PROPAGATION

matière cancéreuse, et il n'est pas rare de trouver

Fiy. 154. — Cancer de l'utérus, du rectum, de la paroi postérieure du vagin, avec destruction totale du museau de tanche (").

du cancer dans d'autres organes, en même leraps que

n La femme qui a fourni cette pièce pathologique était depuis longtemps sujette à une constipation opiniâtre : elle n'allait à la garde-robe que tous les huit, douze ou quinze jours ; c'est après de violents ellorts pour aller îi la garde-robe qu'elle s'aperçut que les excréments sortaient par le vagin — a, l'utérus sans trace de cavité ; - 6, le rectum perforé ;— ce, perforation du tissu de l'utérus ; - (/.portion épaissie du rectum adhérente à la paroi postérieure du vagin ; — /, stylet; — g, paroi aiuérieure du vagin ; — h, vessie ; —z, pubis sphincter de l'anus. (Boivin et DuciÉs, Atlas, pl. XXXI.)

dans l'ulériis, comme cela avait lieu chez la femme dont nous avons fait l'autopsie et qui était affectée de cancer de l'estomac, de la plèvre et du péritoine, en même temps que de cancer de l'utérus (1).

Les symptômes de cette grave affection diffèrent énormément, suivant l'époque de la maladie à laquelle chacun d'eux est observé. L'un des plus importants, parce qu'il existe à peu près constamment dans tous les cas, et, parce que, dans un très grand nombre, il se produit dès le début, et peut ainsi servir à déterminer assez approximativement l'époque de l'invasion du cancer, c'est la métrorrhagie. On voit, en effet, des hémorrhagies assez abondantes survenir tout à coup, sans cause connue et précéder de plusieurs mois la manifestation des autres symptômes du cancer utérin qui les occasionne. Ces métrorrhagies ne sont donc pas à ce moment le résultat de l'ulcération du tissu morbide; ce n'est que plus tard qu'elles reconnaissent cette cause; alors elles sont plus abondantes encore, plus fréquemment répétées et, par suite, déterminent une déperdition de forces beaucoup plus grande que dans le premier cas.

Peu de temps après ces hémorrhagies, on ne tarde pas à voir survenir un écoulement vaginal assez abondant et qui, dans les commencements, ne diffère pas de l'écoulement leucorrhéïque de la métrite chronique, ou de l'écoulement séreux qui, dans les cas de tumeurs fibreuses, alterne avec les métrorrhagies. Plus tard cet écoulement prend des caractères spéciaux que nous allons retrouver, ainsi que les autres symptômes les plus

(I) Voyez p. il28.

caractéristiques du cancer, sur une malade qui est en ce moment soumise à notre observation et qui est couchée au n" 26 de la salle Sainte-Geneviève. ElJe n'est âgée que de 27 ans; son apparence extérieure est bonne, son teint, frais et presque rose, respire la santé, et cependant elle est atteinte d'un cancer utérin assez grave et assez nettement caractérisé, pour que je puisse vous le présenter comme un véritable type de cette affection.

D'abord, au point de vue de l'étiologie, nous trouvons chez elle l'influence de l'hérédité, la seule des causes assignées au cancer à laquelle les faits nous permettent d'attribuer une im.portance incontestable. La mère de notre malade est morte d'une affection du foie, sur laquelle nous pourrions ne pas arrêter notre attention si nous n'apprenions pas en même temps que cette mère avait deux sœurs qui, elles aussi, sont mortes assez jeunes, l'une hydropique, l'autre enlevée par une affection que la malade désigne elle-même sous le nom d'ulcère de la matrice. Nous n'avons aucun renseignement sur la santé du père, mais ceuxlà suffisent pour nous montrer le cancer existant dans cette famille.

ÏNotre malade, réglée à 14 ans, bien dès le début, et mariée à 17, a eu 5 accouchements, dont un à 8 mois et 4 à terme, qui n'ont rien présenté de particulier à noter. C'est aussitôt après son dernier accouchement, il y a deux ans, qu'elle vit se produire un écoulement vaginal, qui n'a pas cessé, mais qui s'est singulièrement modifié depuis. Au commencement, il était simplement muqueuxet fort peu abondant; plus tard, et il y a de cela un an à peine, il devint plus abondant, moins épais, et fît sur le linge des taches d'un gris sale,

qui ne l'empesaient pas comme les taches simplement jaunâtres du début. Quelques gouttes de sang ne tardèrent pas à modifier la couleur de cet écoulement, et, il y a six mois, survinrent de véritables hémorrhagies. La première surprit la malade, autant par la quantité de sang perdu que par la rapidité, la soudaineté avec laquelle elle se produisit. Elle se renouvela avec la même violence à diverses reprises, pendant trois mois consécutifs, la malade rendant à chaque fois du sang liquide à flot, et des caillots noirâtres, en grande quantité, mais sans douleurs ni contractions utérines; au contraire, les douleurs qui existaient avant, dans les lombes et dans le bas-ventre, se calmèrent à la suite des hémorrhagies. Depuis trois mois le sang a été remplacé par un liquide ténu, grisâtre, d'une odeur extrêmement fétide; cependant il vient encore parfois du sang, mais en petite quantité, et il apparaît surtout lorsque la malade se fatigue, ou lorsqu'elle pousse trop avant la canule de sa seringue à injections.

Les douleurs, sans être vives, sont incessantes, surtout depuis un an. Elles sont sourdes, gravatives, s'exaspèrent par la station debout et la marche; elles siègent surtout dans les reins, dans le haut des cuisses et dans le bas-ventre où il survient parfois de l'élancement du côté de l'utérus. Il n'y a ni constipation ni pesanteur sur le rectum, contrairement à ce qui arrive le plus habituellement, mais la miction est douloureuse, elle s'accompagne de ténesme et d'épreintes du côté de la vessie; l'urine est trouble, elle laisse des dépôts dans le vase.

Ces symptômes sont bien ceux qui se produisent le plus habituellement dans le cancer de l'utérus, et, en

ce qui concerne les écoulements, cette gradation, de l'écoulement muqueux ou muco-purulent, jusqu'à l'ichor fétide, en passant par les diverses phases de la métrorrhagie, tantôt modérée, tantôt excessive, vous montre la règle ordinaire.

Il n'est pas jusqu'à la douleur qui n'ait revêtu ici un caractère particulier, propre au cancer, et qui la distingue, — par certaines nuances que vous apercevez sans qu'il soit nécessaire d'y insister plus longuement, — tant de la douleur névralgique de la métrite, que de la gêne due à la présence des corps fibreux. Cependant il ne faut pas croire qu'elle se présente toujours avec une acuité aussi modérée. On a, il faut en convenir, considérablement exagéré l'importance du phénomène douleur dans le cancer utérin et je dois insister sur ce point, que, dans nombre de cas, elle étonne par son peu d'intensité, eu égards tant à l'idée qu'on s'en fait généralement, qu'à l'excessive acuité qu'elle revêt quelquefois. Les cas dans lesquels la douleur est ainsi excessive sont de beaucoup les plus rares, et dans la plupart d'entre eux ce symptôme paraît dépendre moins du cancer utérin lui-même que de deux complications, non seulement possibles, mais fréquentes: la première est l'extension de la maladie au péritoine, ou tout au moins l'apparition d'une péritonite partielle et circonscrite, sousTinQuence du cancer; la seconde, qui cause les douleurs les plus vives et les plus persistantes, est l'extension soit du cancer lui-même, soit de l'inflammation voisine aux nerfs du plexus sacré.

Aucun pourtant des symptômes que nous venons de passer en revue ne suffirait pour nous permettre de reconnaître sûrement le cancer de l'utérus ; iL faut y

joindre la connaissance des signes résullaiU de l'exploration physique. Voici les renseignements qu'elle nous a fournis chez la malade dont nous nous occupons en ce moment :

Par le loucher, nous constatons la présence d'une tumeur volumineuse, ulcérée, fongueuse, végétante, en forme de chou-fleur, qui occupe les deux lèvres du col Le doigt pénètre dans l'orifice béant, déchiqueté. En avant, les insertions du vagin sont saines, mais en arrière on sent une tumeur bosselée de la grosseur d'une cerise, adhérente au corps de l'utérus : dans ce point les tissus péri-utérins sont fermes et indurés, mais l'induration ne s'étend pas en avant, jusqu'à la vessie, qui est intacte. A l'aide du spéculum, on voit une surface saignante, ulcérée, fongueuse, recouverte par places d'une couche grisâtre, pul lacée, laissant écouler unichor fétide, mêlé de sang. La masse remplit tout le champ du spéculum : on ne peut distinguer les lèvres du col, et l'orifice se trouve perdu dans les saillies mamelonnées qu'on aperçoit.

Le diagnostic, dans un cas pareil, ne présente pas de sérieuse difficulté et l'on comprend que, même avec l'absence de la teinte cachectique, qui du reste manque souvent dans le cancer de l'utérus, on n'hésite pas à reconnaître cette affection lorsqu'elle se présente avec des traits aussi nettement accusés que chez la malade dont il vient d'être question. Cette tumeur végétante, qui remplit le fond de son vagin, ne pourrait être confondue qu'avec un polype fibreux, or vous savez que ces derniers ont une surface plus lisse, plus régulière, plus consistante; que, même quand ils sont reliés à l'utérus par un large pédicule, ils s'en détachent

SYMPTÔMES. i^"^

assez nettement pour ne pas faire corps avec lui, comme le font, dans ce cas, les végétations au centre desquelles le doigt reconnaît l'orifice du col.

Enfin, il n'est pas jusqu'à l'odeur caractéristique de l'ichor fétide qui s'écoule du vagin et imprègne le doigt lorsqu'on pratique le toucher, qui n'ait ici une grande valeur au point de vue du diagnostic. L'importance de ce signe est telle que Dupuytren prétendait diagnostiquer un cancer de l'utérus, par l'odorat seul, sur une femme passantà côté de lui dans la rue. La présence du sang, qui se mêle à l'écoulement ichoreux et qui suinte à la moindre fatigue^ au plus léger attouchement, comme lorsque la malade introduit la canule de sa seringue à injection ou lorsqu'on l'examine, soit par le toucher, soit par le spéculum, est aussi un symptôme d'une grande valeur,

Quant aux signes fournis parle loucher, ils peuvent, tout en conservant leurimportance, différer de ceux que nous avons perçus dans ce cas, et voici quels sont ceux que l'on constate le plus communément.

Comme le col est souvent seul malade, surtout au début, il offre une dureté, contrastant avec la souplesse conservée dans les tissus voisins — il est dur, bosselé, irrégulier, entr'ouvert, présentant une saillie plus ou moins prononcée de l'une ou de l'autre de ses lèvres, il est souvent dévié de sa situation normale et incliné soit dans un sens, soit dans l'autre. Onsent que l'utérus, tout en étant plus lourd et plus immobile, est comme fixé dans le bassin, et les mouvements qu'on cherche à lui imprimer sont douloureux. Cette fixité est due soit aux adhérences péritonéales, dont je vous ai déjà parlé, soit à l'extension du cancer, aux tissus péri-utérins et à

sa propagation jusqu'au vagin, que l'on trouve alors moins souple, plus rigide, plus irrégulier et présentant aussi quelquefois des bosselures qui se continuent avec celles de l'utérus.

Lorsque le cancer se ramollit et s'ulcère, au lieu de la dureté constatée sur les saillies ou les bosselures, le doigt perçoit une sensation de mollesse et de crépitation toute particulière; il s'enfonce dans des tissus altérés qui se déchirent sous la pression, il constate des anfractuosités irrégulières, limitées par des cloisons indurées. Il pénètre à travers des perforations jusque dans la vessie ou dans le rectum et il revient couvert de sang, ou d'un ichor cancéreux à odeur très fétide.

La palpation abdominale, combinée ou non avec le loucher vaginal, et avec le toucher rectal, qui a fourni les mêmes signes, permet de reconnaître l'augmentation du volume de l'utérus, ainsi que les bosselures qu'il peut présenter à sa surface. Bien mieux encore que la palpation, qu'il est souvent difficile de pratiquer convenablement à cause de la douleur, la percussion permet de constater, par la matité hypogastrique, cette augmentation de volume du corps utérin.

Le spéculum est fort utile pendant les premières périodes de la maladie, où il peut montrer le col plus volumineux qu'à l'état normal, irrégulier de forme et entr'ouvert, présentant à sa surface des bosselures ondes tumeurs plus ou moins régulières, de volume variable. Plus tard, on constate l'ulcération de ces tumeurs et en même temps la décoloration presque complète du vagin. Lorsque les progrès de l'ulcération se sont étendus au point d'amener la destruction des parties, il est inutile et il pourrait devenir dangereux d'ap-

DIAGNOSTIC. f'jl

pliquer le spéculum, le toucher suffisant du reste amplement pour assurer le diagnostic.

Si, quand le cancer est ulcéré et arrivé a ses dernières périodes, le diagnostic ne comporte aucune hésitation, il est beaucoup plus difficile de l'établir avec la même certitude au début, et il y a des cas dans lesquels les praticiens les plus expérimentés hésitent à se •prononcer à première vue. Ce sont ceux où l'on ne trouve que quelques bosselures peu saillantes avec tuméfaction et induration du col de l'utérus. Ou peut alors rester indécis sur la question de savoir s'il ne s'agit pasd'une métrite chroniqueou de tumeurs fibreuses interstitielles, plutôt que d'un cancer commençant.

Bien des signes — les- uns sérieux et ayant une grande valeur diagnostique, les autres purement illusoires — ont été indiqués comme pouvant permettre de résoudre cette difficile question. Avant de vous énumérer ces signes et d'en discuter avec vous la valeur, je me sens pris d'un scrupule qui vous paraîtra peut-être bien étrange et que cependant je dois vous confier. Je me demande s'il est jamais arrivé qu'un cas de cancer utérin ait été étudié, cliniquement, assez près de son début, et suivi ensuite pendant toute son évolution, avec assez d'attention et de soin, pour qu'il soit permis de décrire, autrement que par intuition, les signes quel'exploration physique doit permettre de constater dès cette première période. Notez bien que je ne conteste pas le fait ; mais quand, après une pratique de près de trente années, il ne m'est pas arrivé une seule fois de pouvoir examiner un cancer de l'utérus à une époque assez rapprochée de sonorigine, pour pouvoir éprouver ces indécisions contre lesquelles la lecture des ouvrages spéciaux

cjj2 CANCER DE L'UTÉKUS.

m'avait habitué à me prémunir, je suis fondé à dire qu'il est rare, extrêmement rare, qne l'on soit appelé à constater la présence du cancer dans ces conditions. Non pas que je prétende n'avoir jamais éprouvé la moindre indécision. Dieu me garde d'une pareille outrecuidance! Mais, chaque fois que j'ai été indécis, chaque fois que je me suis trouvé embarrassé, et qu'hésitant à me prononcer, j'ai demandé au temps et àla marche ultérieure de la maladie de m'éclairer,enm'apportant un nouveau contingent de renseignements, il est toujours et invariablement arrivé que la maladie dont il s'agissait n'était pas un cancer. C'était habituellement une mélritechronique, ou, plus rarement, un groupe de tumeurs fibreuses interstitielles.

J'estime donc, en conscience, que la meilleure règle de conduite à suivre, lorsqu'on se trouve en présence d'un de ces cas, que nous avons été habitués à considérer commeembarrassants,c'est d'éloigner résolùment

de son esprit l'idée du cancer, pour se rattacher à celle de la métrite chronique ou des tumeurs fibreuses. On s'exphque du reste facilement qu'il ne soit pour ainsi dire pas possible d'examiner un cancer utérin dans les conditions que je viens de supposer, si l'on veut bien prendre la peine de réfléchir à deux choses : lapremière, c'est que le cancer n'occasionne à son début ni assez de douleur, ni des troubles physiologiques suffisamment intenses pour éveiller l'attention des malades au point de les déterminer à consulter un médecin ; la seconde, c'est que sa marche est assez rapide— puisque son évolution complète ne met pas en moyenne plusdel8a20 mois à s'accomplir - pour que, du moment ou les malades songent à se traiter, les progrès de 1 affection

soient déjà tels qu'elle ne puisse plus être méconnue.

Voyez notre malade du n" 26 ; nous sommes bien parvenu à découvrir, à l'aide d'une interrogation des plus minutieuses, que depuis deux ans peut-être elle • avait éprouvé quelques troubles morbides du côté de l'utérus ; mais quelle patience ne nous a-t-il pas fallu déployer pour obtenir ces déclarations ! et si vous lui demandez depuis quelle époque elle est malade, elle ne fera jamais remonter, d'elle-même, le début de son affection à plus de six mois, alors qu'elle a eu ses métrorrhagies, le seul moment auquel elle ait songé à réclamer les avis d' un médecin. A cette époque son cancer était déjà assez avancé pour ne plus pouvoir être confondu avec aucune autre affection utérine.

Voyez sa voisine, qui est couchée au n° 25 de la même salle Sainte-Geneviève. C'est une femme jeune aussi; elle n'a que 30 ans, et, quoiqu'elle ait présenté depuis 5 ans quelques troubles variés du côté du système génital, elle n'est, à proprement parler, malade que depuis 3 mois. C'est depuis ce temps seulement qu'une leucorrhée déjà ancienne s'est compliquée de métrorrhagies habituelles. L'écoulement sanguin se fit d'abord goutte à goutte, puis son abondance augmenta à ce point qu'il est devenu pour ainsi dire incessant, sans avoir jamais fait d'irruption violente, comme chez l'autre malade. Depuis lors, il est survenu des signes d'anémie, particulièrement de la faiblesse et de l'essoufflement; et les douleurs sont apparues tellement intenses, que la malade n'a plus pu marcher que courbée en deux. Un médecin consulté alors examina la malade, reconnut la nature de son affection et nous l'envoya. Le toucher nous permit aussitôt de constater que le col était

volumineux et que sa lèvre postérieure, plus particulièrement saillante, était remplacée par une tumeur bourgeonnante, ulcéreuse ; et, quoiqu'il n'y eût encore ni écoulement ichoreux fétide, ni teinte cachectique, la nature cancéreuse de cette tumeur, confirmée depuis par l'inutilité des nombreuses tentatives faites pour l'extirper ou la détruire, fut évidente pour. nous dès ce premier examen.

Toutes les fois, au contraire, que ce premier examen a laissé des doutes dans mon esprit, c'est, vous ai-je dit, vers la métrite chronique que l'affection a tourné par sa marche ultérieure; et maintenant que j'envisage cette question avec plus de calme et de sang-froid^ sans me laisser impressionner par tout ce qui a été dil ou écrit sur ce sujet, je comprends à merveille qu'il n'en puisse pas être autrement. '

Voyons en effet ce que signifient les plus importants des symptômes sur lesquels on a entendu baser le diagnostic différentiel entre la métrite chronique et le cancer au début.

Au toucher, le col est, dit-on, bosselé, irrégulier dans le cancer ; mais des bosselures, analogues à celles qui sont censées devoir se trouver dans ce cas, se rencontrent lorsque, la femme ayant eu de nombreux accouchements, les lèvres du col ont été déchirées, puis réunies par des cicatrices, dont le tissu, plus induré, contraste avec la souplesse plus grande du tissu utérin, plus boursouflé et bridé par ces cicatrices. Une sensation analogue est produite par de petites tumeurs fibreuses développées dans l'épaisseur des parois du col, et même aussi par des œufs de Naboth ayant acquis un développement exagéré, sous l'influence de l'in-

flammation chronique de la muqueuse cervicale. Croyez-vous que de semblables sensations aient jamais été fournies par un cancer utérin qui ne serait pas encore ulcéré ? Admettons-le comme possible, je le veux bien, mais demandons dans combien de circonstances ce fait a été observé, et attendons la réponse.

Une sensation fournie par le toucher, et à laquelle Montgomery a attaché une grande valeur, est celle de petites saillies, grosses comme des grains de plomb, disséminées sur la surface du col au début du cancer, et qui ne se retrouveraient pas dans la métrite. Cependant cela ressemble singulièrement aux petites granulations formées par les follicules enflammées.

Reste le poids plus grand de l'utérus et sa fixité résultant d'adhérences péritonéales plus fréquentes dans le cancer que dans la métrite chronique, ou de l'extension du cancer aux organes voisins. Mais, même avec des utérus très lourds, tiès volumineux, très enclavés, ayant leur col entrouvert et déformé, nous avons vu la métrite chronique constituer la maladie, sans que jamais le cancer se soit confirmé plus tard par ses signes caractéristiques. Je pourrais vous citer de nombreux exeuiples dans lesquels les choses se sont ainsi passées. Mais à quoi bon rappeler des observations anciennes ? Vous en avez vu plusieurs de fort remarquables depuis quelques semaines, et ces faits, que j'ai étudiés avec soin, que j'ai suivis pendant un temps suffisamment long, sont de ceux qui m'ont conduit à reconnaître que dans tous les cas de diagnostic indécis j'avais eu affaire à la métrite chronique et jamais au cancer commençant. Semblable aveu a, si je ne me trompe, été fait par M. de Scanzoni, et je crois qu'il ne

Gallabd. Mal. des fera. 60

94t) CANCER DE L'UTÉRUS,

faudrait pas trop éplucher les œuvres de nos médecins français les plus distingués pour en faire sortir une déclaration analogue.

Ceci simplifie singulièrement l'élude du diagnostic du cancer de l'utérus, en nous permettant de ne la faire que dans les cas où ce diagnostic est réellement possible à établir, c'est-à-dire quand le cancer est définitivement constitué, soit à l'état de tumeur qui le plus souvent est ulcérée, soit à l'état d'ulcère dont la forme et la marche sont également caractéristiques.

Il est un cas cependant dans lequel le diagnostic est hérissé de difficuKés assez grandes pour que l'esprit reste longtemps indécis avant de se prononcer, c'est lorsque le cancer affecte uniquement la cavité du corps même de l'utérus, étant limité exclusivement à la muqueuse, sans s'être étendu ni au col ni au parenchyme des parois de l'utérus. — Le fait est rare puisque je n'ai eu l'occasion de l'observer que deux fois seulement dans toute ma carrière qui est déjà longue, mais il est assez intéressant pour que je vous donne la relation un peu détaillée de ces deux cas, qui ont l'un et l'autre laissé une vive impression dans mes souvenirs (1). Le premier a été observé dans cet hôpital en 1873 et 1874, il est relatif à une femme âgée de 39 ans. Elle s'était bien portée jusqu'en 1871. A cette époque elle ressentit, pour la première fois et sans cause appréciable, des douleurs abdominales -assez vives, tin même temps, elle vit son appétit disparaître et ses forces diminuer peu à peu. Les règles étaient encore normales et il n'existait aucun écoulement par le vagin. C'est en 1872

(1) Un fait semblable a été publié par M. Hayem dans le Progrès médical, septembre 1874.

qu'elle vit apparaître pour la première fois un écoulement leucorrhéïque assez abondant, séreux et sans odeur qui fut bientôt suivi par la production de métrorrhagies abondantes et répétées. Elle se décida dès lors à entrer à l'hôpital et fît un séjour de 7 à 8 mois dans le service de M. Lasègue. Je ne sais quel fut le diagnostic porté à cette époque.

Au mois d'août de la même année, il y eut comme une recrudescence dans les symptômes et au mois de février 1873 la malade dut retourner de nouveau à l'hôpital de la Pitié; elle fut reçue à la salle du Rosaire.

Pâle et très anémiée, elle présentait alors une maigreur extrême. L'inappétence était complète et le sommeil rendu presque impossible par l'existence de douleurs abdominales excessives. Ces douleurs très vives spontanément, étaient exagérées par la pression, surtout au niveau de la fosse iliaque gauche. Elles survenaient principalement le soir et arrachaient des cris à la malade. Il y avait une constipation très rebelle.

La palpation abdominale ne donnait que peu de renseignements. L'abdomen offrait partout une grande souplesse, à peine trouvait-on en arrière du pubis une sensation de rénitence mal définie. En revanche le toucher vaginal fournissait dès ce moment des renseignements plus importants. L'utérus manifestement augmenté de volume était en antéversion. Le col , parfaitement sain, légèrement entr'ouvert, regardait directement en arrière et se continuait en avant avec une tumeur pyriforme, cachée derrière le pubis, douloureuse à la pression et qui n'était autre que le corps de

l'ulériis. L'utérus n'était pas enclavé et n'avait rien perdu (le sa mobilité normale. L'écoulement vaginal, continu, assez abondant, alternativement séreux et sanguinolent, présentait une odeur fort désagréable, mais ne rappelant en rien l'odeur fétide spéciale au cancer.

En présence de cet ensemble symptomatique dont les principaux détails m'ont été fournis par mon collègue, M. Raymond, on porta le diagnostic : corps fibreux interstitiels de l'utérus avec névromes périphériques, et le traitement fut institué en conséquence (vésicatoires, bromure de potassium porté jusqu'à la dose de 8 grammes par jour et injections sous-cutanées de morphine).

Au mois de mai l'état de la malade n'avait qu'empiré et, malgré des doses considérables (3 centigrammes) de morphine injectées chaque jour sous la peau, les exacerbations douloureuses, avec irradiations lombaires et sacrées, étaient devenues si intolérables qu'elles avaient provoqué des idées de suicide de la part de la malade et nécessité une surveillance fort attentive autour d'elle.

Deux chirurgiens de l'hôpital qui virent successivement cette femme, le 7 mai et le 17 octobre, admirent l'hypothèse, l'un d'une métrite chronique avec antéflexion compliquée de névralgie lomho-abdominale ; l'autre de corps fibreux interstitiels ; mais ce dernier frappé de l'odeur fétide que l'écoulement avait pris depuis quelque temps, admit qu'il pouvait y avoir en même temps une affection cancéreuse concomitante, greffée sur un vieux fibrome.

C'est le 25 décembre seulement que je pus à mon

tour examiner la malade. L' utérus manifestement augmenté de volume, lourd, était couché en antéversion. L'enclavement de l'organe était relativement peu marqué. Le corps était douloureux à la pression, mais à sa surface on ne percevait aucune bosselure. Le col absolument sain et dirigé en arrière admettait l'extrémité du doigt. L'écoulement vaginal présentait, à cette époque, une odeur tout à fait caractéristique et je n'hésitai pas à porter le diagnostic : cancer de la cavité du corps de l'utérus.

L'autopsie pratiquée vers la fin du mois de mai a justifié ce diagnostic. L'utérus volumineux et lourd, fortement incliné en avant, ne présentait extérieurement aucune lésion appréciable; on voyait seulement çà et là quelques adhérences péritonéales. Le col était parfaitement sain, le corps seul était envahi par la production pathologique. On trouvait dans sa ca vité [fig. 155 et 156) des masses mamelonnées, les unes d'un rouge hvide, les autres ayant un aspect grisâtre dû à la présence d'un enduit pultacé comme celui que l'on rencontre souvent à la surface des ulcérations couenneuses végétantes du museau de tanche. L'ulcération existant à la surface de ces petites masses bourgeonnantes se prolongeait dans les intervalles qui les séparaient et pénétrait plus ou moins profondément dans l'épaisseur de la muqueuse utérine.

L'examen microscopique pratiqué par M. de Sinety démontra qu'il s'agissait d'un épiihéliomapavimenteux lobulé de la muqueuse du corps. Celle-ci partout détruite était remplacée par des masses de cellules embryonnaires, entourées de cellules épidermiques volumineuses contenant un gros noyau.

Les fibres musculaires voisines de la muqueuse n'étaient pas altérées rnais séparées, dissociées, elles circonscrivaient des lacunes bourrées de cellules embryonnaires.

Cette observation est, vous le voyez, Messieurs, intéressante à plus d'un titre et vous avez pu saisir au

Fig. 155, — Cancer de la cavité utérine {face postérieure).

cours de mon récit les principaux traits symplomadques qui donnent à cette variété de localisation du cancer une individualité clinique très réelle.

J'ai observé dans ma pratique civile un cas tout à fait analogue et également très instructif, bien que l'autopsie m'ait fait défaut. Il s'agit d'une femme de

69 ans ayant toujours habité la campagne et possédant toutes les apparences d'une santé robuste.

Lorsque je fus appelé à lui donner mes soins, des métrorrhagies assez abondantes l'affaiblissaient depuis 18 mois. L'utérus volumineux, lourd, enclavé, était fortement incliné en avant et à gauche. A sa sur face on ne percevait ni induration ni bosselures, mais il était fort douloureux à la pression. Le col était

Fig. 156. — Cancer de la cavité utérine (face antérieure).

absolument sain. L'écoulement vaginal présentait une odeur caractéristique, mais il était si peu abondant que la malade en était fort peu incommodée. En revanche toutes les fois qu'on pratiquait une injection intrautérine l'introduction de la sonde favorisait la sortie d'un ichor cancéreux, présentant une fétidité repoussante.

Cette malade est morte comme notre femme de la salle du Rosaire, et pendant les six mois que dura son agonie aucun calmant ne put adoucir les douleurs né- \ralgiques atroces qui la torturaient. Ces douleurs s'irradiaient surtout dans la fesse gauche et rappelaient beaucoup celles des coxalgiques.

Ces deux observations fixeront, je l'espère, Messieurs, dans votre esprit les principaux traits cliniques du cancer de la muqueuse du corps de l'utérus. Cette variété pathologique est, vous ai-je dit, tout à fait exceptionnelle et M. le Pichot (1) qui a consacré sa thèse inaugurale à son étude pense que sur 100 cas de cancer utérin on en rencontre environ 6 limités au corps seulement. Ce même auteur admet que le cancer du corps se rencontre en général à un âge plus avancé que le cancer du col (30 à 45 ans pour le cancer du col, et 45 à 60 pour le cancer du corps). Enfin, la durée moyenne de la maladie serait un peu plus longue; elle atteindrait en général trente et un mois tandis que la durée moyenne du cancer du col est seulement de dix-huit mois.

Lorsqu'il s'agit de distinguer le cancer de la métrite chronique, on doit tenir très grand compte des métrorrhagies qui ne manquent jamais dans le cancer et qui au contraire sont exceptionnelles dans la métrite, sauf dans les cas où il y a inflammation de la muqueuse utérine, c'est-à-dire métrite interne. Mais ces hémorrhagies, qui, dans la métrite, s'accompagnent généralement d'autres symptômes et principalement de douleurs, qui se montrent plus abondantes au dé-

(1) Pichot, Étude clinique sur le cancer du corps et de la cavité l'utérus. Thèse de Paris, 187fi.

but pour diminuer ensuite, sont au contraire plus soudaines, plus impétueuses dans le cancer, et vont en augmentant d'abondance et de fréquence à mesure que la maladie fait des progrès. De plus elles alternent dans la métrite avec un écoulement mucoso-purulent; tandis que, dans le cancer, si l'écoulement a le même caractère avant l'apparition des métrorrhagies, il ne tarde pas ensuite à devenir d'abord séreux, puis ichoreux et fétide. Enfin, dans la métrite interne, et même dans la métrite parenchymateuse chronique, le col est uniformément gros, régulier, uni, tandis que dans le cancer, si près que nous le supposions de son début, il présente des bosselures, des irrégularités et des ulcérations, sur la configuration, la consistance au toucher et l'aspect au spéculum desquelles je me suis assez longuement étendu pour ne pas avoir à les décrire de nouveau.

Lorsque ces bosselures deviennent plus saillantes et forment de véritables excroissances, auxquelles on donne le nom de champignons cancéreux, l'affection pourrait être prise pour un polype, et l'erreur serait d'autant plus facile que, dans les deux cas, il se produit de fréquentes hémorrhagies ; mais, dans le cancer, la tumeur est plus molle que dans le polype, elle se déchire plus facilement sous le doigt; elle est aussi plus irrégulière; son pédicule est plus gros et elle s'insère plus directement sur l'une ou l'autre des lèvres du col; tandis que le polype s'insère d'habitude sur le fond, ou sur l'un des côtés du corps de la matrice, et l'on sent son pédicule s'enfoncer dans l'ouverture du col. Au spéculum on trouve la surface des champignons cancéreux plus rouge, plus saignante, plus irrégu-

lière que celle du polype. Enfin, l'état général, la coloration spéciale de la peau, chez les cancéreux, la propagation du cancer à d'autres organes, sont des éléments du diagnostic dont il faut savoir tenir compte.

Je ne mentionnerai que pour mémoire la possibilité de confondre le prolapsus de l'utérus, ou l'allongement hypertrophique de son col avec le cancer, car l'erreur me semble difficile à commettre en pareil cas; cependant j'ai vu un fait, dont je vous ai déjà parlé, à propos duquel j'ai eu à agiter la question de savoir s'il n'y avait pas en même temps prolapsus et cancer de l'utérus .

Les corps fibreux interstitiels pourront être souvent difficiles à distinguer du cancer à son début, et c'est plutôt dans la marche ultérieure de la maladie que dans les signes physiques que l'on trouvera surtout les éléments du diagnostic différentiel .

Restent les autres maladies qui déterminent, comme le cancer, une ulcération de la matrice. Les caractères les plus importants qui peuvent permettre de distinguer l'ulcération simple ou inflammatoire et l'ulcère vénérien de l'ulcération cancéreuse, se tirent autant des commémoratifs que de la marche de la maladie. La rapidité avec laquelle les accidents se succèdent, l'induration des bords de l'ulcération, son irrégularité, sa marche incessante et toujours envahissante, enfin la présence de l'ichor fétide qui ne tarde pas à apparaître, sont les principaux éléments de ce diagnostic, que, dans les cas d'ulcère vénérien, viendraient encore éclairer les commémoratifs et Ici manifestation d'autres accidents dépendant de l'infection syphihtique.

(suite).

Étiologie. — Influence de l'âge et des accouchements antérieurs. — Diathèse. — Aifections utérines antécédentes. — Début souvent insidieux. — Marche rapide. — Influence sur la conception, la grossesse et l'accouchement. — Durée. — Complications. — Terminaison. — Nécessité de traiter les femmes atteintes de cancer utérin. — Traitement curatif. — Ablation de la totalité de l'utérus. — Ablation et destruction du col. — Injections intra-parenchymateuses. — Traitement palliatif : toniques et reconstituants, opium, arsenic, ciguë, fondants, purgatifs, astringents, antiseptiques.

Messieurs^

L'étiologie du cancer de l'utérus, dont je vous ait dit un mot à propos de notre malade du n° 26, n'est ni plus ni mieux connue que celle des autres cancers. Au premier rang des causes du cancer envisagé en général, figure l'hérédité, dont je vous ai montré chez notre malade l'influence que nous devons considérer, lorsqu'elle existe, comme se rapportant plutôt à la diathèse cancéreuse qu'à la localisation de cette diathèse sur l'utérus.

L'âge paraît exercer une influence bien réelle, car il résulte de l'ensemble des relevés statistiques con-

9bC CA.NCER DE L'UTÉRUS.

nus, que c'est surtout entre 40 et 50 ans qu'on voit apparaître le cancer utérin. Comme c'est vers la même époque que survient la ménopause, on a pensé que la cessation de la fonction menstruelle agit d'une façon toute spéciale et toute locale pour provoquer l'apparition du cancer dans l'utérus. Mais ce qui diminue singulièrement l'importance d'une semblable remarque, c'est, d'une part, que les autres cancers — même ceux qui par leur siège n'ont aucune relation avec le système des organes génitaux — débutent aussi, habituellement, vers le même âge ; d'autre part, que l'on voit souvent, très souvent même, le cancer de l'utérus se produire chez des femmes jeunes encore, n'ayant pas atteint leur trentième année et se trouvant, par conséquent, à une époque fort éloignée de 1 âge dit critique. D'un ensemble de faits empruntés à divers auteurs et qui forment un total de 1,009 femmes atteintes de cancer utérin, il résulte que 134 de ces femmes, c'est-àdire plus du huitième, ont vu leur maladie débuter avant l'âge de 30 ans (1) ; trois des malades qui sont actuellement dans nos salles se trouvent dans ce cas. J'ajouterai que sur ces i 34 exemples de cancer précoce de la matrice, on en compte quelques-uns dans lesquels la maladie a débuté avant la vingtième année. L'âge que je vous ai indiqué n'est donc pas une limite llxe et absolue; c'est celui auquel le cancer se montre le plus fréquemment ; mais on le voit également survenir aussi bien plys tôt que plus tard; et, plus on s'éloigne de cette

(i) Ces faits sont empruntés aux auteurs suivants : M"" Boivin et Dugès 409 cas, 9b avant 30 ans, dont 12 avant 20 an? ; Lebert oO cas, dont b antérieurs à la 30° année ; Scanzoni 108, dont 8 antérieurs à la 30' année ; West 442 cas, dont 26 antérieurs à la 30° année.

ÉTIOLOGIE.

limite de 40 à 50 ans, moins les cas sont nombreux. 11 en est de même pour le cancer des autres organes, d'où il résulte que l'iutluence de l'âge n'a rien de spécial sur la production du cancer utérin, et que celle de la ménopause est absolument nulle.

Il en est de même de la menstruation précoce ou tardive, des excès de coït ou de la trop grande continence, de la stérilité ou du trop grand nombre d'accouchements, toutes circonstances, qui ont été signalées comme pouvant favoriser le développement du cancer, et qu'il suffit d'énumérer les unes à côté des autres pour démontrer le peu d'importance qu'elles peuvent avoir, au point de vue étiologique. Cependant, certains relevés statistiques tendraient à établir que le cancer de la matrice, extrêmement rare chez les femmes vierges, l'est moins chez celles qui, après avoir eu des rapports sexuels, sont demeurées stériles; tandis que le nombre des femmes qui en sont affectées après avoir eu de nombreuses grossesses constituerait la règle la plus générale.

Le cancer utérin, comme celui des autres organes, est le résultat d'une prédisposition particuhère, d'un état morbide, antérieur même à sa form.ation : d'une diathèse en un mot, qui fait que le cancer se développe en un ou plusieurs points de l'économie. Quant aux circonstances qui le déterminent à se fixer sur tels ou tels organes plutôt que sur tels autres, elles nous sont, il faut bien l'avouer en toute humilité, complètement inconnues.

On a pensé pendant un certain nombre d'années, et plusieurs praticiens distingués paraissent encore disposés à admettre, qu'une inflammation plus ou moins

prolongée de l'utérus pourrait être le point de départ d'un cancer de cet organe. Sur ce point, il est bon de s'entendre. Si, à la rigueur, il n'est pas absolument impossible que chez certains individus, héréditairement prédisposés, le cancer ait eu son point de départ dans un état phlegmasique antécédent, l'observation clinique nous montre d'une façon péremptoire que, dans l'immense minorité des cas, il ne se passe rien de semblable, car le cancer existe dès le début à l'état de cancer, et l'on voit l'inflammation, même la plus chronique et la plus tenace, persister pendant un temps indéfini, sans subir la dégénérescence cancéreuse. Cette dégénérescence ne s'observe que sur des tumeurs déjà formées, sur la nature bénigne desquelles on a fort bien pu se méprendre au début, et qui, après avoir été plus ou moins légitimement considérées comme étant de nature inflammatoire, prennent, après un certain temps, les allures et la marche des affections malignes ou cancéreuses ; telles sont, par exemple, ces végétations en crête de coq, ou en chou-fleur, dont je vous parlais dans la précédente Leçon, en vous signalant la difficulté de les classer à la place qui leur appartient réellement. Telles peuvent être aussi certaines tumeurs fibreuses, qui à la longue pourraient aussi subir la dégénérescence cancéreuse.

L'impossibilité de la transformation de la métrite chronique en cancer, se déduit très nettement de la marche naturelle et de la durée comparative de ces deux affections. C'est un point que Valleix a surtout mis en lumière, en établissant que, d'une part, dans le cancer, la durée moyenne de la maladie varie de six mois à deux ans, et s'étend rarement au delà, pour se terminer

RAPPORTS AVEC LA MÉTRITE. 9o9

fatalement par la mort ; et que, d'autre part, la métrite chronique se prolonge en moyenne pendant plus de 52 mois, pour se terminer par la guérison, en montrant une tendance manifeste à se perpétuer presque indétîniment sans compromettre sérieusement l'existence, si on l'abandonne à elle-même. Cette différence de marche est plus que suffisante pour établir une limite infranchissable entre la métrite chronique et le cancer, et empêcher qu'ils ne soient considérés, comme ils l'ont été pendant trop longtemps, comme deux degrés successifs d'un même état morbide. Ce qui témoigne encore de l'indépendance du cancer avec les autres affections de l'utérus, c'est que, sur 170 cas de cancer, West n'en a trouvé que 5 dans lesquels cette affection ait été précédée d'une autre maladie utérine, remontant à une époque plus ou moins éloignée.

Une des particularités les plus importantes de la marche du cancer utérin, est la façon tout à fait insidieuse dont il débute et se développe, jusqu'au point de faire les plus grands ravages avant que son existence ait pu être soupçonnée. Je vous ai signalé cette marche sourde et latente, lorsque je vous ai parlé du diagnostic. Elle est telle que, à l'exemple de notre femme du n° 26, nombre de malades ne prennent pas la teinté jaune-paille de la cachexie cancéreuse, et non seulement conservent une certaine fraîcheur, mais même acquièrent parfois un embonpoint très marqué, capable d'en imposer relativement à l'état réel de leur santé.

Un des exemples les plus frappants qu'il m'ait été donné d'observer, à ce point de vue, m'a été fourni par une dame de province qui était restée fraîche et

belle jusque par-delà la quarantaine et qui avait vu, à cette époque de sa vie, sa fraîcheur se rehausser d'un certain degré d'embonpoint. Elle aimait les plaisirs du monde et, malgré de nombreuses métrorrhagies qui auraient dû lui servir d'avertissement, au milieu d'un hiver, elle ne voulut renoncer ni aux bals ni aux soirées avant la (in de la saison. Elle arriva ainsi jusqu'aux dernières fêtes du carnaval sans avoir consenti à s'arrêter. Pendant la nuit du mardi gras au mercredi des cendres elle dansait encore, sans soupçonner elle-même ni l'étendue ni la gravité du mal dont elle était atteinte. Le lendemain elle garda le lit et fit appeler son médecin, qui constata la présence d'un cancer ulcéré de l'utérus, aux progrès duquel elle succombait quelques mois après.

Sans être aussi rapide, la terminaison fatale se fait rarement attendre plusieurs années, et, si M. Courty dit avoir vu des femmes vivre sept ou huit ans avec un cancer de Tutérus bien et dûment constaté ; si vous avez actuellement sous les yeux, au nM4 de la salle Sainte- Geneviève, une malade à laquelle j'ai donné des soins une première fois il y a près six ans, pour le cancer utérin auquel elle va succomber dans quelques jours, la. vérité est que, avec la durée moyenne d'environ deux ans que je vous ai déjà signalée, près de la moitié des malades (29 sur 65) succombent dans le courant de la première année.

L'inQuence du cancer utérin sur la conception, la marche de la grossesse et l'accouchement, a été parfaitement étudiée, par M. le G. Chantreuil (1). La

(^) G. Chantreuil, Influence du cancer de l'utérus sur la conception, la grossesse et l'accouchement. Paris, IS72.

conception peut avoir lieu, quand il existe un cancer du col ; mais cependant les femmes atteintes de cette affection sont loin d'être aussi aptes à la fécondation qu'elles l'étaient auparavant. S'il n'existe pas toujours d'obstacle mécanique qui empêche absolument l'accomplissement de la fonction génératrice, l'état cachectique dans lequel se trouve la femme peut la frapper destérihté, en s'opposantà l'ovulation. Lorsqu'il y a conception il arrive assez souvent que la gestation ne parvienne pas à son terme. Sur 120 femmes atteintes de cancer du col de la matrice pendant la grossesse, traitées par le Lewer à Guy's Hospital, 40 p. 100 ont avorté.

L'expulsion du fœtus peut avoir lieu à des époques variables. L'étendue plus ou moins considérable de la maladie explique les variétés qu'on rencontre sous ce rapport. La lésion est-elle hmitée à l'une des lèvres, ou à la portion vaginale du col? on comprend que la grossesse puisse être menée à bon terme. S'étend-elle plus profondément, jusqu'à l'oritice interne par exemple? alors les contractions utérines se développeront prématurément. -Mais ce n'est pas seulement dans l'altération du col qu'il faut chercher le point de départ de ces contractions ; c'est encore dans la perturbation générale de l'organisme que provoque la diathèse cancéreuse.

^ Dans certains cas, au contraire, la grossesse, au lieu d'être arrêtée dans sa marche, continue son cours jusqu'à terme, et même se prolonge au delà du terme normal. M. Chantreuil appuie la possibilité de la prolongation exagérée du terme de la grossesse, niée par quelques accoucheurs, sur trois observations très con~

GAllard. Mal. dos fem.

cluantes. La plus intéressante a été publiée par un médecin d'Édimbourg, le D' Menzies (1) ; l'accouchement n'eut lieu qu'au dix-septième mois de la gestation.

Quant à l'influence réciproque que la grossesse exerce surla marche du cancer, elle doit être défavorable, en raison de l'activité nouvelle dont l'utérus gravide est le siège et des autres modifications que subit cet organe. C'est ce qui résulte des chiffres suivants, sur 60 femmes, 25 moururent pendant le travail ou les suites de couches ; 35 se rétablirent momentanément, pendant une période plus ou moins longue, et finirent toutes par succomber aux progrès du cancer, dans l'année de l'accouchement ou dans la suivante. Les causes des 25 premiers décès furent : 6 fois la rupture de l'utérus pendant le travail ; 9 fois la péritonite ou l'épuisement ; 7 fois les opérations graves : incisions, versions, crâniotomie, embryotomie^, excision de la tumeur. Sur les 60 accouchements, 29 enfants vinrent au monde morts, et 28 vivants. Dans trois des observations il n'est pas donné d'indications relativement à l'état de l'enfant.

West admet aussi que la marche du cancer reçoit une impulsion nouvelle par le fait de la grossesse et de l'accouchement et que la terminaison funeste se trouve ainsi hâtée. 11 résulte en effet des relevés de Tauteur anglais, que sur 75 femmes dont le cancer utérin a été comphqué de grossesse, 41 ont succombé très peu de temps après l'accouchement. Quant aux enfants, il n'en est question que dans 72 des cas relevés par West, et, sur ce nombre, 47 ne vécurent pas.

(1) Menzies, Glasgow Médical Journal.