Dilatateur de Lemenant- Doschonais ouvert ot fermé

Fi'j. 72. — Sj3éculum intrautérin gradué à vis, de M. Brisscz (do Lille}.

Les essais qui furent faits de ce petit instrument ne

tieulétt:ct:%tultclTD~ f ;o"r1^^^ '-^"^^"--^ ^igo ar-

postérieuv des valves - G écr u f " r"'','" ''' elles-n.ûmes avec lo bord les valves. -EE, pattes ^^^Z,:^ '^^^^^^ ot ouvrir Gallaiiii, Mal. des fem.

lui furent pas favorables. Et quoique je l'aie vu, bieu des fois, employer par Jobert lui-même, je doute fort qu'il permette de recueillir de bien précieux renseignements, car il ne pénètre jamais au delà de l'orifice interne du col. J'en dirai autant des autres instruments qui ont été construits pour remplir le même but, par M. Mathieu [fig. 69), par le professeur Busch [fig. 70), par M. Lemenant-Deschenais {firj. 71), par M. Brissez de Lille [fiçf. 72). Tous ces instruments ont un défaut énorme : c'est qu'il n'est pas possible de leur donner une ouverture assez grande pour permettre à la lumière de pénétrer facilement jusque sur les parties qu'il s'agit d'examiner, ou d'en éclairer une étendue suffisante. Tout au plus pourrait-on les utiliser en les combinant avec l'endoscope de M. Desormeaux, mais même encore n'est-il possible de bien éclairer la cavité utérine, que si on a préalablement dilaté ses orifices à l'aide des moyens dont je vous parlerai dans un instant.

B. Ccithétérisnie utérin. — Reconnaissant donc, sinon l'impossibilité absolue, du moins l'extrême difficulté de pénétrer, avec la vue, jusque dans la cavité utérine, on songea à explorer cette cavité à l'aide de procédés analogues à ceux que l'on emploie pour la vessie; et au spéculum on substitua, avec avantage, le catliétérisme.

L'idée de pénétrer dans la cavité de l'utérus avec une soude, ne peut pas, plus que celle de découvrir le col avec le spéculum, être attribuée aux médecins de notre siècle. Elle remonte à la plus haute antiquité, car nous trouvons des indications relatives au

CATIIÉTÉRISME UTÉRIN.

cathôtérisme utérin jusque dans les œuvres hippocratiques, où il n'est nullement question du spéculum (1).A des époques plus rapprochées de nous, un grand nombre de médecins, parmi lesquels il faut ci-

(I) Eau dans la matrice, avortement ; inflammation utérine. Traitement. — Après un intervalle tel que vous le jugerez convenable, ayant administré une fumigation, vous appliquerez un pessaire... Mais vous laisserez ce pessaire moins longtemps et vous l'appliquerez à des intervalles plus éloignés attendu qu'il mord davantage et cause des exulcérations. Vous aurez une sonde d'étain que vous introduirez et le doigt semblablement. — (Hippocrate, Œuvres comlilétes, trad. de Litthé. Tome VII, p. 379 (De la nature de la femme).

[Ce passage se trouve aussi dans le tome VIII, p. 121 {Maladies des femmes), à l'article Ilydropisie de la matrice, avec grossesse; traitement.]

Traitement des cas où, par la faute de l'orifice utérin, le sperme n'est pas retenu. — Quant à celui où, après le coït, la semence de l'homme sort incontinent, la cause en est dans l'orifice utérin. On traitera ainsi: Si l'orifice est très-fermé, on l'ouvrira avec les bâtonnets de pin et avec les plombs; fumigations, etc. Tome VIII, liv. 1, p. 31 (Des maladies des femmes).

Obliquité latérale devenue chronique, em-ploi des bâtonnets. — Api^ès les fumigations, on essaye de mettre les pessaires faits avec les bâtonnets de pin le plus gras; on les enduit avec de l'huile. Ils sont longs de six doigts; au nombre'de cinq ou six de forme conique et un peu plus gros les uns que les autres; le plus gros est comme le doigt indicateur, de même forme que ce doigt ; plus mince par le bout, grossissant en allant vers l'autre extrémité. Ces bâtonnets seront aussi lisses et aussi ronds que possible, sans aucune écharde. On place d'abord le côté le plus mince. Quand il est en place, la femme se tient tranquille, prenant garde qu'il ne tombe. On n'enfonce d'abord que le bout, puis on l'engage de plus en plus, le faisant tourner et le poussant en même temps. Quand le petit bout est reçu, on s'arrête à ce petit bout, et la femme prend garde que le bâtonnet ne tombe; puis on enfonce de la même façon jusqu'à ce qu'il soit entré de quatre doigts à l'intérieur de l'orifice utérin. Quand ce premier bâtonnet est ainsi reçu, on l'ote pour substituer celui qui suit en grosseur, de manière que celui-ci soit en place avant l'affaissement de l'orifice, et quand cet orifice est encore droit et ouvert: or, on réussira si on enlève l'un et metTautre. 11 faut avoir une tige de plomb semblable, pour la forme, au bâtonnet le plus gros, mais creusée à l'intérieur pour pouvoir contenir quelque chose. La capacité en sera celle de la sonde pour les pluies. Afin que

ter Widman, Morgagni, Verduc, Levret, Chambon, Desormeaux, avaient introduit un cathéter dans la cavité utérine; mais cette pratique, un instant négligée pendant la période d'engouement pour le spé-

l'orifice de cette' tente soit libre et ne blesse pas, on la dispose comme le bout des bâtonnets. Quand la tente en plomb est prête, on l'emplit de graisse de mouton broyée. Cela fait, on ôte le bâtonnet et on met en place le plomb. Si, mis en place, il cause de la chaleur, on le retire et on remet le bâtonnet: on trempe le plomb dans l'eau froide et on le remet après avoir ôté le bâtonnet. Il faut toujours qu'il y ait quelque chose en place; pendant le jour, le bâtonnet vaut mieux ; le plomb pendant la nuit. Tome VllI, liv. II, p. 291 {Maladies des femmes).

Traitements pour rendre féconde une femme qui ne conçoit pas : on y remarquera celui qui consiste à redresser le col dévié. — Après une fumigation ; quand la malade vient de prendre un bain et une fumigation, ouvrir l'orifice utérin et le redresser en môme temps, s'il en est besoin, avec une sonde d'étain ou de plomb, d'abord petite, puis plus grosse, si elle est reçue, jusqu'à ce que les choses paraissent en bon état ; tremper la sonde dans quelque préparation émolliente qui sera jugée convenable et qu'on rendra liquide en délayant. Les sondes seront creuses en arrière, on les emmanchera dans des bâtonnets longs, et on s'en servira ainsi. Tome VIII, liv. III, p. 421 {Maladies des femmes).

Empêchement à la conception parce que la matrice a des callosités. Traitement — Quand la matrice rejette la semence de l'homme 'le 3" jour, de toute nécessité la femme chez qui cela arrive a la matrice pleine de callosités, et la semence de l'homme, n'y pouvant rester, en ressort ; c'est pourquoi la conception est impossible tant que la callosité subsiste. Voici le moyen de les enlever.

La femme est couchée sur le dos; elle a un oreiller sous le

milieu des lombes, les jambes étendues et écartées l'une de l'autre ; alors on introduit la sonde et on la tourne en haut et en bas, jusqu'à ce que la callosité fasse saillie. Tome VIII, Uv. 111, p. 4o9 {Des femmes stériles).

Suppuration dans l'intérieur de la matrice. — Introduction d'une sonde. — Quand la matrice suppure après un accouchement ou un avortcment, ou de toute autre façon, le pus n'étant pas dans une poche spéciale ou une tunique, comme cela est dans un abcès, il convient d'enfoncer dans l'orifice utérin une sonde iulroduclrice : car les injections seront moins nécessaires si le pus s'écoule à l'aide d'une sonde. Tome VIII, p. 492 (De la supcrfétation).

On arrange une part de ce médicament autour d'une sonde, ayant soin que la grosseur soit telle que l'orifice utérin l'adnictle;

CATOÉTÉRISME UTÉRIN.

culum , qui marqua le commencement du dix-neuvième siècle, ne reprit même pas faveur après les intelligentes tentatives de Samuel Lair, qui, en 1828, pratiqua le cathétérisme utérin, avec l'idée de

le faire servir au diagnostic

des

maladies de la matrice.

C'est seulement dans ces derniers temps que Simpson et Huguier firent entrer dans le domaine de la pratiqu'e cet utile procédé d'exploration clinique.

Tandis que leurs prédécesseurs avaient exploré la cavité utérine avec des instruments appartenant à l'arsenal ordinaire de la chirurgie, tels que les algalies de femmes ou même de simples stylets, Simpson et Huguier firent coustruire, pour cet usage, des instruments spéciaux, qui diffèrent un peu par leur forme, en raison de l'usage auquel ils furent primitivement affectés par leurs inventeurs.

Simpson, qui avait d'abord cathétérisé des utérus

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P'ig. 73. — Sonde intrautérine do Simpson.

Fig, 74. — Hystcromêtrede IIuguier (*).

rélrofléchis ou rétroversés, et qui s'inquiétait surtout de les redresser, avait donné à son instrument 73) une grande courbure qui en rend en effet le maniement plus facile, quand il existe l'une ou l'autre de ces deux déviations.

Huguier, destinant son cathéter au diagnostic et au traitement de toutes les affections utérines qui peuvent en comporter l'emploi, liii a donné une courbure beaucoup moins prononcée . en rapport avec la direction que l'utérus affecte à l'état normal.

Dans le principe , cet instrument était muni d'un curseur qu'on faisait mouvoir à l'aide d'une tige {îig: 74) dont l'extrémité sortait du manche^ et qui permettait de constater de combien la sonde avait pénétré dans la cavité utérine.

Valleix l'a fait perfectionner en laissant le curseur libre , de façon à ce qu'il pût être repoussé le long de la tige avec le doigt {/ig-. 75). Mais cette addition n'est pas utile; le doigt, fixé sur le point d'intersection de la sonde et de l'orifice externe du col, et maintenu dans cette position quand on retire la sonde, suffît pour mesurer la profondeur à laquelle l'instrument a pénétré.

(*) A, extrémité du manche perforé pour laisser passer la tige CB, qui supporte le curseur B.

CATIIÉTÉRISME UTÉRIN. 29a

La sonde de Simpson présente une série de saillies et de dépressions alternatives, destinées à éclairer, à chaque instant, l'explorateur sur la longueur de la portion de l'instrument, introduite dans la cavité utérine. Ce renseignement, qui était donné à Huguier par la saillie de la tige de sou curseur, quand elle s'éloignait au delà du manche, à mesure que la sonde avançait dans la cavité cervicoutérine, peut être recueiUi avec une précision suffisante, sans une aussi grande complication instrumentale.

Quand Valleix a supprimé le curseur, il s'est borné à faire pratiquer sur la sonde une encoche à la distance de 6 centimètres un quart, qui est la longueur moyenne de l'utérus à l'état normal. Cette encoche, pouvant être facilement sentie avec le doigt, permet de reconnaître , instantanément, si la sonde a pénétré d'une quantité moindre, égale ou supérieure, dans la cavité utérine, et donne, ainsi, dans tous les cas, des renseignements utiles à posséder.

Je n'ajouterai qu'un mot à propos de cette encoche, c'est que, au lieu delà faire exécuter par le fabricant, je préfère, sur les sondes dont je me sers, la pratiquer moimême^ avec un simple coup de lime, parce qu'alors

chlV;(;'ell™t'?r P""'" l'°"iP'^«''«'- rentrer dans le man-

cno a, ou elle peut être refoulée quand l'instrument ne sert pas. - G, curseur.

Fif). 75. — Sonde intra-utérine de Valleix (*}.

elle garde des arêtes assez vives pour être facilement sentie avec le doigt et accrocher l'ongle, qui glissera sans la sentir, si on a eu la malencontreuse précaution de polir et d'arrondir ces saillies, qui sont notre point de repère.

Je pense, comme Courty, que les curseurs sont inutiles et que le doigt indicateur, porté sur la tige, jusqu'à son point d'affleurement avec le col, peut, s'il reste enplace, quand onretire l'instrument, donner la mesure exacte de la profondeur à laquelle celui-ci a pénétré dans l'utérus. Mais je ne puis admettre, pour le même motif, l'inutilité de l'encoche, car elle a pour but, non de mesurer le diamètre vertical de la cavité utérine, mais de servir de point de repère dans le cathétérisme de la matrice : c'est elle qui guide Topérateur dans l'introduction de la sonde, et lui indique si la résistance qui l'arrête est le fond de l'utérus, ou une tumeur quelconque. Dans le premier cas, le col utérin et l'encoche sont à peu près au même niveau ; il faut s'abstenir d'aller plus loin. Dans le second cas, le col est encore à quelques centimètres de l'encoche ; on peut insister, et pousser plus profondément l'instrument.

Simpson a, sur sa sonde, un autre point de repère important .-c'est la coloration du manche, quichflère sur la portion correspondante à la concavité et sur celle correspondante à la convexité. Cette disposition a, en effet, pour but de diriger l'opérateur dans l'introduction du cathéter, et de lui indiquer constamment de quel côté est tourné le bec de l'hystéromèlre. Nous n'avons pas besoin d'avoir cette disposition sur nos soudes françaises, parce qu'elles sont graduées et divisées en centimètres, dont les divisions, se trouvant sur la face cou-

CATIIÉTÉRISME UTÉRIN.

cave, nous fournissent les indications nécessaires. Mais si l'on fait usage de sondes non graduées, il faut, de toute nécessité, avoir sur le manche un signe qui permette de reconnaître à chaque instant la position de l'instrument, comme on le fait, d'après la direction des anneaux de la sonde d'homme, dans le cathétérisme de la vessie.

L'hystéromètre ordinaire, celui dont je me sers le plus habituellement, n'est autre chose qu'une lige métalhque arrondie, de 15 à 16 centimètres de long, de 2 milhmètres de diamètre, recourbée à l'une de ses extrémités, à partir des quatre derniers centimètres, suivant un rayon de 10 centimètres, et affectant, comme je vous l'ai déjà dit, une courbure qui représente aussi exactement que possible la courbure antérieure d'un utérus normal.

Huguier employait, dans certains cas, des sondes utérines d'un diamètre beaucoup plus petit: il faisait même usage de simples stylets extrêmement fins, et son excessive habileté lui faisait éviter les inconvénients que l'introduction de semblables instruments ne manquerait pas d'avoir, entre des mains moins expérimentées que les siennes.

M. Marion Sims a fait faire, comme Valleix l'avait proposé (1), des sondes flexibles eu argent, auxquelles il donne, au moment même, la courbure voulue; leur diamètre est plus petit que celui de notre hystéromètre usuel. Je fais usage à l'occasion de tous ces instruments et même de bougies en baleine, en gomme élastique ou en cire. Leur maniement diffère peu de celui de l'hystéromètre que je vais maintenant vous décrire.

(1) Valleix, leçons sur les déviations de l'utérus,, -p. 3i.

Pour le caUiétérisme utérin, la femme doit être placée dans la même position que pour l'examen au spéculum. On peut introduire la sonde dans la cavité utérine, soit après avoir préalablement mis le col à découvert au moyeu du spéculum, soit, plus simplement, sans le secours d'aucun autre instrument.

Dans le premier cas on ne peut se servir ni du spéculum plein, ni d'aucun de ceux qui forment un cercle complet; une fois la sonde introduite à travers le spéculum on ne peut plus retirer ce dernier instrument, devenu gênant pour les manœuvres qu'il reste à exécuter avec le cathéter. Le spéculum .de Ricord, au contraire, ceux qui comme lui ont un espace vide qui sépare les deux valves dans toute leur longueur, sont disposés d'une façon très-favorable pour la pratique du cathétérisme utérin. On peut, en effet, faire passer le manche de la sonde à travers cet espace vide et retirer le spéculum tout en laissant le cathéter en place ; c'est pourquoi j'ai vivement critiqué l'habitude qu'avaient prise certains fabricants d'instruments de dénaturer le spéculum de Ricord en lui mettant deux charnières, ce qui en faisait une simple variété du spéculum de Jobert. C'est pourquoi aussi, lorsque mon interne, M. Bouveret, a fait exécuter sous mes yeux, par M. Aubry les diverses modifications qu'il a apportées au spéculum de Cusco, je lui ai surtout recommandé de supprimer une de ces charnières et de laisser sur un des côtés de l'instrument un espace vide qui pût permettre de le retirer, tout en laissant en place les divers instruments employés soit pour saisir et fixer le col utérin, soit pour pénétrer dans sa cavité. Avec les spéculums univalyes, cette manœuvre est simple et facile ;

CATIIÉTÉRISME UTÉRIN.

elle l'est également avec le spéculum de M. Bozemau, à condition que l'on n'ait pas mis en place la troisième valve supplémentaire (Voyez fig. 51).

Si vous vous servez du spéculum pour pratiquer le cathétérisme , vous devez le retirer aussitôt que le bec de la sonde a été introduit dans la cavité du col, et alors qu'elle y a pénétré de 2 ou 3 centimètres seulement. On le maintient en place, en tenant le manche de la main droite, au moment oii l'on retire le spéculum de la main gauche.

Dans le second procédé — et c'est celui que je vous engage à employer de préférence, quoiqu'il exige un peu plus d'adresse — vous pratiquez d'abord le toucher avec la main gauche ; vous placez le doigt indicateur sur la lèvre postérieure du col, immédiatement en arrière de l'orifice externe, que vous devez sentir sous la pulpe de votre doigt; puis, sur ce doigt vous glissez l'instrument, sa convexité étant en arrière, et par conséquent, le bec en haut, jusqu'à ce qu'il arrive à l'orifice du museau de tanche. S'il s'agit d'une femme qui a eu dès enfants, la manœuvre sera généralement plus facile ; comme le col est cylindrique et que son orifice est assez large, la sonde, dirigée sur l'indicateur gauche, pénétrera sans le moindre effort dans cet orifice.

Chez la femme quj n'a pas eu d'enfants , une première difficulté peut résulter de l'étroitesse de l'orifice externe du col; il arrive quelquefois qu'il n'a pas un cahbre assez grand pourpermettre l'introduction de la sonde; et même dans les cas où son étroitesse n'est pas suffisante pour constituer un obstacle insurmontable, comme le col est conique, comme son orifice

est situé à l'extrémité la plus étroite du côue, la sonde glisse sur les parois latérales, et s'enfonce dans les culs-de-sac vaginaux, alors qu'on tente de la faire pénétrer dans cet orifice. En cas pareil, il vaut mieux ne pas se fatiguer en tentatives infructueuses, qui prolongeraient inutilement l'examen, et se décider au plus vite à faire usarge du spéculum. On reconnaît alors facilement si l'obstacle résulte de l'étroitesse de l'orifice externe du col; et, si on ne peut y faire pénétrer le bec de la sonde, ou l'on choisit un instrument d'un calibre plus étroit, ou l'on pratique, avec le bistouri, deux petites incisions latérales sur le col, pour élargir l'orifice du museau de tanche. Ces petites incisions, qui ne peuvent avoir le moindre inconvénient, suffisent pour permettre de franchir l'orifice externe du col utérin. Mais il ne faut pas oubher que, àl'étatnormal, l'orifice interne n'a pas un calibre supérieur à celui de l'orifice externe, qu'il est même plus étroit; aussi l'élargissement de l'orifice externe, par de petites incisions latérales, ne peut-il être utile pourfacihter le cathétérisme que si la coarctation est formée par des brides cicatricielles, et non si elle est due à une conformation congénitale.

Quand le col est dévié, son orifice est pins difficile à atteindre, pour y faire pénétrer le bec de la sonde ; mais c'est là une difficulté résultant d'un état pathologique et dont nous n'avons pas à nous occuper en ce moment, puisque nous supposons la parfaite intégrité physiologique des organes que nous examinons.

Dès que le bec de la sonde a pénétré , de 2 ou 3 centimètres, dans le canal cervical, ou retire le spéculum, si ou s'est servi du secours de cet instru-

CATHÉTÉRISME UTÉRIN.

ment, et on introduit le doigt indicateur gauche dans le vagin, en le dirigeant au-dessous de la sonde, qui lui sert de guide jusqu'au col. A dater de ce moment, les manœuvres sont absolument les mêmes que si l'on n'avait pas fait usage de spéculum.

La sonde a été introduite étant dirigée d'avant eu arrière, le manche est donc porté eu avant, vers le pubis, et la concavité de la courbure se trouve également en avant, au moment où le bec vient de s'engager, à travers l'orifice externe, dans la cavité cervicoutérine. Si on continuait à pousser dans cette direction, le bec de l'instrument irait refouler la paroi postérieure du col, ce que l'on sentirait parfaitement sur la pulpe du doigt indicateur gauche, qui a dû se porter le long de cette paroi postérieure, pour surveiller et diriger les mouvements de la soude. Il faut alors abaisser, entre les cuisses, le manche de la sonde, de façon à relever le bec de l'instrument et à le ramener dans l'axe du détroit supérieur du bassin. Ce simple mouvement, exécuté avec la plus grande douceur, suffit pour dégager le bec de la soude de la paroi utérine postérieure, contre laquelle il buttait, et le replacer dans l'axe du conduit quH doit parcourir ; aussi, quand l'utérus affecte sa position normale, voiton la sonde pénétrer, en quelque sorte d'elle-même, a mesure que l'on abaisse son manche, en le portant d avant en arrière. Ce mouvement doit, je vous l'ai dit, et je ne saurais trop vous le répéter, être pratiqué avec la plus grande douceur; la sonde doit pénétrer, en quelque sorte, toute seule et vous devez la tenir assez légèrement pour la guider, sans qu'il vous soit possible de forcer un obstacle, si vous en rencontrez

De la douceur avec laquelle il est procédé, dépend, en effet, toute l'innocuité de ce moyen d'exploration, qui n'est dangereux qu'entre des mains inhabiles.

Des obstacles sérieux peuvent, même dans les conditions les plus normales, s'opposer au catliétérisme et devenir un danger redoutable, pour celui qui songerait à les franchir brutalement et de haute lutte. Il peut arriver, en effet, que le bec de la soude s'engage sous un des, replis de l'arbre de vie, formant valvule; alors, si l'on veut forcer, ou déchirera le tissu utérin, on fera une fausse route, on pourra même perforer la matrice et pénétrer jusque dans le péritoine. Vous prévoyez, sans que j'y insiste, toutes les conséquences funestes d'une semblable manœuvre. Ne forcez donc jamais; reculez devant l'obstacle ; retirez un peu votre sonde ; faites mouvoir sou bec dans différents sens, il se dégagera. de la valvule sous laquelle il était venu butter, il reprendra la direction du canal cervical et pénétrera plus loin sans encombre.

A défaut d'une simple valvule, l'obstacle peut résulter d'une flexion de l'utérus, et alors, au lieu de continuer à pousser le bec de l'instrument dans la direction normale du canal utérin, il faudra le diriger précisément dans le sens de la flexion. Ce mouvement doit être exécuté avec une certaine précaution, que je veux vous indiquer dès à présent, quoique ce soit une manœuvre commandée pour l'examen d'un état pathologique, et qu'il n'est nullement nécessaire de pratiquer, pour pénétrer dans la cavité utérine, à l'état physiologique et sain.

Lorsque le bec de votre soude rencontre un obs-

CATIIÉTÉRISME UTÉRIN. 303

tacle qu'il est impossible de franchir après de légères tenlalives faites en retirant un peu l'instrument et dirigeant son bec dans différents sens, si surtout le doigt introduit dans le vagin vous permet de sentir une tumeur, située en arrière du col ou sur ses côtés , vous penserez que l'organe est en état de tlexion. Pour pénétrer jusque dans la cavité utérine, ainsi fléchie, il vous faudra, de toute nécessité, diriger dans le sens de cette flexion la courbure de votre instrument, que jusque-là vous aurez maintenue en avant. Mais, pour porter cette courbure, soit sur les côtés, soit en arrière, il ne vous suffit pas de faire opérer un simple mouvement de rotation au manche de l'instrument. Si vous procédiez ainsi, vous feriez décrire, au bec de votre sonde, un arc de cercle considérable [fig. 76), et qui, se passant dans une cavité aussi étroite que celle du col ou même du corps de la matrice, dont les parois sont rapprochées au contact l'une de l'autre, y déterminerait des désordres ou tout au moins des froissements pénibles et douloureux. Considérez au contraire le bec de la sonde comme un centre immobile, et faites décrire le mouvement d'arc de

Fi(j. 7G. — Aie de cercle que parcourt [le bec de la sonde quand on la retourne simplement pour changer sa direction.

cercle au manche de l'instrument, et alors le bec pourra être porté dans les diverses directions, suivant lesquelles il devra se présenter dans le canal cervico-utérin, pour y pénétrer plus profondément, sans exercer aucune déchirure, aucun froissemenl

Fil/. 77. — Mouvement ii imprimer au manclic de la sonde utérine pour clianger sa direction, en déplaçant le moins possible son extrémité qui est introduite dans l'utérus.

OU tiraillement sur la muqueuse qui tapisse ce conduit. La figure 77 indique comment ce mouvement doit être exécuté, et il importe de procéder ainsi, non-seulement quand il s'agit de changer complètement la direction de la sonde et de porter tout à fait. en arrière — comme cela est indispensable quand il y a rétroversion ou rétroflexion — sa concavité, qui, dans l'exploration de l'utérus

CATHÉTÉRISME UTÉRIN. 305

normal, doit être maintenue, dirigée en avant ; mais aussi quand on fait ces tâtonnements que je yous ai dit être nécessaires et pour glisser la sonde entre les divers obstacles provenant de valvules formées par l'arbre de vie, qui gênent plus ou moins son introduction, et pour replacer le bec dans l'axe du canal cervical. C'est pourquoi il m'a paru bon de vous signalei^dès à présent cette petite manœuvre.

En général, la sonde, une fois introduite dans le col, parcourt assez facilement toute sa cavité pour arriver à l'orifice interne. A cette portion rétrécie du canal, qui le fait communiquer avec la cavité utérine, vous éprouvez, sinon toujours, du moins presque toujours, un temps d'arrêt, à l'état normal. Si vous retirez alors votre sonde en maintenant le doigt au point d'affleurement de l'orifice externe, vous voyez (Qu'elle avait pénétré de 2 centimètres et demi à peine, s'il s'agit d'une femme qui n'a pas eu d'enfants, de 3 centimètres environ dans le cas contraire ; et ces mesures vous donnent la longueur normale de la cavité du col. Si vous n'avez aucun intérêt à connaître la longueur du col, vous pouvez vous dispenser de retirer la sonde, et, en glissant l'extrémité unguéale de l'indicateur le long de la tige, jusqu'à ce que vous ayez senti l'encoche pratiquée sur cette tige, vous apprécierez, d'après la distance qui sépare cette eucoche de l'orifice externe, la longueur dont l'uistrument doit encore pénétrer, pour arriver jusqu'au fond de la cavité utérine.

Mais, même quand vous avez acquis la conviction que vous êtes arrêté par le rétrécissement résultant de la coarctatiou de l'orifice interne, même quand le tou-

GALunu, Mal. des fem. 2 0

cher méthodiquement pratiqué vous a donné la certitude qu'il n'existe ni flexion ni tumeur, gardez-vous d'exercer une violence quelconque pour vaincre la résistance que vous rencontrerez, car un cathétérisme brutal est toujours dangereux. D'après la façon dont s'emboîtent les arbres de vie, leurs saillies seules peuvent constituer l'obstacle que la contraction spasmodique des fibres musculaires utérines peut rendre plus difficile à franchir. C'est ce qui exphque — sans qu'il soit nécessaire d'admettre, pour l'orifice interne, la présence d'un sphincter spécial que l'auatomie ne montre pas — comment il se fait que le cathétérisme, très-facile à un moment, soit devenu à peu près impossible le lendemain ou à quelques instants de distance. En général, plus vous vous rapprocherez de l'époque des règles, plus l'opération sera facile, et vous ne devrez pas être surpris s'il vous arrive parfois de ne pouvoir pénétrer au milieu de la période intermenstruelle, dans un utérus, que quelques jours auparavant vous aviez exploré sans la moindre difficulté et que la sonde parcourra tout aussi hbrement quelques jours plus tard. Dans ces cas il y a tout avantage à ne pas insister, et il faut retirer la sonde, sauf à recommencer une seconde tentative à une autre séance.

D'autres fois, l'obstacle est tout à fait matériel et résulte de la présence de petites tumeurs polypeuses, plus ou moins pédiculées, ayant à peine le volume d'un grain de riz ou d'un pépin d'orange, qui, développées au niveau de la portion intermédiaire du col et du corps, obhtèrentà peu près hermétiquement l'orifice interne du col et rendent tout cathétérisme impossible, même avec les stylets les plus fins. C'est

CATnÉTÉRISME UTÉRIN.

surtout clans ces cas, que rien ne peut faire prévoir à l'avance, qu'il s'agit de procéder avec réserve et prudence, et de ne pas insister, sous peine de faire fausse route ou de produire des déchirements dangereux. Alors, si le cathétérisme est impossible, et s'il y a nécessité d'explorer la cavité utérine, il faut, au préalable, la dilater à l'aide d'un des moyens dont je vais vous parler dans un instant.

Mais, avant de recourir à ces explorations, qui ne sont pas touj ours exemptes de danger, vous devrez, renonçant aux sondes rigides, essayer de pratiquer le cathétérisme, soit avec des sondes flexibles, soit avec les bougies coniques ou olivaires, dont on se sert pour les rétrécissements de Turèthre. Ces sondes ne peuvent être introduites qu'avec le secours du spéculum, et, comme leur flexibihté même les empêche souvent de surmonter les résistances qu'elles peuvent rencontrer, il faut, ou les saisir avec de longues pinces à anneaux, à quelques centimètres de l'orifice externe du col pour pouvoir les pousser avec une force suffisante ; ou se servir d'un mandrin, que l'on maintient immobile au moment où l'on est arrivé sur l'obstacle, tout en continuant à pousser la sonde. Cette manière de procéder ne permet d'apprécier que la longueur de la cavité utérine, et ou peut s'en rendre compte sans retirer la sonde, en en plaçant à côté d'elle une autre de même longueur, dont une des extrémités étant maintenue au niveau de l'ouverture du col, l'autre fera saillie d une quantité égale à celle dont la première aura pénétré.

Quant aux sinuosités que présente, en cas pareil, le canal cervico-utérin, on peut les apprécier, dans

de certaines limites, en faisant usage de bougies en cire, qui en reproduisent l'empreinte. J'ai pu, par ce moyen, reconnaître des flexuosités de ce canal qui rendaient le cathétérisme extrêmement difficile et qui étaient dues à de toutes petites tumeurs fibreuses interstitielles ne faisant aucune saillie sur la surface externe et ne pouvant, par conséquent, pas être reconnues par le toucher.

Lorsque l'orifice interne est franchi, l'explorateur s'en aperçoit immédiatement à la sensation de résistance vaincue, et la sonde, continuant sa progression, arrive, sans rencontrer de nouvel obstacle, jusqu'au fond de l'utérus. Lorsqu'elle touche la paroi utérine supérieure, la femme éprouve une sensation particuhère de malaise et de souffrance, qu'elle rapporte au cœur, et qui fut signalée la première fois par Yalleix; chez quelques malades il y a même des nausées, au moment de ce contact. Lorsqu'elle est dans la cavité utérine, la sonde se meut facilement, surtout latéralement. Elle pénètre jusqu'à une distance de o centimètres à 5 centimètres et demi chez la vierge ou chez la femme qui n'a pas eu d'enfants, de 6 centimètres à 6 centimètres et demi chez celle qui a été mère, le manche étant incliné vers le périnée et la courbure dirigée en avant.

Quelques auteurs signalent la possibilité de sentir le bec de la sonde en contact avec le fond de l'utérus, en plaçant la main sur l'hypogaslre, et déprimant cette région ; mais jen'aime pas beaucoup cette manœuvre, car, en imprimant à la matrice des mouvements uu peu marqués, on court le risque de déchirer la muqueuse utérine et même de perforer le tissu utérin.

GATHÉTÉRISME UTÉRIN. 309

Les mouvemeuts de latéralité qu'il est possible d'imprimer à la sonde ne permettent pas d'apprécier d'une façon très-approximative quelle estTétendue du diamètre transversal de la cavité utérine. Sa mesure peut bien être déduite, à l'état normal, de cette donnée anatomique établie par M. Ricliet et confirmée par Aran, qu'il est à peu près la moitié de la longueur totale du diamètre vertical des deux cavités réunies, col et corps. Ainsi, étant donné un utérus normal, dans lequel la sonde pénètre de 62 millimètres, vous pouvez conclure que la dimension transversale de la cavité utérine, au niveau de son fond, c'est-à-dire entre les deux orifices des trompes, est de 31 millimètres. Mais ce qui est vrai à l'état normal, ne l'est plus à l'état pathologique, et vous n'avez aucun moyen exact, rigoureux, pour mesurer mathématiquement l'étendue transversale de la cavité utérine.

Je sais bien que l'on a eu l'idée de construire, pour prendre ces mesures, des sondes composées de deux parties divergentes qui s'écarteraient après avoir pénétré dans la cavité qu'il s'agit de mesurer {fig. 78). Mais, comme ces sondes se referment nécessairement au moment oti on les sort, il ne reste aucun indice de l'écartement qu'elles ont subi.

^ On peut, par une voie détournée, arriver à une notion suffisamment exacte, sinon des différents diamè-

Fig. 78. — Sonde intra-ulérinc à branches divergentes.

très de la cavité utérine, au moins de sa capacité. Pour cela, il suffit de pousser dans cette cavité une injection d'eau, au moyeu d'une seringue graduée, et d'observer attentivement le moment précis oii l'eau reflue par l'orifice externe du col. A l'état normal, chez les femmes n'ayant pas eu d'enfants, on ne pourra pas introduire plus de 2 à 3 centimètres cubes de liquide : chez les multipares, la moyenne sera de 3 à 5 centimètres cubes.

Cette façon de mesurer l'étendue d'une cavité utérine me rend chaque jour les plus grands services. Elle n'offre aucun inconvénient lorsqu'elle est pratiquée avec tout le soin désirable, et je ne saurais trop vous recommander d'y avoir recours à l'occasion; car, outre les données de diagnostic qu'elle fournit, elle est le prélude et la préparation en quelque sorte indispensable d'une méthode thérapeutique excellente : celle des injections médicamenteuses dans la cavité utérine.

Dans toutes ces manœuvres, vous devez procéder. Messieurs, avec douceur, avec la plus grande douceur; car, sachez-le bien, le catliétérisme utérin est une opération des plus déhcates ; et, si cette opération habilement faite n'a pas le moindre inconvénient, je ne dois pas vous laisser ignorer qu'elle expose au contraire aux plus grands dangers, si elle est maladroitement et brutalement exécutée, ou intempestivement pratiquée. Il ne suffit donc pas que je vous dise comment il doit y être procédé; je dois aussi vous iudiquer quand il faut y avoir recours, quand il est indispensable de s'en abstenir.

CATIIÉTÉRISME UTÉRIN. 3H

Certains états pai-ticuliers de l'utérus le contre-iudiquent formellement. La congestion qui accompagne la menstruation est du nombre ; mais ce qui constitue la contre-indication la plus absolue, c'est l'état d'imprégnation de l'utéruS.

Il faut, sous peine de s'exposer à produire un avortement, s'abstenir d'introduire une sonde dans la matrice, toutes les fois qu'on soupçonne la possibilité d'une grossesse.

On doit d'autant plus se tenir en garde contre cette éventualité que, dans la clientèle que jepourrais appeler flottante; parmi les femmes qui viennent nous consulter en passant, aussi bien à l'hôpital que dans notre cabinet, il peut s'en trouver — il s'en est trouvé — attirées par ce seul espoir qu'à défaut d'une complicité qu'elles n'oseraient solliciter, une manœuvre imprudente de notre part pourra contribuer à les débarrasser d'une grossesse commençante. Il ne m'est encore jamais arrivé de me laisser prendre à ce piège, dans lequel je sais que sont malheureusement tombés d'autres confrères fort honorables, à qui ou l'a trop durement reproché. Et c'est pour que vous puissiez l'éviter que je vous conseille d'être toujours sur vos gardes, et de ne jamais pratiquer le cathétérisme utérin sans avoir acquis, par vous-même, la preuve qu'il n'y apas possibilité de grossesse. La meilleure manière de vous en convaincre, c'est de constater de vos yeux la présence de l'écoulement menstruel. Rien n'est plus facile, si la sincérité d'une malade vous inspire des doutes, que de lui recommander de venir vous voir au moment où elle aura ses règles, et d'ajourner toute exploration de la cavité utérine jusqu'après cette

époque. J'ai actuellement dans mon service deux femmes chez lesquelles le cath6térisme serait utile, mais vous me l'avez vu ajourner parce que je ne suis pas parfaitement certain qu'elles ne soient pas enceintes et que je tiens à m'en assurer par moi-même avant de passer outre.

Ce n'est pas à dire que l'exploration doive être faite aumomentmême des règles, mais seulement quelques jours après. Pendantles règles, elle seraitdangereuse, car, l'utérus étant congestionné et ramolli, un simple froissement pourrait l'enflammer, le moindre effort maladroit pourrait le perforer. Je ne juge donc pas prudent de pratiquer le catliétérisme quand le tissu utérin est ramolli, et, à moins de nécessité bien absolue, je m'en abstiens, non-seulement pendant la congestion menstruelle, mais aussi quand je me trouve en présence d'une métrite parenchymateuse aiguë, ou même de certaines formes de la métrite parenchymateuse chronique, qui sont caractérisées par le ramollissement des tissus.

C'est vous dire que je ne saurais considérer comme chose aussi innocente que le prétend Demarquay (1), la perforation des parois utérines, et que contrairement à son assertion reproduite par Dupuy (2), je suis disposé à la considérer comme un des accidents les plus graves qui puissent survenir entre les mains d'un praticien qui manie l'hystéromètre d'une façon brutale ou maladroite.

Je partage aussi les craintes exprimées par Aran, à

(1) Demarquay et Sl-Wel, Malad. de l'utérus, p. 42.

(2) Dupuy, Progrès médical, septembre 1873.

CAinÉTÉRISME UTÉRIN.

propos des dangers d'un cathétérisme intempestif chez les malades atteintes de plilegmasies péri-utérines^ et, sans le proscrire absolument dans ces cas, oti il peut être indispensable, je vous recommande de a'y avoir recours qu'avec la plus grande réserve.

Cette petite opération fatigue toujours un peu la malade; il est rare, surtout quand on la pratique pour la première fois, qu'elle ne donne pas lieu à l'écoulement de quelques gouttes de sang, et qu'elle ne soit pas suivie d'un sentiment de courbature; aussi le repos est-il indispensable et il y a souvent avantage à faire garderie lit, en prescrivant quelques cataplasmes laudanisés ou un grand bain, s'il y a des coliques.

Comme vous le voyez. Messieurs, je ne nie pas les dangers qui peuvent résulter d'une pratique maladroite et inconsidérée, et contre ces dangers j'ai soin de vous mettre en garde, par toutes les recommandations que je viens d'avoir l'honneur de vous faire; mais ce que je conteste, c'est que ces dangers soient aussi grands et aussi fréquents qu'on l'a bien voulu dire, et qu'ils puissent être assez redoutables pour nous faire renoncer à un moyen de diagnostic aussi précieux que le cathétérisme utérin.

Ne vous laissez donc pas influencer par des critiques aussi injustes que passionnées, qui ont eu plus de retentissement qu'elles ne le méritaient et, pour être parfaitement convaincus de la parfaite innocuité de cette pehte opération, quand elle est convenablement faite, rappelez-vous combien de fois vous m'avez vu explorer une cavité utérine, avec l'hystéromètre, sans que les malades en aient éprouvé le plus léger accident , le moindre malaise. C'est par milhers que je puis compter

aujourd'hui le nombre des cas où j'ai pratiqué le ca~ thélérisme utérin, soit comme moyen diagnostic, soit dans un but thérapeutique, et je dois dire que, jusqu'à présent, je n'ai yu qu'une seule fois se produire un des accidents que l'on vous apprend à redouter et contre lesquels j'ai dû chercher moi-même à vous mettre eu garde.

Ce n'est pas qu'il ne me soit arrivé de constater, chez plusieurs de mes malades, l'apparition de symptômes assez alarmants, survenant quelques heures après un cathétérisme ; mais, toujours, il m'a été possible d'étabhr que l'apparition de ces symptômes était parfaitement étrangère à l'exploration que je venais de pratiquer, et qu'elle constituait tout simplement une de ces coïncidences étranges, comme on en rencontre assez souvent dans la pratique. Que de fois après un mouvement fébrile assez intense, accompagné ou non de vomissements, ou même de douleurs lombaires ou abdominales assez vives, qui m'inspiraient la plus vive inquiétude, n'ai-je pas vu apparaître une simple angine, une bronchite, un érysipèlede la face ou même une variole, dont le début avait coïnc dé exactement avec le jour du cathétérisme ! Je me rappelle parfaitement avoir vu trois fois la variole débuter dans ces circonstances, et ces faits sont restés d^autant plus précis dans mes souvenirs que l'un de ces cas, le premier, a été recueilh et publié par un observateur trop pressé, comme un exemple des dangers du cathétérisme; les vomissements, la fièvre, les douleurs lombaires lui ayant fait prendre le début de la fièvre éruptive pour celui d'une péritonite traumatique.

J'ai vu un fait bien plus étrange encore et qui prouve

CATHÉTÉRISME UTÉRIN. 315

combien il faut se méfier de ces bizarres coïncidences qui, sil'onapplique trop rigoureusement l'adage :post hoc, crgo propter hoc, peuvent faire mettre sur le compte d'un examen parfaitement innocent, des symptômes excessivement graves, à la production desquels il est totalement étranger.

J'ai vu mourir de péritonite généralisée, dans mon service^ une femme à laquelle j'avais pratiqué quelques jours auparavant le cathétérisme de l'u lérus , et j 'avoue que, pendant ses derniers jours et même jusqu'à la fin de son autopsie, je suis resté dans la plus grande perplexité, me demandant, avec angoisse, si mon intervention n'avait pas été la cause déterminante des accidents auxquels elle avait succombé.

C'était en 1 867 , alors que j'étais de passage àl'hôpital Lariboisière; une femme de 35 à 36 ans me fut adressée pour des douleurs hypogastriques, accompagnées d'un écoulement sanguin vaginal peu abondant. Elle n'accusait aucun autre trouble morbide ; ses douleurs s'irradiaient bien vers les lombes, mais sans y être excessives et leur point de départ paraissait être l'iiypogastre. L'utérus examiné était un peu volumineux, lourd, incliné en avant. Je le cathétérisai, pour apprécier sa mobilité ; il se laissait assez facilement redresser, et, en somme, ne le trouvant pas notablement enflammé, je n'instituai aucun traitement spécial. Ce premier cathétérisme ne détermina ni douleur, ni malaise, ni fatigue ; un second, pratiqué quelques jours plus tard, fut aussi innocent, et, comme l'écoulement, sanguin pour lequel la malade était venue réclamer mes soins avait disparu depuis les premiers jours qui avaient suivi l'entrée decelte femme à l'hôpital, je l'en-

gageai ànepas y faire un plus long séjour. Mais, avant de la renvoyer, je voulus procéder à un nouvel examen, et, pour la troisième fois, je pratiquai le cathétérisme sans encombre, sans douleur, sans aucun accident immédiat. La journée qui suivit se passa bien, la nuit fut bonne et il était entendu que la malade sortirait de l'hôpital le surlendemain, lorsque la veille de ce jourlà — 36 heures après le cathétérisme — elle fut prise de frissons, de vomissenients, de ballonnement du ventre, et il se déclara une péritonite qui, malgré tous nos efforts, se générahsa, et se termina eu quelques jours par la mort.

J'étais, je ne vousle dissimulerai pas, horriblement tourmenté, et tout en me disant que, puisqu'un intervalle de 36 heures avait existé entre le cathétérisme et le début des accidents de péritonite, il ne devait y avoir entre eux aucune corrélation de cause à effet; ce n'est pas sans une certaine émotion que je fis l'autopsie de cette femme. Or voici ce que je rencontrai : La cavité péritonéale contenait du pus dans toute son étendue, et, en vertu delà déchvité, il s'était amassé en plus grande proportion dans l'excavation pelvienne; mais il n'y avait pas de fausses membranes tapissant les organes génitaux internes, et, lorsque j'examinai l'utérus, je n'y trouvai aucune trace de lésion, soit dans l'épaisseur de ses parois, soit sur sa surface externe ou péritonéale, soit enfin sur sa muqueuse qui n'était ni rouge, ni ramollie, ni dilacérée en aucun point, pas plus dans la cavité du corps que dans celle du col. Par contre, en examinant avec soin les autres organes contenus dans la cavité abdominale, je constatai que le rein droit formait une vaste poche puru-

CATHETÉRISME UTERIN. 317

leute, contenant quatre calculs volumineux. Dans toute la région rénale le péritoine, épaissi, était recouvert de pus concret, tandis que dans aucun point de l'excavation p-elvienne, on ne trouvait pas même de trace de vascularisation.

La péritonite généralisée à laquelle cette femme avait succombé n'avait donc pas eu son point de départ dans les organes génitaux, mais bien dans une de ces néphrites calculeuses, qui passent trop souvent inaperçues, et qui, dans le cas actuel, avait été méconnue pour deux raisons : d'abord parce que l'hématurie à laquelle elle avait donné heu avait été prise pour une métrorrhagie, puis parce qu'un léger degré d'antéversiou de l'utérus avait paru suffisant pour exphquer les troubles morbides, en apparence bénins, qu'accusait la malade, en rapportant ses douleurs plutôt à la région sus-pubienne qu'à la région lombaire. En tout cas, il n'est pas douteux pour moi que, si cette femme fût morte en ville, sans que l'autopsie ait pu être faite ou que, si l'on eût procédé à cette autopsie avec moins d'attention que je ne l'ai fait, sa mort serait imputée au cathétérisme qui, vous le voyez, en était parfaitement innocent.

Lorsque j^ai publié la pl-emière édition de ce hvre, j'ai fait suivre la relation de ce fait des réflexions que voici :

C'est le seul cas dans lequel j'aie pu être sérieusement inquiet des conséquences de cette petite opération, et la suite a si bien prouve pour moi sa parfaite innocuité que si maintenant il m'arrivait— ce dont je tâcherai toujours de me préserver autant que possible — un de ces accidents graves, qui auraient

pu, au début de ma carrière, ébranler ma confiance dans cette méthode d'exploration, je ne me croirais plus pour cela autorisé à l'abandonner. J'en tirerais seulement cette conséquence : c'est que j'aurais, à mon tour, oublié de mettre en pratique quelqu'une des précautions que je viens de vous recommander, ce qui, à la rigueur, pourrait bien m'arriver tout comme à un autre. Je suis donc tout à fait de l'avis de M. Huguier, et je ne saurais mieux traduire les impressions qui résultent de ma pratique personnelle qu'en empruntant à ce savant Maître la phrase par laquelle il résume, avec une autorité que nul ne saurait contester, ce que lui a appris une expérience compétente entre toutes : « Pour nous, dit-il, qui, « depuis 22 ans, avons fait un usage fréquent de « Fliystéromètre, pour un grand nombre de maladies (i utérines, nous sommes à même d' affirmer que les « accidents sérieux et graves qui suivent le cathé- (( térisme sont excessivement rares, lorsque cette n opération est pratiquée avec toutes les précautions « convenables et dans un moment opportun. »

Aujourd'hui je n'ai rien à changer à cette appréciation, quoique l'accident que je semblais prévoir se soit produit sous mes yeux. Le fait s'est passé ici, à la Pitié en 1874. Une femme d'une trentaine d'années était depuis quelques jours à l'hôpital, se plaignant de douleurs abdominales et de métrorrhagies peu abondantes, mais fréquentes, avec troubles de la menstruation, qui n'était plus régulière. — L'utérus, un peu plus volumineux qu'à l'état normal, occupait la ligue médiane et, le long de sou bord droit, on sentait une tumeur arrondie du volume d'un gros œuf de

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poule, faisant corps il est vrai avec la matrice, mais paraissant cependant en être assez nettement distincte pour que j'aie pu penser qu'il s'agissait d'une tumeur fibreuse, dont la présence pouvait expliquer les désordres de la menstruation et les métrorrhagies qui depuis plusieurs mois avaient remplacé les règles.

Je ne songeai en aucune façon, je l'avoue, à la possibilité d'une grossesse, et ce fut là mon tort, car je n hésitai pas à pratiquer le catliétérisme, pour me rendre compte des dimensions de la cavité utérine que je trouvai en effet notablement agrandie, comme je m'y attendais. — J'avais eu pourtant la précaution de ne pas me servir de l'hystéromètre en métal, et de prendre une sonde de caoutchouc très-flexible , ce qui n'empêcha pas un avortement de se produire au bout de quatre ou cinq jours. Contrairement à toutes nos prévisions cette femme se trouvait être enceinte de trois à quatre mois. Elle n'avait pas de tumeur fibreuse et son utérus reprit bien vite sa forme et ses dimensions normales.

Ce qui, avec les métrorrhagies, avait contribué à nous induire en erreur, c'est que, comme cela arrive parfois, l'organe gestateur s'était développé irréguhèrement et que l'accroissement dû à la présence du produit de la conception s'était fait sentir surtout vers la corne droite de l'utérus, sans que la gauche l'ait suivie dans son développement physiologique.

Cet accident, qui n'eut pas d'autres suites, car la femme se rétabht promptement, et qu'il était à peu près impossible de prévoir à l'avance, étant données les conditions dans lesquelles cette malade s'est présentée à nous, vous prouve, comme je n'ai jamais

cessé de vous le répéter, Messieurs, que le cathétérisme utérin n'est pas chose indifférente et qu'il faille entreprendre à la légère. — Mais, après vous l'avoir raconté, comme il était de mon devoir de le faire, je ne voudrais pas qu'il vous impressionnât au point de vous faire renoncer à cette méthode d'exploration, excellente entre toutes, et sans laquelle la pratique de la gynécologie deviendrait chose à peu près impossible.

C. Dilatation de la cavité utérine. — Lorsque le cathétérisme fait défaut, on peut encore explorer la cavité utérine à l'aide d'autres moyens, au premier rang desquels figure l'introduction, dans l'intérieur du col, de substances susceptibles de se gonfler, en absorbant les hquides de l'organisme, et de produire une dilatation suffisante pour permettre au doigt indicateur de pénétrer jusque dans l'intérieur du corps de la matrice. Ce procédé, imaginé par Simpson, est très-utile dans les cas de diagnostic difficile, oii le spéculum et même le cathétérisme donnent des renseignements insuffisants, surtout quand un obstacle invincible s'oppose à la pénétration de la sonde jusqu'au fond de la cavité utérine ; par exemple, quand il s'agit de tumeurs fibreuses interstitielles ou de polypes intra-utérins.

Les corps actuellement employés pour provoquer cette dilatation sont les tiges de gentiane, celles de laminaria digitata, et les cônes d' éponge préparée. On trouve des cônes d'éponge tout préparés chez les fabricants d'instruments ou chez les pharmaciens, mais on peut les fabriquer soi-même et il est préfé-