MÉTRITE DE LA MÉNOPAUSE

ratoires comme l'emphysème pulmonaire, la bronchite chronique, et les troubles de la circulation cardiaque dont les désordres sontplus fréquents à cet âge ne suffisent pas pour expliquer dans tous les cas la production de celte niétrito aiguë de la ménopause. Il faut donc reconnaître qu'elle se développe sous une autre influence et que les phénomènes caractéristiques de cet état auquel on a, non sans une certaine raison, donné le nom d'âge critique de la femme ne sont pas étrangers à sa production. Il survient, en effet, à ce moment, que l'on appelle aussi le retour d'âge, une sorte de réveil des fonctions génitales qui, avant de s'éteindre, semblent subir une sorte de surexcitation. Il en résulte des congestions plus ou moins -passagères, dont la persistance et la répétition conduisent d'autant plus inévitablement à la phlegmasie que nous n'avons plus la ressource de la déplétion sanguine qui fait disparaître cette congestion chez les femmes bien réglées. C'est alors que l'on voit survenir un prurit \ulvaire scu\'ent insupportable, s'accompagnaut de tension dans l'abdomen, de douleurs inguinales et lombaires, et précédant des écoulements divers, tantôt sanguins, tantôt simplement leucorrhéiques, le plus souvent constitués par un liquide glaireux ou mucopurulent plus ou moins fortement teinté de sang. L'excitation qui marque le début de la métrite aiguë de la ménopause a un caractère véritablement fébrile, elle peut cependant avoir une certaine durée, et cet état morbibe est extrêmement important à bien connaître pour ne pas le confondre avec le cancer de l'utérus auquel il est si rationnel de songer chez les femmes de cet âge, présentant les symptômes que je

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\ieDS d'énumôrer. Je ne m'arrête pas en ce moment sur cette question de diagnostic différentiel qui devra être traitée plus tard.

Une troisième espèce ou variété de métrite parenchymaleuse aiguë est celle qui survient, non pas tout de suite après la délivrance — et dont j'ai cru devoir me dispenser de vous parler, pour les raisons que je vous ai indiquées en commençant, — mais peu de temps après l'accouchement, et que Chomel a appelée post-puerpérale, pour la distinguer de la métrite puerpérale. Cette métrite , qui peut dépendre de diverses causes et qui, en général, survient chez la malade qui s'est levée trop tôt, ou qui s'ést livrée à l'acte du coït avant que les organes fussent revenus à leur état normal, se distingue par sa marche plutôt subaiguë que franchement aiguë et par sa tendance aux récidives. C'est elle qui passe à l'état chronique et constitue la première période de la maladie que j'aurai plus tard à vous décrire sous le nom de métrite chronique. Elle a cela de particuliculier qu'elle surprend l'utérus au miheu du travail d'involutiou régressive qui devait le ramener à ses dimensions physiologiques et normales à la suite de l'accouchement et qu'elle empêche ce travail de s'opérer réguhèrement.

Les choses se passent de la même manière à la suite de l'avortement, et vous en avez un très remarquable exemple chez une jeune femme de dix-neuf ans et demi, qui suit notre consultation du jeudi. — Elle est d'une très bonne constitution qui n'a pas encore eu le temps d'être détériorée par sa maladie, et quoiqu'elle ait été affectée, il y a plusieurs années, de chlo-

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rose, elle ne présente en ce moment aucun des signes de cet état pathologique ; d'où nous pouA-ons inférer, de suite, qu'il n'y a chez elle aucune prédisposition morbide antérieure, aucun vice constitutionnel qui puisse expHquer sa maladie utérine. Si plus tard la chlorose se reproduit ce sera alors à titre d'accident consécutif, et il ne sera pas permis de la considérer comme une altération primordiale, tenant sous sa dépendance la lésion utérine devenue chronique au début de laquelle nous avons, en quelque sorte, assisté, et qu'il nous a été permis de surprendre en pleine période d'acuité.

Cette femme ayant éprouvé à l'époque dont il vient d'être parlé des privations et de la fatigue a, comme je vous l'ai déjà dit, été chlorotique dès l'âge de quinze ans; mais depuis, les conditions matérielles de son existence ayant été avantageusement modifiées, sa santé est devenue parfaite et sa menstruation tout à fait réguhère, la leucorrhée ayant absolument disparu.— Elle exerce la profession de papetière et est occupée à faire des sacs, ce qui l'obhge à rester debout la majeure partie du temps, mais c'est là sa seule fatigue. — Elle est bien logée, bien nourrie et n'a plus la moindre privation.

Elle s'est mariée à dix-huit ans, êt les rapports conjugaux ont eu une influence favorable sur ses fonctions menstruelles qui se sont accomplies plus facilement qu'autrefois; une certaine tension douloureuse de l'abdomen qui précédait alors leur apparition ayant complètement disparu. — Une première grossesse qui est survenue au bout de huit mois, et dont le début n'avait été marqué par aucun accident, s'est terminée, brus-

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quement, par un avortement survécu au bout de trois mois, sans cause appréciable, la santé du mari étant aussi exemple que celle de la jeune femme de tout vice constitutionnel, originel ou acquis. La malade s'est levée et a repris son travail, un peu trop tôt à mon avis, après cet avortement, mais elle ne l'a fait qu'avec l'autorisation de la sage-femme, dont elle recevait les soins, et sa santé ne paraît pas avoir eu trop à souffrir de cette imprudence. Une seconde grossesse ne tarda pas à survenir, dont le cours fut interrompu, comme celui de la première, par un avortement au bout de trois mois. — Cette fois encore le repos ne fut pas observé aussi longtemps qu'il l'aurait fallu, et les accidents caractéristiques de l'inflammation utérine ne tardèrent pas à se produire. D'abord la malade éprouva, pendant la station debout, des malaises, des douleurs abdominales et lombaires, de la fatigue dans les cuisses, qui disparaissaient par le repos ; puis le coït devint douloureux et les douleurs qu'il développait sont allées en croissant, de jour en jour, jusqu'à le rendre à peu près intolérable. — En même temps il est survenu de la leucorrhée, ce qui n'avait pas eu lieu après la première fausse-couche. — L'écoulement, d'abord simplement rauqueux, est devenu muco-purulent, puis il s'y est mêlé du sang, enfin dans ces derniers jours, c'est-à-dire deux mois après la fausse-couche, les douleurs abdominales et lombaires, tout en augmentant d'intensité pendant la station debout et le travail, n'ont plus disparu par le repos et se font sentir même lorsque la malade garde le lit ; puis il est survenu de l'inappétence et de la fièvre.

C'est alors que la malade est venue nous consulter,

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nous avons trouvé son utérus lourd et un peu enclavé quoique cependant encore mobile, mais très douloureux à la pression. Le corps est en antéflexiou, le col plus volumineux qu'à l'état normal est d'un rouge violacé et présente une petite ulcération

qui occupe le pourtour de son orifice externe. Les

tissus péri-utérins sont parfaitement saius, les culs-desacs vaginaux sont souples, exempts d'induration, et la facilité avec laquelle on les déprime sans déterminer la moindre douleur contraste avec la sensibilité excessive

quedétei-minelapressiou exercée surl'utéruslui-même.

Ce fait est extrêmement important à retenir, car il contraste avec ce qu'on observe habituellement dans l'état pathologique décrit par Chomel sous le nom de métrite post-puerpérale, état dans lequel il y a non seulement de la métrite, mais aussi et surtout de la phlegmasie péri-utérine, tandis que dans le cas actuel nous n'avons bien manifestement que de la métrite simple; seulement cette métrite est véritablement parenchymateuse, et jusqu'à présent sa marche présente un caractère d'acuité assez marqué pour que j'aie cru devoir vous la présenter comme un type de cette maladie.

Comme toutes les autres inflammations, la métrite parenchymenteuse peut se produire par voie de propagation, seulement le fait est assez rare — on l'observe cependant dans quelques cas de vaginité intense, ou, quoique TmAammation du vagin paraisse devoir se propager de préférence sur la muqueuse utérine on la peut voir cependant s'étendre jusqu'au parenchyme lui-même comme cela a eu heu chez la malade du nM3 de notre salle du Rosaire.

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C'est une jeune fille de dix-neuf ans, domestique, d'une bonne constitution comme la précédente, qui s'est présentée à l'hôpital avec un appareil fébrile assez alarmant, une température élevée, près de 38°, de la douleur limitée à la région hypogastrique et en outre quelques rares vomissements. A part ces vomissements et la vaginite, son histoire est à peu près celle des deux malades dont je viens de vous donner l'observation détaillée. Chez elle la poussée inflammatoire s'est portée non sur l'appareil génital en entier, mais uniquement et exclusivement sur l'utérus qui était gros et douloureux, tandis que les ovaires et les hgameuts larges ainsi que le péritoine pelvien étaient absolument indemnes.

L'inflammation peut quelquefois afl'ecter la muqueuse de la cavité interne du corps de l'utérus en même temps que le parenchyme ; c'est ce qui a dû exister, à une certaine époque chez notre malade du n° 20 qui, il y a douze ans, à la suite de son premier accouchement, me paraît avoir eu une inflammation de la muqueuse de la cavité du corps de l'utérus. Cette phlegmasie de la muqueuse utérine a bien guéri à, cette époque et ne s'est pas réveillée depuis sous l'influence de la métrite parenchymateuse dont elle est aujourd'hui affectée.

Ce n'est pas le moment de vous dire comment cette inflammation de la muqueuse se différencie de celle du parenchyme, mais je dois vous indiquer brièvement quelques signes qui vous empêcheront de confondre cette dernière avec certaines autres maladies dont les symptômes s'en rapprochent beaucoup et qui sont: la péritonite, la phlegmasie péri-utérine, l'ova-

rite, la vaginite, la rectite, la cystite et même la dysenterie.

La péritonite se reconnaît à l'acuité plus grande de la douleur, étendue à toute la région abdominale ; au ballonnement du ventre, aux vomissements, à la fréquence et à la petitesse du pouls ; à l'expression particulière de la face. Le diagnostic ne peut présenter de sérieuses difficultés que quand l'inflammation utérine, étant fort intense, menace de se propager au péritoine, ce qui est extrêmement rare et n'a, que je sache, peut-être jamais été observé en dehors de l'état puerpéral.

Quant aux phlegmasies péri-utérines, qu'elles soient constituées par un phlegmon, par une inflammation limitée soit à l'ovaire, soit à la trompe, soit à une partie du péritoine-pelvien, elles donnent heu à la production de tumeurs ou d'empâtements que le toucher permet de constater au voisinage de l'utérus et qui n'existent pas dans la métrite simple. La vaginite se distingue par son écoulement spécial, par sa propagation à l'urèthre, parce qu'elle détermine de la cuisson pendant la miction plutôt que du ténesme vésical.

Enfin la cystite et la rectite ont des symptômes particuhers beaucoup plus spéciaux, plus aigus et plus intenses que ceux qui peuvent résulter d'une simple compression exercée par l'utérus enflammé sur la vessie ou sur le rectum . Il en est de même de la dysenterie, dont une observation superficielle et légère pourrait seule faire, assimiler les symptômes à ceux

■ résultant du ténesme rectal et de la sécrétion de mui cosités filantes, provenant de l'intestin, qui se produi-

■ sent assez souvent dans le cours de la métrite pareu-

Gallard, Mal. des fem. 2 9

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chymateuse aiguë et même chronique. Il suffit d'être prévenu de la possibilité d'une erreur dans ce sens pour éviter de la commettre.

La métrite parenchymateuse aiguë suit, comme toutes les inflammations aiguës, une marche généralement rapide, et se termine le plus souvent par résolution, c'est-à-dire, par la guérison. Mais il peut arriver qu'à une inflammation aiguë succède assez rapidement une autre inflammation de même nature, qui survient avant la complète guérison de la première. Si ces récidives se produisent plusieurs fois, à assez courts intervalles — et elles peuvent y être soUicitées par le retour périodique de la congestion menstruelle — il en résultera un autre mode de terminaison, le passage à l'état chronique. Je vous ai dit, à propos de l'anatomie pathologique, que la terminaison par suppuration du tissu propre de l'utérus, même dans l'état de puerpéralité, n'a jamais pu être constaté d'une façon certaine. Quant à la terminaison par gangrène, je n'en connais pas d'exemple, dans la métrite simple et spontanée.

La métrite parenchymateuse simple aiguë n'étant pas une maladie mortelle, on ne peut pas dire que le pronostic soit grave d'une façon absolue ; mais il l'est au point de vue de la durée, car on doit toujours avoir la crainte de voir la maladie se perpétuer, en passant à l'état chronique, et constituer alors une des affections les plus longues et les plus rebelles que nous connaissions.

En ce qui concerne le traitement de cette maladie, la nature elle-même nous trace la voie que nous devons suivre, et bien aveugles serions-nous si nous

nous en écartions. Vous avez yu la congestion utérine, qui est le premier degré de l'inflammation, se dissiper tout naturellement lorsque les règles se mettent à couler d'une façon convenable. Vous avez vu, d'un autre côté, dans une de ses formes les plus douloureuses, lamétrite s'accompagner d'une diminution notable ou même d'une suppression presque complète du flux menstruel. Ne devez-vous pas conclure forcément à la nécessité des émissions sanguines ? et, en effet, aucun traitement ne saurait être plus efficace. Ces émissions sanguines doivent être modérées. Rarement il est nécessaire de faire une saignée générale, ■ tandis que les saignées locales sont toujours suivies d'un bon effet. Vous pouvez appliquer quelques ventouses à l'hypogastre ; mais généralement on préfère les sangsues, et on les place, soit sur l'abdomen, soit aux grandes lèvres, soit, mieux encore, sur le col de l'utérus comme nous l'avons fait chez notre malade. Dans le premier cas, il en faut dix ou douze ; dans le second, quatre à six suffisent. Mais il est souvent nécessaire d'y revenir à plusieurs reprises diff'érentes, même quand il y a un peu de métrorrhagie ; ce phénomène ne se produisant d'habitude que secondairement et sous l'influence d'une très vive congestion de tout le système génital interne, et, en particuher par suite de l'extension de la phlegmasie à la muqueuse qui tapisse le corps de l'utérus.

En même temps, on doit avoir recours aux émolhents (cataplasmes, injections, grands bains) en y associant même quelques narcotiques. Les lavements lauc anisés combattront avantageusement le lénesme anal. Ils devront être gardés le plus longtemps pos-

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sible, au besoin même toute la nuit ; aussi, avant de les administrer, sera-t-il nécessaire de vider le rectum à l'aide d'un lavement simple. L'opium, à l'intérieur, pourra se prescrire également à la dose de 5 à lu centigrammes.

Plus tard, quand la fièvre a cessé, si l'utérus reste volumineux et s'il y a encore de la douleur, il faut avoir recours aux révulsifs cutanés tels que les badigeonnages avec la teinture d'iode, et même les vésicatoifes. Les laxatifs sont souvent utiles, et je n'hésite pas à donner de l'huile de ricin ou des purgatifs salins, lorsque la constipation se prolonge.

Je n'ai pas besoin de vous dire qu'il est essentiel de recommander le repos le plus absolu, et que, sans imposer à vos malades une diète rigoureuse, vous ne devrez cependant, durant toute la période d'acuité de la maladie, leur permettre qu'une alimentation fort lég'ère.

(mÊTRITE HÉMOHRHAGIQDE.)

L'inflammation peut affecter isolément chacune des membranes qui revêtent l'utérus. — C'est seulement dans les phlegmasies aiguës que les membranes sont affectées indépendamment du parenchyme. — Distinction entre l'inflammation de la muqueuse du corps et celle de la muqueuse du col de l'utérus. — Leurs rapports avec les formes aiguës et chroniques de la métrite. — Valeur symptomatique de la métrorrhagie. — Symptômes de la métrite interne aiguë, comparés avec ceux de la métrite pareochymateuse aiguë. — Lésions anatomiques. — Injection et épaississement de la muqueuse. — Ecchymoses. — Altérations, des follicules mucipares. — Ulcérations. — Hydrométrie. — Fongosités et végétations. — La nature des lésions explique la production des symptômes observés dans la métrite interne. — Démonstration de la nature phlegmasique de cette maladie. — Diagnostic différentiel.

Messieurs,

Le travail inflammatoire qui, pour Tutérus, peut, ainsi que je vous l'ai montré clans la précédente Leçon, se limiter au parenchyme même de l'organe, peut aussi, et plus fréquemment encore, afi'ecter l'une ou l'autre de ses membranes d'enveloppe : le péritoine à l'extérieur, la membrane muqueuse à l'inté- .rieur. C'est seulement, je me hâte de le dire, dans

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ses formes aiguës, que l'inflammalion reste ainsi confinée sur une membrane ou sur un tissu, car, vous savez, comme l'a si bien démontré Gerdy, quelle tendance elle a, pour peu que sa durée se prolonge, à se propager par voisinage, en s'irradiant autour du point primitivement phlogosé. Aussi cette propagation est-elle constante dans les formes chroniques de l'inflammation utérine et ne devons-nous jamais nous attendre, lorsque la phlegmasie a déjà une certaine durée, à la trouver restreinte à une seule membrane, ou au parenchyme seul, comme cela arrive encore assez fréquemment à l'état aigu. Il en résulte que, pour la métrite chronique, il nous est à peu près impossible de décrire séparément une métrite parenchymateuse et une métrite interne ou muqueuse, faute de les rencontrer à l'état isolé; tandis que nous pouvons vous montrer des exemples de phlegmasie aiguë n'affectant que le parenchyme comme cela avait lieu dans les faits qui ont servi de texte à notre dernière Leçon ; ou limitée à l'enveloppe séreuse péritonéale, comme cela se rencontre dans nombre de phlegmasies péri-utérines ; ou n'intéressant que la muqueuse, comme vous pouvez en voir actuellemeut trois cas dans nos salles, ce qui témoigne d'une fréquence encore assez grande de cette dernière forme de la maladie.

Avant d'aller plus loin, je dois vous prévenir que j'établis une distinction très-grande entre la phlegmasie de la muqueuse qui tapisse la cavité du col de la matrice et celle de la membrane qui revêt la cavité du corps du même organe ; — non pas que je veuille suivre l'exemple de certains auteurs qui, réservant