CONGESTION UTÉRINE

rare qu'on puisse apprécier à l'autopsie les lésions qui lui sont propres. L'examen nécroscopique n'a pu être fait que dans les cas oii une affection intercurrente est venue mettre un terme aux jours de la malade, ainsi que dans ceux où une maladie plus grave, développée soit dansl'utérusjsoit dans le voisinage, a d'abord causé l'inflammation utérine avant de déterminer la mort. Dans tous ces cas, on a pu constater la tuméfaction, la rougeur, la vascularisation du tissu utérin et quelquefois même son ramollissement, quoique cette dernière altération soit infiniment plus rare et qu'il soit possible de la rapporter aussi bien à l'inflammation chronique qu'à l'inflammation aiguë. Toutes ces lésions peuvent, du reste, être aussi facilement constatées pendant la vie qu'après la mort, et elles font partie autant de la symptomatologie que de l'anatomie pathologique de la métrite simple parenchymateuse.

Pour reprendre notre comparaison, disons que, dans l'utérus, la séreuse et la muqueuse s'enflamment fréquemment; de même que, dans le cœur, les deux séreuses se prennent souvent, soit simultanément, soit isolément, sans que le tissu musculaire qui les sépare soit pour cela altéré dans sa texture anatomique. La seule lésion qu'on pourrait, dans ces cas, rapporter à l'inflammation serait l'augmentation de volume, laquelle s'observe aussi bien dans le cœur que dans 1 utérus, concurremment avec la phlegmasie desmembranes, et qui, dans ce dernier organe, est généralement désignée sous le nom d'engorgement.

La muqueuse qui tapisse la cavité de l'utérus, la séreuse qui revêt sa face externe, s'enflamment d'habitude isolément, comme je viens de le dire ; mais il

430 MÉTRITE PARENCIIYMATEUSE AIGUË.

n'en est pas de même du tissu intermédiaire, car la nature sépare rarement l'inflammation du parenchyme de celle de l'une ou de l'autre des membranes qui y adhèrent; aussi est-il extrêmement rare de rencontrer la métrite parenchymateuse simple et isolée, surtout à l'état d'acuité. Cependant, pour être rare, cette phlegmasie ainsi isolée n'est pas impossible, et je dirai même que si une chose doit nous étonner, c'est qu'elle ne soit pas plus fréquente. Voyez, en effet, quelles circonstances favorables concourent à sa production : chaque mois, au moment des règles, on remarque du côté de l'utérus un état de congestion, qui est surtout sensible à l'époque de la première menstruation. Les femmes se plaignent de douleurs vives à l'hypogastre et dans les lombes, de pesanteur au périnée ; elles sont tourmentées par des nausées, quelquefois par des vomissements, et ressentent un malaise général assez indéfinissable ; ces symptômes cessent ordinairement à l'arrivée du flux menstruel. Ils sont le résultat de la congestion qui accompagne physiologiquement l'éruption cataméniale. Supposez que cet état physiologique s'exagère, il deviendra alors un état morbide et constituera la maladie désignée tantôt sous le nom de Fluxion, tantôt sous celui de Congestion active de • l'utérus. Admettez un degré de plus dans cette con- • gestion active (bien différente de la congestion passive, , due à un obstacle au cours du sangveineux), elle s'ac- -, compaguera d'une sorte de mouvement fébrile ; et si i l'écoulement menstruel ne se fait pas, la congestion,, qui devait se dissiper sous l'influence de cette hémor- ■ rhagie naturelle, persistera; alors vous aurez le pre-mier degré de l'inflammation de l'utérus.

SYMPTOMES. -Wl

La ligne de démarcalioa entre la congestion et l'inflammation est donc pour ainsi dire insaisissable, et en cela la pathologie utérine ne fait plus exception à la règle commune, car dans la pneumonie, par exemple, on éprouve la même difficulté à dire oh finit la congestion, oti commence l'inflammation vraie. C'est que la congestion et le premier degré de l'inflammation ne sont qu'un seul et même état pathologique. Aran (1) avait entrepris de décrire séparément la congestion active de l'utérus et l'inflammation aiguë de cet organe ; mais j'ai montré ailleurs (2) qu'il n'existe aucune différence réelle entre les deux descriptions qu'il en a données. Si vous voulez bien vous reporter au tableau dans lequel j'ai fait ce rapprochement, vous y verrez la preuve de l'inanité des prétendus signes à l'aide desquels on a essayé de différencier des choses parfaitement identiques. D'autre part, observez les malades par vous-mêmes, en dehors de toute idée préconçue, et, après avoir inutilement cherché dans la symptomatologie des sigues différentiels, qui n'existent pas, vous ne tarderez pas à être convaincus de cette vérité : que la congestion active est le premier degré de la métrite parenchymàteuse aiguë.

Examinons à. ce point de vue la femme qui est couchée, depuis le 5 de ce mois, au n" 20 de notre salle Sainte-Marthe. Elle est âgée de vingt-neuf ans, d'une I constitution moyenne, et présente les attributs du tempérament bilioso-sanguin. Depuis huit jours, elle ressent des douleurs à la région hypogastrique, avec irradiations à la partie interne des cuisses et dans la

(1) Aran, Leçons cliniques sur les maladies de l'ulônis. {2) Voyez Union médicale, 1800, t. VI, page 370.

MÉTRITE PARENCIIYMATEUSB; AIGUE.

.région lombaire. Du 17 au 24 du mois dernier les règles se montraient, chez elle, après un retard de deux mois et n'étaient pas plus abondantes que d'habitude Le lendemain du jour où elles cessèrent de couler la malade fut prise de lassitude, de douleurs hypogastriques avec frissons, fièvre et vomissements biheux • le ventre devint tendu et sensible à la pression. Le 2 de ce mois, la douleur s'irradiait à la région lombaire et aux cuisses, et produisait une certaine dysurie. La malade était en proie à l'agitation et à l'insomnie.

Le jour de son entrée, elle avait une fièvre modérée, le pouls battant 76 pulsations ; la peau était modérément chaude ; la palpation abdominale était douloureuse dans la région hypogastrique; la main, apphquée sur cette région, y constatait une augmentation sensible de la température. Par la percussion, on constatait une matité de deux travers de doigt au-dessus du pubis; il y avait un écoulement vaginal muqueux peu abondant. Au- toucher vaginal, on trouvait le col de l'utérus bas, gros, chaud, douloureux à la pressiou; les tissus voisins étaient souples et indolents, sans empâtement. On ne sentait pas d'ulcérations, mais des inégalités à l'orifice du col, qui était assez largement entr'ouvert pour admettre l'extrémité du doigt. — • Notez que notre malade a eu trois enfants. — Parle toucher rectal, on reconnaissait que les parois du vagin étaient souples, ainsi que les tissus péri-utérius, tandis que le corps de l'utérus était volumineux. Par la palpation abdominale unie au toucher vaginal, ou saisissait entre les deux mains le corps de l'utérus, augmenté de volume, et on le trouvait inchué eu avaut et à

droite. Le toucher, pratiqué la femme étant debout, confirmait tous les signes précédents. Le spéculum n'a pas été appliqué; il ne pouvait nous renseigner que sur la coloration du col, et je n'ai pas cru devoir pratiquer cette exploration, qui eût développé de la douleur sans nous fournir de renseignements utiles.

J'ai prescrit une tisane rafraîchissante, un bain, des cataplasmes et des injections laudanisés, des bouillons et des potages. Il y a de cela quarante-huit heures ; et comme les signes sont aujourd'hui les mêmes, comme il n'y a pas d'améhoratiou, je viens d'ordonner l'apphcation de six sangsues sur le col de l'utérus.

D'après les symptômes que je viens de vous énuraérer, vous ne sauriez douter qu'il existe chez notre malade un état phlegmasique de l'utérus. En effet, elle a de la fièvre; cette fièvre n'est pas essentielle, car nous trouvons de la douleur, de la chaleur et de la tuméfaction qui, locahsées dans l'utérus, indiquent que cet organe est bien réellement le siège d'une inflammation. Cette inflammation est bien aiguë, car elle ne date pas déplus de huit jours. Elle occupe le parenchyme de l'organe et non sa muqueuse, car nous ne sentons ni ces ulcérations ni ces fongosités qui n'échappent pas à un doigt un peu exercé ; car au surplus l'écoulement vaginal est presque insignifiant. Nous avons donc affaire à une métrite parenchymateuse aiguë. Cette métrite est simple, puisque nous ne trouvons aucune complicafion; s'il en survient plus tard, nous les considérerons donc comme effet et non comme cause, et ce point est important à étabhr, car si la métrite parenchymateuse aiguë est rare à l'état de simplicité, elle se présente beaucoup plus fréquemment comme complication ou

GtixAiiD, Mal. des feni. 2 8

434 MÉTRITE PARENCHYMA.TEUSE AIGUlî.

épiphénomène d'états pathologiques divers, sur lesquels je ne crois pas devoir insister en ce moment.

Mais, me direz-vous, pourquoi considérer cet état comme phlegraasique plutôt que comme congestif ? Si l'existence de la métrite pareuchymateuse est contestée, celle delà congestion active l'est moins, et puisque les deux descriptions doivent être réunies en une seule, peut-être vaudrait-il mieux conserver le titre de congestion? — Dans tout autre cas, on pourrait peut-être procéder ainsi ; mais dans le cas actuel cela n'est pas possible. Le cachet inflammatoire de la maladie est beaucoup trop manifeste, chez ce sujet, pour qu'on puisse se dispenser d'en tenir compte, et, d'un autre côté, la marche et l'évolution des symptômes ne répondent pas du tout à l'idée qu'on se fait de la congestion utérine, dont le caractère principal est une sorte de périodicité dans l'apparition des phénomènes morbides, se manifestant presque chaque mois, au moment des règles.

Chez notre malade, il n'y a rien eu de pareil. Elle a été réglée pour la première fois à dix-sept ans, elle devint bientôt enceinte ; à la suite de son accouchement, s'étant levée après neuf jours, elle eut des douleurs abdominales, et la sensation d'un corps pesant sur la vulve ; d'après les renseignements qu'elle nous donne, on ne peut savoir s'il y a eu alors chute de l'utérus ou seulement de la muqueuse vaginale. Elle passa dix mois au ht, épuisée par des métrorrhagies et des pertes eu blanc. Cette femme eut ensuite deux autres enfants, le dernier il y a deux ans. Depuis ce temps, elle a bien eu, il est vrai, des douleurs hypogastriqueS, surtout aux époques menstruelles, mais jamais elle n'avait

éprouvé de phénomènes semblables à ceux que nous constatons aujourd'hui.

Déplus, siuous rapprochonslessymptômesobservés chez cette femnie de ceux qui sont décrits par les auteurs comme constituant le premier degré de lamétrite, nous voyons qu'ils u'endiffèrentsous aucunpoint. Vous avez remarqué les douleurs lombaires qu'elle accuse et qui, outre leurextrêmevacuité, offrent ce caractère, de s'irradier dans diverses directions. Fleetwood Churchill (1) a assigné à ces irradiations trois centres principaux qui se trouvent, d'une façon presque constante, chez les femmes affectées demétrite : l'un siège à l'articulation sacro-coccygienne,le deuxième le long delà symphyse sacro-ihaque, et le dernier s'étend le longde la cuisse jusqu'au genou; notremaladeprésente le dernier etle premier de ces points douloureux, nous nous sommes assuré de la non-existence du deuxième.

On a également noté, comme signes assez caractéristiques de la métrite, la lassitude et la faiblesse qui obligent les malades à rester couchées, ainsi que la sensation d'un poids très lourd, très pénible dans le bassin, avec besoins fréquents d'expulsion retentissant sur l'anus et sur la vulve ; notre malade a eu autrefois un prolapsus soit de lamuqueuse vaginale, soit de l'utérus, et on pourrait rapporter à cette affection les pesanteurs, les besoins d'expulsion qu'elle a éprouvés alors; mais aujourd'hui que -ce prolapsus n'existe plus, les mêmesphénomènes persistent, et force nous estbien de les rattacher à une autre cause : la phlegmasie utérine.

Dans cette inQammation, le ventre est tuméfié, ilde-

2«^édu!nn7°'\^'n"''^'^' traité pratique des maladies des femmes. ^ eauion, par Leblond. Paris, 1874, p. 322.

436 MÉTRIÏE PAKENGIIYMATEUSE AIGUE.

vient chaud et tendu, et j'attire, en passant, votre attention sur ce phénomène que je vous ai déjà fait constater dans les salles : l'élévation de température de la région hypogastrique est plus grande que celle des autres régions de l'abdomen. Le toucher est douloureux; le col est presque toujours entr'ouvert ; et vous vous rappelez que ces signes exis ten t chez notre malade . La patiente éprouve une sensation de prurit à la vulve qui ne peut être expliquée par la quantité de l'écoulement, et quoique cette sensation de prurit ne soit pas accuséepar notre malade, vous avezvu qu'elle présente un écoulement vaginal peu abondant et muqueux. Je dois vous dire, à ce propos, que l'inflammation de la muqueuse utérine, avec les diverses formes d'ulcération qui en sont la conséquence, a, plus que la métrite parenchymateuse, pour effet de déterminer ces écoulements purulents ou mucoso-purulents, qui se rencontrent si fréquemment chez nos autres malades.

Quelquefois , dans le cours de la métrite , les seins augmentent de volume et deviennent douloureux. L'appétit diminue. Les vomituritious sont fréquentes^ mais les vomissements sontrares, etils sont plutôt sympathiques que symptomatiques d'une inflammation du péritoine, développée par suite de l'extension de la phlegmasie utérine, cette propagation étant extrêmement rare en dehors de l'état puerpéral.

L'utérus enflammé exerce sur les organes voisins une action que vous ne devez pas ignorer et qui donue lieu, suivant les cas, à des symptômes fort ditTérenls, opposés même.

Le premier effet de l'inflammation est d'augmeuler

le volume et le poids de l'utérus. Or, cet organe étant placé, comme vous le savez, dans une sorte d'équilibre instable, peut basculer autour d'un axe fictif, situé au niveau de l'iusertion du vagin sur le col. Comme il est naturellement un peu incliné en avant, s'il augmente de poids, cette inclinaison se prononcera davantage, et, par suite du mouvement de bascule qui en résultera, le fond de l'utérus viendra, en s'abaissant, appuyer sur la vessie, de haut en bas, à mesure que le col, en se relevant, pressera de bas en haut sur le rectum. D'oîi envies fréquentes d'uriner et constipation. Que, si le mouvement se faisait en sens inverse, le corps appuyant sur le rectum déterminerait encore de la constipation, comme dans le premier cas; tandis que le museau de tanche, appuyant de bas en haut sur le col de la vessie, ou même sur l'urèthre, déterminerait, en même temps que des besoins fréquents d'uriner, une dysurie très marquée, pouvant aller parfois jusqu'à la rétention d'urine. Ai-je besoin d'insister pour vous faire remarquer quels sont ceux de ces phénomènes qui se sont produits chez notre malade, et cette action mécanique, exercée par un corps lourd, appuyant sur des organes creux, ne vous rend-elle pas parfaitement compte de ce besoin d'expulsion qu'éprouvent les femmes affectées de métrite, et qui, s'ajoutant à la sensation de pesanteur dans le bassin, leur procure un ténesme anal et vésical souvent fort incommode? Enfin, vous comprenez à merveille que ce corps lourd et enflammé, appuyant sur la vessie, d'une part, sur le rectum de l'autre, peut finir par les enfiammer eux-mêmes et aggraver ainsi les symptômes de dysurie, tout en faisant succéder, du côté du rectum, la

MÉTlllTE PARIÎNCIIYMATEUSE AIGUË.

diarrhée à la couslipation, sans que pour cela le ténesme diminue, bien au contraire.

Y a-t-il ou non métrorrhagie dans la métrite parenchymateuse aiguë ? Les règles se suppriment-elles dans cette maladie? Chez notre malade, les règles étaient supprimées depuis deux mois quand l'inflammation envahit l'utérus. En général, on n'observe pas de métrorrhagie, et la suppression des menstrues est plus ou moins complète dans le cours de la métrite. Mais cette règle souffre de nombreuses exceptions. M. Hérard a rapporté des exemples de métrorrhagie qui ne reconnaissaient pas d'autre cause que la métrite elle-même. Vous avez vu tout dernièrement un cas pareil chez nue jeune fille couchée au n" 52 de la salle Sainte-Marlhe, qui, par excès de coït^ avait contracté une métrite à forme hémorrhagique. Mais ces hémorrhagies sont bien plutôt un symptôme de la métrite interne ou muqueuse dont je vous parlerai dans la prochaine Leçon, que de la métrite pareuchymateuse qui nous occupe aujourd'hui.

Dans le cas présent, laphlegmasie a été bien nettement limitée au parenchyme utérin sans s'étendre jusqu'à la muqueuse. 11 est extrêmement rare qu'il en soit ainsi, et dans la métrite simple aiguë on voit le plus généralement la portion de muqueuse qui tapisse le col, participer à ^'inflammation, et se couvrir d'ulcérations que l'on constate et parle toucher et par l'examen au spéculum.

Ces ulcérations sont infiniment plus intéressantes à étudier dans la forme chronique que dans la forme aiguë de la maladie, et je dois en renvoyer la description au moment oii nous nous occuperons de la mé-

MliTKlTE VIRGINALE. 439

trite chronique. — Lorsqu'elles apparaissent dans la métrite aiguë, elles n'exercent sur la symptomatologie d'autre influence que de donner lieu à des écoulements plus abondants et quelquefois à de la métrorrhagie; mais, quoiqu'elles ne suffisent pas pour nous faire modifier sensiblement le traitement qui doit être dirigé contre la phlegmasie aiguë, elles ont une grande importance pour le clinicien, au point de vue du pronostic, en ce qu'elles lui révèlent la tendance delà maladie à passer à l'état chronique.

La métrite parencliymateuse aiguë n'affecte jamais une partie limitée de l'utérus à l'exclusion du reste de l'organe, lorsqu'elle se présente à l'état de simplicité ; il n'y a donc pas d'inflammation partielle de l'utérusi à moins que cette inflammation ne se soit développée sous l'influence d'une autre affection, telle qu'un cancer, une tumeur fibreuse, ou toute autre maladie grave mtéressant soit l'utérus, soit les organes voisms. Je vous dirai, quand je vous parlerai de la métrite chronique, ce qu'il faut penser des métrites part^ielles admises par Lisfranc ainsi que par madame Boivm et Dugès.

Au premier rang des variétés de la métrite parenchymateuse aiguë, que je dois vous signaler d'une açon spéciale, je placerai celle qui s'observe chez les filles encore vierges, car alors elle affecte une marche et des symptômes un peu différents de ceux qu elle présente chez les femmes habituées aux rapprochements sexuels. 11 n'y a pas très longtemps que i on a reconnu que les filles vierges peuvent être allectées de métrite, et quoique Lisfranc (1) ait en- Ci) Lisfranc, Clinique chirurgicale de la Pitié. Paris, 1843.

HO MÉTRITE PARENCIIYMATEUSE AIGUE.

trevu la phlegmasie utérine, se produisant dans ces circonstances, c'est à Bennet (1), il faut bien le reconnaître, que nous devons la véritable notion de ce fait clinique. — La métrite des filles vierges, ou méti-ite virginale, est, aujourd'hui seulement, bien étudiée et il n'est pas de praticien tant soit peu répandu qui n'ait eu occasion de l'observer plusieurs fois, quoiqu'elle ne me paraisse pas aussi fréquente que l'a dit Bennet qui, sur 300 maladies des organes génitaux internes de la fenime, a vu 230 cas de métrite, dont 12 chez des filles vierges. Pour mon compte, quoique j'aie eu, il y a quelques années, occasion de faire une Leçon à ce sujet, à propos de deux cas que le hasard avait amenés en même temps dans mon service, c'est à peine si j'en observe 2 ou 3 cas chaque année, tant dans mon hôpital que dans ma pratique civile; ce qui est loin de donner la proportion de plus de 5 vierges pour 100 cas de métrite, qui résulte du relevé de M. Bennet.

La métrite des filles vierges se distingue de celle des femmes par une acuité plus grande; elle se produit souvent à l'époque oîi s'établit la fonction menstr-uelle ; elle donne heu alors à des symptômes d'aménorrhée ou plutôt de dysménorrhée, souvent fort douloureux.

Plus vives et plus intenses que chez la femme qui a eu des rapports sexuels, les douleurs qui la caractérisent affectent le même siège et s'irradient de la même façon vers les lombes, les aines, les cuisses; la sensation de pesanteur dans le petit bassin est moins com-

(d) Bennet, Traité pratique de V inflammation de l'utérus et de ses annexes, trad. par Aran. Paris, 1850.

MÉTRITE VIRGINALE. 441

mune et moins persistante, mais il y a la même réaction sympathique des seins et les troubles généraux fébriles sont un peu plus intenses. Quant à l'écoulement leucorrhéique, il manque le plus habituellement, sauf lorsqu'il y a des ulcérations qui se produisent sur le col de la fille vierge aussi souvent que sur celui de la femme déflorée. Le diagnostic et le traitement de ces ulcérations nécessitent l'emploi du spéculum, auquel la présence delà membrane hymen n'impose pas un obstacle invincible, mais qui doit être apphqué avec autant de réserve que de discrétion, et en suivant les précauhons que je vous ai déjà indiquées lorsque j'ai traité ce sujet délicat (1). Cela est d'autant plus important que les ulcérations sont peut-être plus fréquentes dans la métrite virginale aiguë que dans les autres ; aussi est-ce a elle qu'il convient de rapporter la majeure parhe de ce que Aran a décrit sous le nom de métrite interne, à propos de la métrite du col.

C'est, en général, chez les femmes pléthoriques oltrant les apparences du tempérament sanguin et ardent que l'on observe la métrite parenchymateuse a.gue ; chez elles la congestion utérine provoquée parles premières menstruations suffit pour faire naître a maladie. Il y aurait, suivant Bennet, chez certaines femmes une susceptibilité naturelle et spéciale de érus a l inflammation, mais indiquer cette suscepbihté naturelle ou la rapporter à la conslitution, au empérament, c'est absolument la même chose L'éduca ion et les habitudes hygiéniques ne sont pas sans e^eicei une certame mfluence sur la produclion de la

(1) Voyez p. 275.

U2 MÉTRITE PAnENCIIYMATEUSE AIGUE.

métrite. Les mêmes causes qui fout que la jeune fille élevée à la ville, au milieu des plaisirs, des agilalions de toute sorte qui, par l'intermédiaire de son intelligence ou de sou imagination, agissent sur ses sens, est menstruée plutôt que celle qui vit au milieu des champs daus le calme et la solitude, ces mômes causes, dis-je, font que la congestion physiologique de la menstruation peut dépasser le degré normal et arriver à constituer un état phlegmasique. Cette explication suffit pour nous rendre compte de l'apparition de la métrile aiguë dans un certain nombre de cas. 11 paraît qu'en Allemagne l'imagination aurait moins de part à la production de l'inflammation utérine qui cependant serait, dans ce pays, beaucoup plus fréquente qu'en France. S'il faut en croire M. Scanzoni (1), sa cause lapins habituelle serait une excitation beaucoup plus directe des organes génitaux, résultant des habitudes de masturbation qui, d'après cet auteur, seraient invétérées dans tous les couvents et pensionnats de la Germanie.

Les affections pulmonaires et en particuher la phthisie, ainsi que les maladies du cœur ne seraient pas sans exercer une certaine influence sur le développement de la métrile aiguë des fiUes vierges. A une autre époque de la vie, vers la ménopause, on voit les mêmes causes produire à peu près les mêmes effets et on observe assez fréquemment de véritables poussées aiguës de la phlegmasie utérine qui, dans lapériode intermédiaire, aflecte ]e plus habituellement une marche chronique. L'influence des affections des voies respi-

(i) Scanzoni, Métrite chronique, p. 19. Paris, I86i-.