II. — Des polypes de l'urèthre

Messieurs,

Indépendamment des inflammations qui se développent dans l'urèthre de la femme en même temps que dans le vagin, sous l'influence de la blennorrhagie, nous avons souvent occasion de rencontrer dans ce canal, et plus particuhèrement au niveau du méat urinaire, une lésion pathologique, qui par sa constitution anatomique, comme par le traitement qu'elle

POLYPES DE L'URÈTIIRE. 379

réclame relève plus de la chirurgie que de la médecine, mais qui par les symptômes auxquels elle donne lieu est tout à fait de notre domaine. Nous avons d'autant plus le droit de nous en occuper en ce moment qu'elle simule certaines afTections dont je vous ai déjà parlé, qu'elle peut suffire adonner naissance à certaines autres dont il me reste à vous entretenir, en particulier à cet état nerveux si bizarre désigné sous le nom de vaginisme. Cette lésion^ c'est le polype del'urèthre, dont vous venez de voir un très bel exemple chez la malade couchée au n° 28 de la salle du Rosaire.

Il y a cinq ou six mois, à la suite d'excès vénériens, cette jeune fille, qui n'a pas plus de seize ans, fut prise de douleurs abdominales avec irradiation du côté des lombes et de métrorrhagies, c'est-à-dire que ses règles, survenues à l'époque habituelle, furent plus abondantes que de coutume, et que l'écoulement sanguin se prolongea ensuite pendant un temps plus long. Que se produisit-il alors? Il y a tout lieu de croire qu'elle eut une de ces inflammations passagères des organes génitaux internes, qui sont la conséquence d'excitations sexuelles abusives.

Plus tard, elle rendit du sang en urinant, la miction devint douloureuse, et elle eut par les parties génitales internes un écoulement jaunâtre puriforme. Ces derniers symptômes, qu'elle accusait au moment de son entrée, nous firent penser tout d'abord qu'elle était affectée de vaginite blennorrhagique ; mais l'examen direct des organes génitaux nous montra de suite qu'il n'en était rien; en effet, nous ne trouvâmes aucune rougeur du vagin, aucune inflammation ni de la ma-

380 POLYPES DE L'URÈTIIIIE

trice dont le col n'était pas ulcéré, ni des tissus périutérins qui étaient souples et sains ; seulement l'utérus était légèrement incliné eu arrière en état de rétroversion. Mais nous découvrîmes à l'orifice de l'urètlire une petite tumeur d'un rouge vif, de forme elli ptique et saillante entre les lèvres du méat urinaire [fig. 86), un peu plus volumineuse qu'un grain d'a- Yoine. Elle adhérait par une portion rétrécie ou pédicule à la paroi postérieure du canal. Ce polype n'était pas douloureux, et pendant le temps que nous avons tenu la malade en observation, il n'a changé ni de volume ni d'aspect. J'en ai fait l'ablation avec la plus grande facilité eu le saisissant avec des pinces à griffe de façon à tendre son pédicule que j'ai sectionné avec le couteau du thermo-cautère. Il n'y a pas eu d'effusion de sang ; la malade a pu uriner le soir même, et au bout de quelques jours, elle était complètement guérie, le pansement ayant consisté en applications décompresses d'eau fraîche.

L'examen histologique de cette petite tumeur a été fait avec soin par mon interne, M. Richer, au laboratoire du Collège de France, et ses préparations ont été soumises à l'examen de M. le professeur Ranvier. Le centre de la tumeur est occupé par une hypertrophie des papilles du derme qui sont comme infiltrées de cellules embryonnaires ; de nombreux vaisseaux sanguins les parcourent, et toutes ces papilles sont recouvertes d'un revêtement épithélial commun formé de plusieurs couches de cellules pavimentenses.

Des résultats à peu près semblables ont été fournispar des examens pratiqués à diverses époques. C'est ainsi ■que dans un cas où le polype a été enlevé par M. Gos-

ET DU MÉAT URINAIRE

selin,M.Verneuil(l)a trouvé des papilles comme celles qui composent notre tumeur et une enveloppe d'épithélium composé de cellules cylindriques. Je vous ferai remarquer ici cette particularité qui dénoteune déviation dans les phénomènes de nutrition dont cette tumeur avait été le siège, puisque l'épitliélium normal de la muqueuse de l'urèthre est de nature pavimenteuse.

Dans un autre cas, l'examen fut fait par M. Ranvier. C'était une tumeur à récidive, opérée par M. Tillaux en 1872. On y découvrit aussi des papilles, des vaisseaux nombreux, un épithélium stratitîé en couches lamelleuses et de plus d'abondantes cellules embryonnaires. Enfin sur deux pièces provenant d'opérations faites par M. le professeur Gosselin, l'examen fut fait par M. A. Bergeron, qui leur reconnut la même structure qu'aux précédentes, et qui trouva dans le tissu de nombreuses cellules embryonnaires.

De tous ces faits, il résulte que ces petites tumeurs sont surtout constituées par une hypertrophie des papilles; elles rentrent dans la classe des paplllomesdé-. crits par M. Ranvier. Mais elles sont en outre extrêmement vasculaires.

M. le professeur Richet, frappé surtout de cette extrême vascularisation, a cru pouvoir les considérer comme de simples productions variqueuses (2), et sans méconnaître la présence ni de l'hypertrophie papillaire ni des cellules embryonnaires, il lui attribue une importance tout à fait secondaire. L'affection débuterait, suivant lui, par la dilatation des vaisseaux, et l'hyper-

(1) Verncuil, Société de Biologie, 185S.

In S ^"P'"' ,^«««îsw»' les végétations hcmorrhoîdalcs de l'urèthre chez la femme. Thèse, 20 novembre 1873.

POLYPES DE L'UHÉTllRE

trophie des papilles ne se montrerait que plus lard, à la suite de ImAammation développée au pourtour de la tumeur vasculaire.

Le fait qui nous occupe aujourd'hui me paraît ne pas pouvoir s'expliquer par cette hypothèse. En effet la tumeur est de très-petite dimension; elle est à son début, et ce qui frappe surtout à l'examen des coupes histologiques, c'est l'hypertrophie des papilles. Nous lui trouvons un point d'implantation très-rétréci, tandis que les tumeurs yariqueuses sont presque toujours sessiles. Ceci doit nous porter à penser qu'il existe au moins deux sortes de tumeur de l'urèthredela femme qui peuvent affecterla forme de polypes, etj'inchnerais volontiers à admettre avec M. Lemoine(l) que ces polypes peuvent être le résultat du développement hypertrophique de tous les éléments de la muqueuse uréthrale, et que leur constitution diffère suivant que l'un ou l'autre de ces éléments domine dans la petite tumeur qui, comme l'a fait justement remarquer M. Richet, est toujours extrêmement vasculaire. Ce n'est donc pas sans raison que l'on a pu décrire aussi un polype foUiculaire qui serait dû à l'hypertrophie des glandes mucipares du canal de l'urèthre. Ce dernier a un siège beaucoup plus élevé dans l'intérieur du canal ; il apparaît rarement au méat et peut être beaucoup plus facilement méconnu.

Se fondant sur ces données anatomiques M. Ménétrez (2) a admis les trois espèces suivantes :

(1) Lemoine (Victor), Des tumeurs hyperirophiques de l'urèthre chez la femme. Thèse, Paris, 1865.

(2) Ménélriez, Des polypes de l'urèthre chez la femme. Th., Paris, 1874.

ET DU MÉAT URINAIRE. 383

1° Les polypes muqueux ou folliculaires ;

r Les polypes papillaires simples avec peu de tissu embryonnaire, ou polypes bénins ;

3° Les polypes papillaires où l'on trouve de nombreuses cellules embryonnaires ou polynes malins. ■'^

Il convient d'y ajouter, comme quatrième espèce les tumeurs liémorrhoïdales décrites par M. Richet'

Au point de vue clinique et sans s'occuper de leur constitution anatomique, M. Alphonse Guérin (1) les a divisés en deux classes, les polypes indolents et les polypes douloureux.

Cette division est d'autant mieux fondée que souvent bon nombre de ces petites productions pathologiques passent complètement inapérçues, tandis que d autres, du même volume et qui ont souvent un volume moindre, causent des douleurs excessives et déterminent des troubles fonctionnels extrêmemen pénibles. Peut-être la différence de constitron anatomique peut-elle exphquer cette

nmeuxT; T^'t''" " "^^^""'^ ^^^^-^ filets nerveux dans leur tissu. On pourrait de ces deux

f rmes rapprocher celles qui ont été admises par

M. Ménétez sous les noms de polypes bénins et

de polypes malins, les premiers étanf plus ruven

;ndolents, les seconds donnant lieu à d^ "vL^Z-

Parmi les symptômes qu'ils déterminent la don

^-tllJ:"'^^^^^^^^ les maladies des organes génitaux

POLYPES DE L'URÈTIIRE

La douleur peut être extrêmement \ive, elle se fait sentir surtout au moment de l'émission des urines, il y aduténesme uréthral, delà strangurie, à ce point que la miction peut être complètement empêchée. Cela peut dépendre de l'arrêt mécanique apporté à la libre circulation de l'urine par la présence de la tumeur qui oblitère le canal de l'urèthre ; mais il est rare que le volume de la tumeur suffise à déterminer une semblable oblitération qui résulte bien plutôt d'une contraction spasmodique de l'urèthre, soHicitée par l'irritation due à la présence de ce corps étranger. C'est dans ce cas que le ténesme est le plus intense et que la douleur atteint son maximum d'acuité. L'intensité de ces symptômes augmente pendant la durée des règles.

Outre cette douleur spontanée les polypes de l'urèthre en sollicitent une autre qui ne se réveille que quand une pression est exercée sur le canal qui les contient. Cette douleur ainsi provoquée est souvent telle qu'elle apporte un sérieux obstacle aux rapprochements sexuels. M. Alph. Guérin a vu un cas où la douleur était tellement vive qu'elle a résisté au sonimeil chloroformique. Il existe aussi des irradiations douloureuses aux hanches et aux cuisses. Les époques menstruelles amènent une exacerbation dans tous ces symptômes.

11 s'écoule parfois du sang par l'urèthre comme cela a paru exister chez notre malade, qui était en même temps affectée de métrorrhagie. On voit cet écoulement sanguin alterner avec un écoulement muco-purulent, qui tache le hnge à la façon du pus de la vaginite ; mais les taches sont moins larges,

ET DU MÉAT URINAIRE

moins abondantes, et se retrouvent plutôt sur le pan antérieur que sur le pan postérieur de la chemise.

Je ne m'étendrai pas sur les signes physiques que Iburnit l'examen de la tumeur : ce serait revenir sur ce que je vous ai dit à propos de Tanatomie pathologique.

Fig. 86. — Polypo du méat urinaire.

^ Je Yous ferai remarquer seulement que le pédicule u existe pas toujours aussi marqué que nous l'avons vu chez notre malade du n» 28. On constate la présence les dimensions et le point d'implantation de ce pédicule en le contournant avec l'extrémité d une sonde ou d'un stylet mousse. Cette implantation se

ait le plus souvent sur la paroi postérieure de l'urètiire, ou sur l'un des côtés du méat.

Gallard, Mal. des fem. 2 fi

POLYPES DE L'URÈTIIRE.

Le diaguoslic du polype de l'urèthre n'est généralement pas difficile. Par les douleurs et l'écoulement qu'il occasionne il pourrait cependant en imposer pour une inflammation des organes génitaux : vaginite, métrite ou ovarite. 11 peut arriver qu'il coïncide avec ces affections, mais alors il n'est qu'une complication et les soins doivent dans ces cas être d'abord dirigés vçrs les lésions plus graves qu'il accompagne.

Des faits rares de hernie de la vessie ou de prolapsus de la muqueuse uréthrale pourraient peut-être embarrasser le diagnostic. Percy rapporte le cas curieux d'une abbesse qui présentait an méat urinaire une petite tumeur rouge de la grosseur d'une cerise, due à la hernie d'une portion de la paroi vésicale au travers de l'urèthre. Percy put Ja refouler avec le doigt, et la maintenir réduite à l'aide d'une sonde à demeure. Cette petite tumeur faisait office de bouchon et empêchait complètement l'issue de l'urine, jusqu'à ce que, l'accumulation de ce hquide, amenant une distension toujours plus grande du réservoir urinaire, la vessie en arriva à se déphsser en se remphssant; alors la tumeur se réduisait d'elle-même.

La muqueuse de l'urèthre glissant sur les parties profondes peut faire prolapsus à l'instar de la muqueuse rectale. Mais dans ces cas le méat occupe le centre des tumeurs, et elles ne sont jamais pédiculées.

Je ne vous dirai que peu de mots del'étiologie. Les polypes de l'urèthre se rencontrent le plus souvent chez les femmes aduhes et qui ont eu des rapports sexuels. Ils sont parfois, comme chez notre malade, la conséquence d'excitations génitales exagérées. On peut

cependant en trouver chez les enfants avant la puberté. Ils semblent se développer à la suite d'irritations locales, del'uréthrite ou de la vaginite, ou à la suite d'inflammations du système génital interne. La grossesse, la ménopause, ne seraient pas non plus sans avoir une certaine influence sur leur production.

Le traitement est ce qui nous intéresse le plus et je me hâte de vous dire qu'il n'a rien de médical, ces petites tumeurs n^étant susceptibles de disparaître que si on en opère la destruction par une action chirurgicale. Nous n'avons donc le choix qu'entre les divers procédés de destruction ou d'ablation.

La cautérisation ne sera réellement utile qu'à la condition d'être énergique. Il est vrai que M.Azama obtenu une guérison assez rapide en cautérisant à deux reprises seulement, avec le crayon de nitrate d argent ; mais ce moyen n'a jamais réussi entre mes mams, quoique j'aie réitéré souvent les cautérisations un plus grand nombre de fois , peut-être parce que je n'ai pas laissé le caustique assez Iontemps en contact avec la partie malade. Je me rappelle entre autres malades chez lesquelles ce moyen a échoué, une dame d'origine polonaise, âgée d'environ cmquante ans, et que j'ai cautérisée à diverses reprises tantôt avec le crayon d'azotate d'argent, tantôt

IZ \ ^''^ ^^^^ «^^^^^^^^ 1^ moindre

V I t fortuitement, en pratiquant l'examen au spécu^

douleur et fort peu de gêne, je n'ai pas cru devoir 1 attaquer par un moyen plus violent, et c'est en effet ce qu ,1 convient de faire en cas pareil. Abstenez-

rOLYI'ES UE L'UUETllltE.

VOUS donc, autant que possible, d'une intervention active dans les cas de polype indolent et réservez les moyens énergiques dont il me reste à vous parler pour ceux où le polype est une cause de douleur ou de troubles fonctionnels qui nécessitent sa disparition.

Je ne vous conseille pas une cautérisation plus énergique que celle dont il vient d'être parlé et qui constituerait^ en effet, un bon moyen de destruction du produit morbide, qu'elle soit pratiquée avec le cautère actuel ou avec un caustique chimique ; je ne vous en parle pas parce que sou action serait trop difficile à limiter au tissu morbide et qu'elle s'étendrait forcément au conduit dans lequel ce produit est renfermé, de façon à léser gravement les parois de ce conduit.

Il faut donc songer à l'ablation qui peut consister, ou dans l'excision, ou dans la ligature.

L'excision simple avec l'instrument tranchant, ciseaux ou bistouri, n'est pas exempte d'inconvénients. Elle peut donner lieu à des hémorrhagies assez abondantes, comme M. Forget l'a observé chez une dame opérée par Lisfranc, et chez laquelle le sang s'était épanché dans la vessie, sans se répandre à l'extérieur. L'excision par l'instrument tranchant offre un autre danger bien plus grave encore, c'estde faciliter l'infection purulente, qui est toujours à redouter lorsqu'on opère sur des tissus aussi vasculaires que ceux qui constituent la trame des polypes uréthraux. C'est pourquoi, tout en reconnaissant que le polype de notre jeune malade du n° 28 était dans des conditions extrêmement favorables pour que son ablation pût être facilement faite extemporanémeut, je me

THAITEMliiM. 389

suis servi du thermo-cautère, préférablemeut à l'ius- Irumcnt tranchant, pour opérer la section de son pédicule.

Dans certains cas où le polype est situé plus profondément et oii, pour aller l'atteindre avec le thermocautère, on s'exposerait aux inconvénients de la brûlure des parois de l'urèthre dont je vous parlais il n'y a qu'un instant, on doit songer à la ligature. La ligature simple et laissée à demeure a donné de bons résultats ; mais nous la considérons maintenant comme un moyen trop long et nous tenons à agir plus rapidement.

L'écrasement linéaire est un des modes opératoires dont nous pouvons disposer pour satisfaire à ce besoin de rapidité. Mais il est inutile de se servir de l'écraseur de M". Chassaignac ; le serre-nœud de M. Maisonneuve est ici d'autant plus préférable qu'il est possible del'armer avec un fil très fin. J'hésite cependant àme servir de ce moyen à cause delà douleur souvent excessive qui résulte de la constriction exercée sur la base du polype pour le sectionner; et lorsque j'ai pu parvenir à bien l'enserrer avec une anse métaHique, ce qui est souvent assez difficile, parce que cette base n'est pas toujours très nettement pédiculée, au heu de me contenter de l'action du serre-nœud, je trouve préférable d'y associer cehe du feu, en faisant passer un courant électrique à travers ce fil métalhque, de façon à le rougir.

Vous m'avez vu, il y a quelque temps, me servir ainsi (ie 1 anse galvano-caustique et enlever successivement deux pehts polypes, assez profondément situés dans 1 intérieur de l'urèthre d'une femme qui était alors

300 POLYPES DE L'URÈTIÎRE.

couchée au n" 5 de ma salle du Rosaire. Les deux opérations n'ont pas été faites au même instant, le second polype ne s'étant montré que cinq ou six jours après Tablation du premier, derrière lequel il était caché. Ces deux applications du galvano-cautère ont été aussi simples que possible et n'ont déterminé aucun accident consécutif. C'est donc en somme le meilleur moyen auquel on doive avoir recours quand les polypes sont un peu profondément situés dans Turèthre, le thermo-cautère ne pouvant être appliqué qu'à ceux qui affectent les bords mêmes du méat. En somme ces deux moyens agissent absolument de la même manière et préservent également des hémorrhagies, en même temps que de l'infection purulente, les deux accidents graves auxquels on est toujours exposé quand, au heu de l'un ou de l'autre de ces cautères, on se sert des instruments tranchants.

VAGINISMK.

Le vaginisme et la dyspanumic— Historique.— C'est un symptôme commun à un certain nombre d'états morbides fort différents les uns des autres. — Il se produit surtout dans les inQammations de la vulve et de l'entrée du vagin. — Influence de la contracture des sphincters. — Corrélations avec la contracture de l'anus — Inflammations de l'utérus, des ovaires et des tissus péri-utérins

- Polypes de l'urèthre. - Induration phlegmasique du tissu cellulan^e sous-vaginal. - Contraction spasmodique de la plupart des muscles de la vie de relation. - Influence de la dou-

. leur. - La névralgie des nerfs de la vulve. - Le traitement du vagmisme est subordonné à celui de la maladie sous l'influence de laquelle il s'est développé. - Prophylaxie. - Influence de la taçon dont sont pratiquées les premiers rapprochements sexuels

— Conseils a donner aux jeunes mariés.

Pai'irn les conditions nombreuses et variées qui peuvent rendre la femme incapable de participer à lacté de la reproduction, il en est plusieurs qui n'agissent pas autrement qu'en apportant un obstacle plus ou moins insurmontable à l'accomplissement i^égul.er du coït. - H en est ainsi de certains vices de conformation, dont je vous ai déjà parlé et dans lesquels 1 imperforation ou l'étroitesse excessive des

VAGINISME.

voies génitales rend la copulation matériellement impossible. Le même effet peut être la conséquence d'oblitérations ou de rétrécissements morbides, permanents ou transitoires. Ces états pathologiques qu'il appartient à la chirurgie de prévenir, ou de faire disparaître quand une fois ils sont constitués, sont importants à connaître et doivent être étudiés avec soin, mais ce n'est pas sur eux que je veux attirer votre attention en ce moment.

A côté de ces cas dans lesquels l'obstacle à la copulation résulte d'une lésion matérielle, parfaitement tangible et appréciable à nos sens, il en est d'autres oii, les voies génitales étant parfaitement libres, le rapprochement sexuel se trouve empêché par les douleurs qu'il provoque.

Ces douleurs ont pour caractère essentiel^ outre leur excessive acuité, de solliciter des contractions spasmodiques dont l'effet est de déterminer de la part de la femme une résistance invincible, que sa volonté même est le plus souvent impuissante à maîtriser.

A cet état particulier M. Marion Sims a donné le nom de vaginisme, sous lequel il est généralement étudié et décrit par tous les auteurs contemporains. Il faut bien vous garder de le confondre avec ce que M. Barnes appelle la dyspareunie ; cette dernière dénomination, s'appliquant à tous les cas oh un obstacle quelconque est apporté à l'accomplissement de l'acte du coït, désigne en quelque sorte le genre dont le vaginisme n'est qu'une espèce ou variété.

Je vous engage du reste, Messieurs, à ne pas trop vous laisser influencer par ces dénominations nouvelles qui ont un double tort à mes yeux : d'abord de vous

VAGINISME.

faire croire qu'il s'agit d'une affection inconnue jusqu'à nous et dont la découverte doit être attribuée à celui qui l'a ainsi baptisée; puis de vous porter à penser qu'il s'agit d'une maladie bien nettement définie d'une entité pathologique parfaitement distincte, car il est loin d'en être ainsi.

L'affection n'est pas nouvelle et, sans remonter plus loin, nous la trouvons décrite en France dès 1834 par Huguier (1) qui lui a donné le nom de contracture spasmodiqae du sphincter du vagin; puis par la plupart des auteurs qui depuis cette époque se sont occupés des maladies des femmes : Dupuytren (2), Lisfranc(3), Tanchou (4), Vidal (de Cassis) (5), Hervez de Chégoin (6), etc.

A une époque plus rapprochée de nous et avant même que les faits de M. Marion Sims aient été counus, Michon et Debout (7) avaient attiré l'attention du pui^hc médical sur cette singulière affection en pubhant dans le courant du mois d'août de l'année 1861, une série d'observations qui prouvaient avec quel soin attentif chacun d'eux l'avait déjcà étudiée. Ces observations ne passèrent pas inaperçues et j'eus même l'occasion d'attirer tout spécialement

(1) Huguier, Dissertation sur quelques points d'analomie, de physiologie et de pathologie. Thèse, Paris, 1834.

(2) Dupuytren, Clinique, r édit., 183i (article Fissure à l'anus).

(3) Lisfranc, Clinique chirurgicale, iSii (article Excès de sensibilité des organes génitaux de la femme).

(4) Tanchou, Sur les névroses de la vulve (Gazette des hôpitaux, 1842). ^ '

(o) Vidal (de Cnsah), Traité de pathologie externe, éd., t.V, p. 334.

(6) Hervez de Chégoin, Sur la fissure à l'anus [Union médicale, 1 841 ).

(7) Michon et Debout, Bulletin de thérapeutique \ S6i, n. des 13 août, 30 août et IS octobre 18GI, Nouvelle série, t. XII, p. 381 .

VAGINISME.

l'atleulion sur elles dans un article qui parut le 26 novembre de la même année (1 ).

Ces dates sont importantes à relever, car les faits de M. Marion Sims, quoique remontant à 1857, n'ont été, ainsi qu'il le dit lui-même (2), communiqués par lui à la Société obstétricale de Londres qu'au mois de décembre 1861 et publiés seulement en 1862. — Tout au plus pourrait-on en faire remonter la première divulgation à la date du 6 novembre 1862, jour oii M. Tyler Smith eu parla pour la première fois à la même Société (3), et cela ne suffirait pas pour lui donner la priorité sur les auteurs français qui, depuis Huguier jusqu'à Miclion et Debout, avaient, comme vous venez de le voir, étudié cette affection avec au moins autant de soin que lui.

D'ailleurs les praticiens anglais s'en étaient occupés en même temps que le chirurgien américain, et s'il fallait établir entre eux une revendication de priorité, on trouverait certainement dans les œuvres de Simpson (4) et de Fleetwood Churchill (5) des passages qui permettraient de réclamer en leur faveur (6).

D'oiiil résulte que le seul mérite qui puisse être attribué à M. Sims est celui d'avoir trouvé un nom qui ait été accepté par tout le monde. Est ce là un

(1) Gallard; Revue de thérapeutique. {L'Union 7)iédv:alc,26 nov. 1861 .]

(2) Marion Sims, Notes cliniques sur la chirurgie utérine , trad. française. Paris, 1860, p. 387.

(3) Tyler Smith, Obstétrical Transactions, 1862, vol. II, p. 3o6.

(4) Simpson, Vuginodyny.{t^roceedings of Edinb. Obstctric. Society, 14 vovembre 1860.) — Clinique obstétricale et gynécologique. Tva.d. Chantreuil. Paris, 1874, p. 766.

(o) Churchill (Flechvood), Traité p7'atique des maladies des femmes, cdit. Leblond. Paris 1872, p. 126.

(6) Voir Visca, du Vaginisme. Thèse de Paris, 1870, p. 12.

VAGINISME. 39S

bien grand mérite? Je vous demande la permission de le contester et voici pourquoi : c'est que ce nom, qui d'abord avait le défaut de faire croire à une nouveauté a celui bien plus grave encore de préjuger une doctrine, à laquelle il me paraît impossible de se rallier. C'est celle de l'esseutialité de l'état morbide auquel on l'a appliqué. Cette doctrine a été combattue par bien des auteurs et je crois être en mesure de vous démontrer qu'elle ne supporte pas l'examen.

Qu'est-ce donc que cet état si bizarre ? un symptôme et pas autre chose. Symptôme de maladies diverses qu'il faut savoir bien analyser pour les reconnaître et qu'il est toujours possible de retrouver quand on à soin de soumettre à une critique rigoureuse chacun des faits dans lesquels il est observé.

Pour vous le prouver, je vais étudier à ce point de vue quelques uns de ceux qui se sont passés sous vos yeux et vous pourrez ensuite les comparer avec les autres observations publiées par les divers auteurs — ils sont maintenant assez nombreux — qui se sont occupés de cet intéressant sujet.

Nous avons eu, au nM9 de notre salle du Rosaire, i une jeune fille de vingt ans environ qui peut nous ser- I vir en quelque sorte de type pour cette étude. C'est une j émailleuse, assez intelligente pour avoir pu s'obserj ver convenablement en analysant très bien toutes ses [sensations, assez confiante eu nos soins pour nous raconter sans trop de réticences tout ce qu'elle a éprouvé, Jen nous laissant deviner ce qu'elle n'ose pas dire et fce sur quoi l'intérêt direct de sa santé ne nous obhge pas à exiger d'elle de renseignements très catégoriques et très précis.

390 VAGINISME.

Elle a eu, dit-elle, le carreau alors qu'elleétait toute jeune, et, depuis l'âge de dix ans, elle a de la leucorrhée habituelle. Cette leucorrhée est devenue plus abondante depuis l'âge de quatorze ans, soHicitéetrèsprobablementpar des habitudes de masturbation qui surexcitaient encore un état nerveux allant jusqu'à l'hystérie.

Il y a deux ans, et avant même d'être réglée, que, cédant à Tardeur de ses sens, cette jeune fille s'abandonna aux caresses d'un homme.

La première tentative de coït fut extrêmement douloureuse; c'était dans l'ordre naturel des choses et en quelque sorte prévu, aussi n'y fit-on pas trop at- (ention. Mais il en fut de même de la suivante, puis de la troisième, de la quatrième, et ainsi de suite pendant huit jours, durant lesquels l'intromission finit par être assez complète, sans que la patiente, malgré l'excessive bonne volonté avec laquelle elle s'y prêtait, pût éprouver aucune autre sensation qui vint tempérer ou faire oublier cette vive et atroce douleur.

Le désappointement de la nature, suivant la spirituelle expression de Barnes, fut donc aussi complet que possible, et, comme aucun lien légal n'obhgeait cette jeune fille à se soumettre iodéfîniment à de semi^lables tortures, elle se résolut à vivre dans la continence.

Cette continence aurait duré huit mois au bout desquels de nouvelles tentatives n'auraient pas été plus heureuses que les premières ; alors serait survenu un écoulement sanguin par l'anus, avec apparition d'hémorrhoïdes, précédant de peu de jours la première éruption du flux menstruel.

La rareté des hémorrhoïdes à cet âge, l'état de di- -

VAGINISME. 397

latation insolite dans lequel j'ai trouvé l'anus sont des raisons qui me portent à penser que, sa continence lui pesant, elle a bien pu essayer de prendre un chemin détouruépourarriveraubutdesesdésirs, auquel ellene pouvait atteindre par la voie naturelle. Mais c'est un point que je n'ai pas cherché à éclaircir, car ce n'est ni de son anus et de son rectum que j'avais à m'occuper, mais bien de sa vulve et de son vagin.

Voici l'état dans lequel j'ai trouvé les organes génitaux : la vulve et le vagin sont rouges et baignés par un écoulement muco-purulent. La rougeur de la vulve occupe surtout la face interne des petitesièvres et l'entrée duvestibule.- Les débris de la membrane hymen qui forment quatre tubercules myrtiformes, sontparticuhèrement rouges et douloureux au toucher; le doi-t nepénètre qu'avec la plus grande difficulté en développant une très grande douleur, il est assez fortement serré par la contraction musculaire du constricteur qui s'accompagne d'une contraction semblable et synergique du constricteur de l'anus, et lorsqu'on retire le doigt du vagin, il en sort une quantité notable de matière puriforme. Unpremierpoint ressort de cette partie de notre examen clinique, c'est qu'il y a bien réellement contraction des muscles de l'entrée du vagin, et que si cette contraction n'est pas suffisante pour opposer un obstacle invincible à 1 mtroduclion dans le dotf 'îl ^>^^^' volumineux comme

sort d.. r r ''^^'"^ d'empêcher la libre

sortie des liquides contenus dans le va-in

Dé plus cette contraction du muscle vulvaire coïncide qui a Lté signalée par presque tous les observateurs e

VAGINISME.

dont la disposition anatomique des fibres musculaires rendparfaitement compte. Cettesynergie d'actionnous explique comment la contraction douloureuse des deux muscles peut se produire sous la même influence pathologique et comment l'une et l'autre peuvent réciproquement se compliquer; si bien que la contracture du faisceau anal puisse se développer comme accident secondaire sous l'influence d'une lésion qui a donné primitivement naissance à une contracture du faisceau ^ulvaire ; de même que ce dernier peut se trouver contracturé, à son tour, sous l'influence d'une lésion dont le premier effet a été de produire une contraction primitive de l'anus.

Or nous savons quefle action une lésion, en apparence légère, de la muqueuse del'extrémité inférieure du tube digestif, la fissure à l'anus, peut exercer sur le muscle voisin, en y faisant naître une contraction douloureuse qui peut s'étendre à tous les muscles du périnée et particulièrement à ceux de la vulve et du vagin. Il était donc tout naturel de penser qu'une lésion de même nature existant à la vulve pouvait déterminer un effet semblable, et c'est ce que l'observation est venue confirmer. On a trouvé, en effet, que dans le plus grand nombre des cas de contracture douloureuse de l'entrée du vagin qui s'oppose au coït il y a des lésions plus ou moins importantes de la muqueuse vulvaire. Ces lésions ne sont pas toujours des fissures, comme celles qui se rencontrent à l'anus, mais on eu trouve quelquefois au niveau de la fourchette et sur les bords de l'hymen; le plus souvent ce sont de simples inflammations affectant soit les glandes mucipares, soitleurs conduits, en parti-

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culier ceux de la glande vulvo-vagiuale, soilles débris de la membraDe hymen, même quand elle a élé complètement déchirée comme cela avait eu heu chez notre malade. Souvent, et c'est ce qui existait également chez elle, ces lésions, de nature inflammatoire, ne sont pas limitées à l'entrée du vagin; elles se prolongent au delà. Ainsi , outre l'inflammation vulvaire que je viens de vous décrire, nous avions ici une inflammation de toute la muqueuse vaginale et principalement de ses culs-de-sac; en même temps qu'un peu de métrite, avec ulcération folhculeuse du col utérin, qui était notablement rouge et augmenté de volume. C'est ce qui donnait lieu à un certain nombre de symptômes accessoires, comme la tension de l'abdomen, les douleurs hypogastriques, inguinales et ombaires qui dépendaient exclusivement de la métrite, dont l'existence fut constatée alors seulement par le toucher digital, l'introduction du spéculum ayant été bsolument impossible le premier jour. Mais ce qui rouve bien que les lésions inflammatoires, dont il ient d'être question, étaient la seule cause de la doueur qui faisait obstacle à la pénétration d'un corps quelconque dans le vagin, c'est qu'il m'a suffl de dissiper d'abord, puis de faire disparaître tout à fait cette inflammation pour rendre la pénétration de moins en moins pénible, jusqu'à ce qu'elle soit devenue absolumenthbre etfacile. Il en est résulté que les apphcations du spéculum ont pu être réitérées aussi souvent que les nécessités du traitement l'ont exigé ; et la malade est partie de l'hôpital enchantée de ce résultat, avec l'intention d'en profiter largement pour i-éparer le temps perdu.

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Les maladies des organes situés au-dessus de la vulve out une action moins directe que celles de l'entrée du vagin sur la production des accidents qui nous occupent. Cependant il est bien certain que les inflammations aiguës de la matrice, des ovaires et de tous les tissus péri-utérins peuvent être le point de départ de sensations douloureuses qui s'exaspèrent pendantle coït,parlecontact de l'organe copulateur, au point de donner lieu aux manifestations les plus vives, surtout chez les femmes nerveuses et qui ont eu déjà des symptômes hystériques. Mais ces maladies s'accompagnent le plus habituellement d'autres accidents assez éclatants pour ne pouvoir être méconnus, et l'on sait alors que la douleur qui survient leur appartient en propre. Passons donc sur ces faits dans lesquels il y a bien dyspa reunie mdiis non vaginisme.

Les lésions vulvaires sont souvent plus difficiles à reconnaître ; si avec un peu d'attention on découvre la rougeur, les fissures de la muqueuse, la tuméfaction des glandes mucipares, le boursouflement de leur conduit, on pourra ne pas toujours apercevoir certains polypes de l'urètre, extrêmement douloureux au moindre contact, et qui, soumis à une pression iuso- Hte, par le fait de la présence d'un corps étranger dans le vagin, peuvent être le point de départ des phénomènes douloureux attribués au vaginisme.

On peut aussi méconnaître cette tuméfaction du tissu cellulaire sous-muqueux delà partie inférieure du vagin, qui persiste si longtemps à la suite de la vaginite et plus particulièrement delà vaginite traumatique, dont je vous ai également parlé (1). Cette induration intlam-

(1) Voyez p. 371.

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matoire, qui ne détermine aucun changement de couleur ni de forme, appréciable à la vue, ne peut être constatée que par un toucher fort attentif. Elle donne heu aune résistance un peu parcheminée, étendue en nappe à la partie postérieure et sur les côtés du vagin, tout près du vestibule; elle se reconnaît surtout, et plus encore même, à la douleur dont elle est le siège qu'à la sensation du contact qu'ehe détermine sous le doigt explorateur. C'est une cause plus fréquente qu'on ne se Hmagine de la production des douleurs pendant le coït, et il en doit être tenu d'autant plus compte que cette lésion est une des conséquences les plus immédiates du traumatisme produit au moment de la défloration. J'ai donné longtemps des soins à une jeune femme qui ne pouvait supporter sans les plus atroces souffrances les approches de son mari, dont elle était cependant fort éprise. Chez ehe la douleur était due uniquement à la pression exercée sur ce tissu cellulaire devenu le siège d'une inflammation chronique tehement rebelle et persistante qu'il ne m'a pas été possible de la faire disparaître complètement ; aussi cette malheureuse femme, dont l'état a été cependant fort amélioré, n'a-t-elle pu arriver qu'à tolérer des approches devenues maintenant possibles, mais qui sont toujours assez pénibles pour qu'elle en soit encore à ignorer si elles peuvent causer d'autres sensations que celles de la douleur.

Voilà bien des circonstances dans lesquelles la répulsion de la femme pour le coït se trouve expliquée par la présence de lésions diverses, et par la douleur que sollicite le contact de l'organe copulateur sur les parties malades. Cette douleur est l'élément essentiel

Gallard, Mal. des fem. '

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la contracture qui l'accompagne et qui en est la conséquence n'a qu'un caractère tout à fait accessoire. M. Gosselin a démontré avec beaucoup de raison et d'autorité (1) que la contracture des faibles faisceaux musculaires qui entourent la vulve serait absolument insuffisante pour opposer au coït l'obstacle, souvent invincible, qui résulte de l'état auquel on a donné le nom de vaginisme. Ce n'est pas que cette contraction n'existe pas; elle est réelle, incontestable. Je vous l'aj montrée chez notre malade du nM 9 de la salle du Rosaire, chez qui elle était suffisante pour empêcher la sortie de l'écoulement blennorrhagique qui était resté emprisonné dans le vagin. Dans presque tous les cas, cette contracture a un caractère véritablement spasmodique; mais, si intense qu'elle soit ou qu'on la suppose, la résistance qu'elle peut opposer à un mari vigoureux, serait bien vite vaincue s'il n'y avait pas d'autre obstacle à l'accomphssement de l'acte vénérien. Cet obstacle est apporté par des muscles bien autrement énergiques; ceux de tout le corps. Affolée par la douleur, la femme lutte avec une énergie qu'elle ne peut elle-même dompter ; ses cuisses se rapprochent convulsivement, son bassin se dérobe, ses bras se crispent et se projettent en avant pour repousser celui qui cherche à l'approcher et qui ne pourrait y parvenir sans user d'une force supérieure à la résistance qui lui est opposée, si bien que le coït, pratiqué dans de telles conditions, deviendrait un véritable viol, devant lequel on comprend que le mari recule.

(1) Gosselin. Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Charité, 3" édition, ifild, t. m, p. 19.

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Au milieu de ce trouble général de tout le système musculaire l'influence des constricteurs spéciaux du vagin est si minime qu'il n'y a pas grand intérêt à rechercher quel est celui qui joue le rôle principal ou du constricteur de la vulve, ou de celui que M. Revil- |( lout (1) a décrit à la partie supérieure du vagin. S'il n'y avait pas d'autres résistances à vaincre que celles qui peuvent être opposées par la contraction spasmodique de ces quelques faisceaux musculaires, le vaginisme n'existerait pas, ou du moins il ne tarderait pas à disparaître sous l'influence de la répétition de l'acte copulateur, à l'accomphssement duquel cette contraction ne serait pas capable d'opposer un obstacle suffisant.

La résistance vient donc, non de la contraction des muscles delà vulve et du vagin, mais seulement, uniquement, de la douleur qui solhcite non pas seulement la contraction spasmodique de ces muscles, insignifiants comme force de résistance, mais aussi celle de tous les muscles du corps. Cette douleur est réveillée par le contact du membre viril avec les parties enflammées ; je vous l'ai montrée chez notre malade du n° 19, je pourrais vous la faire constater de même chez toutes celles que nous avons eu occasion d'observer.

Nous avons eu au n° 9 de la même salle une blanchisseuse de dix-huit ans, qui avait été réglée à dix ans et qui était profondément chlorotique, en même temps qu'un peu hystérique. — Elle avait des rapports sexuels depuis quatorze mois et elle nous racontait qu'ils

(1) Revillout, Gazette des hôpitaux, 29 août 187i.

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avaient été toujours extrêmement douloureux et que souvent la douleur avait été assez vive pour l'obliger à se dérober à des caresses qu'elle avait cependant recherchées. — Lorsque cette douleur, qui ne se produisait qu'au moment de l'intromission, pouvait être vaincue, les sensations voluptueuses qui survenaient ensuite la faisaient oublier et l'acte s'accomphssait dans des conditions satisfaisantes. — Nous trouvâmes, au niveau de la fourchette, une rougeur diffuse avec une toute petite éraillure de la muqueuse, formant une fissure longitudinale. — Quelques cautérisations avec le crayon d'azotate d'argent suffirent pour faire disparaître cette petite lésion et depuis il n'y a plus eu de contractions douloureuses au moment du coït.

Vous avez vu à ma consultation du jeudi une femme de vingt-quatre ans, qui est mariée depuis deux ans, et 'qui nous a raconté que sa lune de miel a débuté par une semaine tout entière d'essais infructueusement tentés par son mari, qui n'est parvenu qu'au bout de huit jours à pratiquer un coït complet. Chacune de ces tentatives lui avait causé de vives douleurs et provoqué de sa part la résistance qui avait rendu la défloration si tardive. Depuis, les rapprochements ont toujours été si difficiles et si douloureux qu'ils sont devenus d'une rareté désespérante pour les deux jeunes époux. Il n'y en a eu qu'un seul durant le mois dernier et encore n'a-t-il été effectué qu'après une véritable lutte et au prix de souffrances insupportables pour la femme. L'examen de ses parties génitales nous montra qu'elle avait une vulve bien conformée, quoique très étroite, mais sa muqueuse était le siège d'une rougeur vive qui affectait surtout les petites lèvres, eu môme temps que

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la fourchette et l'entrée du vagin, dont les caroncules myrti formes étaient saillants et un peu épaissis, sans être cependant le siège d'aucune ulcération. Ge qu'il y avait surtout de remarquable, c'est une multitude de petites saillies ayant environ le volume d'une graine de mil ou d'une toute petite tête d'épingle, disséminées sur toute l'étendue des petites lèvres et affectant aussi bien leur face externe que leur face interne ; elles donnaient à la muqueuse, recouvrant les nymphes, un aspect chagriné, sensible même sous le doigt. — Ces petites sailhes n'étaient constituées par autre chose que par des glandes mucipares tuméfiées. — Il y avait donc une véritable inflammation de toute la vulve et principalement des foHicules muqueux ; c'est la présence de cette inflammation qui rendait le coït douloureux et par suite presque impos-, sible, en raison de la résistance convulsive qu'il provoquait de la part de la femme, au moment où elle sentait sur ces parties le contact du membre viril.

Chez une autre femme qui venait également à notre consultation, une inflammation d'une autre nature, occupant la même région, a produit le même résultat et dans des conditions d'autant plus intéressantes pour nous que le coït, pratiqué réguhèrement et facilement auparavant, n'est devenu impossible et douloureux qu'à dater du moment où l'inflammation s'est produite. Cette femme, qui est aujourd'hui âgée de vingt-huit ans, s est mariée à vingt et un ans. Pendant les quatre premières années tout s'est parfaitement bien passé, mais, depuis 15 ou 18 mois environ, il est survenu, non pas brusquement ou tout à coup, mais graduellement un changement fâcheux. Le coït, qui jusque-là avait été fa-

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cile, est devenu peu à peu pénible et douloureux à ce point que maintenant il inspire une véritable répulsion. Il est vrai qu'en même temps notre malade a commencé à éprouver de la cuisson et de la douleur en urinant et qu'elle a été prise d'un écoulement jaunâtre assez abondant. — Elle était, en effet, atteinte d'une véritable vaginite, avec ulcération du col et inflammation intense de la vulve. — Les nymphes, particulièment rouges et gonflées, étaient le siège de nombreuses petites ulcérations folliculaires ; la rougeur et le gonflement inflammatoire s'étendaient jusqu'au méat urinaire et aux orifices des glandes vulvo-vaginales. La première fois que nous eûmes à examiner cette femme, la douleur causée par l'inflammation était telle que l'introduction du spéculum fut absolument impossible. — Quelques cautérisations avec l'azotate d'argent ont suffi pour amener une prompte amélioration, bientôt suivie d'une guérison complète, aussi bien de la vaginite que de l'inflammation vulvaire, et depuis lors les fonctions génitales, qui avaient été si profondément troublées, s'accomplissent de la façon la plus régulière et la plus facile.

On pourrait multiplier presque à l'infini les exemples analogues aux précédents, pour démontrer, d'une part, que l'état pathologique décrit sous le nom de VRginisme est bien réellement sous la dépendance d'un assez grand nombre de maladies diverses du système génital et plus particulièrement de la vulve ou de l'extrémité inférieure du vagin; d'autre part, que la douleur est bien l'élément essentiel de cet état pathologique, et que la contraction n'est qu'un phénomène accessoire, secondaire, ne se développant ja-

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mais spontanément et sans l'explosion préalable d'une sensation douloureuse, résultant elle-même d'un contact exercé sur les parties malades.

Ce premier point établi, il ne peut plus y avoir le moindre doute sur la nature du vaginisme observé chez les femmes atteintes de l'une ou de l'autre des nombreuses lésions vulvaires que je viens de signaler à votre attention. Mais en est-il de même lorsque l'examen le plus attentif et le plus compétent ne permet de découvrir l'existence ni de l'une ni de l'autre de ces altérations ; lorsque la muqueuse vulvaire parfaitement saine ne présente ni la moindre rougeur ni la plus petite érosion ; lorsqu'il n'y a pas la moindre fissure à l'anus; lorsque tout le système génital est, en apparence du moins, dans le plus parfait état d'intégrité ?

Je n'ai pas le moins du monde l'intention, croyezle bien, Messieurs, de révoquer en doute l'existence de ces faits, qui, je dois bien vous le dire, ne sont pas nombreux, mais qui cependant ont été observés dans des conditions telles qu'il n'est pas possible de se refuser à leur accorder une place importante dans 1 histoire de la maladie qui nous occupe. Les plus remarquables ont été publiés par M. Marion Sims (1) . par M. Gaffe (2) et par d'autres observateurs égalemenl distingués. Ce sont ceux dans lesquels la maladie a été le plus rebelle, et qui ont, par cette raison même, servi de prétexte aux tentatives thérapeutiques les plus ^ardies, je pourrais dire les plus cruelles, en même temps que les plus infructueuses.

(1) Marion Sims, mes cliniques sur la chirurgie utérine. l^j Lalle, Union médicale, 31 mai 1866.

408 VAGINISME.

Ce qui m'a surtout frappé dans l'étude attentive de ces observations, sur lesquelles on s'est tout particulièrement fondé, pour admettre et créer, pour ainsi dire, de toutes pièces l'existence d'un vaginisme idiopathique, c'est que si la douleur était excessive, son intensité ne répondait pas à celle de la contracture. Cette dernière se laissait facilement vaincre au moyen de divers artifices, sans que la douleur cédât et fût en aucune façon amoindrie, même après les manœuvres qui avaient donné à l'orifice vulvaire des dimensions plus que suffisantes pour lui permettre d'être traversé sans la moindre difficulté par des corps d'un volume de beaucoup supérieur à celui du membre viril.

Comment donc expliquer la persistance d'une semblable douleur, provoquée souvent par le contact le plus léger? Tout simplement, Messieurs, par l'existence d'une maladie douloureuse entre toutes, par une névralgie. Est-ce que les branches du plexus lombaire ne peuvent pas être prises de névralgie comme tous les autres nerfs sensitifs de l'économie? Est-ce que nous n'avons pas en particulier la branche à laquelle Chaussier avait donné le nom d'iléo-scrotale ou à! iléo-valvaire suivant le sexe, et la branche terminale du nerf honteux interne, dont les rameaux se distribuent à la grande lèvre et à l'entrée de la vulve? Et si l'une ou l'autre de ces branches est affectée de névralgie, ne peut-on pas être exposé à voir survenir, à la moindre pression, ces explosions, ces irradiations de douleur dont Valleix a si bien démontré l'importance dans toutes les névralgies ? Et ne savonsnous pas, d'autre part, combien sont fréquentes les

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contractures musculaires qui accompagnent le symptôme douleur dans les névralgies des nerfs mixtes?

Ces névralgies nous rendent compte de la plupart des cas dans lesquels on a pu croire à un vaginisme essentiel parce qu'on n'avait constaté aucune lésion vulvaire apparente. M. Noël Guéneau de Mussy (1) en a cité de remarquables exemples en rappelant ceux qui avaient été déjà publiés par Landry et il n'a pas méconnu non plus l'influence de Vovarialcjie que je me borne à vous signaler en ce moment et sur laquelle j'aurai occasion de revenir avec plus de détails, quand, dans une autre leçon, je vous ferai l'histoire de cette névralgie viscérale.

La pathogénie du vaginisme étant ainsi comprise, le traitement devient simple et facile. Combattre la maladie qui lui a donné naissance. En fait on le voit disparaître comme par enchantement toutes les fois que cette maladie vient à se guérir. C'est ce qui arrive toutes les fois que l'on se trouve en présence d'une simple lésion vulvaire. Quelques cautérisations au nitrate d'argent dans les cas d'érosion de la muqueuse ou d'mflammation folhculaire; quelques injections quelques bains suffisent alors pour que la muqueuse revenant à l'état normal, les fonctions génitales se puissent accomphr sans le moindre empêchement Si la lésion locale résiste à un traitement topique c est qu'elle dépend elle-même de causes plus générales, et le traitement doit alors être dirigé en conséquence; c'est ainsi que des préparations arsénicales

Jc!L!îf ! i^iT ^""^"^ ^8i2, et CUnique

meatcaie, l. U, iS/b, p. 353 et suiv.

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convenablemeut administrées dans des cas d'herpès ou d'eczéma de la vulve ont guéri le vaginisme en faisant disparaître les manifestations de la diathèse sous l'influence de laquelle il avait pris naissance.

Malheureusement, toutes les maladies qui s'accompagnent de ce symptôme ne sont pas aussi faciles à guérir, et au premier rang des plus rebelles, il faut placer la névralgie dont je vous parlais en dernier lieu et qui là, comme partout, peut être d'une ténacité désespérante. Il faut bien dire qu'elle n'apas été suffisamment attaquée ni combattue jusqu'à ce jour, parce que son influence était méconnue. Mais il suffira que Ton sache l'importance du rôle qu'elle joue pour s'apphquer à la reconnaître et à diriger contre elle toute l'action thérapeutique, dont l'efficacité sera par conséquent d'autant plus grande, que l'on agira méthodiquement désormais au lieu d'aller en quelque sorte à l'aventure, comme on l'a fait jusqu'à ce jour en employant, sans trop savoir pourquoi, les traitements lés plus variés au miheu desquels les narcotiques jouaient toujours le rôle le plus important.

C'est ainsi que j'ai pu, moi aussi, obtenir des guérisons que j'ai attribuées à un autre mécanisme, dans des cas oià, préoccupé surtout de la contracture des sphincters, j'ai conseillé l'introduction dans le vagin de mèches d'un volume graduellement croissant ; seulement j'avais eu soin de faire enduire ces mèches d'une pommade composée;, soit avec de l'extrait de befladone, soit avec de l'iodoforme. Je me demande aujourd'hui si l'action dilatatrice, sur laqueflc je comptais surtout alors, n'a pas été primée par l'action

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narcotique de l'agent médicamenleux, entrant dans la composition de ces pommades.

Quoi qu'il en soit, comme ce moyen m'a parfaitement réussi dans plusieurs cas, je ne puis m' empêcher de vous le recommander.

S'il y a de la rougeur ou des excoriations de la muqueuse, je donne la préférence à l'iodoforme et je formule ainsi la pommade à employer.

% Poudre cl'iodoforme > - „„„ „

^ „ 1 aa 2 grammes.

Beurre de cacao (

Axonge récente 15 —

S'il n'y a que de la douleur sans aucune altération apparente de la muqueuse, je prescris :

"if Extrait de belladone ... 3 grammes.

Axonge récente 13 — ■

M. sa.

Dans un cas comme dans l'autre, je prescris de faire des mèches de charpie aussi peu volumineuses que l'on voudra, pour commencer, et, afin de ne pas effrayer la malade, je la charge de les confectionner elle -même en lui recommandant de compter les brins de fil qui entrent dans la composition de chacune de ces mèches, destinées à être introduites chaque soir dans le vagin, après avoir été enduites de l'une ou de l'autre des deux pommades ci-dessus formulées. Si ou se sert d'abord de la pommade à l'iodoforme, on pourra, au bout de quelques jours, la remplacer par la pommade belladonnée, lorsque la rougeur et les excoriations, ou les éruptions de la région vulvaire auront disparu. Seulement, dans un cas comme dans

*i^2 VAGINISME.

l'autre, on aura soin d'augmenter chaque jour, d'une quantité imperceptible, mais déterminée à l'avance, le nombre des fils employés, 10, 12 ou 15 parexemple. On arrivera ainsi fatalement au bout d'un certain temps, qui ne sera jamais très long, à faire usage d'une mèche d'un volume assez respectable pour que, aussitôt après lavoir enlevée, on puisse la remplacer par un membre viril sans que la substitution détermine aucune douleur. C'est ainsi que les choses se sont passées dans un certain nombre de cas que j'ai traités par le moyen que je viens de vous indiquer ; et, quoique je sois, comme je vous le disais il n'y a qu'un instant, disposé à attribuer la meilleure part de ces guérisons à Faction du narcotique dont se composait ma pommade, je persiste cependant à penser que l'action mécanique exercée par la mèche à volume graduellement croissant n'a pas été complètement inutile. Une action absolument semblable a été obtenue par le massage et la dilatation brusque, mais non excessive, suivie de l'apphcation de subs- 'tances également narcotiques, entre les mains d'autres praticiens qui reculent comme moi devant les opérations sanglantes et souvent dangereuses auxquelles M. Marion Sims a cru devoir systématiquement soumettre toutes ses malades.

La seule de ces opérations que je pourrais accepter est celle qui consiste dans l'ablation des lambeaux de l'hymen, ulcérés ou enflammés. Quoique je préfère la cautérisation simple, parce qu'elle m'a toujours parfaitement réussi en cas pareil, je comprends que si l'on tient absolument à aller plus vite, et pour se mettre complètement à l'abri des récidives, on excise ;

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les caroncules myrti formes avec le bistouri, et qu'après avoir enlevé ces saillies de la muqueuse, proéminentes et boursouflées, on cautérise la surface saignante pour obtenir une cicatrisation plus rapide et plus durable.

Mais, hors ce cas, je proscris d'une façon formelle les opérations sanglantes, surtout celles qui consistent dans des sections musculaires, faites, soit à ciel ouvert, soit par la méthode sous-cutanée ou pour mieux dire sous-muqueuse.

Ce n'est pas tout que de guérir le vaginisme ; le plus Intéressant peut-être est de l'empêcher de se produire, et c'est à cela surtout qu'il faut apphquer tous nos soins. Je crois vous avoir suffisamment démontré que cet état morbide n'a rien d'essentiel, que c'est un symptôme dépendant d'un certain nombre de maladies diverses, pour que vous soyez bien pénétrés de cette

véritéet que vousnesongiezplusàvousattaquer, comme on a eu si grand tort de le faire, à une véritable entité morbide, qui reconnaîtrait toujours la même cause et

quiseraitjusticiabled'untraitementidentiqueaussibien que d'une prophylaxie uniforme. Cependant, tout en tenant compte et des faits que je viens de faire passer sous vos yeux et des réflexions qu'il m'ont suggérées, vous ne pouvez encore avoir oublié les faits contradictoires' qui ont pu vous être présentés par des Maîtres éminents, au savoir, au jugement et à l'esprit distingués desquels je me plais à rendre hommage. Mais ces a.ts prêtent tous à la discussion. - Vous avez maintenant le critérium à l'aide duquel il vous est permis de les apprécier et de les juger, et si vous voulez les taire passer successivement au crible d'une saine et

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impartiale critique, vous verrez que tous sont justiciables de l'interprétation que je vous ai proposée. Voulez-vous un exemple? Prenons le tout à côté de nous.

Le professeur Lorain, qui, avant de devenir mon collègue dans cet hôpital, avait été un de mes plus affectionnés condisciples, et qui était arrivé en même temps que moi à cet âge où l'on peut écouter impunément toutes les confidences, même les plus scabreuses, vous racontait, il n'y a pas très longtemps encore, dans une de ces intéressantes conférences pleines d'humour et d'entrain dont il avait le secret (t), l'histoire d'une de ses clientes qui après plusieurs années passées dans toutes les joies du mariage et de la maternité, avait perdu son mari. Elle avait supporté assez patiemment son veuvage pendant une assez longue période d'années; puis, après s'être décidée à se remarier, elle n'avait pas été peu surprise de se trouver absolument incapable de remplir auprès de son second mari les devoirs qui lui avaient été si doux et si faciles avec le premier. Elle se consola vite et se résigna au rôle d'amie et de simple compagne de celui dont elle ne pouvait pas être la femme et dont l'ardeur sensuelle était assez éteinte par l'âge pour qu'il acceptât ce rôle sans trop de protes tations. — De ce fait, qui l'étonnait, Lorain a cru pouvoir tirer une conclusion relative à l'essentiahté du vaginisme et, en cela il me paraîts'être absolument trompé, car d'une part il n'a pas examiné les organes génitaux de sa malade, et rien ne nous

(I) Lutaud, Le vaginisme, thèse suivie d'une Leçon clinique du professeur Lorain. Paris, 1874.

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prouve qu'elle n'eût pas à la vulve quelqu'une de ces lésions souvent superficielles dont je vous ai montré l'influence sur la production du vaginisme, et qui sont surtout fréquentes chez les femmes arrivées à l'âge de la ménopause. Vous devez savoir, en effet, qu'à cette époque de la vie de la femme îl n'est pas rare de rencontrer à la vulve des éruptions eczémateuses ou érythémateuses et plus simplement un prurit souvent intolérable, qui sollicite les malades à se gratter avec fureur et fait naître ainsi des excoriations dont la présence peut être le point de départ de tous les phénomènes du vaginisme.

Au surplus, ces organes eussent-ils été examinés et trouvés sains, rien ne nousprouve qu'il n'aurait pas pu y avoir chez la malade de Lorain une de ces névralgies vulvaires, dont je vous ai signalé l'importance, et sur l'influence desquelles l'attention de mou très savant collègue n'avait pas encore été que je sache attirée.

Cette douleur exerce une autre influence, c'est celle de l'appréhension, qui constitue un vaginisme d'un caractère tout spécial, grâce auquel la femme, tout en étant parfaitement capable de pratiquer le coït, n'ose plus s'y livrer. — Il y a là un côté tout particuher de la question, d'autant plus intéressant à étudier que l'appréhension causée par la crainte de la douleur peut se compliquer de la répulsion que la femme éprouve pour l'homme qui ne lui a pas assez ménagé cette douleur lors de ses premières approches.

Ceci me conduit à vous parler de la principale, sinon de l'unique cause du vaginisme. — Les cas dans lesquels il se produit chez les femmes déjà avancées en

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âge, comme l'était la cliente de Lorain, sont exceptionnellement rares. — La vérité est qu'on le voit plus habituellement chez les femmes jeunes, nouvellement mariées ou peu de temps après les premières approches sexuelles. Si j'ajoute qu'on Tobserve surtout chez les femmes nerveuses prédisposées à l'hystérie et qui sont en même temps d'un tempérament lymphatique et mou, je vous aurai dit tout ce que nous savons relativement à l'éliologie de cet état morbide.

Mais pourquoi se montre-t-il plus fréquemment chez ces sujets? Pourquoi se fait-il qu'il soit surtout la conséquence des premières tentatives du rapprochement sexuel? C'est ce que nous avons à rechercher maintenant, et lorsque nous aurons élucidé cette question, peut-être serons-nous à même de résoudre celle de la prophylaxie et d'indiquer comment il peut être possible de s'opposer à son apparition.

La défloration, qui consiste dans la rupture de la membrane hymen, est une opération toujours douloureuse pour la jeune fille qui s'y soumet. Mais la douleur qu'elle provoque est compensée par la sensation voluptueuse qui lui succède aussitôt. — Supposez que cette compensation fasse défaut^ que la sensation voluptueuse ne survienne pas, il ne restera que l'impression de la douleur, dont le souvenir se retrouvera lorsque l'acte devra être répété et solhcitera une appréhension d'autant plus vive que la première opération aura été plus douloureuse.

Continuez vos suppositions et admettez, pour un instant, que la première tentative n'ait pas été suivie d'un succès parfait; que la membrane hymen, au

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lieu d'avoir été entièrement déchirée, ait été seulement éraillée et que l'intromission n'ait pas été com-" plète, qu'arrivera-t-il alors? Aux tentatives suivantes la douleur sera plus vive, la petite déchirure faite à la membrane aura déterminé de l'inflammation avec rougeur, gonflement et sensibilité plus grande des parties, telle que le moindre attouchement sera intolérable. - Dès lors, le coït deviendra impossiblea femme, lom de s'y prêter bénévolement comme à la première fois, se dérobera, jettera des cris, se contractera à chaque nouvelle tentative, et, cet état d'exaspération allant croissant, le vaginisme sera constitué. Ce résultat sera d'autant plus rapide que la femme sera plus nerveuse, c^est-à-dire qu'elle sera plus apte a ressentir vivement les impressions douloureuses et qu elle aura plus ardemment désiré les sensations voluptueuses qui lui font absolument défaut; il sera d autant plus inévitable que, par sa constitution lymphatique, cette même femme sera moins disposée à a cicatrisation rapide des éraillures, ou excoriations lésultant de la première tentative infructueuse. t est ainsi que' les choses se passent dans un très^

j^'"^ "^'"''^ ^«^t l'-^deur est habituellement excitée par une continence plus ou

moins prolongée, est àpeine entré dans le ht conjugal aux fin'l'''"' P^'é^-bule, d'en arr^;

leur élan et voient tomber leur flamme avant d'avoir pu atteindre le but désiré I - Ceux-là ont à peine eu

flcoTr, f ' ^'"''^ ^'«^^ f^it d'une ■

laçon d la fois assez maladroite et assez brutale pour que de longtemps ils ne puissent plus compter la^'oir

i(!in.

4^18 VAGINISME.

s'ouvrir facilement devant eux. — C'est qu'en effet ils ont déterminé la douleur sans avoir eu le temps ni l'occasion de procurer la sensation contraire qui doit la faire oublier. Chaque nouvelle tentative à laquelle ils se livrent par la suite réveille cette douleur qui les fait repousser de plus en plus énergiquement, et leurs efforts deviennent d'autant plus infructueux, que leur énergie morale et même physique se trouve bientôt amoindrie par tous ces insuccès réitérés.

Que faudrait-il donc pour éviter ces mécomptes? Une seule chose bien simple, c'est que le premier élan fût calculé de telle sorte qu'il permît d'arriver sans encombre au but désiré, et que l'on retardât l'assaut plutôt que de le livrer avant d'être bien certain que l'on pourra pénétrer du premier coup jusqu'au centre de la place.

Je n'insisterai pas davantage sur un sujet aussi scabreux, qu'il était cependant de mon devoir de traiter complètement devant vous, en raison du grand intérêt qu'il comporte. Le but que nous poursuivons nous autorise du reste à aborder des questions qui seraient souverainement déplacées ailleurs et devant un autre auditoire. — Mais nous ne sommes pas dans un salon et je n'ai pas devant moi une réunion de jeunes filles à peine sorties du couvent. Ce sont pourtant ces jeunes filles auxquelles je songe surtout en ce moment, c'est le bonheur de toute leur existence, souvent compromis par une entrée maladroite dans la vie, que je voudrais pouvoir assurer. Souvent leur naïveté et leur inexpérience ne sont pas beaucoup plus grandes que celles du jeune homme qui vient en même temps qu'elles d'entrer dans le monde, et pourtant il est iudis-

VAGINISME. 419

pensable qu'au moment où ils se trouveront réunis tous les deux, de par la loi, les convenances sociales et la volonté de leurs familles, aussi bien que par leur affection mutuelle, l'un des deux au moins soit assez instruitpour pouvoir faire la leçon à l'autre. — Personne ne disconvient que ce rôle de précepteur ne doive appartenir à l'homme, et cependant, par une incons équence au moins bizarre, c'est à la femme que l'on donne des instructions, tandis qu'on l'abandonne lui à ses inspirations, qui pourront être plus ou moins heureuses. — Voyez la mère qui entraîne la jeune épouse, et lui adressa ses dernières recommandations en l'éclairant sur ce qui va se passer.

Pourquoi le père n'en fait-il pas autant de son fils? — C est qu'on suppose que l'expérience lui est venue sans conseils, ou même en dépit des conseils contraires, et que, comme dans la charmante églogue de Longus si déhcieusement traduite par Paul-Louis Courier 1),d a dû rencontrer sur son chemin au moins une belle Lycénion, qui aurait fait son éducation, non pas seulement au point de vue théorique, mais aussi et surtout d'une façon tout à fait pratique.

Mais SI cette Lycénion a manqué, qui la remplace! a ? qm donnera les conseils dont nul ne saurait se passer en semblable occurrence? - J'ai vu un homme fort intelligent, et je puis même ajouter t '^^^^ T ^'^^^^^P^"-- - ces matièrel était

If^lZT"" ' "^'"''S' il conduisait

sa j eune femme en me demandant pourquoi ils n'avaient pas d enfants, ignorant et qu'elle était encore vierge

C«?/raS"L'r394: longus, ou Dapknis et

420 VAGINISME.

et ce qu'il fallait faire pour qu'elle cessât de l'être avant de devenir mère.

A côté de ces jeunes gens trop naïfs, il y a ceux qui ne le sont pas assez et qui, trop empressés d'user de leurs droits, en abusent au point de prétendre triompher par la force de la résistance que leur oppose une pudeur alarmée par des manières qu'ils croient du meilleur goût. Ceux-là débutent souvent par un viol dans cette vie commune qui doit être toute d'affection, de prévenances et d'égards mutuels. C'est une faute grave dont ils peuvent avoir à supporter lourdementles conséquences par la suite, et dont la moindre sera de ne pas avoir assez épargné une douleur qu'il aurait dépendu d'eux de singulièrement amoindrir. Trop heureux si le souvenir de cette douleur ne fait pas naître une répulsion invincible qui lui succède et persiste alors qu'elle a disparu depuis longtemps, donnant heu à une forme toute particuhère de vaginisme, que nous pourrions appeler le vaginisme par impression morale ou par appréliension.

Vous en avez vu un exemple très-remarquable chez une jeune femme qui venait à notre consultation. Ehe avait eu une inflammation légère de la vulve ayant donné lieu à un vaginisme des plus douloureux, qui avait duré plusieurs mois. Je parvins assez facilement à guérir la lésion vulvaire, dès lors il n'y eut plus de contracture douloureuse, et le spéculum put être introduit sans le moindre effort. Je dilatai largement devant vous l'orifice inférieur du vagin sans solhciter aucune douleur, et croyant que tout était terminé, j'annonçai à cette femme qu'eUe pourrait désormais remplir sans difliculté ses devoirs conju-

VAGINISME. 42i

gaux. Mais elle ne voulut pas m'écouter et me signifia qu'elle n'en ferait rien, tant elle redoutait de voir se renouveler les douleurs qu'elle avait déjà éprouvées. Je cherchai à lui démontrer combien elle avait tort, mais vous avez pu voir avec quelle énergie elle se défendait; aussi je suis parfaitement convaincu qu'elle a dû ne tenir aucun compte de nos observations, tant était grande l'appréhension qu'elle éprouvait à l'idée de se voir exposée de nouveau à ce qu'elle appelait son martyre.

Elle n'est pas la seule que j'aie vue dans ces fâcheuses dispositions d'esprit, et je dois dire que cette répulsion mstinctive, d'autant plus énergique qu'elle est moms raisonnée, n'est pas le moindre obstacle que 1 on puisse rencontrer à l'accomplissement de l'acte conjugal. Les convulsions qui en sont la conséquence s expliquent facilement; voyez celles de l'enfant à qui vous voulez ouvrir de force la bouche pour explorer son amere-gorge : elles sont de la même nature et fort souvent invincibles. Celles qui surviennent chez

le oT"^ T ''"'^'^'"^ de rappe-

ei ont cela de particulièrement fâcheux qu'elles ne ta. eut pa, à épuiser la patience et â user ^ardl: de leurs maris qm, prenant d'autres habitudes, peuvent ne plus se trouver disposés à renouvelé^ leur

^^ésistanc

contr ' 11 ' ^^"^^ ^ échappé et

santé. ^ ' ^''^'^^'^ i^P"i«-

fauUvhe! ''>^r'^"'^"^ n^est jamais primitive, il

époux tient compte des recommandations qu'il

422 VAGINISME.

conviendrait de lui faire au moment où il va entrer dans la vie conjugale.

Avec cette éducation préalable des jeunes époux, la majeure partie des cas de vaginisme que nous avons occasion d'observer cesseront de se produire. Quant aux autres qui pourront survenir sous l'influence de causes diverses, vous êtes suffisamment armés pour les traiter comme il convient, et je crois vous avoir suffisamment indiqué dans le cours de cette Leçon les moyens de les combattre d'une façon promptement efficace.

MÉTRiïB SIMPLE PARENCHYiMATEUSE AIGUË

-Nécessité de séparer l'étude de la métrite simple aiguë de celle de la métrite puerpérale. - Excessive rareté de la suppuration du tissu utérin. — La congestion utérine est le premier degré de la métrite parenchymateuse. - Examen et discussion des symptômes

- Action exercée par Tutérus enflammé sur les organes voisins"

- La metrorrhagie est rare, mais la dysménorrhée est fréquente

- La metrite aiguë est toujours générale. — Étiologie — La metrite des filles vierges. - Métrite de la ménopause - Métrite post-puerpérale. - Diagnostic différentiel. - Marche Pronostic. — Traitement.

Messieurs,

Je vais Yous entretenir aujourd'hui d'une malade qui, tout en nous présentant une des formes les plus rares de Tmilammation utérine, nous permettra de commencer l'étude de la métrite, la plus commune, bien certamement, de toutes les maladies qui peuvent afTecter la matrice.

ment difficile de délimiter la part qui revientà l'inflamma ion dans la pathologie utérine : suivant les uns

hmak^ ^"^^««^ on ne rencontré

jamais ] lufiammation à l'état simple. De ces deux

424 MÉTRITE PARENCHYMA.TEUSE AIGUË.

excès, la raison vous commande de vous garder avec le même soin.

L'inflammation peut réellement exister dans l'utérus, et, sur ce point, il ne saurait y avoir le moindre doute. Elle y revêt la forme aiguë ou chronique, et c'est surtout à cette dernière que se rapporte la majeure partie de ce quia été dit de l'engorgement utérin.

En ce qui concerne la métrite parenchymateuse aiguë, qui fera plus spécialement le sujet de cette Leçon, necroyezpas qu'elle soit anatomiquement constituée par des lésions de tissus analogues à celles que vous rencontrez dans d'autres parenchymes, dans le poumon, par exemple, oii l'extrême vascularisation de l'organe donne au travail phlegmasique toute facilité pour se développer d'une façon en quelque sorte typique.

Si vous voulez parfaitement vous rendre compte de la nature et de l'étendue des altérations que le travail inflammatoire peut produire dans l'utérus, rappelezvous ce qui se passe dans un autre organe dont la structure est sensiblementla même : le cœur. L'un et l'autre sont des muscles creux, revêtus àl'extérieur et tapissés à l'intérieur de membranes d'une délicatesse extrême. Pour l'un comme pour l'autre, on voit l'inflammation s'arrêter assez souvent aux membranes, sans envahir le parenchyme. Mais est-ce à dire que ce dernier ne soit jamais atteint? L'augmentation de volume du cœur, le ramolhssement ou l'induration de son tissu, les changements de coloration qu'il présente à la coupe, lorsque le malade a succombé à une violente endo-péricardite, prouvent que le tissu musculaire ne reste pas étranger à l'inflammation et qu'on ne peut nier l'exis-