PASSAGE A L'ÉTAT CHRONIQUE

huitième mois, quoique cette dernière ait pu contribuer à l'aggraver singulièrement. En tout cas, il est certain que la métrite interne, que nous avons vue se prolonger après l'accouchement , remontait à une époque de beaucoup antérieure et qu'elle a existé pendant tout le cours de la grossesse, se manifestant alors par des symptômes non douteux, principalement par de la métrorrhagie et des douleurs caractéristiques.

Les exacerbations qui surviennent à chaque époque menstruelle font que la métrite interne a une assez grande tendance à passer à l'état chronique. Lorsqu'il en est ainsi, les métrorrhagies qui ont marqué le début de la maladie peuvent persister et déterminer à elles seules des symptômes d'anémie et d'affaiblissement inquiétants. Mais il peut arriver aussi qu'elles soient remplacées^par un écoulement leucorrhéique assez abondant. Cet écoulement, dont je vous ai fait connaître les caractères physiques, a celle propriété de déterminer un affaissement des forces de la malade plus grand encore que ne le font les métrorrhagies, même les plus abondantes. Est-ce par sa continuité, ou par la nature même des fluides qui le composent et dont la déperdition se fait plus vivement sentir sur l'or-^anisme, qu'il amène cet affaiblissement? Je ne saurais le dire, mais je constate ce phénomène qui n'a échappé à aucun observateur.

La dyspepsie, les troubles gastralgiques, le défaut, de nutrition, les palpitations cardiaques, les troubles nerveux, causés par la chlorose et l'anémie ne tardent pas à se montrer avec ce caractère particulièrement alarmant, qu'ils déterminent chez la malade un pro-

foDd senliment de découragement el de tristesse qui aggrave sa position et la lui rend plus pénible. Cet état de tristesse est commun à tous les individus qui ont une maladie des organes génitaux , aussi bien les hommes que les femmes, et il importe de bien le distinguer des émotions morales douloureuses qui auraient pu précéder le développement de la maladie et auxquelles certains pathologistes font jouer un rôle important dans l'étiologie. Ne partageant pas leur avis à cet égard, c'est avec intention que j'ai omis de vous signaler les chagrins au nombre des causes de la métrite interne.

Ce sont tous ces phénomènes qui font de la métrite interne une maladie grave, car la difficulté avec laquelle nous avons pu réunir des observations d'anatomie pathologique vous montre qu'elle est rarement mortelle.

La plupart des femmes que j'ai soignées pour une métrite interne aiguë présentaient au début de leur maladie une constitution forte et vigoureuse ; et vous avez vu que chez l'une d'elles un tempérament sanguin, avec une menstruation précoce et abondante, a créé une disposition bien manifeste à la métrite interne, qui s'est ensuite développée sous l'influence de fatigues, jouant le rôle de cause déterminante. Si l'on trouve fort souvent les malades faibles, pâles, amaigries, épuisées, il faut voir dans cet épuisement le résultat plutôt que la cause de la maladie. Aran va jusqu'à prétendre qu'il peut être poussé au point de devenir une cause de phthisie ; mais il me semble qu'il a singulièrement exagéré cette action et que, si la présence de la métrite interne peut hâter l'évolution de la

phthisie, ce n'est que chez les sujets qui en sont déjà atteints au moment de l'apparition de la phlegmasie intra-utérine ou chez ceux qui, par voie d'hérédité, sont déjà en puissauce de la diathèse tuberculeuse. Sans établir, ce qui serait contraire à la réalité des faits, un antagonisme quelconque entre la phthisie et la métrite interne, je dois dire que je les ai rarement rencontrées réunies chez le même sujet, pas plus sur le vivant que sur le cadavre, et que, à ce point de vue, les phlegmasies du péritoine pelvien, de l'ovaire et de la trompe me paraissent avoir beaucoup plus de corrélation avec la tuberculisation que celles de la muqueuse ou du parenchyme.

Si la métrite interne survient chez une jeune femme, et à plus forte raison chez une jeune fille, la guérison peut se produire spontanément et par le seul effet du repos. Mais il est rare qu'il en soit ainsi chez les femmes qui ont eu plusieurs grossesses, et c'est surtout lorsque ces grossesses ont été très rapprochées, et plus encore lorsqu'elles se sont terminées par des avortements plutôt que par des accouchements à terme, que la maladie

le plus de tendance à se perpétuer, en passant à l'état chronique.

Le traitement doit donc être modifié suivant l'époque de la maladie, aussi bien que suivant sa gravité et la prédominance de tel ou tel symptôme qui peut nécessiter l'application d'un agent thérapeutique spécial. Je vais vous l'exposer avec quelques détails ; mais, afin d'éviter autant que possible les redites, je m'attacherai à ne vous parler, en ce moment, que des moyens qui devront être dirigés plus spécialement contre la phleg-

masie de la muqueuse de la cavité utérine, renvoyant à l'étude de la métrite chronique," proprement dite, tout ce qui se rapporte à l'inflammation du parenchyme, ou à celle de la muqueuse qui revêt le museau de tanche.

Puisque la métrite interne a pu guérir spontanément, par le repos seul, vous devrez essayer de ce moyen pour les cas légers, mais je vous engage à ne pas trop y compter, pour peu que l'amélioration désirée se fasse attendre.

Si vous êtes en présence d'une métrite interne franchement aiguë, s'accompagnant de symptômes inflammatoires bien marqués et d'une réaction fébrile assez vive; si surtout, vous êtes consulté dès le début, vous ne devez pas hésiter à employer les antiphlogistiques, et particulièrement les émissions sanguines. Il vous faudra surtout y avoir recours, si vous avez des raisons de penser que la métrite est générahsée, et s'étend au parenchyme en même temps qu'à la muqueuse, comme cela arrive souvent chez les jeunes filles prises de phlegmasie utérine vers Tépoque de la première menstruation. C'est dans ces cas que les saignées générales, dites révulsives, préconisées par Lisfranc et par certains autres praticiens, peuvent avoir leur raison d'être ; cependant, je n'y ai jamais recours et je me contente de saignées locales, en faisant appliquer sur l'hypogastre de 12 à 20 sangsues ou de 6 à 8 ventouses scarifiées. Ces émissions sanguines pratiquées, même pendant le cours d'une métrorrhagie, procurent toujours un soulagement notable. Mais, en raison de l'épuisement des malades, causé par leurs pertes de sang antérieures, on ne doit user de ce moyen qu'avec une certaine

modération, et je crois rarement utile de l'employer plus de deux fois de suite, en mettant quelques jours d'intervalle. Si les malades sont trop affaiblies, vous devez réduire le nombre des sangsues à 3 ou 4, et alors il y aura avantage à les appliquer directement sur le col.

Concurremment avec ces moyens, je vous engage à avoir recours aux purgatifs légers, tant pour débarrasser l'intestin que pour exercer une révulsion favorable sur sa muqueuse. Les boissons mucilagineuses seront prescrites en vue de calmer l'irritation de la vessie; enfin, vous aurez recours aux émollients, aux grands bains, surtout au moment oii l'écoulement sanguin est remplacé par l'écoulement leucorrhéique ; et aux narcotiques, tels que les cataplasmes et les injections laudanisés, les injections avec la décoction de plantes narcotiques, comme la morelle, la jusquiame, la belladone, le pavot, etc., les lavements émollients remplacés, aussitôt après leur expulsion, par un quart de lavement amylacé et laudaniséqui devra être conservé pendant toute la nuit ; enfin vous donnerez l'opium à l'intérieur à la dose de 5 à 10 centigrammes par jour.

C'est ainsi que j'ai procédé avec notre malade dû n° 9, qui est toujours en traitement et dont l'état s'est amélioré, quoique nous soyons encore loin de la guérison. Chez elle, la métrorrhagie ayant cessé, et^^l'écoulement leucorrhéique étant très abondant, l'es sensations de douleur et de plénitude persistant dans la région hypogastrique, j'ai fait pratiquer une onction avec 1 huile de croton tiglium sur la peau de l'abdomen, afin d'y opérer une révulsion énergique. C'est un moyen auquel il faut revenir à plusieurs reprises et à huit ou dix jours d'intervalle, si on veut en obtenir

des effels durables. Une série de vésicaloires volants donnerait le même résultat, et j'emploie indifféremment l'un ou l'autre de ces deux révulsifs.

La métrorrhagie, qui constitue le symptôme le plus important delà métrite interne, commande souvent par elle-même le traitement de cette maladie, et doit être combattue d'une façon spéciale. Lorsqu'elle a résisté au repos et aux émissions sanguines modérées, il faut l'attaquer directement, et le premier agent thérapeutique à lui opposer est l'action du froid. C'est pourquoi il convient de donner froides les injections émollientes et narcotiques dont je vous ai précédemment parlé. On a conseillé des compresses d'eau fraîche appliquées sur l'abdomen, des injections et des lavements d'eau froide, enfin l'introduction de fragments de glace dans le vagin, pour déterminer une réfrigération plus active. Ces moyens sont excellents, sans doute, mais ils ont leurs inconvénients, et, dans la pratique, il vous appartient de diriger l'application de l'eau froide ou de la glace, que vous conseillez à vos malades, de telle sorte qu'il n'en résulte aucun inconvénient pour elles. Or, ce qu'il faut éviter : c'est, d'une part, le défaut de continuité dans l'action du froid, qui, par les réactions pouvant résulter d'une application intermittente, détermine souvent l'effet opposé à celui que l'on recherche; d'autre part, de trop généraliser cette action en mouillant les vêtements et les pièces de literie qui enveloppent la malade. Ce double inconvénient se produit d'une façon inévitable, lorsqu'on applique sur le ventre des compresses imbibées d'eau froide, qui se réchauffent en quelques minutes, ou lorsque l'on introduit dans le vagin des morceaux de

TRAITEMENT. S2l

glace, qui fondent aussitôt. Le mieux est donc d'appliquer la glace sur l'abdomen, en la renfermant dans une vessie et en ayant soin de la renouveler dès qu'elle est fondue, et de réserver l'eau froide pour les irrigations intravaginales , qu'il faut faire assez longues pour leur donner une action véritablement sédative.

Les bains de siège froids, à courant continu, prolongés pendant un temps variant de trois ou quatre mmutes à douze ou quinze minutes, suivant la susceptibilité particulière de chaque malade, sont extrêmement avantageux, car ils agissent non-seulement comme hémostatiques pour arrêter l'hémorrhagie, mais en même temps comme antiphlogistiques, pour dissiper l'inflammation. Vous vous rappelez avoir vu, il y a fort peu de temps, au n° 2 de notre salle Sainte- Geneviève, une femme de 22 ans, qui était affectée depuis cinq mois d'une métrite interne grave, avec métrorrhagies extrêmement profuses. Quatre 'bains de siège froids, à courant continu, suffirent pour arrêter ces métrorrhagies qui ne se reproduisirent plus; mais e traitement fut continué pendant trente jours, au bout desquels la malade sortit parfaitement guérie quoiqu'elle eût présenté, en même temps que sa métrite interne, une ulcération du col, qui fut touchée deux fois avec une solution d'azotate d'argent

Les bains de siège froids, à courant continu, doivent être administrés avec certaines précautions que je veux indiquer, car c'est surtout en hydrothérapie qu'il est mdispensable de procéder d'une façon méthodique et régulière, sous peine d'obtenir des résultats qui non-seulement différeraient de ceux que l'on attend' mais leur seraient même complètement opposés. Cha-

cun sait que le bain de siège à courant continu, qui se trouve dans tous les établissements hydrolhérapiques, est un appareil percé d'une multitude de petits trous, servant les uns à l'arrivée de l'eau, les autres à son départ. Ce qu'il faut savoir aussi, c'est que le bain de siège peut être pris dans cet appareil de deux façons : l'une, que j'appellerais volontiers par Ëagellation, consiste à asseoir la patiente dans le bain avant d'y faire arriver l'eau. Dès que le robinet est ouvert, le liquide se précipite à travers les nombreux pertuis qui lui donnent accès, et tous ces jets, convergeant vers le centre de l'appareil, viennent fouetter la malade d'une façon très-douloureuse. Comme les conduits de départ sont également ouverts, l'eau ne séjourne pas dans l'appareil, et la flagellation se continue pendant toute la durée du bain, ou plutôt de la douche. Cette douche, ainsi administrée, ne peut être supportée au delà de quelques secondes^, et les malades les plus courageuses et les plus robustes n'y résistent pas plus d'une ou deux minutes. Elle exerce, du reste, une action excitante et stimulante, tout à fait opposée à celle que nous voulons obtenir , èt malheureusement c'est la ■seule que connaissent les doucheuses; aussi faut-il établir avec elles une véritable lutte, lorsqu'on veut leur faire administrer un bain de siège à courant continu, véritablement sédatif, qui pourra et devra même être prolongé pendant quatre, six, huit ou dix minutes et même plus. Cette manière de procéder renverse toutes leurs notions ; elles ne l'acceptent pas sans protestation ni résistance et j'ai eu souvent besoin d'imposer toute mon autorité pour obtenir que l'on se conformât à mes prescriptions.

Voici donc comment j'entends que soit donné le véritable bain de siège, à courant continu, pour qu'il soit bien un bain et non plus une douche, pour qu'il devienne sédatif au lieu d'être stimulant : avant de placer la malade dans le bain, on commence par le remplir d'eau froide, et pour cela il sufllt de n'ouvrir les robinets de départ que quand les conduits d'arrivée ont amené une quantité d'eau suffisante. Le bain étant ainsi rempli, les conduits d'arrivée et de départ sont ouverts d'une quantité égale, de telle sorte qu'il s'établisse un véritable courant, dans lequel la malade peut s'asseoir sans ressentir le choc des jets d'arrivée, amortis qu'ils sont par la masse d'eau au milieu de laquelle ils pénètrent, et produisant seulement un remous à peine sensible. C'est dans ce courant, ainsi amorti, que les malades peuvent séjourner pendant un certain temps et qu'il faut les laisser au moins deux, trois ou quatre minutes, puis progressivement jusqu'à dix, douze ou quinze minutes, si l'on veut éviter le mouvement de réaction qui se produit toujours après l'impression trop rapide et trop peu prolongée du froid.

A l'action de ce bain de siège on peut ajouter celle de l'injection vaginale, à courant également continu, en adaptant une canule spéciale à l'un des orifices par lesquels l'eau arrive dans le bain.

On voit, dans certains cas, l'inflammation utérine e dissiper d'une façon très-rapide sous l'influence de ces bains de siège froids, ainsi prolongés. J'ai des exemples de métrorrhagies durant depuis trente et trente-cinq jours, qui, grâce à des bains de siège admmistrés comme il vient d'être dit, ont disparu au bout de quelques jours et qui ne se sont pas reiiou-

velées aux époques menstruelles suivantes. J'ai vu aussi, chez quelques malades, la disparition des accidents inflammatoires survenir d'une façon complète, sans qu'il ait été nécessaire de recourir à aucun autre traitement.

Lorsque les malades sont trop affaiblies, ce moyen devient inapplicable, mais il peut être remplacé assez avantageusement par les irrigations vaginales conti-

Fig. 93. — Appareil pour irrigations vaginales continues (*).

nues, pratiquées à l'aide de l'irrigateur de Clauzure, d'Angoulême(^^. 93), ou d'un simple condom,nouésur un bouchon de caoutchouc, percé de deux trous qui laissent passer deux tubes de caoutchouc, dont l'un plonge, par son extrémité, dans un réservoir, rempli d'eau et placé à une certaine hauteur; dont l'autre permet à l'eau de se déverser dans un vase situé à côté du lit. On peut ainsi faire passer dans cet appareil de 30 à 40 Utres d'eau fraîche de façon à faire durer l'injection pendant une demi-heure, une heure et même

(*) A, vessie en baudruche ou en caoutchouc, destinée à être introduite dans le vagin . Elle est nouée en B sur un bouchon traversé par deux tubes C €t D. Ces deux tubes sont munis chacun d'un robinet. — C, tube d'arrivée du liquide allant jusqu'au fond du réservoir; D, tube de départ ramenant le liquide dans un vase situé sous le lit.

plus longtemps encore, si cela est jugé nécessaire.

Ces appareils, à cause de la minceur de leurs parois, ont l'extrême avantage de produire une réfrigération considérable de tout le bassin, en évitant de mouiller le lit.

J'ai vu à l'Exposition universelle de 1878 un appareil inventé par un autre habitant d'Angoulême,. M. Audouin, et qui permet de donner des irrigations froides aussi prolongées qu'on peut le désirer sans avoir recours au bain de siège [fig. 94).

Fig. 94. - Bassin-siége à irrigations et injections continues du système

A. Audouin.

Depuis que notre malade du nM, dont je vous ai raconté l'histoire pathologique au commencement de" la leçon précédente (1), est soumise à notre observa-

(1) Voyez le commencement de l'observation, p. 175 à 178.

tion, j'ai successivement employé chez elle la série des divers moyens que je viens de vous énumérer, et voici comment la marche de sa maladie a été influencée par l'action de ces divers agents thérapeutiques :

Au moment oîi se produisit l'exacerbation qui suivit de peu de jours son entrée à l'hôpital, je lui prescrivis 30 centigrammes de seigle ergoté; mais, après cinq jours de l'administration de ce médicament, la douleur persistant ainsi que l'hémorrhagie, l'utérus étant toujours aussi gros, aussi lourd au toucher, je fis cesser le seigle ergoté , et j'ordonnai une irrigation froide, à courant continu, à l'aide de l'appareil Clauzure. Comme l'écoulement sanguin diminua un peu dans la journée, l'irrigation ne fut pas faite, et le lendemain j'ordonnai un julep avec 30 grammes de teinture de cannelle j la métrorrhagie cessa alors, elle avait duré en tout onze jours. Un écoulement blanc-jaunâtre abondant lui succéda, mais les douleurs diminuèrent peu à peu, ne se manifestant que la nuit, quoique dans la journée il y eût encore de la pesanteur et de la fatigue, surtout quand la malade restait debout ou marchait un peu, principalement en descendant un escalier. La miction était devenue moins fréquente et plus facile, le ténesme vésical avait disparu. Il n'y avait plus alors d'empâtement dans les tissus péri-utérins; mais l'utérus était toujours volumineux, incliné en avant, l'orifice du col étant entrouvert et légèrement ulcéré. Des cautérisations à l'azotate d'argent furent pratiquées sur cette petite ulcération, les bains et les injections furent continués. Mais quinze jours ne s'étaient pas écoulés qu'à la suite d'une fatigue très légère, éprouvée dans la journée, la

malade vit reparaître toutes ses douleurs avec irradiation vers les cuisses et les lombes. Cette recrudescence précéda de cinq jours seulement l'apparition des règles qui, cette fois, ne survinrent que dix-sept jours après la disparition des précédentes, tandis qu'antérieurement elles n'étaient séparées que par un intervalle de douze à treize jours; mais elles durèrent encore neuf jours, sans toutefois qu'aucune médication fût instituée en vue d'abréger leur durée. Quelques jours après leur disparition, la malade fut soumise au traitement hydrothérapique , par des bains de siège à courant continu; l'écoulement jaunâtre purulent diminua et fut bientôt remplacé par un liquide épais, visqueux, qui ne provenait plus, comme le précédent, de la cavité du corps, mais bien de la cavité du col de l'utérus. Trois ou quatre cautérisations avec l'azotate d'argent furent faites à l'intérieur delà cavité du col utérin, en même temps que les bains de siège froid furent continués. Les règles suivantes ne se montrèrent que vingt-sept jours après l'apparition des précédentes et ne durèrent pas plus de cinq jours. L'amélioration était alors assez grande pour faire espérer qu'elle ne tarderait pas à se transformer en une guérison définitive, lorsque la malade, satisfaite du résultat déjà obtenu, désira guitterl hôpital. ^

Il n'est pas douteux pour moi que l'agent thérapeutique qui lui a été le plus utile a été, après le repos. 1 eau froide à laquelle nous n'avons peut-être eu qu'un peu trop tardivement recours.

De tous les médicaments administrés à l'intérieur pour combattre les métrorrhagies - et j'entends ici les iiélrorrhagies dépendantes d'une métrite interne

— leplusulile, celui qui m'a toujours le mieux réussi, et dont l'aclion efficace se fait sentir aussi bien sur l'état inflammatoire que sur l'hémorrhagie qui en est la conséquence, c'est la digitale. Je l'administre habituellement à la dose de 30 à 50 cen'igrammes de feuilles, infusées dans 125 grammes d'eau, et formant une potion qui est prise par cuillerées à bouche dans la journée. Je suis loin, comme vous le voyez, des doses qui ont été conseillées par Howship Dickinson et acceptées par Trousseau, qui aurait administré de 15 à 45 grammes de digitale, en infusion, par doses fractionnées en un seul jour; et je me garderai bien de suivre une telle pratique, car, en ne dépassant pas la dose de 50 à 60 centigrammes, j'ai vu se produire, non pas des symptômes d'empoisonnement, mais des signes d'une débilitation excessive, si l'usage du médicament était prolongé pendant plusieurs jours. Dans un cas même, l'affaissement de la malade a été porté à un point tel qu'il m'a inspiré de sérieuses inquiétudes.

Je ne saurais, pour ma part, attribuer à la digitale une action spéciale sur le tissu propre de l'utérus, et je pense, contrairement à l'opinion de West et de Dickinson, qu'elle ne produit la cessation des métrorrbagies que par suite de son action sur le cœur, en amenant le ralentissement de la circulation et par suite la décongeslion de la muqueuse utérine.

Quant au ratanhia et au perchlorure de fer, je n'ai jamais vu ces agents êtred'aucune utilité dans les cas de mélrorrhagie; aussi je me dispense complètement de les administrer à l'intérieur dans la métrile interne.

Je rejette aussi, d'une façon absolue, les prépa-

rations de seigle ergoté et d'ergotine qui agissent en déterminant des contractions des fibres musculaires de rutérus, par suite desquelles doivent se produire des froissements douloureux de la muqueuse enflammée. Ces agents médicamenteux doivent donc être considérés comme plus nuisibles qu'utiles, et il n'y a même pas lieu de les employer à titre de simples adjuvants, comme on pourrait le faire pour le ratanhia ^ ou le cachou, ou même pour la teinture de cannelle P qm a été préconisée par Récamier et qui, dans les cas où elle a réussi, me paraît avoir agi plutôt par l'alcool qu elle contient que par la cannelle elle-même

Ce n'est pas que je n'aie vu dans quelques cas la métrorrhagie cesser rapidement à la suite d'injections sous-cutanées d'ergotine; mais ce moyen, qu é 1 essayé dans mon service plutôt dans les cas de tumeur! libreuses que dans ceux de métrite interne, n'a donné que des résultats fort passagers et fort peu constants Des moyens dont il vient d'être question iusau'à présent et que j'ai dû rapidement énumérer en cherchant a préciser les indications de chacun d'entre eux ce rnurr'-"-^' véritablement sérieux et efficace^ :'

froid ri n rr^'T ''"^^"^"^^ l'application du iro d. Ce sont les deux agents par excellence de la méthode antiphlogistique et c'est l ce titre qu'L peu ^ent nous aider à obtenir la guérison d'un eHain nombre de cas de métrite interne'. Mais il suffît d' ^

iiature des lésions qui caractérisent l'alfection au'i Is oiit d^tinés à combattre, pour se rendre parf 1 e^n

réuss.r, des circonstances dans lesquelles ils devront

GALuriD. - Mal. des fer ^>1UUI,

au contraire, nécessairement, forcément, échouer.

rîappelez-vous ce que j'ai dit en commençant des lésions anatomiques delà mélcite interne, et vous comprendrez sans peine que si les émissions sanguines, que si le froid, sous la forme de glace ou d'irrigations plus ou moins prolongées, peuvent dissiper la congestion, riiypervascularisation, la boursouflure de la muqueuse qui marquent la première période — période aiguë, période franchement inflammatoire — de la métrite interne, ils seront absolument impuissants à faire disparaître les lésions plus profondes^ telles que les ulcérations de la muqueuse, ou les fongosités, les granulations, les végétations qui se produisent pendant la période suivante, et rendent la maladie si tenace, si rebelle à tous nos moyens de traitement.

Voyons donc par quels moyens nous pourrons combattre ces ulcérations et ces fongosités delà muqueuse intra-utérine.

Récamier avait eu l'idée de racler la cavité utérine en se servant d'une curette, à bords un peu tranchants, qu'il avait spécialement inventée pour cet usage, et qui, lui servant aussi, dans une certaine mesure, pour assurer son diagnostic, peut être considérée comme l'un des précurseurs de l'hystéromètre et de la sonde utérine (fig. 95).

Disons de suite que l'emploi de cet instrument est très dangereux; car il s'agit non pas seulement d'explorer tout simplement la cavité utérine, comme on le fait chaque jour et sans le moindre inconvénient, avec une sonde mousse et très lisse ; mais bien d'abraser la muqueuse, de la gratter, de la racler, pour enlever et détacher de sa surface les granulations et les

fongosités qui la recouvrent en certains points. — Récamier prétendait détacher ainsi jusqu'à plusieurs cuillerées à soupe de ces granulations ou de ces fongosités ; mais n'enlevait-il qu'elles? et enlevait-il bien toutes celles qui pouvaient exister dans l'utérus qu'il attaquait avec cet instrument? C'est ce dont il est permis de douter.

Aran a raillé assez agréablement la prétention qu'avait l'inventeur de la curette de diagnostiquer, au moyen de son instrument, des granulations grosses comme un grain d'orge ou de blé, situées hors de la portée de sa vue et de son toucher, et qu'il ne pouvait atteindre que par l'intermédiaire d'une tige de métal, longue de 25 à 30 centimètres. Cette critique est certainement fondée, et l'on comprend très bien qu'une lésion comme celle qui est représentée en A , sur la figure 88, ne puisse être ni diagnostiquée, ni même sûrement atteinte, à Taide de la curette seule. Peut-être pourrait-on la détacher de son point d'implantation, en agissant ainsi aveuglément et au hasard, mais ce serait une chance toute fortuite, qui ne suffirait pas pour permettre de généraliser ni d'ériger en méthode opératoire classiquela manœuvre à l'aide de laquelle ce résultat imprévu aurait pu être obtenu. Je dois dire, cependant, tout de suite, que si dans un cas pareil il était possible d'arriver, à l'aide soit de la vue, soit du toucher, soit mieux encore par l'action combinée de ces deux sens, à acquérir la notion exacte de l'existence, de l'étendue et du siège d'une semblable lésion.

le seul traitement rationnel qu'il conviendrait d'appliquer serait l'ablation de cette petite tumeur fongueuse, et que cette ablation ne saurait être mieux faite que par l'abrasion, pratiquée au moyen de la curette. C'est pourquoi j'aurai à rechercher, plus loin, s'il n'y aurait pas moyen, en dilatant préalablement les orifices, d'explorer tout l'intérieur de la cavité utérine, de façon à justifier l'emploi de la curette de Récamier, dans certains cas spéciaux et bien déterminés, se rapprochant de celui que je viens de prendre pour exemple.

Cela dit, et sous le bénéfice de cette réserve, il reste acquis que la curette est un instrument inutile pour le diagnostic, et n'ayant pas, au point de vue thérapeutique, l'efficacité que lui attribuait son inventeur, dans les conditions dans lesquelles il l'employait.

J'ai commencé par déclarer que, dans ces conditions, c'est un instrument extrêmement dangereux, et je crois nécessaire d'insister sur ce point. Sa manœuvre peut avoir pour effet immédiat de perforer l'utérus, dont les parois, quoique souvent épaissies, sont toujours molles et friables, dans les cas de métrite interne; elle peut aussi, sans aller même jusqu'à la perforation immédiate, détacher, non seulement des lambeaux de la muqueuse malade, mais des fragments plus ou moins épais du tissu musculaire utérin et déterminer consécutivement une inflammation qui, se propageant rapidement au péritoine, pourra compromettre gravement la vie des malades. Je ne m'étonne donc pas que Aran ait pu citer trois cas de mort à la suite de l'opération du raclage de la cavité utérine, et j'ai la conviction qu'il n'a pas connu tous ceux qu'il aurait pu relever.

Cependant, à côté de ses incertitudes et de ses revers, la méthode deRécamier a compté un certainnombre de succès, qu'il n'est pas permis de passer sous silence, et dont il importe de chercher la signification et d'expliquer le mécanisme, si l'on veut en obtenir de

jk semblables, tout en évitant les dangers grâce auxquels

■ ils ont pu être achetés.

P Or, s'il est facile de comprendre comment la manœuvre de la curette peut exposer non seulement aux accidents de perforation, mais aussi à ceux d'inflam- ^ mation que j'ai signalés plus haut, on comprend, non moins facilement, comment son action irritante, agis- ^ sant dans des limites plus modérées et plus restrein- ^ tes, peut exercer sur la surface de la muqueuse utérine, sur laquelle elle opère, une modification telle que, la vitalité de cette muqueuse étani changée, un travail réparateur succède au travail morbide dont 'elle était le siège. Cette action irritante développe nécessairement une inflammation, laquelle — modérée dans de certaines limites et se substituant à l'inflammation plus ancienne et d'une autre nature qui existait déjà — permet une guérison qui n'aurait pu être obtenue sans cette modification apportée à la vitahté des tissus malades. C'est donc là de la médication véritablement substitutive. Elle ne diffère en rien de celle qui est mise en usage lorsque, pour guérir une plaie ou un ulcère, on exerce sur sa surface une irritation quelconque.

Mais, de même que, pour les plaies, situées à l'extérieur et directement accessibles à l'action chirurgicale, il est rare que l'on recoure au frottement ou au raclage en vue d'obtenir cette irritation modificatrice,

on est en droit de se demander pourquoi les plaies ou les autres altérations de la muqueuse utérine ne seraient susceptibles d'être heureusement modifiées que par cette action mécanique. Ne voit-on pas tous les jours le chirurgien employer, soit des lotions cathérétiques, soit des cautérisations et obtenir ainsi, lorsqu'il agit sur des muqueuses accessibles à ces moyens direcis, une guérison rapide et durable? N'est-ce pas ainsi du ♦reste que nous agissons, lorsque l'ulcération ou la fongosité, au lieu de siéger dans l'intérieur de la cavité utérine, existe sur le museau de tanche et peut être mise facilement à découvert, à l'aide du spéculum qui la rend accessible aux divers agents physiques ou chimiques, avec lesquels nous sommes habitués à l'attaquer ?

La difficulté qui nous arrête, en ce qui concerne les altérations de même nature, situées dans la profondeur de la cavité utérine, vient uniquement de ce qu'elles ne peuvent être ni mises facilement à découvert, ni sûrement atteintes par les agents caustiques dont nous pouvons disposer. Les expériences de M. le docteur Ambroise Guichard (1) ont montré, en effet, qu'un crayon de nitrate d'argent, par exemple, introduit à travers le canal cervico-utérin, arrive difficilement à dépasser l'orifice interne du col, pour pénétrer jusque dans l'intérieur de la cavité utérine, et que, si on parvient à le pousser jusque dans cette cavité, on ne peut l'y faire mouvoir de façon à le mettre en contact avec tous les points de la muqueuse qui ,1a tapisse. Jamais il n'atteint jusque dans les angles des

(1) A. Guichard, Des injections i7itra-utérincs, Thèse, mai 1872.^

cornes de l'utérus, où viennent s'ouvrir les orifices des trompes, et que nous savons être un des sièges de prédilection des granulations et des fongosités qu'il s'agit de réprimer.

Le résultat est absolument le même si^ au lieu d'un simple crayon, on introduit le caustique à l'aide d'un instrument plus ou moins comparable à celui que Lallemand avait inventé pour pratiquer la cautérisalion de l'orifice des canaux éjaculateurs dans l'urèthre. Ces divers porte-caustiques, malgré la faveur dont ils jouissent auprès de certains praticiens fort recommandables, n'ont, en ce qui concerne la cavité ' utérine, aucun avantage, car il ne s'agit pas de proté-i ger — comme Lallemand voulait le faire dans l'urèthre — une longue étendue de canal sain qu'il faut traverser avant d'arriver sur le point malade, pour attaquer ensuite celui-ci dans une partie très limitée et parfaitement déterminée à l'avance. Là, au contraire, le conduit à traverser est très court; il n'a même pas besoin d'être protégé, car il est le plu's souvent lui-même affecté, et la surface à atteindre est généralement étendue à toute la muqueuse intra-utérine, ou tout au jnoins disséminée sur divers points de la surface de cette muqueuse, de telle sorte qu'il ne peut pas être permis de dire à l'avance quelles sont les parties de cette surface qui devront être attaquées, quelles sont celles qu'il pourrait être utile de ménager.' De plus, par leur rigidité et leur inflexibilité, les po° teeaustiques métalliques, dont nous parlons, ont cet inconvénient de ne pouvoir être introduits sans de grandes diificultés et sans causer de vives douleurs, dans les cas, relativement nombreux, dans lesquels une dévia-

tion utérine, et plus particulièrement une flexion vient compliquer la métrite interne qu'il s'agit de combattre.

Ces raisons sont plus que suffisantes pour faire renoncer à l'usage des caustiques solides, qu'ils soient employés seuls, sous forme de crayon, ou introduits dans la cavité utérine au moyen d'un porte-causlique; et elles doivent nous déterminer à donner la préférence à ceux de ces agents qui, introduits sous forme liquide, auront au moins l'avantage de pouvoir se répandre dans toutes les anfractuosités de la cavité tapissée par la muqueuse malade, et d'atteindre ainsi, 'sûrement, tous les replis de cette muqueuse, qu'il s'agit de soumettre à leur action modificatrice.

Deux objections peuvent être faites à l'emploi de caustiques liquides ainsi introduits dans l'intérieur de la cavité utérine ; la première, c'est que justement leur action ne s'exerce pas exclusivement sur les points malades et qu'elle s'étend aussi sur la muqueuse saine. J'ai déjà fait justice de cette première objection en montrant, d'une part, que les caustiques solides ont une action moins certaine encore puisque, sans épargner d'autres parties de la muqueuse moins gravement atteintes, ils ne permettent pas d'arriver sûrement sur les points les plus malades; et d'autre part en établissant, par l'anatomie pathologique, que si la muqueuse est le siège d'altérations affectant divers points de sa surface , elle est enflamm'ée dans sa totalité et que, par conséquent, il importe de la mettre tout entière eu contact avec l'agent médicamenteux.

L'autre objection, plus sérieuse, est tirée du danger qui pourrait résulter de l'introduction du liquide caustique jusque dans le péritoine, à travers les orifices des trompes. JMais cette objection est plus spécieuse que réellement fondée, et elle ne résiste pas plus à l'expérimentation qu'à l'expérience des faits pratiques. Rappellerai -je que l'on a cherché à se rendre compte, sur le cadavre, des conditions dans lesquelles une injection, poussée à l'intérieur de la cavité utérine, peut pénétrer jusque dans le péritoine, et que des expériences décisives de MM. F. Guyon' Fontaine, Ambroise Guichard ont montré que cette pénétration ne s'effectue jamais dans des conditions analogues à celles dans lesquelles nous nous plaçons lorsque nous pratiquons ces injections dans un but thérapeutique? A quoi bon insister sur cette démonstration expérimentale, puisque la pratique de ces injections, assez répandue aujourd'hui, n'a occasionné aucun des accidents que, théoriquement, on s'était Uru en droit de redouter? Je dois cependant dire I que, pour les rendre aussi innocentes et inoffensives F qu'elles doivent être efficaces, il faut faire ces injections avec certaines précautions que je crois indispensable de rappeler, en vous indiquant la manière dont je procède habituellement.

L'outillage dont je me sers consiste en : i" un spéculum bivalve; 2" une longue pince à pansement; 3° quelques sondes élastiques marquant, au plus, le n» 10 de la filière Charrière et ayant par conséquent e même diamètre que celui de l'extrémité oUvaire de 1 hystéromètre d'Huguier ou de Simpson, c'est-à-dire de 3 millimètres à 3 milhmèlres et demi, au maxi-

mum. Je tiens à, cette dimension de la sonde, parce que je veux qu'elle pénètre facilement et sans être serrée dans rorifice interne du col utérin, qui a, comme on sait, environ 4 millimètres de diamètre à l'élat normal ; et je suis d'autant plus sûr d'obtenir

ce résultat que, par le fait de la métrite interne, cet orifice est toujours plus ou moins élargi.

J'ai donc la certitude , alors même que cet élargissement morbide n'existerait pas, devoir le liquide introduit dans la cavité utérine refluer facilement entre les parois de cet orifice et la sonde, sans qu'il puisse y avoir accumulation de ce liquide et, par conséquent, distension de la matrice. Je tiens tellement à ce qu'il en puisseêtre ainsi que si, au moment de l'introduction de ma sonde , je m'aperçois qu'elle est serrée, dans un point quelconque du canal cervicoutériu, de façon à boucher ce canal, je la retire et j'en choisis une de plus petit cahbre ; 4° une petite seringue en verre (tig. 96) dont la capacité a été soigneusement graduée à l'aide de divisions marquées

Fig. !'6. — Seringue à injections intra-utérines (*).

(*) A, corps de pompe contenant 4 grammes de liquide. — B, tige graduée, munie d'un curseur C, destinée îi injecter la quantité de liquide déterminée h l'avance. — D, sonde creuse, présentant la môme courbure que riiystéromètre d'IIugier. — E, canule conique destinée à s'adapter sur des sondes flexibles de calibres différents.

sur la tige du piston B; un curseur C, placé sur celte tige, permet de déterminer exactement à l'avance la quantité du liquide que l'on veut injecter. Cette seringue porte à son extrémité une canule conique E, avec un pas de vis qui permet de l'introduire dans les sondes en caoutchouc quel qu'en soit le diamètre, en obtenant un ajutage parfaitement hermétique. On pourrait également adapter à cette seringue un ajutage métallique D, mais alors il \iiu mieux avoir recours à l'ingénieux système de la seringue à jets récurrents (fig. 97), imaginée par le professeur Pajot. J'ai déjà dit pourquoi je préfère la sonde élastique à tous ces

Fig. 97. — Seringue à injections intra-utérines à jets récurrents du

professeur Pajot.

ajutages métalliques, si habilement agencés qu'ils puissent être; 5° le liquide à injecter qui peut être ou du perchlorure de fer (solution Pravaz à 30°), c'est celui que j'emploie le plus habituellement ; ou de la temlure d'iode ; ou de la solution d'azotate d'argent cristallisé, au cinquième ou au quart; ou tout autre analogue, mais ce sont là les seuls dont je me sois jusqu'à présent servi.

La malade étant placée dans la position habituellement usitée en France, pour l'introduction du spéculum, je découvre le museau de tanche à l'aide de cet instrument, puis, saisissant une sonde à l'aide de la pince, je la pousse doucement à travers l'orifice du

col jusque dans l'intérieur de la cavilé utérine. Je m'arrête dès que j'éprouve la moindre résistance, mais, avant de pousser l'injeclion, je dois m'assurer que la sonde est bien dans la cavité de l'utérus et que la résistance qu'elle éprouve résulte de son contact avec la paroi supérieure de cette cavité. J'ai un moyen bien simple de me renseigner à cet égard, il me suffît de placer, sur les lèvres du col, l'extrémité d'une autre sonde, d'une longueur égale à celle qui y a été introduite, et, en les juxtaposant l'une à côté de l'autre, je trouve, dans la différence de saillie qu'elles font hors de la vulve, la mesure exacte de la longueur de la cavité dans laquelle la première a pénétré. Si cette longueur atteint ou dépasse 6 centimètres, je suis fondé à penser que ma sonde est bien arrivée jusqu'au fond de la cavité utérine ; si elle n'a pénétré que d'une quantité inférieure, c'est qu'un obstacle autre que le fond de l'utérus est venu s'opposera son introduction. 11 faut alors, à l'aide des manœuvres et des tentatives usitées dans tout cathétérisme, essayer de contourner ou de vaincre cet obstacle, pour pénétrer plus profondément.

La sonde étant ainsi introduite dans la cavité utérine, et les mouvements de retrait et de propulsion que je lui ai imprimés m'ayant démontré qu'elle joue bien dans les orifices et ne les oblitère pas, de façon à empêcher le reflux du liquide qui va être injecté, je procède, à titre d'essai préparatoire, à l'injection d'une certaine quantité d'eau tiède. La température de cette eau doit être de 30° à 35" centigrades, afin d'éviter les douleurs et les accidents que déterminerait l'impression trop vive d'un froid trop intense ou d'une

chaleur trop élevée. Cette injection d'eau tiède est poussée doucement, lentement, avec précaution, et, comme je n'ai pas retiré le spéculum, je surveille avec soin le moment où elle vient refluer à travers l'orifice du col, resté à découvert. La graduation de ma seringue m'indiquant exactement quelle a été la quantité de liquide employé ou injecté au moment où ce reflux s'opère, j'en déduis les dimensions exactes de la cavité utérine. Pour faire cette évaluation, il est bon de tenir compte de la quantité de liquide contenue dans la capacité de la sonde, laquelle est de 70 centigrammes. Cette déduction ainsi faite, on voit que la cavité utérine présente une capacité qui, dans l'état morbide dont nous nous occupons, a pu aller jusqu'à 4 centimètres cubes (4 grammes d'eau distillée pouvant être ainsi injectés, sans que le liquide ressorte par le museau de tanche), mais, en général, cette capacité est beaucoup moindre, et après Finjection du premier ou du second centimètre cube on doit voir refluer le liquide dans le fond du spéculum . Ce n 'est pas sans une certaine timidité que j 'ai continué rinjection dans les cas où ces quantités ont été dépassées, et, avant d'aller plus loin, j'ai toujours eu soin de m'assurer qu'aucun obstacle n'était apporté au reflux du liquide et surtout que la malade n'éprouvait aucun malaise pouvant faire craindre l'apparition d'un accident quelconque. Dès que la récurrence du liquide est parfaitement établie, l'injection aqueuse peut être continuée impunément, de façon à procurer un véritable lavage de la cavité utérine. Ces lavages sont fort utiles, et ils provoquent souvent la sortie de mucosités purulentes qui sont entraînées par Imjection.

Si les malades ont une grande susceptibilité ner- Teuse, si rinflammation est vive, sile ventre est endolori, s'il y a de la fièvre, je m'en tiens souvent à cette injection d'eau, pour une première séance; dans le cas contraire, je la fais suivre immédiatement de l'injection caustique.

Pour cette dernière, le plus sage est certainement de n'employer qu'une quantité de liquide égale, ou même un peu inférieure à celle qui peut être contenue dans la matrice, dont la capacité a été mesurée, comme il a été dit plus haut. Mais, quand la récurrence du liquide est facile, il n'y a aucun inconvénient à en employer davantage, puisque tout ce qui est injecté en supplément ressort aussitôt. Cette injection est poussée avec autant de soins et de précautions que Ja précédente, après quoi on retire la sonde et le spéculum, et la malade est laissée dans son lit, où il convient qu'elle garde le repos pendant au moins vingt-quatre heures. J'ai vu souvent des femmes qui, après une injection ainsi faite à ma consultation, sont rentrées chez elles et n'ont pas éprouvé le moindre accident; mais cependant cette pratique ne me paraît pas devoir être suivie, et quelques faits m'ont montré qu'elle pourrait facilement devenir dangereuse, par suite de l'imprudence des malades.

Dans les heures qui suivent Tinjection, la malade éprouve souvent des coliques utérines assez vives, avec sensation- de contraction ; le ventre est un peu tendu et douloureux, et souvent il y a, dans la soirée, un lé^^er mouvement fébrile; mais, dès le lendemain, le° surlendemain au plus tard, tous ces symptômes

.INJECTIONS INTRA-UTÉRINES. b43

sont apaisés, et il a suffi d'un cataplasme laudanisé et d'une potion calmante avec quelques centigrammes de morphine ou d'opium pour les faire disparaître.

Ces symptômes sont ceùx de l'inflammation utérine, je ne le conteste pas ; mais il est convenu que nous ne pourrons faire disparaître la métrite interne qu'en employant la méthode substitutive, c'est-à-dire en remplaçant l'inflammation chronique et rebelle que nous avons à combattre par une inflammation plus aiguë et plus franche qui guérira d'elle-même. Seulement, cette inflammation est moins dangereuse que celle que provoquait Récamier, en raclant la cavité utérine avec sa curette. Nous savons mieux jusqu'où elle peut s'étendre et quand elle s'apaisera; c'est ce qui nous a déterminé à lui donner la préférence. L'expérience nous a montré qu'elle ne dépasse jamais certaines hmites qu elle ne constitue pas un danger, et je puis dire' après avoir usé fréquemment de cette méthode depuis plusieurs années, que jamais elle n'a été suivie d'aucun accident sous mes yeux. Je comprends pourtant qu'il en puisse être aulrement et que si, dans le cours 'de cette inflammation provoquée dans un but thérapeutique Il mtervient l'action d'une autre cause morbide quelconque, s'il y a une imprudence de commise si la malade se fatigue, les limites soient dépassées et que on puisse voir la phlegmasie s'étendre, non seulement au parenchyme utérin, mais aux organes voisins et en particuher au péritoine. C'est la crainte de ces accidents qui me fait insister sur la nécessité du repos aussitôt après l'opération et conseiller de ne pas

a pratiquer ailleurs qu'au domicile delà malade ou à 1 hôpital.

Ui' MÉTRITE INTERNE OU MUQUEUSE.

Ces injections doivent être renouvelées plusieurs fois,' à huit ou dix jours d'intervalle, et il faut s'abstenir de les pratiquer pendant les quelques jours qui précèdent, aussi bien que pendant ceux qui suivent l'époque menstruelle.

J'ai déjà dit que j'emploie le plus habituellement la solution de perchlorure de fer à 30°; son action est plus énergique que celle de la teinture d'iode, et son application est moins douloureuse que celle de la solution concentrée d'azotate d'argent, qui offre encore cet inconvénient de précipiter les chlorures contenus dans les mucosités utérines ou dans le sérum du sang, en formant un magma, dont l'expulsion provoque des contractions utérines analogues à celles qui ont lieu dans le cours de la dysménorrhée membraneuse. C'est là un inconvénient grave qui a été remarqué également dans les cas oti l'on a voulu se servir du tannin, comme aussi dans ceux où on a injecté des substances pulvérulentes dans l'intérieur de la cavité utérine.

Il est bien certain que nombre d'autres agents médicamenteux peuvent être portés dans l'intérieur de cette cavité, et M. le D' Camuset a inventé un très ingénieux appareil (fîg. 98), dont je me suis servi pour y faire pénétrer des pommades de diverses natures. Mais, quoique ces pommades, en raison de la rapidité avec laquelle elles fondent et s'écoulent au dehors, n'aient pas les mêmes inconvénients que les substances pulvérulentes, l'expérience m'a montré qu'elles ne constituent pas une méthode thérapeutique bien avantageuse, et que les seuls agents qu'il y ait intérêt à mettre en contact direct avec la muqueuse utérine sont réelle-

ment les caustiques ou les cathérétiques à l'exclusion de tous autres.

Dans certains cas, ces agents, employés toujours sous forme liquide, peuvent être portés dans l'intérieur de •cette cavité autrement qu'au moyen de l'injection ; c'est lorsque les orifices utérins sont assez dilatés pour permettre l'introduction d'un pinceau imbibé du liquide dont on veut faire usage. On comprend qu'un pinceau, ainsi introduit dans la cavité utérine, à l'intérieur de laquelle il exprimera le liquide dont il est imprégné, pourra produire un effet absolument identique à celui que déterminerait une injection ou un lavage opéré avec ce même liquide. Pour certains esprits timorés, ce procédé aurait l'avantage de ne pas exposer à la pénétration du liquide dans le péritoine, à travers les orifices des trompes. Le procédé est excellent, et je l'emploie toujours lorsqu'il m'est possible d'y avoir recours, réservant l'injection pour les cas, infiniment plus nombreux, dans lesquels les orifices sont assez étroits Fig. 98. - instrument

pour ne pas permettre l'introduction tuJi SrTptéS; du pinceau jusque dans l'intérieur pommades dans de la matrice. '""''^

Pas plus avec le pinceau qu'avec la sonde, je n'ai

(*) AB, manche mobile de l'instrument pouvant Être remplacé par le

Gallahd. Mal. des fem.

encore osé recourir à des caustiques aussi énergiques que l'acide nilrique dont se sont servis le D' Woodbury (de Washington), et M. le D' James Braitliwaite (de Leeds). Il ne peut, du reste, être employé que si les oritices ont déjà subi une certaine dilatation par le fait de la maladie; car il importe de protéger les parties

Fig. 99. — Instrument du D'' Woodbury (de Washington) pour la cautérisation de la cavité utérine à l'aide de l'acide nitrique (.*).

saines contre l'action du liquide extrêmement caustique, qui doit être mis en contact avec les parties malades, et nos confrères d'Amérique paraissent y avoir très bien réussi en se servant d'un petit tube conducteur en verre (fig. 99), sorte de sonde intra-utérine, qu'ils introduisent d'abord, et dans laquelle ils font glisser un petit bourdonnet d'ouate, imbibé d'acide azotique. M. Le Blond, qui s'est servi de ce petit appareil et de cet agent caustique, chez une malade atteinte de métrite interne, dit en avoir retiré de très bons effets. Contrairement à ce qu'on aurait pu croire, il considère

récipient GH. — CD, tige creuse, graduée, aj'ant la courbure de l'hystéromètre de Huguier. — E, curseur servant à limiter d'avance la profondeur à laquelle on veut introduire l'instrument dans la cavité utérine. — F, bouton mobile fermant rinstrument et qu'on enlève pour pratiquer l'injection. — GH, récipient contenant la matière médicamenteuse. — I, bouchon du récipient. — K, cupule qu'on fixe au bout de la sonde quand on veut agir seulement sur le museau de tanche.

(*) A, tube conducteur ii double courbure. — BC, tige métallique recouverte de giitta-peroha à l'extrémité de laquelle est fixé en G un bourdonnet de coton imbibé d'acide azotique.

la cautérisation avec l'acide nitrique comme moins douloureuse que celle qui est pratiquée avec tout autre agent, et plus particulièrement avec la solution concentrée de nitrate d'argent (I). S'il en est ainsi, c'est un moyen dont on pourra user, non pas dans les cas d'ul-

Icération de la muqueuse utérine, mais plutôt dans ceux oti l'on se trouvera en présence de granulations ou de fongosités véritables.

Mais, comme, d'une part, il faut que les orifices présentent une certaine dilatation pour permettre l'introduction du tube de verre à l'intérieur duquel on fait glisser le bourdonnet de coton, chargé d'acide azotique, comme, d'autre part, il faut une dilatation plus grande encore pour permettre de reconnaître , au moyen du toucher intra-utérin, la présence de ces végétations et de ces fongosités, c'est le cas de se demander si, au préalable, on ne doit pas intervenir en vue d'obtenir cette dilatation ; et si , une fois qu'elle a donné des renseignements suffisants, on n'est pas autorisé à agir autrement qu'avec les simples caustiques, pour débarrasser la cavité utérine de ces altérations pathologiques, qui sont le produit de la métrite interne. Cette question s'impose avec d'autant plus d'autorité à nos méditations que nous devons reconnaître notre impuissance j absolue de nous rendre maîtres de ces lésions à l'aide j des seuls moyens dont il a été question jusqu'ici. Rap- I pelons-nous, en effet, que des étals an atomiques qui i constituent la métrite interne, la rougeur, l'hyper- ' vascularisation, ont été combattus et facilement modii fiés par des moyens fort simples tirés de la médication

(1) Voir Annales de Gynécologie, t. IV, p. 392.

antiphlogislique; que des altérations plus profondes, comme les ulcérations de la muqueuse, son épaississement et au besoin quelques petites granulations, ont pu disparaître sous l'influence de la médication substitutive, à l'aide des caustiques légers ou des cathérétiques, que la seringue ou le pinceau nous ont permis d'introduire dans cette cavité ; mais que ces caustiques légers ne peuvent suffire à détruire des altérations plus graves, plus tenaces, plus anciennes, comme les végétations, comme les fongosités étendues sur une certaine surface; et que ces dernières — dans la cavité utérine comme sur tous les autres points de l'économie — ne peuvent disparaître qu'à la condition d'être détruites ou enlevées, soit par une cautérisation très énergique, soit mieux encore par une opération chirurgicale, ligature ou excision.

Pour pratiquer cette opération chirurgicale, quelle qu'elle soit, il faut pouvoir atteindre les produits morbides, et, comme ils sont situés à l'intérieur de la cavité utérine, on ne peut parvenir jusqu'à eux qu'en forçant en quelque sorte les orifices de cette cavité. Cette ouverture des orifices utérins s'obtient assez facilement par la dilatation de certains corps qui se gonflent sous l'influence de l'humidité, de façon à acquérir un volume de beaucoup supérieur à celui qu'ils avaient primitivement, comme les tentes-éponges, préconisées par M. Marion Sims, et les tiges de laminaria digitata (1).

Lorsqu'on est ainsi parvenu à suffisamment ouvrir les orifices utérins pour pouvoir introduire le doigt jusque

(1) Voyez p. 320.

dans l'intérieur de la matrice, on constate la présence, à l'aide de cette exploration, de végétations, de fongosités, de polypes mêmes don ton n'avait pu antérieurement que soupçonner l'existence, et on reconnaît la nécessité en même temps que l'on acquiert la possibilité de les attaquer directement, pour les détruire ou pour les extraire. Les moyens chirurgicaux auxquels on peut songer à avoir recours pour cette destruction sont très limités; la cautérisation, même avec les caustiques très énergiques, est difficile à opérer, car on ne peut être sûr ni de détruire la totalité du produit morbide ni de ne pas atteindre les tissus voisins; la ligature, applicable dans les cas de polypes bien pédiculisés, ne l'est plus lorsque la tumeur est sessile, lorsqu'il s'agit d'une végétation en forme de framboise ou de choy-fleur ; et c'est peut-être le cas le plus fréquent; enfin, lorsque les polypes, même bien pédiculés, sont d'un petit volume et très friables, on ne peut songer à les lier; il faut donc en pratiquer l'excision ou l'arrachement. — Or, dans tous ces cas, nul instrument ne convient mieux 'que la curette de Récamier, qui agit à la fois et par excision et par arrachement. On peut l'employer alors, parce qu'on n agjt plus au hasard, comme le faisait son inventeur car le doigt, introduit dans la cavité utérine, la guide' dirige et surveille tous ses mouvements et l'empêche de porter son action vulnérante au delà des limites de 1 altération morbide qu'elle doit atteindre. — Cet instrument, en raison de son petit volume et de sa forme qui permet de le ghsser sur le doigt, est le seul qui puisse remphr cet office, et dans les conditions que je viens d'indiquer, il me paraît être appelé à rendre de véritables services.

Dans un fait que j'ai communiqué au congrès du Havre, l'abrasion des fongosités inlra-utérines a pu êlre pratiquée par M. Richet sans dilatation préalable des orifices du col. Ce fait, que je veux vous rapporter avec détails, est surtout digne d'intérêt en ce qu'il montre combien nous avons lutté longtemps et infructueusement avant d'en arriver à pratiquer le raclage de la cavité utérine qui n'a pu être évité et qui a en définitive amené une guérison aussi rapide que radicale.

J'avais été consulté, il y a deux ou trois ans pour la première fois, par une dame de 63 ans, mère de trois enfants, qui n'était plus réglée depuis l'âge de 52 ans, et dont les fonctions génitales n'avaient jamais été troublées de quelque façon que ce soit. Elle était d'une excellente constitution, n'avait jamais été malade et ne se plaignait que d'une mélrorrhagie presque continuelle, mais non pas très abondante, qui lui était survenue depuis , seize ou dix-huit - mois, sans s'accompagner d'aucun autre trouble morbide. Parfois le sang venait avec l'abondance d'une ancienne époque menstruelle, d'autres fois il n'y avait qu'un peu de mucus sanguinolent ; jamais il n'y a eu d'écoulement blanc ou muco-purulent sans qu'il fût mélangé de sang ; jamais surtout il n'y a eu l'odeur fétide caractéristique des écoulements cancéreux.

Je ne trouvai ni tumeurs, ni bosselures, ni ulcération d'aucune sorte ; seulement le col était entr'ouvert et la cavité utérine considérablement agrandie, car la sonde introduite dans cette cavité y pénétrait jusqu'à 12 centimètres, sans causer la moindre douleur, le corps de l'utérus étant dans sa direction normale et

donnant seulement une sensation de mollesse au toucher.

Le doigt introduit dans le col utérin n'y sentait aucune tumeur, pas même ces saillies dues aux petits kystes folliculaires de la cavité cervicale connus sous le nom à' œufs de Nabot h.

L'état général était excellent. Les fonctions digestives s'accomplissaient parfaitement, sauf une constipation assez opiniâtre qui était, du reste, habituelle. Après avoir donné inutilement de l'ergotine et de la digitale, à l'intérieur; après avoir fait j)rendre des bains de siège et des irrigations vaginales d'eau froide, sans le moindre résultat, je m'étais décidé à pratiquer des injections intra-utérices de perchlorure de fer. Ces injections furent bien supportées ; elles ne donnèrent lieu à aucun accident et chacune d'elles fut suivie d'une amélioration passagère, de très courte durée. Pendant le cours d'une de ces interruptions de l'hémorrhagie, j'envoyai la malade prendre les eaux de Spa, pour combattre l'anémie qui en était résultée. Il survint, en effet, une modification favorable dans l'état général, mais les métrorrhagies ne tardèrent pas à se reproduire avec autant de persistance et de continuité qu'autrefois.

J'estimai alors qu'il y avait lieu d'agir plus énergiquement que je l'avais fait jusque-là sur la muqueuse de la cavité utérine, et je pensai que ce pourrait être le cas d'essayer des cautérisations d'acide azotique. Mais n'ayant pas d'expérience personnelle à cet égard, je voulus, avant d'agir, prendre l'avis de M. Richet. Il reconnut, comme moi, la nécessité de cautériser profon^ dément la muqueuse utérine; mais, à l'acide azotique, il me conseilla de préférer la pâte de Ganquoin.

Conformément h cet avis, j'introduisis à deux reprises différentes dans la cavité utérine un cylindre de pâle de Cauquoin ayant environ un demi-centimètre de diamètre et 6 centimètres de long. Il n'en résulta aucun accident. Pas de douleur abdominale, pas de mouvement fébrile; un peu d'écoulement noirâtrependant une semaine et ce fut tout. Mais il n'y eut pas plus d'amélioration qu'après les injections de perchlorure de fer. Comme après les injections, la métrorrhagie céda pendant quelques jours pour revenir ensuite. Le seul résultat que nous obtînmes ainsi fut une diminution assez sensible dans les dimensions de la cavité utérine qui n'avait plus que 8 à 9 centimètres de profondeur, au lieu de 12.

Les choses étaient dans cet état, lorsqu'à un nouvel examen, M. Richet reconnut la présence d'une petite tumeur du volume d'un grain de groseille qui s'était engagée entre les lèvres du museau de tanche. L'apparition de cette petite tumeur, qui devait singulièrement éclairer notre diagnostic, était de date toute récente, M. Richet ni moi, nous ne l'avions vue dans nos explorations antérieures. Elle était molle et se laissa déchirer assez facilement pour que l'on pût, avec l'extrémité de l'ongle, en détacher un fragment qui fut soumis à l'examen microscopique.

Cet examen, fait au laboratoire de l'Hôtel-Dieu,. montra que la tumeur était essentiellement constituée par de grandes cellules embryonnaires et par des fibres de tissu cellulaire conjonctif, avec des vaisseaux sanguins abondants.

Il était donc certain que, malgré nos efforts pour le détruire, le produit morbide avait continué sou cours d'évolution et que cependant ce produit n'était pas de

nature cancéreuse. II fut décidé qu'on en ferait l'ablation, et, pour que cette ablation fût plus complète, qu'on emploierait l'instrument tranchant, les divers caustiques déjà essayés étant devenus insuffisants.

L'opération fut pratiquée le 28 juin, la malade étant endormie avec le chloroforme.

Un spéculum plein, en buis, assez volumineux, mais en même temps plus court que les spéculums ordinaires, est introduit, et permet de découvrir le coi de la matrice qui est gros, remplissant presque complètement le cahbre de l'instrument. Le col est fixé et maintenu avec une longue érigne, l'orifice du col est agrandi à l'aide de deux petites incisions latérales, afin de permettre une introduction plus facile des instruments.

M. Richet procède au curage de la cavité utérine. Il emploie pour cela des curettes de Marion Sims, à bords tranchants en dehors, qui coupent au lieu de déchirer comme le fait la curette de Récamier. Il introduit la curette jusqu'au fond de la cavité, et, en la ramenant, gratte en tous sens la surface des parois ; il en détache ainsi de petits lambeaux de tissu, grisâtres et mélangés avec du sang. — Ce grattage dure environ 20 minutes, et l'opérateur ne cesse cette manœuvre que lorsque l'instrument, après avoir détruit tout le tissu morbide, ne ramène plus que du sang.

La perte de sang ne fut pas considérable, elle peut être évaluée à 300 grammes environ.

La bouillie formée par le produit enlevé remplissait une soucoupe ordinaire (1). — Après avoir fait d'abou-

(1) Voir la description anatomique de ce produit, p. 483.

b54 MÉTRITE INTERNE OU MUQUEUSE.

dantes irrigations d'eau froide, et bien abstergé le sang, M. Richet introduisit dans l'intérieur de la cavité utérine un cylindre de pâte de Canquoin semblable à ceux que j'avais déjà placés moi-même à deux reprises différentes, et le maintint à l'aide d'un tampon de ouate, placé au fond du vagin.

Les suites d.e cette opération furent des plus simples. — Il n'y eut ni ballonnement du ventre, ni vomissements, ni nausées ; à peine un peu de fièvre. — Le lendemain de l'opération, la température monta à 39°,8etle pouls à 104; mais, dès le jour suivant, la température était descendue à 38° et le pouls à 84. — Il y eut, plus tard, quelques oscillations dans la température qui dépassa plusieurs fois 39° et atteignit même un jour 39° 9 ; mais jamais le pouls ne s'éleva au-dessus de 96, et dès le septième jour il descendait à 72 pulsations-pour se maintenir à ce chiffre d'une façon constante. — Comme résultat définitif, nous obtînmes l'oblitération complète des orifices du col qui a été constatée un mois après l'opération, l'utérus étant devenu petit, léger, mobile, et les hémorrhagies ayant complètement disparu.

Je ne sais si la cavité du corps même de l'utérus est oblitérée complètement, comme paraît l'être celle du col ; mais, dans l'espèce, cela importe peu, puisque nous avons affaire aune femme âgée de 60 ans, dont la vie sexuelle est terminée. S'il s'agissait d'une jeune femme, la question serait plus délicate, car une oblitération pareille des orifices utérins apporterait un obstacle non seulement à la fécondation, mais aussi à l'issue du sang menstruel et des autres liquides sécrétés par la muqueuse utérine, et il en pourrait résulter

de sérieux accidents de rétenlion qu'il faudrait ensuite combattre. C'est pourquoi, en cas pareil, il y aurait peut-être des réserves à faire relativement à l'emploi du caustique qui a si avantageusement ici complété l'opération, et qu'il n'aurait probablement pas fallu appliquer de la même façon s'il s'était agi d'une femme plus jeune.

Des considérations et des faits que je viens d'avoir l'honneur de vous exposer, Messieurs, il résulte donc que le traitement de la métrite interne est variable suivant la période et la gravité de la maladie, suivant surtout la nature des altérations anatomiques dont la muqueuse enflammée est le siège. Permettez-moi de chercher à en fixer plus profondément les indications principales dans vos souvenirs, en les résumant^ en trois propositions qui seront la conclusion des développements dans lesquels je suis entré.

I. Tant qu'il n'existe que de la rougeur, de la congestion, de l'hyper-vascularisation, le traitement antiphlogistique suffit, et comme il y a toujours une grande faiblesse produite par les métrorrhagies, il faut être très sobre d'émissions sanguines. — Le repos et l'application de l'eau' froide, principalement en bains de siège, à courant continu, avec irrigations vaginales prolongées, sont les meilleurs moyens de traitement. — Il faut y ajouter l'emploi de la digitale.

II. Si la muqueuse est épaissie et ulcérée, si elle commence à se couvrir de végétations et de fongosités, il faut, de toute nécessité, modifier sa vitalité par la cautérisation; et, comme les caustiques liquides seuls peuvent étendre leur action sur toute la surface de cette muqueuse, dont les altérations siègent le plus

souvent au niveau des angles les plus reculés, à l'ouverture des orifices des trompes, il est indispensable de porter ces caustiques jusque dans la cavité utérine, soit au moyen d'un pinceau, soit, mieux encore, au moyen d'une injection, pratiquée avec toutes les précautions que je viens de vous indiquer.

III. S'il y a des végétations, pédiculées ou sessibles, dans l'intérieur de la cavité utérine, il faut d'abord, pour s'assurer de leur présence, dilater les orifices utérins au moyen de tentes d'éponge préparée ou de laminaria digitata, puis, explorer par le toucher, cette cavité ainsi rendue accessible, et enfin extraire les végétations polyformes ou autres que l'on rencontre alors.

La manœuvre de pinces, de ciseaux ou de tout autre instrument étant à peu près impossible dans ces conditions, il faut alors avoir recours à la curette de Récamier, qui, malgré ses nombreux inconvénients et ses dangers, peut, si elle est maniée avec précaution, être véritablement utile dans les cas relativement rares que je viens de déterminer.

MÉTRITE CHRONIQUE

Fréquence et chronicité de la maladie. - Ce qu'il faut entendre par hypertrophie, engorgement et induration de l'utérus — Du rôle de chacun de ces trois états anatomiques dans la métrite chronique. - Modifications de forme de l'utérus, dues à Finflam mation chronique. - Épaississement des parois. — Dilatation des cavités. - Déformation du museau de tanche. - Lésmis du parenchyme. — i» Tuméfaction, vascularisation, hyperémie — 2° In duration, anémie. - Exubérance du tissu conjonctif. -1 Sclérose de l'utérus, - lésions de la muqueuse. - Ulcérations folliculeuses et papillaires. - Kystes utéro-foUiculaires. Polypes muqueux

Les exemples de métrite chronique qui passent sous vos yeux sont nombreux : nous avons constamment dans nos salles des malades atteintes de cette affection et vous en voyez un plus grand nombre suivre régulièment nos consultations. De ces dernières, certaines séjournent, de temps en temps, quelques semaines à 1 hôpital ; puis rentrent dans leur ménage et y continuent, plus ou moins assidûment, le traitement que je leur ai indiqué, sauf à revenir nous demander un

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lit lorsque leur état s'aggrave ou qu'elles se trouvent à bout de ressources ; les autres se sont toujours soignées chez elles ; mais toutes reviennent souvent, et pendant un temps fort long, recourir à nos soins, car leur maladie est de sa nature essentiellement rebelle et persistante.

J'attirerai plus spécialement votre attention, quand le moment sera venu, sur quelques-unes de ces malades dont l'affection me servira de type pour les descriptions qui vont suivre, et je pourrai presque prendre ces exemples au hasard, car, sauf quelques rares points de détail que je vous signalerai à l'occasion, l'histoire pathologique de toutes ces femmes se ressemble fort ; aussi, vous suffira-t-il d'un rapide interrogatoire, en même temps que d'un examen des plus simples et des plus faciles, pour vous convaincre que toutes sont affectées d'une seule et même maladie. La chronicité de cette affection est d'une évidence qui ne peut laisser aucun doute dans vos esprits ; mais, en ce qui concerne sa nature, il est possible que vous soyez moins bien fixés, et vous vous demandez peut-être, non sans raison, pourquoi cette dénomination de métrite chronique^ plutôt que celles à.' engorgement ou hypertrophie, auxquelles vos oreilles ont pu être habituées ailleurs, et que vous ne. m'entendez jamais prononcer, lorsque je formule le diagnostic d'une affection utérine.

C'est surtout sur la signification du mot métrite que porte la discussion. Je me suis déjà prononcé sur la valeur de cette expression, lorsque je vous ai parlé de l'inflammation aiguë de l'utérus. Vous vous rappelez que, sans vouloir en aucune façon rayer la fluxion et la congestion du glossaire de la pathologie générale, je vous ai montré qu'en pathologie utérine, ces deux

expressions ne peuvent s'appliquer qu'à des degrés de l'inflammation, h ses premières phases; à moins qu'elles ne représentent des états morbides développés sous l'influence de maladies générales ou dont l'action se ferait sentir simultanément sur d'autres organes, en même temps que sur l'utérus, comme cela a lieu pour les altérations du sang, les maladies du cœur, les oblitérations vasculaires, etc. II en est de même de Y hypertrophie, de V engorgement et de Vinduration, qui, jouant vis-à-vis de la métrile chronique le même rôle que la fluxion et la congestion vis-à-vis de la métrite aiguë, ne sont, à vrai dire, autre chose que les dernières phases d'un même état pathologique, — de ce que, dans le langage actuellement à la mode, on appelle unmêmeprocessus morbide, — dont la fluxion et la-congestion constituent les premières manifestations Je suis donc parfaitement d'accord avec les auteurs qui revendiquent pour chacun de ces divers états pathologiques, le droit de figurer dans une description nosologique; mais avec cette restriction, qu'ils y figureront non pas comme autant d'entités morbides distinctes' mais comme de simples modifications, comme des degrés divers d'un même état morbide : l'inflammation Et encore, de ce qui se rapporte au travail imflammatoire, faudra-t-il distraire l'hypertrophie, car si ie ne me trompe, l'hypertrophie d'un organe est un accroissement de son volume et de son poids, sans altération de sa texture intime, c'est-à-dire une augmentation survenue dans des conditions telles que chacun des éléments constituants de l'organe se soit accru dans la même proportion.

Je me fais une idée très nette de cet état, lorsque,

560 MÉTRITE CHRONIQUE.

par exemple, j'examine le tissu propre du cœur qui, par suite des divers obstacles apportés au cours du sang, dans les cas de rétrécissement de ses orifices ou d'insuffisance de ses valvules, et sous l'influence de l'excès de ce travail qui en est la conséquence, acquiert un développement hypertrophique provenant d'une exagération de nutrition. Je me l'explique aussi dans les glandes, lorsque survient une augmentation de l'activité fonctionnelle de ces organes. Les choses se passent encore là comme pour le tissu cardiaque et d'après les mêmes lois physiologiques.

Quant à ce qui concerne l'utérus, je n'y vois l'hypertrophie vraie que dans l'accroissement de volume qu'il subit pendant la grossesse, ou dans celui qui se produit lorsque des tumeurs fibreuses, proéminentes à l'intérieur de sa cavité, ou tout autre produit morbide affectant le même siège, sollicitent dans ses parois des contractions qui déterminent l'accroissement de Torgane et plus particulièrement de ses fibres musculaires. Je la trouve encore dans cet allongement si remarquable de la portion sus-vaginale du col, que M. Huguier nous a appris à distinguer du prolapsus avec lequel il a été pendant longtemps confondu, et dont je vous entretiendrai dans une prochaine Leçon. Mais, dans les faits qui nous occupent aujourd'hui, il ne se passe rien de semblable. Il n'y a eu chez aucune des malades que je vous ai signalées comme atteintes de métrite chronique, et à aucune période de leur affection, rien qui pût solliciter une suractivité fonctionnelle de la contractihlé musculaire; rien, par conséquent, qui pût déterminer une hypertrophie réelle du tissu utérin. Si, donc, nous trouvons chez elles l'uté-

INDURATION. — ENGORGEMENT. S6i

rus plus volumineux qu'à l'état normal, nous en devons conclure que cette augmentation de volume est le résultat de l'addition de matériaux nouveaux, produits par un travail morbibe différent de celui qui détermine l'hypertrophie. Conclusion qui est, du reste, conforme aux données fournies par l'anatomie pathologique.

Tout au plus pourrait-on admettre qu'il y a hypertrophie véritable dans les cas, assez communs, de métrite chronique, ayant eu pour point de départ des accidents consécutifs à l'accouchement ; car, alors, il serait facile d'objecter que l'utérus, ayant été réellement hypertrophié pendant la grossesse, s'est trouvé arrêté pendant le travail d'involution qu'il opérait pour reprendre ses dimensions primitives, et qu'alors il a dû conserver la structure qu'il avait à ce moment, et demeurer hypertrophié. Mais, l'expérience montre que les choses ne se passent pas ainsi. Le travail morbide qui se fait sous l'influence de l'inflammation donne au mouvement qui s'opérait dans le tissu utérin une impulsion différente de celle qu'il aurait suivie à l'état normal ; et, sous cette impulsion, le tissu musculaire continue à se résorber, tout eu étant remplacé par du tissu connectif . qui maintient l'organe dans ses dimensions acquises.

Si l'hypertrophie est tellement distincte de l'inflammation, que nous ne puissions pas les confondre l'une avec l'autre, il n'en est pas de même deV induration, et l'on m'accordera, sans peine, qu'entre l'induration du tissu utérin et la métrite chronique, iln'y a aucune dislinction possible à étabhr; car l'induration est une conséquence directe de l'inflammation, c'est une de ses terminaisons, c'est une des formes qu'elle revêt lorsqu'elle passe à l'état chronique.

Gallard. Mal. des fem. ,r

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Reste donc V engorgement qui, se rencontrant au moins aussi souvent que l'induration, dans les faits rangés par nous sous la dénomination de métrile chronique, doit, nous dit-on, en être séparé, car il constituerait un état anatomique différent de l'inflammation, dont il se distinguerait, en outre, par unesymptomatologie qui lui serait propre.

Les partisans de cette manière de voir ont prétendu abriter leur doctrine derrière l'imposante autorité de M. Ch. Roijin, espérant ainsi triompher de toutes les dissidences. Mais il me semble que le savant professeur d'histologie est loin de leur donner aussi complètement raison qu'ils pourraient le désirer, et pour en administrer la preuve, il suffit de se reporter aux définitions contenues dans le Dictionnaire de médecine de Littréet Robin (1).

Un fait capital de l'histoire de la métrite chronique c'est l'augmentation de volume de l'utérus, que vous retrouverez inévitablement, quoique à des degrés divers, chez toutes les femmes affectées de cette maladie. Cette augmentation de volume est toujours générale, c'est-à-dire que chacune des parties constituantes de Torgane utérin y participe dans une certaine mesure ; mais elle n'est pas aussi forcément uniforme que dans la métrite simple parenchymateuse aiguë (2), et, suivant les cas, on trouve des parties de la matrice qui sont proportionnellement plus tuméfiées que les autres.

Les portions les plus susceptibles d'augmenter de volume sont le col et le fond de la matrice. D'après

(1) Liltré et Robin, 14" édition, Paris, 1878. Voir les mots : Engorgement, INFLAMMATION, INFILTRATION.

(2) Voyez p. 423.