles passent à l'état de polypes.

Ce que nous savons de la marche naturelle des tumeurs fibreuses nous montre donc que le meilleur traitement à leur opposer est leur ablation. Et comme nous n'avons à notre disposition aucun moyen cerlam de nous opposer à leur accroissement pour ainsi dire indéfini, cette ablation doit être pratiquée toutes les fois qu'elle est possible et que l'opération qu'elle nécessite n'est pas de nature à compromettre sérieusement la vie de la malade. C'est vous dire que, si elle s'impose souvent, parfois aussi elle doit être formellement repoussée; tandis que, dans un certain nombre de cas, en quelque sorte intermédiaires, elle reste pour ainsi dire facultative, car son succès dépend, alors, autant du degré de hardiesse et d'habileté opératoire de celui qui l'entreprend, que des autres circonstances inhérentes au sujet lui-même.

Précisons chacune de ces conditions.

S'agit-il d'un polype faisant saillie dans le vagin, et n'étant rattaché à l'utérus que par un pédicule mince et grêle, dans l'épaisseur duquel on ne sent pas de battements artériels, rien n'est plus simple que son ablation, un coup de ciseau suffit.

Vous m'avez vu enlever ainsi, il y a quelques semaines, un de ces polypes, qui avait le volume d un-

très gros œuf de poule. C'était chez une femme de 48 ans qui était alors couchée au n° 16 de notre salle Sainte-Geneviève. Elle avait eu 8 enfants et sa santé avait toujours été parfaite, jusqu'à il y a quatre ou cinq ans. Depuis lors, ses règles avaient augmenté d'abondance et de durée, ce qui l'avait un peu affaiblie, mais sans qu'elle éprouvât d'autres malaises ; aussi c'est seulement en voyant, il y a six semaines, un morceau de chair lui sortir de la vulve qu'elle a songé à se faire soigner. Lorsque je lavis pour la première fois, je constatai que la tumeur qui apparaissait parfois à la vulve, était généralement contenue dans le vagin et s'insérait dans la cavité du col de l'utérus, par un pédicule du volume d'une forte plume d'oie. Son point d'implantation me parut être dans la cavité cervicale, sur la partie latérale gauche du col, à peu près au railieu de la distance qui sépare les deux orifices.

Aucune complication n'existant, je résolus de l'enlever ; ce qui fut fait, aussi simplement et aussi rapidement que possible, trois jours après l'entrée de la malade à l'hôpital. Avec mes deux doigts, indicateur et médius delà main gauche, introduits dans le vagin et recourbés en crochet, je saisis la tumeur et je l'attirai à la vulve. Puis, me guidant sur ces deux doigts, jeghssai des ciseaux courbes sur le plat et, d'un seul coup, je sectionnai le pédicule, dans l'épaisseur duquel je m'étais assuré qu'il n'existait aucun vaisseau artériel important.

Les suites de l'opération furent aussi simples que l'opération elle-même. Il s'écoula un peu de sang dans la journée, mais il suffît de quelques injections avec une solution très étendue de perchlorure de fer, pour

melh-e fin à cette h6morrhagie. Et, huit ou dix jours après, la malade pouvait quitter l'hôpital parfaitement

guérie

Lorsque le pédicule est plus mince, on peut essayer de l'arracher, après l'avoir tordu; c'est un moyen de s'opposer à l'hémorrhagie. Mais cet accident n'est jamais à redouter avec des pédicules assez grêles pour pouvoir être arrachés. 11 peut être plus à craindre quand le pédicule est plus épais, néanmoins ce n'est Yéritablement pas là un danger sérieux, et il suffit de vous rappeler ce que je vous ai dit du peu de vascularisation des tumeurs fibreuses pour le comprendre. J'ai souventenlevédespolypesfibreuxdontlepédiculeavaitde

un à deux centimètres de diamètre, et qui s'implantaient très haut dans la cavité du col, ou même dans celle du corps, au-dessus de l'orifice interne, et jamais je n'ai vu d'hémorrhagie inquiétante se produire. U est vrai que je me sers fort rarement du bistouri, et c'est presque toujours avec des ciseaux que je pratique la section de ces pédicules. De plus, j'ai soin de procéder à lout petits coups, en guidant l'instrument sur l'extrémité de mon doigt, avec l'ongle duquel je déchire les tissus audelà des points coupés par les ciseaux. Je puis espérer, en opérant ainsi, que s'il se rencontrait une artère assez volumineuse pour donner lieu à une hémorrhaaie dangereuse, il me serait possible d'en sentir les battements, avant qu'elle ne fût ouverte, et alors je procéderais à la ligature en masse ; maisil ne m'est jamais arrivé d'avoir besoin de recourir à cet expédient.

Rien n'empêche, du reste, si l'on craint cet accident, de pratiquer la section du pédicule en se servant, soit de l'écraseur de Chassaignac; soit du serre-nœud mé-

talliquede M. Maisonneuve — qui n'est, à vrai dire, qu'un écraseur modifié — et dont le maniement est plus facile, lorsqu'il s'agit de contourner une tumeur dont la base est profondément située, comme celles qui s'insèrent dans la cavité utérine ; soit enfin de l'anse galvano-caustiqiie. Ces instruments, qui permettent l'ablation immédiate de la tumeur, sans qu'on ait à redouter l'hémorrhagie, nous sont ici d'un précieux secours ; car ils nous dispensent de ces ligatures à demeure, dont on faisait si grand usage avant leur invention, et qui sont fort heureusement sorties du domaine de la pratique, pour entrer dans celui de l'histoire.

Je me sers indistinctement des uns ou des autres suivant les cas, sans avoir d'autre préférence pour chacun d'eux que la nécessité de pourvoir à certaines indications particulières à chaque fait. Cependant, comme j'ai vu souvent l'anse galvano-caustique se fondre sous l'action d'un courant trop actif ou ne pas chauffer assez pour pouvoir couper avec un courant trop faible, comme j'ai vu le fil du serre-nœud se briser entre mes mains avant que la section ne soit terminée, j'ai l'habitude d'avoir un arsenal complet à ma disposition, afin de pouvoir être en mesure de terminer avec l'instrument tranchant une opération qui, sans cela, pourrait demeurer inachevée.

Jusqu'ici, nous ne nous sommes occupé que des polypes saillant hors de la cavité utérine, et vous voyez que, même quand ils sont implantés plus ou moins haut dans cette cavité, je considère leur ablation comme nécessaire. Je vais même plus loin et je prétends qu'elle doit être faite aussi quand la tumeur est encore

dans la cavité utérine, si cette tumeur est pédiculée, — ce dont on peut s'assurer, comme je vous l'ai dit dans la Leçon précédente, soit quand le col se dilate spontanément pour permettre les apparitions intermittentes du polype ; soit en provoquant artificiellement celte dilatation avec des tentes de laminaria digitata ou d'éponge préparée. Ce n'est pas qu'il soit toujours indispensable de se hâter et de procéder d'urgence à une semblable opération, aussitôt qu'on a établi son diagnostic. La plupart du temps, en effet, les symptômes ne sont pas assez alarmants pour cela et il vaut mieux attendre, parce qu'on peut espérer que le polype ne tardera pas à franchir lorifice utérin ; ce qui serait certainement une condition plus favorable, puisque alors il serait plus accessible et que, selon toute probabilité, son pédicule se serait aminci en s'allongeant. On devra même chercher à faciliter sa propulsion hors de l'utérus en administrant des médicaments capables de provoquer des contractions utérines, comme le seigle ergoté, la rue, la sabine, le biborate de soude, et, en agissant ainsi, on verra souvent le polype fibreux finir par proéminer dans le vagin, ce qui rendra certainement son extraction plus facile. Mais il se pourra faire aussi que, même après de longs mois d'attente, ce mouvement de migration ne se soit pas encore opéré, et alors, en voyant la malade s'épuiser, autant par les douleurs résultant des contractions utérines que par les hémorrhagies auxquelles elle sera soumise, on reconnaîtra la nécessité d'intervenir activement polir la guérir d'une façon définitive et sûre.

C'est ce qui m'est arrivé dans plusieurs cas de polypes à apparitions intermittentes, il en est un que j'ai tenu

en observation, pendant plusieurs années, avant de me décider à aller le détacher du fond môme de la cavité utérine sur lequel il était implanté. /

La malade dont il s'agit, née en 1824, exerçait la profession de couturière, et avait eu 3 enfants. Elle entra pour la première fois, dans mon service, à l'hôpital Lariboisière, le 20 février 1867.

Après l'avoir soignée sans grand succès pendant plusieurs années pour une affection que je croyais être une simple métrile chronique, je constatai un jour en pratiquant le toucher pendant le cours d'une métrorrhagie que le col était entr'ouvert et je pus introduire mon doigt dans sa cavité. Je sentis alors une tumeur,, dont il ne m'était pas possible d'apprécier les dimensions, qui se présentait au bout de mon doigt et fuyait au-devant de lui, lorsque je la pressais pour en étudier la consistance et les contours.

Imbu, comme je l'étais, de l'idée que je ne pouvais avoir affaire qu'à une métrite chronique, je pris cette tumeur pour un polype muqueux, ou pour un kyste glandulaire, un œuf de Naboth d'un volume un peu exagéré. Dans un cas, comme dans l'autre, il fallait l'enlever et il était tout au moins indispensable de mettre celte tumeur à découvert, pour se bien fixer sur sa nature et sa situation exactes. C'est dans ce but que je dilatai le col avec l'éponge préparée. L'application n'en fut ni difficile ni douloureuse, et, dès le lendemain, je trouvai une dilatation du col telle que mon doigt indicateur put facilement être introduit pour explorer la cavité utérine. J'y trouvai une tumeur ayant le volume d'une grosse noix, que je pus contourner dans toute sa moitié inférieure, sans qu'il me fût pos-

sible d'atteindre son pédicule. Le lendemain, l'orifice était refermé; et alors, ne pouvant plus introduire le doigt, je m'assurai, au moyen de l'hystéromètre, que l'insertion de celte tumeur se faisait très haut dans la cavité utérine, sans qu'il me fût possible de préciser davantage.

J'étais cependant dès lors fixé sur la nature fibreuse de la tumeur et sur la nécessité de l'enlever, aussi tous mes soins tendirent-ils à chercher les moyens de rendre cette ablation plus facile, en favorisant l'issue de la tumeur fibreuse hors de la cavité utérine et son passage dans le vagin. C'est dans ce but que j'administrai le seigle ergoté, mais inutilement. L'utérus se referma pendant l'intervalle des règles pour ne s'entr'ouvrir qu'au moment des époques menstruelles, et encore la tumeur ne fut-elle pas toujours alors parfaitement accessible. Je fis une seconde dilatation artificielle, avec l'espoir d'en profiter pour procédera l'extraction; mais je jugeai alors qu'il serait imprudent de pousser plus loin mes tentatives et j'y renonçai, au moins pour le moment. Il s'écoula ensuite plus d'une année encore avant que je pusse mettre mon projet à exécution.

Après que le polype se fut montré à diverses reprises [îlg. 150) j'avais inutilement attendu que les contractions utérines allongeassent le pédicule et permissent à la tumeur de faire saillie dans le vagin ; la descente n'avait pas eu lieu et la tumeur n'avait jamais dépassé l'orifice du col. Mais les hémorrhagies étant incessantes, l'anémie devenait plus profonde et les forces diminuaient ; je me décidai enfin à l'extraction de la tumeu r.

La veille du jour choisi pour l'opération, j'avais, avec de forts ciseaux, pratiqué deux larges incisions

latérales sur les lèvres du col, pour permeltre à la tumeur de s'engager davantage. J'introduisis le doigt à travers l'orifice élargi par cette double incision, et, quoique j'eusse beaucoup de peine à atteindre jusqu'au fond de la cavité utérine pour limiter la base de la tumeur, qui était fort épaisse, je pus cependant acquérir la certitude que son implantation se faisait à, la partie supérieure de la cavité utérine et près de la corne droite de l'utérus (i/^. 151).

Fig. 150. — Col de l'utérus entr'ouvert Fig. 151. — Insertion du corps flot laissant voir le corps fibreux con- breux à la partie supérieure de tenu dans la cavité utérine. la cavité utérine.

Gomme il était très difficile de manœuvrer dans la cavité utérine remplie par la tumeur, je ne pus me servir des ciseaux courbes, comme j'en avais l'intention, car je craignais de perforer l'utérus ; aussi, après avoir donné deux ou trois coups de ciseaux seulement, sur le côté droit du pédicule, je me décidai à l'enserrer avec une anse de fil mclallique. Celle manœuvre fut assez difficile pour deux raisons : d'abord à cause

de la profondeur à laquelle il fallait agir; puis parce que les pinces de Museux avec lesquelles j'avais saisi le polype le déchiraient et qu'à chaque instant il glissait sous mes doigts. Mais, dès que l'anse de fil fut posée autour du pédicule, il me suffit de 5 à 6 minutes pour opérer, en me servant du serre-nœud de M,- Maisonneuve, la section complète de ce pédicule au niveau même de son point d'implantation. A ce moment survint une difficulté qui ne fut pas sans me causer un certain embarras. La section opérée, le corps fibreux rendu libre, l'utérus se contracta vivement et, si je n'avais eu la précaution de tenir le col dilaté en maintenant un de mes doigts dans son orifice, la cavité utérine se serait certainement refermée, et le polype, quoique détaché, serait resté enchatonné. J'attendis quelques minutes que la contraction fût moins violente et je parvins ensuite à extraire la tumeur.

C'était bien un corps fibreux de forme sphéroïdale,,

mesurant 4 centimètres de dia- ' 'ki/^^ mètre, tandis que son pédicule avait au point d'implantation 3 centimètres de diamètre, mesurés sur la surface sectionnée (/i/7. 4 52). •

''L^-J:^^^ Les suites de l'opération furent base d'implantation sec- excmptcs de complicatious, la ma- ^' lade n'éprouva aucun accident, il

n'y eut pas de métrorrhagie ; l'écoulement sanguin fut modéré ; les douleurs abdominales disparurent promptement. A la sortie de la malade de l'hôpital, le col était encore un peu gros; les incisions latérales s'é-

talent cicatrisées, il ne restait qu'une petite ulcération sur la lèvre antérieure; 5 ou 6 follicules étaient enflammés sur la lèvre postérieure; je cautérisai le col avec la solution d'azotate d'argent. La guérison s'est parfaitement maintenue.

Je me suis souvent trouvé depuis en présence de faits semblables et j'ai le plus habituellement pu en temporisant comme je l'avais fait dans ce cas, attendre que le col se fût assez largement ouvert pour laisser le polype descendre au moins en partie dans le vagin, avant de me décider, à en pratiquer l'ablation. Cependant il est des circonstances oij il faut en quelque sorte agir d'autorité et forcer la porte qui reste obstinément fermée devant vous. Il m'est arrivé une fois par exemple de me trouver en face d'une femme tellement exsangue qu'elle avait une syncope au moindre mouvement qu'elle faisait dans son lit. Quoique son utérus fût complètement fermé je n'hésitai pas à diagnostiquer la présence d'un polype intra-utérin^ et à proposer pour l'enlever une opération que le médecin habituel de la malade accepta, malgré la surprise que lui causait ce diagnostic.

Je donnai alors deux larges coups de ciseaux de chaque côté du col, de façon à le fendre dans toute sa hauteur au niveau des commissures, et aussitôt, à l'instant même, on vit un polype gros comme un petit œuf de poule saillir à travers l'orifice du col ainsi élargi et tomber dans le vagin. Une anse de fil fut jetée autour de son pédicule qui était fort large et pendant la section le fil se cassa, ce qui m'obligea à terminer l'opération avec de grands ciseaux courbes. Cette manœuvre n'est pas sans dangers, car on est exposé à

perforer la paroi utérine et à pénétrer dans la cavité périlonéale.

On peut cependant éviter cet accident comme je l'ai fait. Mais il n'en est pas de même lorsqu'on a affaire à des tumeurs sessiles ou intra-pariétales dont on ne peut débarrasser les malades qu'en pratiquant l'énucléation.

C'est une opération que je ne veux pas proscrire d'une façon absolue, car elle peut, dans certains cas fort rares du reste, rendre d'importants services; mais j'estime qu'un praticien soucieux de la vie de ses malades ne doit l'entreprendre qu'après y avoir sérieusement réfléchi et avoir surtout acquis la certitude qu'il pourra la mener à bonne fin. C'est en effet un de ces principaux écueils, que Demarquay (1) a signalé, en rappelant un fait dans lequel il aidait un des chirurgiens les plus habiles de Paris pour une opération de ce genre, qui ne put être achevée et la malade succomba peu d'instants après des tentatives infructueuses qui avaient été prolongées pendant un temps assez long. Un autre écueil est la menace d'accidents consécutifs sur lesquels le même auteur attire l'attention, en avouant avec une grande bonne foi que sur quatre malades opérées par lui, avec un succès apparent, en ce sens que la tumeur a été enlevée et que la malade a survécu un certain temps, trois sont mortes des suites de l'opération au bout de six semaines, de deux mois et de vingt mois, avec des intlammalions péri-utérines suppurées. Ne vous laissez donc pas éblouir par quelques succès

(1) Demarquay, Note et observations sur les corps fibreux de l'utérus {Journ. du Progrés des Se. méd. et de l'hydrothérapie. Paris, 18GI), t. V, p. 768).

enregistrés à grand bruit et qui témoignent seulement de riiabileté opératoire ou de l'heureuse chance de ceux qui les ont obtenus, et rappelez-vous qu'à côté de ces cas heureux, il y en a de bien plus nombreux — et ils ne sont pas tous connus — dans lesquels la mort de la malade a été la conséquence inévitable de ces hardiesses opératoires.

Le danger dont il est le plus souvent absolument impossible de se garer, résulte bien évidemment et des difficultés de l'énucléation et surtout de la possibilité d'ouvrir le péritoine. On ne peut jamais être assuré que l'on évitera cet accident, car étant donnée une tumeur saillante à moitié ou aux trois quarts dans la cavité utérine, rien ne démontre que sa portion encore incrustée dans le tissu utérin ne perfore pas la paroi, pour aller jusqu'à la surface péritonéale et y faire une saillie analogue à celle qu'elle fait sous la muqueuse.

Chez notre malade du n° 13 de la salle Sainte-Geneviève, j'ai tout lieu de penser que la tumeur, très volumineuse, — qui s'est développée par en bas du côté du vagin, aux dépens de ia lèvre postérieure, et peut-être aussi de la paroi latérale gauche de l'utérus, en refoulant cet organe vers la droite; — j'ai lieu de penser, dis-je, que cette tumeur, — qui fait en même temps

saillie du côté de l'abdomen, dans la fosse iliaque,

est au moins aussi rapprochée du péritoine qu'elle peut l'être du vagin. Je ne crois donc pas qu'on puisse l'énucléer sans s'exposer à pénétrer dans cette cavité séreuse, c'est pourquoi je me suis complètement abstenu de toute tentative de ce genre.

Mais, étant donné un cas moins désavantageux, c'està-dire avec une tumeur qui serait, à la fois, et moins

volumineuse et moins saillante du côté de la séreuse, on serait en droit de se demander s'il n'y aurait pas quelque chose à faire, et si l'on ne serait pas autorisé à intervenir pour lui faciliter son mouvement de progression vers la cavité utérine, puis sa pédiculisation.

Il s'agirait uniquement de provoquer son énucléation en faisant sur tout le plus grand diamètre de la tumeur, une incision comprenant la muqueuse et les fibres utérines sous-jacentes qui ont pu être refoulées au-devant d'elle, et de pénétrer ainsi dans la loge de tissu cellulaire qui contient le corps fibreux et le sépare du tissu utérin. On pourrait espérer que, les deux lèvres de cette incision, s'écartaut l'une de l'autre, la tumeur ferait en quelque sorte hernie entre elles et viendrait tout naturellement proéminec dans la cavité utérine; puis, qu'elle finirait par se détacher ellemême, au bout d'un certain temps, de façon à pouvoir être expulsée spontanément, ou qu'il serait alors facile de l'énucléer en l'attirant par des tractions douces et ménagées, après l'avoir saisie avec des pinces ; dût-on aider à cette énucléalion en insinuant le doigt ou un instrument à extrémité mousse entre les bords rétractés de la plaie et la surface externe de la tumeur. Ce que nous connaissons des connexions très lâches qui existent entre la surface externe des corps fibreux et le parenchyme utérin, ainsi que l'extrême facilité avec laquelle les tumeurs fibreuses s'énucléent sur le cadavre, permet de penser que le second temps de cette opération pourrait s'accomplir en quelque sorte de lui-même et sans le moindre effort.

11 y a là bien certainement une idée fort séduisante, qui m'avait été suggérée jadis par Nélaton à l'occasion

d'une malade que nous traitions ensemble. Le sujet que nous avons sous les yeux est loin d'être favorable à sa réalisation, puisque la tumeur est au moins autant intrapéritonéale qu'iutra-vaginale, et il n'y a pas à espérer que, même en lui ouvrant une large voie du côlé du vagin, elle pourra se détacher pour sortir par cette issue ; cependant j'ai voulu le tenter. Si cet essai n'a aucune valeur pour prouver l'excellence delà méthode, il nous servira du moins à démontrer sa parfaite innocuité. ^ J'ai, peu de jours après l'entrée de la malade à l'hôpital, mis la tumeur à découvert au moyen du spéculum univalve; puis, avec le bistouri, j'ai, sur la plus grande circonférence, fait une incision prolongée de droite à gauche dans une longueur de 6 à 8 centimètres et avec une profondeur de un centimètre et demi h deux centimètres. Il ne s'en est écoulé que fort peu de sang, et huit ou dix jours après, toute trace de cette incision ayant disparu, j'en ai pratiqué une autre de mêmes dimensions, à peu près sur le même point. Cette dernière a eu plus d'effet, car, par le toucher pratiqué au bout d'une semaine, on sentait la tumeur proémiuer entre les deux lèvres de cette incision, encore écartées l'une de l'autre, la lèvre gauche formant une sorte de bourrelet saillant. Mais, aucun travail d'énucléalion ne correspondant à cet écartement, je me suis bien gardé pour les raisons que je vous ai données, de chercher à le provoquer en aucune façon, en exerçant des tractions quelconques sur la tumeur, et j'ai dû réserver une tentative plus complète pour une circonstance plus favorable qui ne s'est pas encore présentée h moi.

Cette opération serait toute différente de celle de la

Gallard. Mal. des fera. 5 c

fragmentation ou du morcellement applicable seulement aux polypes plus ou moins pédiculés, trop volumineux pour pouvoir être enlevés en bloc, d'un seul coup et dont les dimensions opposent souvent un obstacle insurmontable à la manœuvre des instruments.

Si au lieu de proéminer du côté de la cavité utérine •la tumeur proémine du côté delà cavité péritonéale, elle peut encore être enlevée à l'aide d'une opération semblable à celle de l'ovariotomie ; mais combien sont rares les cas à l'occasion desquels cette opération peut être consciencieusement et utilement pratiquée. Il est certain que si au début de la maladie de la jeune fille sur le cadavre de laquelle j'ai trouvé plus tard une tumeur fibreuse du poids de 26 kilogrammes (1), on avait reconnu assez à temps l'existence de celte tumeur et on avait eu l'heureuse inspiration de songer à l'enlever on aurait pu peut-être y parvenir, car elle avait un pédicule assez mince pour pouvoir être facilement saisi par le clamp. Mais voyez combien dans ce cas en apparence si favorable, les adhérences excessivement nombreuses et vasculaires qui unissaient la tumeur à l'intestin et à l'épiploon auraient rendu l'opération laborieuse et difficile, et songez à ce que les difficultés doivent être lorsqu'au lieu d'une seule massa si nettement pédiculée, on rencontre un groupe de tumeurs juxtaposées les unes à côté des autres et pénétrant plus ou moins profondément dans le tissu utérin,. de telle sorte qu'il faille pour les extraire les morceler et enlever avec elles tout ou partie de la matrice. C'est pourquoi il me semble difficile de ne pas se rallier à

(1) Voyez p. 831 à 837, fuj. 140 et 141.

l'opinion de West (J) lorsqu'il dit : a C'est un procédé « opératoire qu'il faut condamner; il est d'une « exécution difficile, presque toujours fatale ou « environnée de dangers que la sagesse ne peut pré- « voir ni f habileté éviter. »

Que faire dans ces cas où la chirurgie est impuissante? II ne reste plus qu'à recourir au traitement médical, et sans se bercer de trop grandes illusions sur les résultats qu'il peut donner, on est cependant autorisé à l'entreprendre avec une certaine confiance, car bien des faits peuvent témoigner en faveur de son efficacité. Retenez d'abord ceci, Messieurs, c'est qu'il y a des exemples parfaitement authentiques de tumeurs fibreuses qui ont non seulement diminué de volume, mais qui ont complètement disparu au bout d'un certain temps. M. Guéniot (2) en a vu un cas sur lequel il n'est pas possible de conserver le moindre doute, et dont il a rapproché quelques exemples analogues; Ashwell (3) dit en avoir observé quatre également authentiques. M. Guéniot considère ces résorptions comme absolument spontanées et il les explique par un travail de régression dû à la dégénérescence graisseuse du lissu morbide. Ashwell, sans donner son avis sur la nature du travail de physiologie pathologique d'après lequel elles s'opèrent, pense que le traitement employé n'est pas étranger à leur production. Peut-être n'a-t-il pas tout à fait tort et la raison nous commande de tenir compte de celte opinion plus rassurante, tant pour nous inciter à chercher le moyen thérapeuîique le plus

(1) West, loc. cit., p. 360.

(2) Guéniot, Communication à l'Acrid. de méd

(3) Ashwell, The Lancct, février l8o4.

propre à nous faire obtenir ce résultat, qu'à nous encourager à employer celui sous l'influence duquel il paraît s'être le plus souvent produit. Il me paraît d'autant plus logique de suivre celte voie, que sans avoir jamais observé de résorption complète, j'ai vu souvent des tumeurs, non seulement ne pas augmenter, mais même diminuer considérablement de volume ; ce qui, à défaut d'une guérison radicale sur laquelle il n'est guère permis de compter, constitue une amélioralion tout particulièrement désirable dans les cas qui sont complètement àu-dessus des ressources chirurgicales et dans lesquels il serait imprudent ou dangereux d'intervenir activement; ou pour ceux dans lesquels, l'opération devant être retardée, on a besoin d'attendre le moment propice pour la pratiquer.

Dans ces deux cas, vous pourrez donner de l'iode sous toutes ses formes, à l'intérieur et à l'extérieur, en sirop, en potions, en frictions, en pommades, etc. Vous y joindrez la sabine, si vous le trouvez bon ; vous emploierez simultanément ou alternativement les alcalins, pourvu que vous ne les donniez pas avec excès ; et si le volume des tumeurs que vous traiterez ainsi ne change pas ou même augmente, vous devrez en être plus affligés que surpris. Mais vous continuerez Qe traitement, parce qu'il faut faire quelque chose, et qu'en somme c'est le plus rationnel et le plus logique.

Ajoutez-y l'usage régulier et continué pendant plusieurs années des eaux minérales de Kreuznach, qui sont si avantageusement suppléées par celles de Salins (Jura) ou de Salies en Béarn et même celles de Bex (Suisse). - Je les remplace quelquefois par celles des eaux-mères des salines, et plusieurs de

mes malades s'en sont parfaitement bien trouvées.

Ce sont avec l'usage méthodique et largement employé de l'eau froide, en bains de siège, en injections, en douches, elc, les seuls moyens qui m'ont paru sérieusement réussir quoique j'aie essayé, et souvent avec persévérance, la plupart de ceux qui ont été préconisés.

Je ne sais pou rtant rien encore de l'électricité qui vient d'être vantée par M. Aimé Martin (1) ; mais je crains bien qu'il n'y ait là encore de grandes illusions, qu'une plus longue expérience ne tardera pas à faire évanouir.

En ce qui concerne le seigle ergoté et l'ergotine tant à l'intérieur qu'en injections sous-cutanées, je suis plus instruit, car ces deux médicaments ont été largement essayés par moisans le moindre succès constant, au point de vue de la diminution réelle et persistante du. volume des tumeurs fibreuses, sur la nutrition desquelles je crois être en droit de vous affirmer qu'ils n'exercent aucune influence appréciable. Cependant ils peuvent être utilement employés dans d'autres circonstances et voici celles dans lesquelles il convient de les administrer.

Si une tumeur fait saillie du côté de la cavité utérine et que vous puissiez espérer la voir s'en détacher et se transformer en un polype, vous favoriserez ce travail en donnant du seigle ergoté, soit seul, soit associé avec un peu de poudre de sabine ou de rue. Prescrivez par exemple :

^ Seigle ergoté fraîchement pulvérisé 5 oram.

Poudre de rue ou de sabine 3 gram.

Mêlez et divisez en 16 paquets.

(1) Aimé Martin, Des fibro-myômes utérins et de leur traitement par l'action électro-atrophique des courants continus {Annales de Gynécologie, t. XI, 1879).

f,l8 TUMEURS FIBREUSES DE L'UTÉRUS.

On en fait prendre un ou deux par jour, et on imterrompt lorsque les contractions utérines se sont produites avec une énergie suffisante — ce qu'on apprécie d'après l'intensité des coliques — pour reprendre huit ou dix jours après.

Le seigle ergoté peut aussi être administré à titre d'hémostatique aux doses et d'après les formules que je vous ai indiquées dans le traitement de la métrite chronique (1), et, dans ces cas, vos prescriptions ont un effet réellement utile, non pas, je ne saurais trop vous le répéter, pour guérir les tumeurs fibreuses, mais pour faire disparaître un de leurs symptômes les plus effrayants.

L'application du froid agit aussi d'une façon merveilleuse dans ces cas et j'ai vu assez souvent, notamment chez notre malade du n" 13, l'usage d'une vessie de glace, maintenue sur l'abdomen pendant plusieurs jours, non seulement arrêter la métrorrhagie à l'occasion de laquelle on avait eu recours à ce moyen, mais provoquer un retrait marqué dans le volume de la tumeur. Je considère pourtant que ce retrait est plus apparent que réel, il porte moins sur la tumeur que sur l'utérus lui-même qui est, comme vous le savez, le siège d'une inflammation susceptible de se dissiper en partie sous l'influence du froid.

Je n'insiste pas sur l'emploi de ces moyens qui, s'ils ne sont pas curatifs, ont du moins une très grande utilité à titre de palliatifs, aussi bien que les narcotiques, qu'il faut savoir également employer, lorsque les phénomènes douloureux prédominent.

(1) Voy. p. 087 et suiv.

Je ne vous parle pas des laxatifs à prescrire s'il y a de la constipation ; de la nécessité de sonder les malades en cas de rétention d'urine; de l'utilité d'une ceinture élastique pour soutenir l'abdomen, lorsque la tumeur fibreuse gêne par son poids : ce sont là des moyens accessoires, dont vous pouvez parfaitement saisir les indications en vous rappelant que l'ablation est le seul traitement radical, mais que si elle doit être résolument entreprise toutes les fois qu'elle est praticable, sans que la vie de la malade en puisse être sérieusement compromise, il faut savoir s'en abstenir dans le cas contraire et surtout éviter de l'entreprendre si on n'a pas la certitude absolue de pouvoir la mener à bonne fin.

Anatomie pathologique. — Incertitude des notions fournies par le microscope. — Propagation du cancer aux organes voisins. — Métrorrhagie. —Nature des écoulements vaginaux dans le cancer utérin. — Signes fournis par le toucher et le spéculum. — Leur différence suivant que le cancer est ulcéré ou non. — Cancer de la cavité du corps de la matrice. — Diagnostic différentiel avec la métrite chronique et avec les tumeurs fibreuses.

Messieurs,

Le cancer de l'utérus est un de ceux qui se rencontrent le plus fréquemment; il résulte même des recherches d'auatomie pathologique de M'"'' Boivin et de Dugès, confirmées par les relevés statistiques de Tanchou, qu'à lui seul il représente plus de la moitié du nombre total des cas de cancer observés chez la femme. — On a pensé qu'il existe plusieurs espèces ou variétés de ce cancer, nécessitant chacune une description séparée, et les auteurs sont entrés à cet égard dans de fort longs développements, dans lesquels nous nous garderons bien de les suivre, car toutes ces distinctions nous paraissent peu utiles dans la pratique, sauf peut-être en ce qui concerne la variété dite épithéliome cylindrique, qui peut ressembler complètement à un polype muqueux simple,

quoique ce soit une tumeur maligne, susceptible de récidive et même de généralisation. En réalité, la distinction la plus utile au point de vue clinique, serait celle qui consisterait à envisager séparément le cancer non ulcéré et le cancer ulcéré. Mais vous savez que l'ulcération n'est autre chose qu'un résultat du progrès naturel de la maladie; ce caractère ne suffit donc pas pour créer une espèce nouvelle ; il indique seulement un degré, une phase plus avancée dans le développement de l'affection cancéreuse.

Les lésions anatomiques qui correspondent Èi la première période de la maladie sont bien moins connues que celles qui se rencontrent plus tard; d'abord parce qu'on a beaucoup moins souvent l'occasion de faire des examens à cette époque, ensuite parce que toutes les productions morbides auxquelles on a donné le nom de néoplasmes^ présentent, au moment de leur formation, des caractères communs qui peuvent alors permettre de les confondre entre elles.

Plus tard, au contraire, quand un produit morbide est complètement développé, on peut mieux étudier ses caractères fondamentaux et reconnaître jusqu'aux nuances qui peuvent le séparer de produits présentant une composition analogue, non seulement au point de vue anatomique, mais même au point de vue histologique. Mais ce n'est pas sur de simples nuances qu'une distinction aussi importante doit reposer lorsqu'il s'agit du cancer, et je pense, avec Aran, qu'il convient de comprendre sous cette dénomination toutes les productions organiques qui se distinguent par leur malignité et ont pour caractère fondamental de posséder à la fois ces deux propriétés essentielles, des-

trucLivité, reprodactivité, quelles que soient, du reste, les différences histologiques qu'elles puissent présenter à certains moments de leur évolution.

J'appelle tout particulièrement votre attention sur ce point, parce que, malgré ses prétentions à l'exactitude et à la précision la plus rigoureuse, le microscope ne me paraît pas avoir dit à ce sujet son dernier mot , et, comme ses enseignements ont souvent varié, la vérité du jour devenant l'erreur du lendemain, nous ne sommes pas autorisés à nous en tenir aux seuls signes qu'il permet de constater pour caractériser le cancer de l'utérus.

Voyez en effet, Messieurs, quelles n'ont pas été ses variations : autrefois, quand on établissait des différences fondamentales entre le squirrhe et l'encéphaloïde, quand on en faisait deux espèces de cancers, on admettait que le squirrhe était beaucoup plus fréquent que l'encéphaloïde, tandis qu'aujourd'hui on accepte que ce sont là deux variétés de la même espèce, dont les types sont reliés par des nuances infinies. — A l'époque où Lebert et son école faisaient tant de bruit dans la science avec leurs cellules spécifiques, nous avions dans la cellule cancéreuse le seul caractère anatomique du cancer, dont on avait séparé les tumeurs fibroplastiques et les tumeurs épithéliales, que les observations ultérieures ont bien forcé de rattacher au cancer.

Alors, tous ces produits nouveaux étaient considérés comme des espèces de corps étrangers, comme des parasites se développant au sein de nos tissus et y vivant d'une vie en quelque sorte indépendante, a la façon des corps fibreux dont je vous parlais dernièrement. Aujourd'hui la question a pris un tout autre as-