AGRANDISSEMENT DE LA CAVITÉ UTÉRINE

ne rencontre plus l'obstacle que lui apporte la coarctation physiologique de l'orifice interne, sur laquelle j'ai si longuement insisté lorsque je vous ai tracé les règles à suivre pour pratiquer le cathétérisme (1).

De plus, la sonde pénètre plus profondément que d'habitude; chez toutes nos malades elle arrivait jusqu'à 7, ou 7 centimètres 1/2 de profondeur. J'ai soigné une malade dont la cavité utérine avait 8 centimètres de profondeur (2). M. Hemey m'a communiqué une observation dans laquelle il a vu l'hystéromètre pénétrer jusqu'à 8 centimètres 1/2.

Mais ce n'est pas seulement suivant le diamètre longitudinal que les dimensions de la matrice sont augmentées ; la cavité utérine est élargie dans tous les sens et on peut souvent y faire tourner librement la sonde, dont le bec parcourt, dans ce mouvement, un arc de cercle assez étendu. Seulement il faut, lorsqu'on exécute ces mouvements, avoir le soin de les opérer avec douceur et légèreté, car, si la sonde peut évoluer librement et sans le moindre inconvénient dans la cavité utérine élargie, elle développe de vives douleurs lorsqu'elle vient à heurter les parois tapissées par la muqueuse enflammée. C'est ce qui avait lieu chez la malade dont je vous ai rapporté l'histoire en commençant, et le fait se reproduit de la même manière dans la plupart des cas. La prudence et la délicatesse dans les mouvements à imprimer à la sonde sont en outre commandées par cette circonstance, qu'un choc un peu violent pourrait non seulement déterminer de la douleur,

(1) Voy. p. 301 et suiv.

(2) Voy. A. fluichard, Recherches sur les injections utérines en dehors de l état puerpéral, Thèse de doctorat. Obs. XVI, p. i<62.

194 MÉTRITE INTERNE.

mais contondre ou perforer les parois utérines, qui sont alors, non seulement ramollies par l'iiillammation, mais amincies et distendues.

Je ne m'arrêterai pas longtemps au diagnostic, car je puis le formuler en deux mots : Tontes les fois que je me trouve en présence d'une métrorrhagie persistante, alors même qu'elle ne s'accompagnerait d'aucun autre symptôme, mais à plus forte raison si je puis grouper autour d'elle quelqu'un de ceux sur lesquels je viens d'appeler votre attention; si je ne trouve ni une altération du sang qui m'explique cette métrorrhagie, ni une tumeur soit intra-utérine, soit péri-utérine, ni un cancer de l'utérus, je diagnostique une métrile interne. C'est vous dire que j'exclus complètement l'idée de la métrorrhagie essentielle ou idiopathique, et à cela je n'hésite pas; car, plus j'étudie, plus mon inexpérience s'accroît, moins je rencontre de ces hémorrhagies qu'il ne soit pas possible de rattacher, comme symptôme, à l'une des causes que je viens d'énumérer.

Je sais bien que West (1) a cité un cas de mort par métrorrhagie, dans lequel il n'a trouvé d'autre lésion qu'un petit caillot, dans la cavité de la matrice, sans aucune altération de la muqueuse. Mais, outre que ce fait est rapporté avec trop peu de détails pour prouver que la métrorrhagie était réellement essentielle, il ne constituerait, s'il était confirmé, qu'une exception, car dans la plupart de ceux qui ont été invoqués à l'appui de cette thèse de l'essentialilé de la métrorrhagie, nous trouvons les lésions caractéristiques de la métrite interne.

(1) West, Leçons sur les mal. des femmes, p. 82.

LA MÉTRORRHAGIE DITE ESSENTIELLE. 49o

Elle n'est pas toujours aussi évidente que dans les faits observés par M. Duparcque, pour qui l'engorgement est la lésion capitale, alors même que « souvent on rencontre cette altération au milieu de parties présentant des traces d'inflammation, et environnée d'épanchements purulents. La masse altérée est ellemême parsemée de petits foyers et infiltrée de pus, conjointement avec du sang noir [\) ; )) mais elle peut être retrouvée daus les deux faits invoqués par M. Courty, et qui sont empruntés l'un à Obre, l'autre à Whitehead.

Voici la relation de ces deux faits, nn peu plus détaillée qu'elle ne l'est dans le livre de M. Courty.

Le cas dont il s'agit dans l'observation intéressante publiée par Henri Obre (2) est celui d'une « jeune fille de quatorze ans et trois mois, chez laquelle l'évolution utérine de la puberté, au lieu de suivre ses voies régulières, se manifesta par une hémorrhagie non interrompue, et qu'aucun traitement ne put diminuer. Les chances de salut qui restaient à la malheureuse enfant ne pouvaient plus être trouvées que dans la transfusion que l'on allait tenter, quand la famille crut devoir se confier aux promesses d'un magnétiseur. La malade expire avant les quelques heures qu'il réclame.

« A l'autopsie, toutes les parties externes et internes des organes génitaux furent trouvées ce qu'elles devaient être chez une vierge : saines, à l'exception d'un ramollissement remarquable de la muqueuse utérine, détachée en plusieurs points de la tunique mus-

(1) Diip;ircque, Traité théorique et pratique sur les altérations organiques simples et cancéreuses d« la matrice. 2° édit., p. 181.

(2) H. Obre, Gazette médicale de Varis, iS'oS, p. b96.

496 MÉTRITE INTERNE.

culcure; elle était pâle et cédait au contact du dos du scalpel ; de nombreuses ecchymoses s'observaient en plusieurs points. Il n'existait aucune apparence d'érosion vasculaire ni de dilacération. Les vaisseaux et les gros viscères abdominaux étaient absolument vides de sang. »

M. Whitehead (1) a présenté à la Société pathologique de Manchester l'utérus et ses annexes, d'une jeune fille vierge qui mourut de métrorrhagie à l'âge de dix-sept ans et cinq mois.

« Cette jeune fille avait un tempérament lymphatique fortement accentué ; elle était blonde, avait la peau lisse et douce, elle était douée d'une grande irritabilité nerveuse.

« Les règles apparurent pour la première fois vers l'âge de treize ans, et cela sans accident. Depuis cette époque les fonctions menstruelles s'accomplirent régulièrement. L'écoulement durait environ quatre jours à chaque époque. Sa santé fut parfaite jusqu'à une époque peu éloignée de sa mort.

« Un jour de gelée, en décembre, elle fit une chute dans la rue, elle en fut fortement ébranlée, mais n'en éprouva pas d'autre mal. Dix ou douze jours après cette chute, l'époque menstruelle étant arrivée, ses règles apparurent comme à l'ordinaire. Quelques jours auparavant, elle, avait éprouvé une sensation de langueur extrême, accompagnée de frissons, alternant avec des phénomènes de réaction fébrile. Au second jour de la période cataméniale, elle s'était assise sur le pas d'une porte de rue, et s'était trouvée ensuite

(1) Whitehead, London Médical Gazette, 1846.

LA MÉTROURlIAGIlî DITE ESSliNTIELLE. 497

incapable de reprendre ses occiipalions (1). Les règles conlinueni à couler avec leur durée habiluelle. JMais, au lieu de s'arrêter à l'époque voulue, l'écoulemenl dégénéra en une abondante liémoi rbagie, et la malade perdit des caillots de sang. Cinq ou six jours de traitoment suffirent pour arrêter l'hémorrhagie. Cependant, la malade se trouva considérablement affaiblie ; mais au bout de dix à douze jours sa santé et ses forces semblèrent assez bien rétablies.

« Les menstrues de l'époque suivante, qui eurent, lieu au commencement de février, environ six semaines après l'accident, furent très abondantes et ne cessèrent qu'après une durée de seize jours..

« Le 6 mars, jour de la troisième période depuis l'accident, les règles reparurent encore. Pendant les deux ou trois premiers jours de l'époque, l'écoulement ne présenta rien d'extraordinaire, mais bientôt il prit Ja forme d'une hémorrhagie alarmante, dont un traitement aussi prompt que bien institué ne put triompher. La jeune fille mourut d'épuisement le 15 du même mois ; l'écoulement ayant cessé environ vingtquatre heures avant la mort.

« A l'autopsie, qui fut faite vingt heures après la mort, on ne trouva aucune lésion des organes. Le corps était généralement exsangue. L'utérus paraissait un peu plus volumineux que dans son état normal. Les parois étaient moins fermes, mais elles avaient presque

(1) Ce passage est assez peu compréhensible. En voici le te.xle anglais. « For scveral days previously shc had expcrienccd a feeling of gi'cat laiiguor, accompainied by alternate rigors and ferrcrish réaction, and on Ihe second day of the catamenial pcriod shc sat down on Ihe step of a strcct-door, after wich she becanie uiiable to résume her cmployment. »

Gallard. Mal. des fem. ^9

498 MÉTRIÏE INTERNE.

l'épaisseur ordinaire. Ua caillot de sang en occupait la cavité tout entière. Ce caillot mesurait 2 pouces 1 /4 (57 millimètres) de son extrémité inférieure qui se terminait au museau de tanche à la partie située au fond de l'utérus; l pouce 3/4 (44 millimètres), enire ses deux cornes. L'extrémité de chaque corne du caillot était arrondie, semi-transparente, fibrineuse, et se terminait à l'orifice tubaire correspondant.

« Les trompes de Fallope étaient vides et de dimension normale. Les deux ovaires présentaient des corps jaunes à divers degrés de formation, mais sans aucune autre altération de leur lissu. Les lèvres et le col de l'utérus étaient sains.

« La surface interne de l'utérus présentait de nomtireuses ouvertures disséminées dans toute son étendue. Elles étaient visiMes à l'œil nu. Quelquesunes étaient assez larges pour admettre un crin assez gros ou le bout d'une sonde lacrymale. Elles étaient plus larges et plus nombreuses de chaque côté, au fond, près des cornes de l'utérus et à la portion rélrécie du corps, près de l'isthme du col. Ces ouvertures avaient une disposition valvulaire les faisant s'ouvrir: les inférieures dans la direction du col, les supérieures dans la direction des orifices des trompes de Fallope. »

Ces deux ulérus, dont l'un a sa muqueuse remarquablement ramollie, ecchymosée et qui, en plusieurs points, se détache du tissu musculaire; dont l'aulre est « plus volumineux qu'à l'ordinaire, a ses parois moins fermes, quoique d'une épaisseur normale, et sa muqueuse criblée de petites ouvertures visibles à l'œil nu, » sont-ils véritablement sains? Je le demande à. tout esprit non prévenu, et je suis certain que nul n'hé--

L,V MÉTRORRIIAGIE DITE ESSENTIELLE. 499

siteraà reconnaître qu'ils portent les stigmates évidents du travail inflammatoire qui siégeait dans leur cavité (1).

Je n'ignore pas que la métrite interne est souvent difficile à reconnaître, même anatomiquement ; qu'elle ne s'accompagne pas toujours de phénomènes réactionnels suffisants pour permettre de distinguer au premier coup d'œil sa nature inflammatoire. Mais ce qui reste obscur dans certains faits peut être éclairé par d'autres faits analogues, et lorsqu'on a vu une malade succomher, comme celle dont M. Hemey nous a donné l'observation (2), à une série de symptômes dans l'ensemble desquels il était difficile de reconnaître une phlegmasie franche, et lorsqu'à l'autopsie on a reconnu que les lésions qui avaient donné lieu à ces symptômes et, par le fait, avaient causé la mort, étaient bien réellement des altérations procédant de l'inflammation, on ne peut pas s'empêcher d'en induire que, dans les faits identiques, comme symptômes, les mêmes lésions doivent exister. On le peut d'autant moins que la thérapeutique, dans les cas heureux, vient justifier cette manière de voir, par les guérisons que l'on obtient en s'adressant directement à la muqueuse enflammée et en la modifiant; ce qui ne suffirait pas pour arrêter une hémor-

( I ) Les dimensions de l'utérus de la vierge adulte sont dans le sens longitudinal de 17 millimètres pour le corps et de 28 millimètres pour le col, soit au total 45 millimètres ; le caillot contenu dans la cavité utérine delà jeune fille observée p'ar Whitehead avant «7 millinietres de long indique donc un allongement de 12 millimètres de cette cavité, soit plus du quart de sa longueur normale. - Dans le sens transversal l'augmentation est plus sensible encore (14 millimètres puisque le caillot avait 44 millimètres, tandis que la dis-

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(2) Voyez p. 467.

aOO MÉTRITE INTERNE.

rhagie qui ne dépendrait pas uniquement et exclusivement des altérations de celle muqueuse.

Les seules maladies avec lesquelles il y ait véritablement intéiêl à tracer le diiignostic différentiel de la métrile interne sont : la mélrite simple parenchymateuse aiguë, l'avortement, les tumeurs fibreuses interstitielles ouïes polypes intra-utérins, les phlegmasies et les hémalocèles péri-utérines.

Le diagnostic avec la mélrite parencbymateuse se trouve tout entier dans ces quelques lignes de M. Courly, qui nous montre combien il sait, dans la pratique, distinguer la mélrite muqueuse de la métiite parencbymateuse, quoiqu'il ait cru devoir les englober dans la même description didactique. Dans la mélrite, dit-il (1), « les altérations delà menstruation sont quelquefois nulles, sauf de légères douleurs à l'époque des mois. D'autres fois, il y a de la dysménorrhée, des tranchées utérines à chaque retour menstruel, avec recrudescence des douleurs hypogastriques, inguinales et apparition de douleurs lombaires. D'autres fois il y a des altérations qui consistent surtout en des irrégularités pour l'époque du relourdes rè^i^les, irrégularités pour la quantité de sang évacué. Relativement à l'irrégularité du retour, on remai-que tantôt que les règles sont plus rares (symptôme propre à la mélrite parencbymateuse), tantôt qu'elles sont plus fréquentes (phénomène fiéquent dans la mélrite muqueuse). Relativement à l'irrégularité de la quantité, elles peuvent être diminuées ou supprimées (symptôme propre à la mélrite parencbymateuse) ou augmentées au point de produire des

(1) Courly, loc. cit., p. 187.

ménorrhagies et même de véritables métrorrhagies (phénomène se présentant dans Jes cas de métrile générale, et surtout dans ceux demétrite muqueuse).»

L'avortement ne peut être confondu avec une métrite interne que pendant les trois premiers mois de la grossesse, car, ensuite, le foetus a pris un développement qui ne lui permet pas de passer inaperçu au milieu des caillots hémorrhagiques, et les commémoratifs sont suffisants pour fixer le. médecin relativement à la réalité de la grossesse. En tout cas^ la métrorrhagie résultant d'un avortement est tout à fait accidentelle, elle a une durée limitée et ne se prolonge ni ne se reproduit comme celle qui est sous la dépendance d'une métrite interne. Seulement, vous ne devez pas oublier, Messieurs, qu'un avortement peut être le point de départ d'une métrite interne, soit qu'il ait été provoqué par elle, soit, au contraire, qu'il joue le rôle de cause déterminante; et, de ce que vous aurez reconnu la fausse couche, vous ne devrez pas, pour cela, exclure 'idée de la métrite interne, qui trop souvent lui succède.

Les tumeurs fibreuses interstitielles et les polypes ntra-utérins sont plus difficiles à reconnaître. Ici le athétérisme devient indispensable; si, en le pratiquant éthodiquement, vous trouvez un obstacle qui ne vous permette pas de faire pénétrer la sonde à la profondeur voulue, vous devez soupçonner l'existence d'une de ces lésions et plus particulièrement d'une tumeur interstitielle. Il en sera de même, si votre sonde pénètre beaucoup plus profondément, à 10 centimètres par exemple ou au delà, car la dilatation de la cavité utérine qui dépend d'une métrite interne n'atteint jamais des dimensions aussi considérables; tandis que celle qui est

502 MÉTRITE INTERNE.

due à la présence d'un polype ou d'une tumeur fibreuse peut être beaucoup plus profonde encore. Le toucher, en révélant la présence de saillies, de bosselures sur les parois utérines, peut permettre de reconnaîlre les tumeurs fibreuses interstitielles. Le doigt introduit à travers les orifices du col, assez souvent entr'ouveris, peut sentir les polypes contenus dans la cavité utérine; mais ces moyens ne suffiront pas toujours, et il faudra dilater, soit avec des tiges de laminaria digitata, soit avec des cônes d'éponge préparée, l'orifice utérin, pour pénétrer, avec le doigt, dans sa cavité et s'assurer qu'il n'existe ni saillies ni bosselures.

Les phlegmasies péri-utérines et les hématocèles se reconnaîtront par le toucher, à la tumeur qu'elles forment au pourtour de l'utérus et qui ne doit pas exister dans la métrite simple; mais là encore se présenterai difficulté de reconnaître si les deuxlésions, qui secompliquent si souvent, ne coexistent pas, et on ne pourra le faire que par l'analyse minutieuse de tous les symptômes.

Je ne crois pas devoir vous indiquer en ce moment à quels signes vous distinguerez le cancer de la métrite interne; les détails de ce diagnostic étant mieux placés à propos de la métrite chronique ou du cancer lui-même, dont je vous parlerai plus tard. Je ne parle pas non plus de la vaginite, car elle n'a avec la métrite interne qu'un seul symptôme commun, l'écoulement; et l'examen le plus superficiel suffit pourempêcher toufeconfusion. — Les signes propres à la métrite interne suffiront toujours •pour révéler son existence quand elle se développera, comme cela arrive quelquefois, dans le cours d'une vaginite.

(suite)

Étjologie. — La métrite interne est une maladie de la période d'activité sexuelle de la femme. — Traumatisme, mandsuvres chirurgicales. — Froid humide. — Influence des accouchements et des avortements. — La plaie placentaire. — Le voyage de noce. — Rapports de la métrite interne avec les phlegmasies des organes ou des tissus voisins et avec les déviations utérines. — Complications.

Marche de la maladie. — Début insidieux. — Recrudescences aux époques menstruelles. — Influence de la grossesse. — Passage à l'état chronique. — Débilitation extrême des malades.

TRAITEME^T. — Repos. — Antiphlogistiques. — Révulsifs cutanés et purgatifs. - ÉmoUients et narcotiques.' — Digitale. — Eau froide. — Injections intra-ulérines. — Abrasion et raclage de la cavité utérine.

Messieurs,

La muqueuse de la cavité du corps de l'utérus peut s'enflammer à tout âge. On a cité des exemples de métrite interne conslatée à l'aulopsie de petites filles mortes de fièvres éruptives, mais ce sont là des cas tout particuliers qui ne doivent pas nous arrêter; celte phlegmasie n'étant alors qu'un épiphénomène de la maladie générale, sous l'influence de laquelle elle s'était produite.

En dehors de ces circonstances toutes spéciales, on

o04 MÉTRITE INTERNE OU MUQUEUSE.

ne voit la métrite interne se méinifester à l'état d'entité morbide indépendante qu'après l'apparition des règles.

Après la ménopause, on rencontre assez souvent des traces analomiques de son passage dans l'utérus, mais, alors, elle ne détermine plus que des symptômes à peine appréciables, et qui se confondent avec ceux de la métrite parenchymateuse, dont je vous ai signalé la fréquence assez grande au moment du retour d'âge.

C'est donc pendant la période d'activité sexuelle de la femme, c'est-à-dire entre 16 et 45 ans, qu'on rencontre le plus habituellement la métrite interne ou muqueuse. Elle est tellement liée à l'acte physiologique de la menstruation que, d'après Bennet, en dehors des cas oti elle est due à un traumatisme, elle ne surviendrait jamais à un autre moment que celui des règles.

Parmi les traumatismes qui peuvent la produire, je dois signaler plus particulièrement à votre attention ceux qui sont le fait d'une intervention médicale. On a dit qu'une injection vaginale, poussée avec trop de violence, pourrait déterminer une inflammation utérine, mais je me permets d'en douter. Une cautérisation maladroite ou intempestive , un cathétérisme brutal et pratiqué sans méthode, sont des causes beaucoup plus eftîcaces et dont l'action ne saurait être contestée. J'en dirai autant de la dilatation du coi avec les tiges de laminaria digitata ou les cônes d'épouge préparée, qui a été plusieurs fois suivie d'accidents de nature inflammatoire. Il en est de même de l'application d'un redresseur intra-utérin, maintenu à demeure pendant un certain temps.

Le froid peut agir de deux façons : ou par une impression brusque au moment des règles, qui détermine

ÉTIOLOGIE. Î505

leur suppression immôdiale; — mais, clans ce cas, il y a plus de chance de voir se développer une phlegmasie péri-utérine ou une méirite parenchymateuse qu'une simple métrile muqueuse; — ou, au contraire, en agissant d'une façon prolongée et continue. Dans ce dernier cas le froid, humide surtout, peut avoir une action non douteuse, ainsi West (1) cite l'exemple d'une dame qui, habitant une contrée humide de l'Irlande, y était presque constamment affectée de métrorrhagies, symptomatiques, à mon avis, d'une métrile interne, et qui voyait ces métrorrhagies se supprimer dès qu'elle A'enait en Angleterre, dans un pays plus chaud et plus sec, pour reparaître dès qu'elle rentrait dans la localité où elle les avait contractées. J'ai vu phisieurs fois la métrite interne se produire chez des blanchisseuses.

Cette sensibilité de la muqueuse utérine à l'action du froid humide permet de rapprocher l'affection dont elle est alors atteinte de celle qui se produit sur là muqueuse des bronches, dans des circonstances identiques, et je comprends parfaitement que l'on ait désigné l'une et l'autre sous la même dénomination d'affection catarrhale. Mais il faut être logique, et, puisque le catarrhe des bronches n'est autre chose que "de la bronchite, aiguë ou chronique, on n'a aucune raison pour voir dans le catarrhe utérin autre chose que de la métrite muqueuse, aiguë ou chronique..

Aucune cause n'a sur la production de la métrite interne mie influence pareille à celle de l'accouchement, ou de l'avortement, et, pour moi, l'importance

(1) West, leç. sur Zes?na/. des /'mmes.U-ad.Mauriac. Paris, 1870, p.67.

S06 MÉTRITE INTERINli OU MUQUEUSE.

de celle cause est lelle que, sans pourtant les nior, je considère comnae très-exceplionnels les cas d'inflammation de la muqueuse du corps de la matrice dans lesquels la maladie se développe chez des femmes n'ayant pas encore conçu. Vous avez remarqué que chez les malades dont je vous ai rapporté l'histoire, et vous verrez que chez celles dont il me reste à vous parler, il y a eu un ou plusieurs accouchements antérieurs; le début de la maladie ayant suivi de très -près le dernier, lorsqu'il n'a pas eu lieu quelque temps après un des précédents; ce qui prouve que, si la métrite interne peut être un obstacle à la fécondation, elle est loin d'être une cause absolue de stérilité.

Le fait seul de la parturition n'est pas, à vrai dire, la cause unique qui agit alors. 11 est bien certain qu'après la délivrance, la cavité utérine est le siège d'une plaie résultant du décollement du placenta. Que cette plaie se cicatrise bien et régulièrement et tout rentre dans l'ordre. Mais que, au contraire, une cause quelconque vienne troubler ce travail de cicatrisation et celui d'involution rétrograde de l'utérus, qui s'accomplit simultanément, pour ramener cet organe à ses dimensions primitives, et alors vous comprenez comment il se pourra faire qu'une inflammation pathologique succède au travail physiologique dont la muqueuse utérine était le siège. C'est ce qui arrive lorsque, malgré toutes nos recommandations, une femme se lève trop peu de temps après être accouchée ; et, pour ma part, je ne connais rien de plus dangereux que cette habitude, si populaire, de hmiter à neuf jours la durée du repos que les femmes prennent après leur accouchement. Je voudrais voir ce repos continuer pendant vingt

ÉTIOLOGIE. S07

OU vingt-cinq jours au moins, et l'on évilerait ainsi bien des plilegmasies du syslèmegénilal interne, qui ne reconnaissent pas d'autre cause que ces fatigues prématurées.

Les grossesses répétées peuvent, par un mécanisme analogue, être Ja seule cause d'une métrite interne; surtout lorsqu'elles ne sont pas séparées par un intervalle assez long pour que l'utérus ait eu le temps de reprendre ses dimensions physiologiques et normales avant d'être fécondé de nouveau ; c'est ce qui est arrivé chez une malade que j'ai eu à traiter après sa cinquième grossesse, alors que le début de la métrite interne remontait aux jours qui suivirent le quatrième accouchement.

De l'aclion de ces causes, je dois rapprocher l'influence que l'on a attribuée, à tort selon moi, à l'abus des plaisirs sexuels. C'est pourquoi je n'ai voulu parler ni des excès de coït, ni des contusions résultant de la disproportion des organes génitaux, à propos du traumatisme, car ce sont là des causes de métrite parenchymateuse ou de phlegmasie péii-utérine bien plutôt que de métrite interne. J'en dirai autant des excilations génésiques moins naturelles, qui n'ont ici aucune action spéciale. Cependant, on voit souvent la métrite et surtout la métrite interne se développer peu de temps après le mariage, et c'est ce qui a fait accuser les excès de coït, dont l'action ne saurait être douteuse, puisque Parent-Duchâtelet a constaté la très-grande fréquence des métrorrhagies chez les filles publiques. Mais je me demande si, dans tous ces cas, la véritable cause ne serait pas plulôt une série d'avortements répétés, survenus peu de temps apiès la conception e( provoqués alors par la répétition de l'acte vénérien,

508 MÉTRITE INTERNIi; OU MUQUEUSE.

OU par toute autre cause agissant de la même façon.

Je ne m'explique pas autrement la production delà plupart des métriles internes qui surviennent au début d'un assez grand nombre d'unions conjugales. Je crois que le plus souvent il y a eu alors conception, suivie d'un avortement très-précoce que j'attribue moins à l'abus du coït qu'à l'habitude, si fort à la mode aujourd'hui, du voyage de noces. La jeune femme qui, au moment de la conception, a éprouvé des sensations fort inconnues pour elle, ne soupçonne pas l'état dans lequel elle se trouve. Pendant le cours du voyage, quelquefois à la suile d'une excursion plus ou moins fatigante, elle voit apparaître ses règles. Sont-elles en retard ou en avance? Elle songe à peine à le remarquer. Leur abondance même, plus grande peut-être que d'habitude, n'attire pas son attention ou lui paraît justifiée par son état nouveau. Du repos, des soins hygiéniques qu'elle avait l'habitude de prendre à celte époque, il est h peine question. Le voyage continue. Les fali^•ues se succèdent ; une nouvelle époque, ou peut-être un nouvel avortement se produit, et, au bout de quelques mois, la nouvelle mariée, partie bien portante, revient épuisée, endolorie,toute désolée de rester inféconde, alors que l'état dans lequel elle se trouve est la conséquence d'une ou de plusieurs conceptions ayant mal abouti, plutôt que d'une stérilité véritable.

L'avortement provoqué, soit dans un but médical, soit dans une intention criminelle, peut, encore plus que celui qui survient naturellement, être le point de départ d'une métrite interne ; l'action du traumatisme s'unissant alors à celle même dont je viens de vous expliquer le mécanisme. J'ai vu nombre de femmes

COMPLICATIONS. oOO

atteintes de méli'ite interne, développée dans ces conditions et dont l'affection a présenté la même marche et les mêmes symptômes que chez mes autres malades.

Enfin, la métrite interne peut êire le résullat de l'extension, par voisinage, d'une intlammalion des organes environnants. On l'a vue, en effet, se développer pendant le cours d'une vaginite qui, après avoir déterminé l'inflammation et l'ulcération de la muqueuse cervicale, se serait étendue jusqu'à la cavité utérine. Mais de tels faits sont rares, parce que, en pareils cas, l'inflammation ne franchit pas d'habitude l'isthme de l'utérus et reste limitée à la muqueuse qui tapisse la cavité du col. Par contre, et en sens inverse, on voit souvent la plilegmasie, qui a eu son point de départ dans. les tissus péri-utérins (tissu cellulaire, ovaires, trompes ou péritoine), se propager jusqu'à l'utérus et déterminer l'inflammation, tant de son parenchyme que de sa muqueuse. Quant à la coïncidence' de la phlegmasie de la muqueuse et de celle du parenchyme, elle ne doit pas être considérée comme une complication, mais comme une maladie constituée par une double lésion anatomique, absolument au même titre quela pleuro-pneumonie, par exemple.

Il y a, dans tous ces cas, une certaine difficulté à reconnaître quelle est la lésion primitive, quelles sont les altérations qui se sont développées consécutivement. Quoi qu'il en soit, ce sont ces affections, qui constituent les comphcations les plus habituelles de la métrite interne et qui ont les connexions les plus intimes avec elle. 11 est donc toujours essentiel de rechercher si elles coexistent, et vous les reconnaîtrez facilement aux caractères qui sont propres à chacune d'elles, et que j'au-

5i0 MÉTRITE INTERNlî OU MUQUEUSE,

rai soin de vous indiquer en vous faisant leur histoire.

Les déviations de l'utérus peuvent aussi se rencontrer en même temps que la mélritc interne. Elles constituent alors des complications, qui ont leur importance, en ce qu'elles peuvent aggraver l'état de la malade et nécessiter, dans certains cas, des modifications importantes au traitement qu'il convient d'instituer. De ces déviations l'antéversion — qui n'est à vrai dire que l'exagéiation de la situation normale — se produit presque naturellement, par suite de l'augmentation de volume et de poids, dans tous les cas de métrite; mais elle est infiniment plus fréquente dans la métrite parenchymateus.e que dans la métrite simplement muqueuse. Rappelez-vous cependant qu'elle existe chez nos malades des n°' 1 et 9 dont je vous ai donné l'histoire. L'antéflexion est plus rare; c'est, comme j'ai eu soin de vous le dire, dans les considérations anatomiques par lesquelles j'ai commencé ces Leçons, un état qui se rencontre beaucoup plus fréquemment chez les nuUipares que chez les femmes qui ont conçu, et il est tout naturel que nous ne le rencontrions pas, comme complication d'une maladie, qui reconnaît les grossesses antérieures au nombre de ses causes les plus efficaces. 11 n'en est pas de même des déviations en arrière : rétroversion et rétroflexion ; car, comme leur étiologie est à peu près la même que celle de la métrite interne, il n'est pas rare qu'elles la compliquent, et je dois dire qu'elles contribuent à la rendre beaucoup plus persistante et beaucoup plus rebelle au traitement. Quant aux déviations latérales, elles ne m'ont paru avoir aucune importance, pas plus quand elles compliquent la métrite interne que quand elles existent à l'état isolé.